TRIGER KASUS

Pasien yang bernama Tn.S berusia 35 tahun datang kerumah sakit yang diantarkan oleh
istrinya. Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa
nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa
panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Pasien
mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring. Pasien juga mengeluh mual dan muntah
yang membuat nafsu makan pasien menurun. Pasien mengatakan akhir-akhir ini makan nya
tidak teratur hanya 1-2 x sehari dan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan. Pasien
mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI
Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB. Keluarga pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

Laki-laki

Umur

35 tahun

Agama

Islam

Suku/bangsa

Indonesia

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Swasta

Alamat

Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

Nama

Ny. N

Umur

33 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

2. Penanggung Jawab

Agama

Islam

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan px :

Istri

Alamat

Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering
merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti
diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala
nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan
nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat berbaring.Pasien
juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun.
Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia
dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul
21.00 WIB.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan
penyakit yang sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat
Antasida.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti
Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan
TBC.

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi

Di Rumah

: Makan tidak teratur 1-2x sehari.

Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien mengatakan

tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien

minum 6-7 gelas ( 1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit
: Pasien mengatakan pagi hanya
makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien merasa
mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien
sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas
(1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi

Di Rumah

: Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada

waktu pagi dengan konsistensi lembek, warna kuning,

bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB. Klien
BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas,

dan pasien tidak ada kesulitan dalam BAK.

Di Rumah Sakit
: Pasien mengatakan

selama

dirawat di rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 1x

sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil),
warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk
BAB. Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x
sehari warna kekuningan, bau khas dan tidak ada
keluhan dalam BAK.
c. Istirahat dan Tidur

Di Rumah

: Pasien mengatakan tidur selama 7jam

mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00

WIB. Pasien jarang tidur siang.

Di Rumah Sakit
: Pasien mengatakan tidur selama
9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam sering
terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun
pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik

Di Rumah

Pasien

dapat

melakukan

aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun

alat bantu.
Di Rumah Sakit

Pasien

mengatakan

bisa

melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan,

pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien
tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal

hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di

tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.
e. Personal Hygiene

Di Rumah

: Pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi

dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1

kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.

Di Rumah Sakit
: Pasien diseka oleh keluarga 2
kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak memakai
sabun.

5. Data Psikososial
a) Status Emosi
Emosi pasien stabil
b) Konsep Diri
Body Image

: Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan

membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh.

Self Ideal
: Pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat

dan mendapat perhatian yang cukup dari keluarga.

Self Eksterm
: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke

rumah.
Role
Identity

: Pasien sebagai kepala keluarga.

: Pasien bernama Tn. S dengan usia 35 tahun yang

beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c) Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik.
Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan
serta hubungannya dengan keluarga juga baik.
d) Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak
bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi
kesembuhannya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang
b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6
c. Tanda-Tanda Vital
TD
: 120/80 mmHg
S
: 37C
N
: 80 x/menit

 RR
: 20 x/menit
d. Kepala
Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam,
e.
f.
g.
h.
i.

tidak ada nyeri tekan.

Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan

pembengkakan gusi.
j. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

k. Dada dan Thorak

Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
l. Abdomen
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas

Bentuk simetris
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Suara jantung pekak, suara paru sonor
Bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
Simetris, datar
Ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Timpani
Bising usus 8x/menit
:

Terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada

tangan kiri, tidak terdapat oedem.

Ekstremitas bawah
: Tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan

tidak oedem.
n. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No
1

Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin (HGB)

Hasil
14,3 g/dl

Normal
L: 14-17, P: 12-16

Satuan
g/dl

Leukosit (WBC)

9,51/mm

Dewasa: 4.000-10.000

/ml

Eritrosit (RBC)

5,39.106 m/l

3,50 5,50

m/l

Hemotokrit (HCT)

42,8%

37,0 50,0

5.

MCV (Volume

79,4 fl

(80,0 50,0)

Fl

Korpuskular rerata)
6.

MCH

26,5 pg

27,0 100,0

Pg

7.

MCHC

33,0 g/dm

32,0 31,0

g/dm

8.

RDW

12,9%

1,5 36,0

9.

PLT

207 . 103m/l

150 450

m/l

10

MPV

7,0 fl

7,0 11,0

fl

11

PDW

16,1

15,0 17,0

D. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral
:
Antasida
(3x500 mg)
E. ANALISA DATA
Nama
Umur
NO.
1.

: Tn. S
: 35 tahun

No.Reg
Ruang

: 101.8680
: Bougenvile

PENGKAJIAN
29 September 2012

ETIOLOGI
MASALAH
Peradangan pada Gangguan
rasa

DS :

dinding

mukosa nyaman (Nyeri).

1. Tn. S mengatakan kalau lambung (gaster).

daerah ulu hatinya terasa
panas dan terbakar.
2. Tn.S mengatakan kalau
nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan.
3. Tn.S mengeluh sering
merasa mual dan muntah.

DO :
1. Diagnosa medis dari Tn.S
adalah gastritis.
2. Skala nyeri klien 7 dari
skala (0-10).
3. Nyeri tekan pada daerah ulu
2.

hati (epigastrium) Tn.S

DS :

Pemenuhan nutrisi Gangguan

1. Tn.S sering merasa mual tidak adekuat.

makan : kurang dari

dan muntah.
2. Tn.S mengatakan kalau

kebutuhan tubuh.

dia hilang selera makan.

3. Tn.S
sering
merasa
kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.S
adalah Gastritis.
2. Tn.S tampak lemah dan
tidak berenergi.
3. Kesadaran Tn.S
Composmentis.
3.

pola

DS:

Kurang aktivitas

1. Tn.S

mengatakan

di

rumah sakit BAB dengan

konsistensi feses keras.
2. Tn. S mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat.
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba
keras di perut sebelah kiri
bawah.
2. Auskultasi pada abdomen:
peristaltik 4x/menit.
3. Tidur karena perut terasa

Konstipasi

sakit saat bergerak.

4

DS:

Kurang informasi

1. Tn.S

mengatakan

hal

Kurang
pengetahuan

yang dipikirkan terhadap

penyakitnya

adalah

penyakit jantung karena di

ulu hati terasa perih, panas
dan kemeng-kemeng.
DO:
1. Tn.S

tampak

bingung

terhadap penyakitnya.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

: 35 tahun

Ruang

: Bougenvile

NO.
1.

TGL/JAM
29 September 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari
rentang skala (0-10)) berhubungan peradangan pada
dinding mukosa lambung (gaster).

DS :
1. Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa
panas dan terbakar
2. Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika
epigastrium di tekan
3. Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntah

DO :

1.
2.
3.
29 September 2012

Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis.

Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10).
Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S
Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh)
berhubungan dengan pemenuhan nutrisi tidak adekuat.

DS :
1. Tn.S mengatakan sering merasa mual dan muntah.
2. Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan.
3. Tn.S mengatakan sering merasa kenyang.
DO :
2. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis.
3. Tn.S tampak lemah dan tidak berenergi.
4. Kesadaran Tn.S Composmentis.
3

29 September 2012

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas

DS:
1.

Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan

2.

konsistensi feses keras.

Tn. S mengatakan lebih banyak berbaring di tempat
tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri

29 September 2012

bawah.
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik 4x/mnt.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi

DS:
Tn.S

mengatakan

hal

yang

dipikirkan

terhadap

penyakitnya adalah penyakit jantung karena di ulu hati

terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.
DO:
1. Tn.S mengatakan bingung terhadap penyakitnya.

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. S

No.Reg

101.8680

Umur

Ruang

Bougenvile

NO

TGL/JAM

.
1.

35 tahun
DIAGNOSA

TUJUAN/

KEPERAWATAN

KRITERIA

RASIONAL

HASIL
rasa Rasa
Nyeri 1. Catat keluhan 1. Nyeri tidak selalu

29

Gangguan

Septembe

nyaman

r 2012

berhubungan
dengan

(Nyeri) klien

peradangan
dinding

INTERVENSI

nyeri,

ada tetapi bila ada

berkurang

termasuk

harus

dengan

lokasi,

dibandingkan

lamanya,

dengan

gejala

intensitas

nyeri

pasien

tidak

pada ada

mukosa peradangan

lambung (gaster)

atau

iritasi

pada

mukosa

lambung Tn.S
dalam waktu 2
x

24

jam

dengan
Kriteria:
1. Skala Nyeri
Tn.S
berkurang.
2. Tn.S tidak
merasa

(skala 0-10)
2. Kaji
ulang
faktor

sebelumnya,
dimana

yang

membantu

meningkatkan

mendiagnosa

atau

etiologi

menurunkan

perdarahan

nyeri.
3. Berikan

komplikasi.
2. Membantu dalam
tapi

membuat diagnosa

sering sesuai

dan

indikasi untuk

pasien.
3.
nyeri pada
4. Bantu latihan
epigastrium
rentang gerak
(uluhati).
aktif /pasif.
3. Tn.S tidak
5. Berikan
meringis
perawatan
(tidak nyeri
oral
sering
tekan
dan tindakan
abdomen).
kenyamanan
(pijatan
punggung,

dan

terjadinya

makanan
sedikit

dapat

kebutuhan

terapi.
Makanan
mempunyai

efek

penetralisir asam,
juga
menghancurkan
kandungan gaster.
Makan

sedikit

mencegah distensi
dan

haluaran

gastrin.
4. Menurunkan

perubahan

kekakuan

sendi,

posisi).

meminimalkan
nyeri

Kolaborasi:
1. Berikan obat

tertahanya

sekret

mulut

sesuai
indikasi, misal
: Antasida.
2. Antikolinergi
k

ketidaknyamanan.
5. Napas bau karena

(misal:

menimbulkan tak
nafsu makan dan
dapat
meningkatkan

belladonna,

mual.

Gingivitis

atropin)

dan masalah gigi

dapat meningkat.

1. Menurunkan
keasaman
dengan
atau

gaster
absorbsi
dengan

menetralisir kimia
2. Diberikan
pada
waktu tidur untuk
menurunkan
motilitas
gaster,menekan
produksi

asam,

memperlambat
pengosongan

gaster,

dan

menghilangkan
2

Gangguan
makan:
dari

pola Pola

nyeri nokturnal.
Makan 1. Timbang berat 1. Mengevaluasi

kurang dari

Tn.S

kebutuhan teratur dengan

tubuh

cukup

berhubungan

memenuhi

dengan

kebutuhan

pemenuhan nutrisi nutrisi

tidak adekuat

dalam

waktu 2 x 24
jam

dengan

kriteria:

badan

sesuai

indikasi.
2. Aukultasi

mengubah

makanan
dan

dalam waktu
sering

1. Klien tidak

dan teratur.
mual
4. Tentukan
2. Klien tidak
makanan yang
merasa
Tidak
nyeri akibat
membentuk
gastritis
gas.
atau iritasi 5. Berikan
dari mukosa

perawatan

lambung.

oral

dan

teratur
termasuk
minyak untuk
bibir.

respon

untuk

makan

atau

berkembangnya
komplikasi.
3. Meningkatkan
proses pencernaan
dan

toleransi

pasien

terhadap

nutrisi

yang

diberikan

dan

dapat

teratur,

sering

pemberian nutrisi.
2. Membantu dalam
menentukan

dalam jumlah

yang

atau

kebutuhan

bising usus.
3. Berikan

kecil

keefektifan

meningkatkan
kerjasama

pasien

saat makan.
4. Dapat
mempengaruhi
nafsu
makan/pencernaan
dan

membatasi

masukan nutrisi
5. Mencegah
ketidaknyamanan
karena

mulut

kering dan bibir

pecah

yang

disebabkan

oleh

pembatasan
cairan.
3

Konstipasi

BAB dari Tn.S 1. Ajarkan

berhubungan

lancar dengan

dengan

kurang bisa

aktivitas

baring setiap
2 jam sekali.
2. Anjurkan

melakukan
(banyak gerak)
ditempat tidur
dalam waktu 2
24

jam

dengan
kriteria:
1. .Feses lunak
(normal).
2. Mudah
proses

untuk minum
banyak (10-12
gelas).
3. Anjurkan
pada

merangsang

gerakan

untuk mencairkan
feses.
3. Serat

sangat

berfungsi
klien

untuk

melancarkan

untuk makan

proses

tinggi

karena serat bisa

serat

(pepaya).
4. Kolaborasi
pemberian
obat laksatif.

defekasi.
4.

bisa

aktivitas

peristaltik.
klien 2. Banyak
minum

pada

aktivitas

alih 1. Banyak

defekasi

melunakan
konsistensi feses.
4. Untuk
melancarkan
proses defekasi.

Kurang

Tn.S

pengetahuan

mengetahui

pengetahuan

sampai

berhubungan

masalah yang

tentang

pengetahuan klien

dengan
informasi

1. Kaji

kurang dia

alami

dengan
memberikan

penyakitnya.
2. Berikan
pendidikan
kesehatan

informasi

tentang

terhadap
masalah
Tn.S

tingkat 1. Untuk mengetahui

dari
dalam

waktu 1 x 24
jam dengan
kriteria:

mana

sehingga
memudahkan
untuk memberikan
penyuluhan.
2. Untuk menambah

penyakitnya.
informasi.
3. Motivasi klien 3. Untuk menambah
untuk

semangat

dan

melakukan

harapanya

klien

anjuran dalam

mau

pendidikan

hal positif untuk

melakukan

1. Tn.S

tahu

tentang
penyakit
dan

tidak

salah
persepsi.
2. Tn.S tidak
bingung
terhadap
masalah
kesehatan
yang
dialami.

kesehatan.
4. Beri
kesempatan
untuk

klien

bertanya
tentang
penyakitnya.

kesehatan.
4. Untuk menambah
pengetahuan klien.