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HISTORIA CLNICA N

DATOS PERSONALES
PACIENTE: .
SEXO: .DNI: .

EDAD:

DIRECCIN: ..

PROVINCIA:

OCUPACIN: .. TELFONO:

FECHA DE ATENCIN

: /.../...

I.
ENFERMEDAD
ACTUAL:

.
II. FUNCIONES VITALES: F.C: ....

PESO: TALLA: .

SO2: .......

T: ...

P.A: ..

III. IMPRESIN DIAGNOSTICA:

IV. EXAMENES AUXILIARES:

..
V. TRATAMIENTO:

...

..
FIRMA Y SELLO DEL MDICO

..

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