PEMBAHASAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Tanggal Pengkajian
Pendidikan
Diagnosa Medis
: Ny. T
: 39 tahun
: Perempuan
: 01 Oktober 1974
: 26 Oktober 2016
: SMA
: Ketoasidosis
2. TRIAGE
P1
3. General Impression
a. Keluhan Utama : klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.
b. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Buruk
Karena klien mengalami kesadaran Apatis.
B. Pengkajian Primer
a. Circulation
Nadi
: 132x/menit
Perdarahan
:Perfusi/CRT
:Mukosa
: Sedikit kering
b. Airway
1) Look (Melihat obstruksi jalan nafas)
Terlihat napas cuping hidung, menggunakan alat bantu pernapasan
2) Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas )
tidak terkaji
3) Feel ( Meraba )
tidak terkaji
c. Breathing
1) Look (Lihat pergerakan dada)
Frekuensi nafas 28x/m
2) Listen (Mendengarkan suara pernafasan)
Terdengar ronkhi di paru-paru kanan
3) Feel (Meraba)
Tidak terkaji
d. Disability
1) Kesadaran
2) GCS
3) Pupil
4) Papil edema
5) Lateralisasi
e. Exprosur
Tidak terkaji
: Apatis
: 8 (E2, M4, V2)
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
: Tidak terkaji
C. Pengkajian Sekunder
a. Anamnesa
1. Keluhan
Klien tampak kesakitan di daerah ulu hati.
2. Obat
Tidak terkaji
3. Makanan Terakhir
Tidak terkaji
4. Penyakit Penyerta
Tidak terkaji
5. Alergi
Tidak terkaji
6. Kejadian
Klien SMRS mengalami pusing dan keluar keringat dingin.
b. Tanda vital
Tekanan Darah : 130/70mmHg
Nadi
: 132x/Menit,
Respirasi rate
: 28x/menit
Suhu
: 380 C.
c. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher :
Tidak terkaji
2. Dada
Tidak terkaji
3. Abdomen
Terdapat nyeri tekan pada daerah ulu hati
4. Pelvis
Tidak terkaji.
5. Ekstremitas atas/bawah
Tidak terkaji.
6. Punggung
Tidak terkaji.
7. Neurologis
D. Analisa Data
N
o
1.
Etiologi
Sel tidak mampu
menghasilkan insulin
Defisiensi insulin
Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
Asam lemak
Badan keton
Ketoasidosis Diabetikum
B1 (Breath)
Masalah
Keperawatan
Ketidakefektifan
pola napas
Frek. Napas
Sesak
Ketidakefektifan pola
napas
2.
DS:-
DO :
a. tampak lemah
b. kesadaran apatis
Defisiensi insulin
dengan GCS 8
c. terasa nyeri pada
Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
ATP
Produksi energi
Kelemahan
KETOASIDOSIS
DIABETIKUM
B5 (Bowel)
Lipolisis
Ketosis
Ketidakseimbangan
nutrsi kurang dari
kebutuhan tubuh
Mual, muntah
3.
DS :DO :
a. pasien tampak
lemah,kesadaran
apatis dengan
GCS 8
b. wajah pucat,
c. Hasil lab tgl 23
Oktober 2016 :
keton + GDS
406,
d. dari hasil
urinalisis tgl 23
Oktober 2016
didapatkan hasil
4.
Ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
Defisiensi insulin
Transport glukosa
ke jaringan
Glukosa
Ketidakstabilan glukosa
darah
ketonuria (4+),
glukosuria (4+)
pH 7,00,
Ds :Do :
a. pasien tampak
kesakitan pada
daerah ulu hati
dengan skala
nyeri 6
b. TTV :
Tekanan darah
pasien 130/70
mmHg
nadi 132 kali
permenit,
pernapasan 28
Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
ATP
Nyeri Akut
kali permenit,
suhu 380 C
Produksi energi
Kelemahan
Ketoasidosis diabetikum
B5 (Bowel)
Lipolisis
Ketosis
Hati merubah lemak menjadi
asam lemak
Mengalami perubahan sangat
kompleks untuk
menghasilkan energi,
kemungkinan adanya
penekanan dibagian hati
Nyeri
5.
DS:DO :
a. wajah pucat,
mual, muntah
sudah 3 kali isi
cairan
b. tidak ada muntah
darah dan
muntah
berwarna hijau
c. membran
mukosa sedikit
kering
Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Absorbsi ginja
Kekurangan
Volume cairan
peningkatan
ureum dan
kreatinin
(82,1 mg/dl
dan 2,45
mg/dl)
e. dari
hasil
Glukouria
Diuresis osmotik
Poliuria
vol. sirkulasi
urinalisis tgl 23
Devisit cairan
Oktober 2016
didapatkan hasil
ketonuria
B4 (Bladder)
(4+),
PK.Hiperglikemi
Diuresis osmotik
Kehilangan cairan
Poliuri
6.
Ds :Do :
a. Hasil
pemeriksaan
penunjang
laboratorium
pada 23 Oktober
2016 jam 19.00
wib didapatkan
leukositosis
Transport glukosa
ke jaringan
Hiperglikemi
Metabolisme sel
Infeksi tinggi
(35.500/mm3
)
dari hasil urinalisis
didapatkan
ketonuria
(4+),
glukosuri
a (4+),
eritrosit (4+),
sedimen
eritrosit 38/lbp,
sedimen
leukosit 23/lbp dan
dapatkan
adanya
bakteri (1+).
Strafase sel
Kemampuan sel
Imun
Rentang infeksi
Invasi kuman
Ketoasidosis diabetikum
B2 (Blood)
Insulin
Sel hungry
Ulkus
Invasi mikroorganisme
Infeksi
E. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan dispnea
2. Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah
mikroorganisme
Diagnosa
Tujuan
o
1
Keperawatan
Ketidakefektifan
NOC
Setelah dilakukan
NIC
Airway management
Airway management
tindakan keperawatan
dyspneu
Intervensi
ketidakefektifan pola
napas dapat teratasi
Rasional
memaksimalkan ventilasi
Respiratory status :
Memenuhi kebutuhan
oksigen pada klien
ventilation Respiratory
status : airway patency
Vital sign Status
Tidak ada
sianosis, dan
dyspneu 2
Menunjukan jalan
nafas yang paten
Memenuhi kebutuhan
oksigen klien
(irama nafas,
frekuensi dalam
rentang normal,
tidak ada suara
2
ketidakseimbang
nafas abnormal)
etelah dilakukan
Nutrition management
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh,
berhubungan
Kriteria Hasil :
dengan mual
muntah
Kadar glukosa
Nutrision Management
darah klien
dibutuhkan klien
terkontrol
Kadar glukosa
darah dalam
rentang normal :
Nutritional Monitoring
GD puasa (60-
100), GD
Sewaktu ( 70-110)
Nutritional Monitoring
mengurangi resiko
ketidakseimbangan nutrisi
mengetahui adanya
penurunan BB
menambah pengetahuan
klien tentang kebutuhan gizi
status nutrisi
memperbaiki status
kesehatan klien
Menambah proses
penyembuhan klien
Ketidakstabilan
etelah dilakukan
kadar glukosa
darah b/d
peningkatan
Hyperglycemia management :
kadar glukosa
darah
Kriteria Hasil :
hiperglikemia: puliuria,
Kadar glukosa
darah klien
terkontrol
Kadar glukosa
darah dalam
rentang normal :
GD puasa (60100), GD
Sewaktu ( 70-110)
pulse ortostatis
Berikan insulin
klien
dan output)
Berikan cairan IV
Untuk menghindari
terjadinya kekurangan cairan
Memenuhi kebutuhan cairan
melalui IV
Menghindari terjadinya
Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
persisten
darah
Setelah dilakukan
Pain management
agen patologis
tindakan keperawatan
darah
Pain Management
Mengetahui
lokasi,karakteristik,durasi,fr
diharapkan nyeri
terkontrol dengan
kriteria hasil :
Pain level, Pain control
Comfort level
factor presipitasi
Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
Ajarkan teknik non farmakologi
(teknik relaksasi).
komprehensif
Mengetahui adanya
ketidaknyamanan
Mengurangi rasa nyeri non
farmakologis
Mampu
mengontrol nyeri
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri
Menyatakan rasa
nyama setelah
Kekurangan
nyeri berkurang
Setelah dilakukan asuhan
Electrolit Monitoring
volume cairan
b/d poliuri
Identifikasi penyebab
Electrolit Monitoring
ketidakseimbangan elektrolit
TD 120/80
mmHg, nadi 60-
80x/menit, suhu
Fluid Management
36-37,70 C, RR
16-20 x/menit
Turgor kulit baik,
tidak cekung
Urin berwarna
kuning muda
Na 135-145
mmol/L, Cl 95-
jam sekali
Fluid Management
mengetahui status
perkembangan kesehatan
klien
haluaran klien
ukur BB setiap hari
105 mmol/L, K
3,5-5,0 mmol/L,
HT 35- 47%
Meminimalisir komplikasi
yang kemungkinan muncul
Infeksi b/d
Setelah
dilakukan
invasi
tindakan
mikroorganisme
selama
keperawatan
3X24
diharapkan
jam
Infeksi
Infection Control :
Infection Control :
Risk
control
dari infeksi
Mengetahui tanda dan gejala
mencuci
berkunjung
status
Kriteria hasil :
infeksi
Knowledge : infection
control
berkunjung
infeksi
Mendeskrepsikan
tangan
dan
saat
setelah
meninggalkan
pasien
Mengurangi terjadinya
yang
mempengaruhi
proses penularan
penyakit,
penularan
faktor
serta
penatalaksanaann
ya
Menunjukan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Menunjukan
perilaku sehat
infeksi