DATOS PERSONALES
PACIENTE: .
SEXO: .DNI: .
EDAD:
DIRECCIN: ..
PROVINCIA:
OCUPACIN: .. TELFONO:
FECHA DE ATENCIN
: /.../...
I.
ENFERMEDAD
ACTUAL:
.
II. FUNCIONES VITALES: F.C: ....
PESO: TALLA: .
SO2: .......
T: ...
P.A: ..
..
V. TRATAMIENTO:
...
..
FIRMA Y SELLO DEL MDICO
..