ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RUANG ANGSA RSUD WANGAYA
TANGGAL 4 s/d 7 JULI 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 Juli 2016 pukul 15.30 Wita di Ruang Angsa RSUD
Wangaya dengan metode observasi langsung, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan
medis.

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien

Penanggung

Nama

: NY.S

TN. R

Umur

: 50 Tahun

50 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Menikah

Suku bangsa/Bangsa

: Indonesia

Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

----

Alamat

: Jl. Ayani gg.anyar no.3

Jl.Ayani gg.anyar no3

Nomor Telepone

: 087762313245

----

Nomor Register

Tanggal MRS

: 20 Juni 2016

Diagnosa Medis

: DM + DF grd III belum teregulasi

Islam

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh demam disertai menggigil sejak 3 hari yang lalu. Terdapat
luka disertai bengkak pada telapak kaki kanan kurang lebih sejak 10 hari yang
lalu akibat tertusuk baut antena.
2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh lemas, pasien mengeluh extrimitas bawahnya tidak merasakan
sensasi apapun.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
4) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit , namun
pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 10 tahun yang lalu.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
yang sama yaitu diabetes militus.
6) Genogram

c. Pola Kebiasaan Pasien

1) Bernafas
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pernafasan.
Saat pengkajian
:
Pasien mengatakan bernafas seperti biasa.
2) Makan dan Minum
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi jagung, lauk pauk,
dan sayur dengan porsi yang sedikit dan pasien mengatakan hanya memakan
makanan tertentu saja yang tidak manis (tidak mengandung gula) karena pasien
memiliki riwayat penyakit DM. Pasien mengatakan biasa minum 6-8 gelas
sehari (1200cc).
Saat pengkajian :
2

Pasien mengatakan makan 3 kali sehari (Pagi , siang dan sore). Pasien hanya
makan makanan yang disajikan oleh rumah sakit berupa bubur, sop dan lauk
pauk. Pasien mampu menghabiskan stengah porsi makanan yang disajikan
dalam satu hari. Pasien tidak dianjurkan makan makanan yang
manis/mengandung gula karena pasien memiliki riwayat penyakit DM. Pasien
mengatakan biasa minum 6-8 gelas sehari (1200cc).
3) Eliminasi
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat BAB. BAB teratur 1-2 kali
per hari, tidak ada lendir ataupun darah. Pasien juga mengatakan tidak
mengalami gangguan BAK dengan BAK kurang lebih 5-6 kali sehari.
Saat pengkajan
:
Pasien BAB dan BAK di tempat tidur dengan bantuan. Pasien mengatakan
BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari.
4) Gerak dan aktivitas
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari tanpa bantuan
orang lain seperti makan dan minum , toilet trenning , mengganti baju , mandi
dan berjalan , hanya saja pasien mengatakan ekstremitas bagian bawahnya
tidak dapat merasakan sensasi apapun.
Saat pengkajian
:
Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur. Seluruh aktivitasnya
dibantu seperti makan dan minum , toilet trenning , berpakaian , mandi , duduk,
dan pasien juga mengatakan tidak bisa bahkan sulit berjalan karena terdapat
luka pada kaki kanan bagian bawah sehingga pasien hanya mampu duduk di
tempat tidur.
5) Istirahat dan tidur
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan biasa tidur kurang lebih 6-8 jam perhari, dan jarang tidur
siang. Pada malam hari pasien tidur pukul 20.00-03.00 untuk menjalankan
shalat subuh.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan dapat tidur hanya beberapa jam saja , namun terkadang
terbangun akibat suhu tubuh pasien yang meningkat dan karna pasien
mengatakan belum terbiasa tidur di rumah sakit.
6) Kebersihan diri
Sebelum pengkajian

:
3

Pasien mengatakan sebelum sakit mandi 2 kali sehari dikamar mandi

menggunakan sabun . cuci rambut 3 hari sekali memakai sampo , menggosok
gigi setiap mandi dan mengganti baju.
Saat pengkajian :
Saat sakit pasien hanya di lap sebanyak 2 kali sehari ditempat tidur oleh
keluarga , tidak menggunakan, tidak pernah keramas dan menggosok gigi saat
dirawat di rumah sakit. Dan pasien mengganti baju hanya 2 hari sekali dibantu
oleh suaminya.
7) Pengaturan suhu tubuh
Sebelum pengkajian
:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada demam sebelumnya , suhu pasien
berada dalam batas normal yaitu 36-37,5.
Saat pengkajiam :
Pasien mengatakan panas tubuhnya naik turun selama dirawat di rumah sakit.
8) Rasa nyaman
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengeluh nyeri.dan sebelum
masuk rumah sakit pasien mengatakan merasa nyaman dengan kondisinya.
Saat pengkajian
:
Pasien mengatakan terkadang merasa panas pada daerah lukanya.
9) Rasa aman
Sebelum pengkajian
:
Pasien mengatakan tidak pernah merasa takut.
Saat pengkajian :
Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya sekarang.
10) Data Sosial
Sebelum Pengkajian
:
Pasien mengatakan hubungan keluarga pasien selalu harmonis, hubungan
dengan tetangga dan masyarakat sekitar juga harmonis.
Saat pengkajian :
Pasien hanya didampingin oleh suaminya tapi sesekali anaknya ikut menemani
pasien. Pasien dijenguk oleh sanak saudaranya, hubungan pasien dengan
perawat harmonis.
11) Prestasi dan produktivitas
Sebelum Pengkajian
:
Pasien hanya menjadi ibu rumah tangga.
4

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan saat sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatannya seharihari, karena harus dirawat di rumah sakit dan kondisinya yang tidak
memungkinkan.
12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian
:
Pasien mengatakan hanya keluar jalan-jalan jika ada waktu saja, dan saat waktu
luang pasien juga bisa hanya menonton tv dan berkumpul dirumah bersama
keluarganya.
Saat Pengkajian :
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan ditemani oleh suaminya, pasien
hanya mengobrol dengan suaminya dan anak-anaknya saat anaknya menjenguk
ke rumah sakit.
13) Belajar
Sebelum Pengkajian
:
Pasien mengatakan hanya mampu menempuh pendidikan SD.
Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan sedikit mengerti tentang penyakit yang dialaminya saat ini
dan cara pengobatannya.

14) Ibadah
Sebelum pengakajian :
Pasien mengatakan bahwa ia memeluk agama islam dan setiap hari rutin
melakukan sholat 5 waktu dan jika sempat pasien juga ke mesjid.
Saat pengkajian
:
Pasien mengatakan hanya berdoa ditempat tidur untuk kesembuhannya.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran
b) Bangun tubuh
c) Postur tubuh
d) Gerak motorik
e) Cara berjalan
f) Keadaan kulit
Warna kulit
Turgor kulit

: CM (Compos mentis)
: Berisi
:
:
: Tidak bisa berjalan
: Sawo matang
: Elastis
5

Kebersihan
Luka

: Kurang bersih
: Terdapat luka diakibatkan oleh penyakit DM pada
telapak kaki kanan.

g) Gejala Kardinal
Respirasi
Suhu
Nadi
Tekanan darah

: 20x/menit
: 370 C
: 80x/menit
: 120/80 mmhg

h) Ukuran lain
BB
TB

: 60 Kg
: 165 cm

2) Kepala
Inspeksi :
Kulit kepala kotor, rambut berwarna hitam dan lepek. Persebaran rambut
merata, dan tidak terdapat luka.

Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
3) Mata
Inspeksi :
Bentuk mata simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda, sclera putih,
pergerakan mata terkoordinasi, reflek pupil baik, penglihatan baik, pasien
tidak menggunakan kacamata.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
4) Hidung
Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, hidung bersih, dan penciuman baik.
Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan
5) Telinga
Inspeksi :
Bentuk telinga simetris, telinga bersih, dan pendengaran baik.
6

Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
6) Mulut
Inspeksi :
Bentuk mulut simetris, gigi dan lidah agak kotor, tidak ada perdarahan pada
gusi.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan
7) Leher
Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
8) Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, pergerakan simetris,
Palpasi :
Terjadi retraksi otot dada, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi :
suara sonor, hipersonor, dullness
Auskultasi:
vesikuler, s1 s2 tanggal regular,
9) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat luka
Auskultasi :
Peristaltic usus 8x/menit
Perkusi :
Tidak ada asites
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran pada
saat menekan(hepar)

10) Genetalia
Tidak terkaji
11) Anus
Tidak terkaji
12) Ekstermitas
Ekstremitas Atas :
Terdapat sedikit luka karena bekas pengambilan darah dan bekas
pemasangan infuse yang diganti. Terpasang infus NACL 20 tetes/menit
pada pergelangan tangan kiri, akral hangat.
Ekstremitas Bawah :
Terdapat luka pada telapak kaki kanan karena penyakit DM.
Kekuatan otot :
555 555
111 111
e. Pemeriksaan Penunjang

B. Analisa Data
ANALISA DATA PASIEN NY.S
DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RUANG ANGSA RSUD WANGAYA
TANGGAL 4 s/d 7 Juli 2016

No

Data Subjektif

Data Objektif

Masalah

1.

-Pasien
mengeluh
kelelahan

- Terdapat luka pada kaki Intoleransi aktivitas

kanan pasien bagian bawah.
- Pasien
tampak
lemas
terbaring

di

atas

tempat

tidur.
- RR = 27xpermenit.
- Pasien
tampak

kurang

energi.
- ADL pasien dibantu oleh
keluarga.
- TTV : TD : 120/80 mmHg
S : 37C
N : 80 kali per menit
RR : 20 kali per menit
C. Rumusan Masalah
1. Intoleransi aktivitas
2. Gangguan rasa aman
D. Analisa Masalah
1. P : Intoleransi aktivitas
E : Luka pada kaki kanan bagian bawah
S : Pasien mengeluh kelelahan , kaki kanan sulit digerakkan , pasien tampak
lemas , kurang energy , dan ADL pasien dibantu oleh keluarga.
Proses Terjadinya :
Karena terdapat luka pada kaki kanan bagian bawah pasien , kaki kanan
pasien tidak dapat digerakkan karena otot-otot pada ekstremitas bawah pasien
kehilanga kekuatan dan fungsi normalnya sehingga membatasi gerak pasien.
Akibat bila tidak ditanggulangi : pasien akan mengalami penurunan kekuatan otot.
2. P : Gangguan rasa aman , ansietas.
E : Ketidaktahuan tentang penyakit yang di deritanya.
S : Pasien mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya. Pasien tampak
cemas , dan khawatir.
9

Proses terjadinya :
Akibat ketidaktahuan tentang penyakit , rasa cemaspun muncul.
Akibat Jika tidak ditanggulangi : ansietas akan semakin meningkat sehingga terjadi
stres.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengeluh kaki kanannya sulit digerakkan , ADL pasien di bantu oleh
keluarganya , dan pasien tampak lemah
2) Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan ditandai dengan
pasien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya dan pasien tampak
gelisah.

3. PERENCANAAN
a. Prioritas Masalah
Prioritas masalah yang digunakan berdasarkan Kebutuhan Dasar Virginia Handerson
dan keluhan pasien yaitu:
1. Dx 1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
2. Dx 2. Asietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan.
10