Anda di halaman 1dari 9

PROGRAM KONTROL MUTU

A. Pendahuluan
Jaminan mutu (Quality Assurance) dan kontrol mutu (Quality Control)
pelayanan dibidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang
terus diperbaharui oleh Rumah Sakit Columbia Asia Medan. Kegiatan
jaminan dan control mutu ini dilatar belakangi oleh peningkatan jumlah
kunjungan pasien yang mengakibatkan bertambahnya cakupan
pelayanan yang harus dilakukan dan menuntut kecepatan pelayanan
tanpa mengabaikan mutu dan keamanan dari tindakan yang dilakukan,
sehingga diperlukan sebuah usaha dapat meberikan pelayanan prima
kepada pelanggan dalam hal ini pasien. Untuk mencapai hal tersebut
maka Rumah Sakit Columbia Asia Medan menjalankan beberapa program
standarisasi melalui standar Akreditasi Nasional sesuai regulasi
pemerintah.
Unit Radiologi sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit dalah salah
satu unit yang diharapkan dapat menerapkan program standarisasi yang
dijalankan. Sebagai salah satu bagian dari pelayanan rumah sakit yang
diharapkan dapat menerapkan Standar Akreditasi Nasional Indonesia.
Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan
pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan
dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil
pemeriksaan radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan
yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post analitik. Untuk menghasilkan
hasil pemeriksaan yang valid baik secara imaging ataupun analisa hasil
gambaran (expertise) yang valid dan sesuai dengan standar maka unit
radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan
prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang
baik dari hasil pemeriksaan tersebut.
B. Latar Belakang
Dalam rangka jaminan dan konttrol mutu (QA/QC) pelayanan unit
radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung
proses pelayanan radiologi yang ditujukan untutk menjamin ketelitian
dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan
acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan radiologi. Untuk
mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan dan peningkatan
mutu yang secara berkesinambungan dilakukan sehingga dapat
dilakukan
evaluasi
yang
berkesinambungan
pula
(continuous
improvement), guna kepentingan pelayanan ke customer.

Program yang dilakukan untuk jaminan dan peningkatan mutu unit


radiologi adalah:
I.

II.

Jaminan Mutu:
1. Jaminan Mutu Internal adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap staf radiologi sedara
terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian error
atau penyimpangan sehingga diperoleh pemeriksaan yang
tepat. Cakupan objel jaminan mutu internal meliputi aktivitas:
a. Tahap pra analitik
b. Tahap analitik
c. Tahap pasca analitik
2. Jaminan Mutu Eksternal adalah kegiatan pengawasan yang
diselenggarakan secara periodik untuk memonitor kualitas
pelayanan yang diberikan dari berbagai aspek. Jaminan mutu
eksternal dilaksanakan oleh badan pemerinta, swasta atau
badan internasional.
Peningkatan Mutu:
Kegitan peningkatan mutu yang dilakukan untuk memonitoring
mutu kualitas pelayanan unuti radiologi guna memenuhi harapan
pelanggan internal maupun eksternal, seperti:
1. Peningkatan mutu dari aspek SDM
2. Peningkatan mutu dari aspek tekhnologi peralatan radiologi
3. Peningkatan mutu dari aspek pelayanan, antara lain:
a. Waktu tunggu expertise pemeriksaan radiologi CITO selesai
dalam waktu 30 menit pada saat jam praktek dokter.
b. Waktu proses pemeriksaan thorax foto rujukan poliklinik (out
patient) 60 meint pada saat jam praktek dokter.
c. Reject film analysis < 1%

C. Tujuan
Tujuan dari jaminan dan peningkatan mutu unit radiologi adalah:
a. Tujuan umum:
Memastikan bahwa semua proses kegiatan jaminan dan
peningkatan mutu pelayanan di unit radiologi, baik dari aspek SDM,
tekhnologi peralatan dan aspek pelayanan dilakukan sesuai jadwal,
efektif, efisien dan berkesinambungan sehingga pelayanan yang
diterima oleh pelanggan (customer) tepat dan akurat.
b. Tujuan khusus:
1. Jaminan mutu internal
Memastikan bahwa semua tahapan pada proses pemeriksaan
berhasil baik, yaitu:
a. Tahap Pre Analitik

Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses


administrasi sudah benar.
b. Tahap Analitik
Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar
tindakan yang dilakukan baik ketepatan factor exposi,
,maupun proteksi radiasi yang dialakukan.
c. Tahap Post Analitik
Memastikan kualitas hasil gambaran yang sudah sesuai
dengan kriteria gambaran dan memastikan hasil yang
dikeluarkan dan [emberian hasil kepada pasien sudah tepat.
2. Jaminan Mutu eksternal
Memantau dan menilai penampilan unit radiologi dalam bidang
sarana dan prasarana serta memantau pelayanan yang suda
diberikan.
3. Peningkatan Mutu eksternal
a. Mempertinggi kesiagaan staff dalam memberikan pelayanan
sehingga hasil pemeriksaan yang salah terdeteksi sejak dini
dan perbaikan penyimpangan dapat dilakukan segera
sebelum hasil pemeriksaan diserhakan kepada pasien/klinisi
yang mengirim.
b. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan
pasien, pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan
pengolahan data sampai dengan pencatatan dan pelaporan
telah dilakukan kepada pelanggan.
D. Sasaran
Sarana dan prasarana yang ada di unit radiologi terpelihara dengan baik
dan semua kegiatan jaminan dan peningkatan mutu telah diketahui,
pahami dan dijalankan oleh seluruh staff radiologi serta dapat melakukan
evaluasi dan tindak lanjut guna perbaikan kualitas pelayanan radiologi.
Ruang lingkup sasaran:
1. SDM
2. Alat diagnostic dan alat pendukung lainnya
3. Bakuan mutu (kebijakan, SPO, petunjuk
pedoman)
4. Film, kontras, alkes dan pendukung lainnya

tekhnis,

formulir,

E. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan


1. Kegiatan Pokok:
a. Memastikan ketersediaan SDM berdasarkan pola ketenagaan
unit radiologi disetiap shift sesuai dengan kompetensi yang
dibutuhkan, mengacu pada pedoman SDM dan pola ketenagaan.
b. Memastikan kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh internal radiologi mencakup QA/QC harian,
mingguan, bulanan atau tahunan dilakukan secara terus-

menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan (error) yang


mungkin terjadi pada tiap tahap pemeriksaan sehingga
diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan akurat.
c. Memastikan unit radiologi mengikuti kegiatan jaminan mutu
eksternal (QA/QC) yang diselenggarakan secara periodik.
2. Rincian Kegiatan
Jaminan Mutu Internal:
a. Memastikan semua staff mendapatkan pendidikan dan pelatihan
untuk meningkatkan kemampuan kinerjanya dan sudah sesuai
kualifikasi kompetensinya dan dilakukan evaluasi secara
berkala.
b. Memastikan identifikasi semua terhadap semua peralatan baik
medis ataupun non-medis setiap tahunnya dan mengajukan
anggaran pengadaan alat sebagai langkah improvement
terhadap tekhnologi jika dibutuhkan pada pengajuan budget
anggaran setiap tahunnya.
c. Memastikan preventive maintenance, kalibrasi alat dan fasilitas
penunjang dilakukan sesuai program:
1. Non medis mengacu pada program system utilitas.
2. Medis mengacu pada program peralatan medis.
3. Preventive maintenance setiap alat sesuai standart masingmasing alat
d. Memastikan ketersediaan kontras dan consumables lainnya
yang dibutuhkan untuk pemeriksaan tersedia dan stock
terpantau secara continue.
Jaminan Mutu Eksternal:
a. Memastikan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) yang
diselenggarakan secara periodic oleh pihak lain sesuai jadwal
yang telah ditentukan dengan badan penyelenggara yang
ditunjuk.
b. Mematikan feedback hasil jaminan mutu dari pihak
penyelenggara dan melakukan evaluasi terhadap hasil yang
belum sesuai.
Peningkatan Mutu:
a. Memastikan Key Performance Indicator (KPI) berjalan dengan
baik dan dilakukan analisa serta dilakukan review KPI tersebut
jika diperlukan.
b. Mendukung kegiatan audit intenal dan eksternal sebagai salah
satu improvement pelayanan di unit radiologi.
c. Memastikan ketersediaan SPO, petunjuk teknis dan pedoman
pemeriksaan dan lainnya yang digunakan sebagai panduan

untuk operasional unit radiologi serta melakukan review


terhadap dokumen tersebut jika diperlukan.
F. Cara Melaksanakan Kegiatan
Jaminan Mutu Internal:
1. Sumber daya manusia:
a. Membuat jadwal dinas setiap bulan dengan memperhatikan pola
ketenagaan dan kompetensi staff pada setiap shiftnya.
b. Melakukan uji kompetensi dan kredensial staff satu tahun sekali
mengacu pada profil kompetensi sesuai level staff.
c. Melakukan penilaian kinerja tahunan staff
d. Memonitor semua staff mengikuti program dan memastikan
feedback hasil diterima dalam bentuk sertifikat fitness.
e. Membuat jadwal pendidikan dan pelatihan untuk staff radiologi
(program tersendiri, mengacu pada program pengembangan,
pelatihan dan pendidikan staff unit radiologi)
2. Alat diagnostik dan alat pendukung lainnya
a. Dilakukan QA/QC:
a) Harian : pengecekan suhu, pengecekan ketersediaan alat,
mengacu pada:
SPO perawatan dan control kualitas alat radiologi
SPO perawatan dan QA/QC alat radiologi
Formulir kelembaban ruangan
Formulir monitoring suhu
Formulir display helium level MRI achieva 1,5 T
Formulir pembersihan alat panoramic unit radiologi
b) Mingguan : membersihkan alat proteksi radiasi, mengacu
pada:
Formulir pembersihan apron dan grid
c) Bulanan seperti: Preventive maintenance, mengacu pada:
Program peralatan medis tahun 2015-2016
d) Tahunan : pengujian kelayakan alat proteksi radiasi, mengacu
pada:
SPO uji kebocoran alat proteksi radiasi
Formulir hasil uji kalayakan alat proteksi radiasi
b. Preventive maintenance dan kalibrasi oleh maintenance sesuai
standar masing-masing alat
c. Melakukan pembaharuan terhadap data inventarisasi peralatan
di unit radiologi setiap tahun
d. Membuat
pengajuan
anggaran
sebagai
untuk
proses
pengadaaan alat baru
3. Bakuan Mutu (kebijakan, SPO, Petunjuk teknis, Formulir, Pedoman)
a. Membuat SPO, petunjuk teknis, kebijakan, dan formulir baru jika
diperlukan

b. Mengevaluasi SPO, petunjuk teknis, kebijakan dan formulir yang


ada dan akan melakukan revisi terhadap dokumen jika
diperlukan dengan adanya perubahan
4. Film, Kontras, Alkes dan pendukung lainnya
a. Melakukan pemantauan stock inventori mingguan dan bulanan
terhadap alkes, kontras dan barang consumables.
b. Melakukan permintaan barang mengacu pada SPO perbekalan
film, kontras dan ATK tekhnologi.
c. Staff mebuat laporan data pemakaian film, alkes dan kontras
dan akhir bulan akan dibuat laporan tentang efisiensi
pemakaian.
Jaminan Mutu Eksternal:
1. Memonitoring pelaksanaan QA/QC atau preventive maintenance
(PM check) dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera pada
surat perjanjian kerja sama dengan vendor masing-masing alat.
2. Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan
yang ditunjuk.
3. Memastikan feedback hasil diterima dan melakukan evaluasi
terhadap hasil tersebut.
Peningkatan Mutu:
1. Memonitor pencapaian KPI dan melakukan analisa seta membuat
tindakan pencegahan dan pengendalian (TPP) jika diperlukan.
2. Mengikuti dan menjalankan kegiatan audit internal dan eksternal.
3. Memonitor dan melakukan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
kritik dan saran yang diterima.
G. JADWAL PELAKSANAAN
Subjek
Kegiatan
Jaminan Mutu Internal:
Sumber
Membuat jadwal
Daya
dinas
Melakukan uji
Manusia
kompetensi dan
kredensial staf
Melakukan
penilaian kinerja
satf radiologi
(performance
apraisal)
Memonitor semua
staf mengikuti
program SHP

9 10 11 12

Mengikuti jadwal program HRD

Alat
Diagnosti
k dan Alat
Pendukun
g Lainnya

Bakuan
mutu
(kebijaka
n, SPO,
Petunjuk
Teknis,
Formulir,
Pedoman/
guideline

Membuat jadwal
pendidikan dan
pelatihan untuk
staf radiologi
Melakukan QA/QC
internal (harian,
bulanan dan
tahunan)
Preventive
maintenance dan
kalibrasi oleh
maintenance
sesuai standar
masing-masing
alat
Melakukan
pembaharuan
terhadap data
inventarisasi
peralatan diunit
radiologi setiap
tahun
Membuat
pengajuan
anggaran capital
expenditure
(capex)
Membuat/merevis
i SPO, Petunjuk
Teknis, Kebijakan
dan Formulir Baru
Mengevaluasi
SPO, Petunjuk
Teknis, Kebijakan
dan Formulir
Melakukan
pemantauan
stock inventori
mingguan dan
bulanan terhadap
alkes, kontras dan
barang
consumables dan

Menikuti jadwal program HRD dan program


dari instansi terkait seperti PARI atau
vendor yang melakukan
pendidikan/pelatihan
x x x x x x x x x x
x
x

Mengikuti jadwal dari maintenance

melakukan
permintaan
barang
Staf membuat
laporan data
pemakaian film,
alkes dan kontras
dan akhir bulan
akan dibuat
report tentang
efisiensi
pemakaian
Jaminan Mutu Eksternal:
Memonitor
Mengikuti jadwal dari maintenance dan
pelaksanaan
MOU
QA/QC atau
preventive
maintenance (PM
Check) dari
vendor terkait
sesuai jadwal
yang tertera pada
surat perjanjian
kerjasama
dengan vendor
masing-masing
alat
Memonitor
x x
x
pelaksanaan
kalibrasi dan uji
kesesuaian alat
Memastikan
x x X
feedback hasil
diterima dan
melakukan
evaluasi
Peningkatan Mutu:
Memonitor
x x x x x x x x x x
x
x
pencapaian
KPI
dan
melakukan
analisa
serta
membuat
tindakan
pencegahan dan

pengendalian
(TPP)
Mengikuti dan
menjalankan
kegiatan audit
internal dan
eksternal
Memonitor dan
melakukan
evaluasi serta
tindak lanjut
terhadap kritik
dan saran yang
diterima

Mengikuti jadwal dari QMR