Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PWS KESEHAT

PUSKESMAS
:
BULAN
:
TAHUN
:
A. ANTENATAL
JUMLAH SASARAN
NO

Mempunyai
Buku KIA

K1

DESA

Bumil

Bulin

Kum

Kum

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

Jml
K1
Akse
s
10

K4
N

Kum

11

12

13

T1

T2

14

15

16

17

SEHATAN IBU
: .
: .
: .

FORM 1

PWS KIA
Status T Bumil
T3

DETEKSI RESIKO

T4

T5

T2+

18

19

20

21

22

23

24

25

FE1

Fe3

26

27

RUJUKAN RESTI

Kum

Non Tenaga
Kesehatan
N Kum %

28

29

30

31

Tenaga Kesehatan

32

33

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

Kum

34

35

36

LAPORAN PROGRAM KESEHAT


PUSKESMAS
:
BULAN
:
TAHUN
:

B. ANTENATAL TERPADU
HB

NO.

DESA

KEK

Protein urin

Gula Darah (GD)

Pen

Ibu Hamil
Di
Di
<8
8-11
>11
KEK (LiLA
Di
Positif
Di
GD >140 Datang
periksa
periksa
mg/dl mg/dl mg/dl
< 23,5 cm) periksa
(+)
periksa g/dl
dengan
HB
LiLA
HIV(+)
3

10

11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

12

13

LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU


: .
: .
: .

FORM 2

Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kehamila


(PMDK)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)


NO.

DESA

Ibu Hamil HIV(+)


Ibu
Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu
Ibu Hamil
Hamil Ibu Hamil Persalina
Hamil
mendapatk
Diperiksa
Hamil
Persalinan
ditawarkan
Hasil Mendapat
n
dites
an
Mikroskopi Malaria
Perabdomin
Tes HIV
Tes HIV
ART Pervagin
HIV
kelambu
s/RDT
(+)
am (SC)
(+)
am
14

15

16

17

18

19

20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Cirebon, .
Bidan Koordinator

21

22

FORM 2

Hal 1 B. ANTENATAL TERPADU


Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan
(PMDK)
NO.

DESA

TB dalam Kehamilan

Kecacingan dalam Kehamilan

Pencegahan IMS dalam


Kehamilan

Ibu Hamil
Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu
Ibu Hamil
Ibu
Ibu Hamil
mendapatk
Hasil
diperiksa Hasil Tes
Hamil
diperiksa
Obat**
Hamil
Hasil Tes
an Kina/
Dahak
Ankylosto Ankylosto
diperiks
Dahak
diobati
IMS (+)
ACT
TB(+)
ma
ma (+)
a IMS
23

24

25

26

27

28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

29

30

31

FORM 2

Hal 2
Integrasi Program

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan IMS dalam


Kehamilan
NO.

DESA

Pencegahan Hepatitis B dalam


Kehamilan

Puskesmas
Jumlah
yang
Kelas Ibu
Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu melaksanak Hamil yang
Hamil diperiksa Hasil Tes Hamil an kelas ibu terbentuk
hamil
diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati
32

33

34

35

36

37

Jumlah
Jumlah Ibu
Jumlah
suami/kelua
Hamil yang
bidan yang
rga yang
mengikuti
melakukan
mengikuti
kelas ibu
kelas ibu
kelas ibu
hamil
hamil
hamil
38

39

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Cirebon, .
Bidan Koordinator

40

LAPORAN PWS KESEHATAN IB


:
PUSKESMAS
:
BULAN
:
TAHUN
C. PERSALINAN / NIFAS
JUMLAH PERSALINAN
NO

TEMPAT
PERSALINAN

LINAKES

DESA

CAKUPAN
PENANGAN
KOMPLIKA

Ditolong
Dukun

Ditolong
Bidan

Ditolong
Dokter/ SPOG

Kum

Fasi
litas

Non
Fasi
litas

10

11

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

PWS KESEHATAN IBU


: .
: .
: .

FORM 3

CAKUPAN
PENANGANAN
KOMPLIKASI

VIT A NIFAS

KUNJUNGAN NIFAS

Kum

Kum

12

13

14

15

16

KF1 (6 jam-3 hr)

KF2 (4hr-28 hr)

KF3 (29hr-42 hr)

Kum

Kum

Kum

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

LAPORAN KEMATIAN IBU

TAHUN

Umur
Alamat Lengkap
Pendidikan
Ibu
Pekerjaan Suami (Desa, RT/RW,
Ibu
(Th)
Blok dll)

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

Frek ANC (Kali)

: .

Jarak Kehml (Th)

BULAN

GPA Ke

Nama

: .

Umur Ke 1 Kawin

NO

PUSKESMAS

10

IAN IBU
FORM 4 A

HAL 1
Saat Kematian

Tempat Rujukan (Sebutkan.... )

Status

Bulin

Bufas

11

Rujukan Ke 1 Rujukan Ke 2

Bumil

Tgl Kematian

12

13

14

15

16

Cirebon, .
Bidan Koordinator

.
NIP.

Rujukan Ke 3

17

LAPORAN KEMATIAN IBU

TAHUN

: .

Tiga
Terlambat

Akhir

Perdarahan

Hipertensi Dalam Kehamilan

Infeksi

Abortus

Partus Lama

Gangguan sistem peredaran


darah (Jantung, Stroke dll)

Gangguan Metabolik (DM dll)

Sebab Kematian

Awal

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Nama

19

: .

Dilayani

18

BULAN

Merujuk / Transport

NO

: .

Memutuskan

Penolong Kelahiran (Sebutkan)

PUSKESMAS

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

CATATAN :
Untuk tempat kematian di Rumah Sakit
harap disebutkan nama RS di kolom Keterangan

KEMATIAN IBU

FORM 4 B

HAL 2
Sebab Kematian

Tempat Kematian

35

36

37

> 48 Jam

34

24-48 Jam

Klinik Bersalin

33

Ket
0-24 Jam

Puskesmas

32

BPS

sebutkan.

Polindes

Lain 2

Rmh

Tempat Kematian Di Rumah Sakit

38

39

40

Nama

Rumah
Sakit

41

Cirebon, .
Bidan Koordinator

.
NIP.

42

LAPORAN JENIS KASUS DETEKSI RESIKO IBU


PUSKESMAS
: .
BULAN
: .
TAHUN
: .

KEK / LILA < 23,5 Cm

HB < 11 gr%

TB < 145 Cm

Riwayat Hipertensi
Kehamilan yg lalu

Sedang/pernah menderita
penyakit kronis

Riwayat persalinan
beresiko: SC, Vacum,
Forsep

Jarak < 2 Th

Grand Multi

DESA

> 35 Th

NO

< 20 Th

DIAGNOSIS

10

11

12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

Riwayat keluarga
menderita: Peny. DM,
Hipertensi & Cacat
Kongenital
Riwayat kehamilan buruk:
Keguguran berulang, KET,
Mola, KPD, Bayi cacat
Kongenital

13
14
15

Ya Tidak Hidup Mati


Rumah

Riwayat Nifas beresiko:


perdarahan post partum,
Infeksi, Post partum Blues

16
20

17
18
19
22

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

RS

21

Puskesmas

HASIL

Swasta

RUJUKAN

Pemerintah

DETEKSI RESIKO IBU HAMIL

FORM 5

TEMPAT PENANGANAN
Bid/Polin

23
24

KET.

25

NO
DESA
Abortus
Perdarahan
Pervagina :
Plasenta Previa,
Sulosio Plasenta
Hiperemisis
Gravidarum
Hipertensi dlm
kehamilan

Serotinus
KPD
Kelainan
letak/Presentasi
janin
Partus macet /
Distosia
Perdarahan Pasca
Persalinan

Infeksi
Berat/Sepsis
Kontraksi
Dini/Persalian
Prematur

LAPORAN JENIS KASUS KOMPLIKASI KEBIDANAN


PUSKESMAS: ..
BULAN
: ..
TAHUN
: ..
DIAGNOSA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

10

11

12

13

14

15

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

S KOMPLIKASI KEBIDANAN

FORM 6

Perdarahan Nifas

14

15

16

17

TEMPAT PENANGANAN

18

19

20

21

22

Swasta

Peme
rintah

Tidak Hidup Mati

Rumah

Bid/Polin

23

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

RS

Infeksi Nifas

Ya

HASIL

Puskesmas

Kehamilan Ganda

RUJUKAN

24

25

KET.

26

LAPORAN KB PER JENIS KONTRASEPSI ( CU/PUS )


PUSKESMAS
: ..
BULAN
: ..
TAHUN
: ..
MJP
NO

DESA

PUS

IUD

NON MJP

MOP

MOW

IMP

STK

PIL

Baru

Lama

Baru

Lama

Baru

Lama

Baru

Lama

Baru

Lama

Baru

Lama

10

11

12

13

14

15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

ENIS KONTRASEPSI ( CU/PUS )

FORM 7

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode


Kontrasepsi Cara Modern

NON MJP
KOND
Baru

Lama

16

17

Kondm

Pil

18

19

Suntik AKDR Implan MOW MOP


20

21

22

23

24

HAMIL

WUS

Baru

Lama

25

26

27

CAKUPAN PELAYANAN KELUAR


PUSKESMAS
:
BULAN
:
TAHUN
:
SASARAN

NO

DESA

PUS
Yang
ada

PELAYANAN KELUAR

PUS ALKI
(Anemia/LIL
Jml PUS Jml PUS
A<23,5cm/p
Miskin
4T
enyakit
kronis/IMS)
4

KB aktif

Kegagalan

Drop Out

JML

KUM

KUM

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

Komplikasi

NAN KELUARGA BERENCANA


: .
: .
: .

FORM 8

AYANAN KELUARGA BERENCANA


Drop Out

PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PUS Miskin BerKB

PUS 4 T BerKB

PESERTA KB
PASCA
PERSALINAN

PESERTA KB
PENYAKIT KRONIS
(ALKI)

Penerimaan

KUM

KUM

KUM

KUM

KUM

PIL

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Penggunaan

Sunti AKD Impla Kon


Sunti AKD Impla Kon
PIL
k
R
n dom
k
R
n dom
34

35

36

37

38

39

40

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

41

42

CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREM


PUSKESMAS
: .
BULAN
: .
TAHUN
: .
JENIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
NO

MENTAL

DESA

FISIK

EMOSIONAL

PENELANTAR

15-44

45-60

> 60

15-44

45-60

> 60

15-44

45-60

> 60

15-44

10

11

12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

.
NIP.

ADAP PEREMPUAN

FORM 9

PENANGANAN
PENELANTARAN
45-60

> 60

13

14

PUSKESMAS /
RS

DIRUJUK

LAIN-LAIN

15

16

17

Cirebon, .
Bidan Koordinator

NIP.

LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU


PUSKESMAS : .
BULAN
: .
TAHUN
: .

FORM 10 (Sumber Daya)


Jml Fasyankes Mampu
Pelayanan KB Sesuai
Standar

SARANA

NO.

DESA

Bidan

Jml
JML
Rumah
Dokter
Jml
Jml
Jml
Umum Jml
Jml
Jml
Desa Tunggu
Jml Bidan
Jml
Puskes
Poske
BDD
(DU) Total Bidan
Posya Poskes Melaksa Kelahiran
Pustu
Di
Desa
mas
sdes
Tinggal
ndu
des
nakan
Bidan di PKM Desa
di Desa
P4K
(BDD)
3

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ..

10

11

12

13

14

15

FORM 10

FORM 10 (Sumber Daya)


Bidan

NO.

DESA

Dukun Beranak
Puskesmas
PKM
Puskesmas
Mampu
PKM
Melaks
PKM
PKM
Melakukan
Memberikan
Dengan
PKM
Supervi
Jml
Perawa
Mampu
Orientasi
Pelayanan
Ruang PKRT
si
BDD Bidan
Jml
tan
PP-KtP
Jml
P4K
Pertolongan
Bersalin
Fasilitat
Punya terlatih
Dukun
Dukun
Persalinan
if
Bidan APN
Bermitra
Kit
16

17

18

19

20

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

Cirebon, .
Bidan Koordinator

21

22

23

24

25

26