RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :
Umur :
No. RM :

JK :

POLTEKKES DENPASAR

Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah
jantung
berhubungan dengan :
Perubahan frekuensi
jantung (Heart rate,
HR)
Perubahan ritme
jantung
Perubahan afterload
Perubahan
kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume
sekuncup
DS :
Pasien mengeluh sesak

Tujuan dan Kriteria Hasil

(NOC)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama .... x ....
jam, diharapkan terjadi
perbaikan terhadap curah
jantung pasien dengan
kriteria hasil :
NOC Label :
Cardiac Pump
Effectiveness
Tekanan darah sistolik
(TDS) dalam batas
normal (< 140 mmHg)
Tekanan darah diastolik
(TDD) dalam batas
normal (< 90 mmHg)
Frekuensi jantung
(Heart rate, HR) dalam

Intervensi
(NIC)
NIC Label :
Cardiac Care : Acute
Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
yang menimbulkan dan meringankan
gejala).
Monitor EKG untuk perubahan ST,
dengan tepat.
Lakukan penilaian komprehenif untuk
sirkulasi perifer.
Monitor kecepatan pompa dan ritme
jantung.
Auskultasi bunyi jantung.
Auskultasi paru-paru untuk crackles
atau suara nafas tambahan lainnya.
Monitor faktor-faktor yang
mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,

ASSESSMENT
(Tgl/Jam)

Paraf/
Nama
Teran
g

napas sejak 1 minggu

yang lalu, batuk berdahak
(+), dada berdebar-debar
(+), nyeri dada (+),
bengkak di kedua kaki
(+).
OPQRST dari nyeri dada
pasien terlampir.
DO :
Perubahan
Frekuensi/Irama Jantung
Bradikardia
Perubahan EKG
(Contoh : aritmia,
abnormalitas
konduksi, iskemia, AF
RVR)
Palpitasi
Takikardia
Perubahan Preload
Penurunan tekanan
vena sentral (Central
venous pressure, CVP)
Peningkatan tekanan
vena sentral (Central
venous pressure, CVP)
Penurunan tekanan

batas normal (60-100

x/menit)
Peningkatan fraksi ejeksi
Peningkatan nadi perifer
Oliguria (-)
Peningkatan tekanan
vena sentral (Central
venous pressure, CVP)
Distensi vena jugularis
(-)
Disritmia (-)
Bunyi jantung abnormal
(-)
Angina (-)
Edema perifer (-)
Edema paru (-)
Diaforesis (-)
Nausea (-)
Keletihan (-)
Dispnea saat istirahat (-)
Dispnea dengan aktivitas
sedang (-)
Penurunan berat badan
Ascites (-)
Hepatomegali (-)
Kelemahan kognitif (-)
Pallor (-)
Sianosis (-)

nilai Hb, dan curah jantung), dengan

tepat.
Instruksikan pasien untuk menghindari
aktivitas yang menyebabkan manuver
Valsava (menegang, aktivitas di luar
tempat tidur).
Monitor EKG (12-leads), dengan tepat.
Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
kreatinin), dengan tepat.
Monitor hasil tes untuk fungsi hati,
dengan tepat.
Monitor nilai laboratorium elektrolit
yang bisa meningkatkan risiko
disritmia (serum Na dan K), dengan
tepat.
Lakukan x-ray thorax, dengan tepat.
Berikan medikasi untuk mengurangi
atau mencegah nyeri dan iskemia,
sesuai kebutuhan.

Vital Signs Monitoring

Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
RR.
Monitor tekanan darah saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri, sebelum
dan sesudah perubahan posisi.
Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan.
Monitor tekanan darah, nadi, RR,

arteri paru
(Pulmonary artery
wedge pressure,
PAWP)
Peningkatan tekanan
arteri paru
(Pulmonary artery
wedge pressure,
PAWP)
Edema
Keletihan
Murmur
Distensi vena jugularis
Peningkatan berat
badan

Circulation Status
Tekanan darah sistolik
(TDS) dalam batas
normal (< 140 mmHg)

Tekanan darah diastolik

(TDD) dalam batas
normal (< 90 mmHg)
Tekanan nadi yang
melebar (-)

MAP dalam batas

normal (60-70 mmHg)

PaO2 dalam btas normal

(80-95 mmHg atau 10,6

12,6 kPa)
PaCO2 dalam batas
normal (35-45 mmHg
Perubahan Afterload
atau 4,66-5,98 kPa)
Warna kulit yang
SpO2 dalam batas
abnormal (Contoh :
normal (> 95%)

Capillary Refill Time

pucat, kehitam(CRT) dalam batas
hitaman/agak hitam,
normal (< 3 detik)
sianosis)
Hipertensi ortostatik (-)
Perubahan tekanan
Edema perifer (-)
darah
Ascites (-)
Kulit lembab
Penurunan nadi perifer Keletihan (-)
Kelemahan kognitif (-)
Penurunan resistensi
Pallor (-)
vaskular paru
(Pulmonary Vascular Parathesia (-)

sebelum, selama, dan setelah aktivitas.

Monitor kualitas dari nadi.
Monitor adanya pulsus paradoksus.
Monitor adanya pulsus alterans.
Monitor jumlah dan irama jantung.
Monitor bunyi jantung.
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan.
Monitor suara paru-paru.
Monitor pola pernapasan abnormal.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit.
Monitor sianosis perifer.
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik).
Identifikasi penyebab dari perubahan
tanda-tanda vital.

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea.
Pertahankan jalan nafas yang paten.
Siapkan peralatan oksigenasi dan
berikan lewat penghangat, sistem
humidifier.
Berikan oksigen terapi sesuai instruksi.
Monitor aliran oksigen.
Monitor respirasi dan status O2.

Resistance, PVR)
Peningkatan resistensi
vaskular paru
(Pulmonary Vascular
Resistance, PVR)
Penurunan resistensi
vaskular sistemik
Systemic Vascular
Resistance, PVR)
Peningkatan resistensi
vaskular sistemik
(Systemic Vascular
Resistance, PVR)
Dispnea
Oliguria
Pengisian kapiler
memanjang

Perubahan Kontraktilitas
Batuk
Crackle
Penurunan indeks
jantung
Penurunan fraksi
ejeksi
Penurunan indeks
kerja pengisian
ventrikel kiri (Left
ventricular stroke

Pitting edema (-)

Tissue Perfussion :
Cardiac
Frekuensi jantung apikal
dan radial dalam batas
normal (60-100 x/menit)
Tekanan darah sistolik
(TDS) dalam batas
normal (< 140 mmHg)
Tekanan darah diastolik
(TDD) dalam batas
normal (< 90 mmHg)
MAP dalam batas
normal (60-70 mmHg)
Angina, aritmia (-)
Takikardia, bradikardia
(-)
Nausea, vomiting (-)
Vital Signs
Temperatur tubuh dalam
batas normal (36,537,5oC)
Frekuensi jantung apikal
dalam batas normal (60100 x/menit)
RR dalam batas normal

Pertahankan posisi pasien.

Monitor volume aliran oksigen dan
jenis canul yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen
yang telah diberikan.
Observasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi.
Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2.

work index, LVSWI)

Penurunan indeks
volume sekuncup
(Stroke volume index,
SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal
nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4

Perilaku/Emosi
Kecemasan atau
ansietas
Gelisah
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan
hipertensi.

(12-20 x/menit)
Tekanan darah sistolik
(TDS) dalam batas
normal (< 140 mmHg)
Tekanan darah diastolik
(TDD) dalam batas
normal (< 90 mmHg)

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama .... x ....
jam, diharapkan perfusi
jaringan perifer pasien
efektif dengan kriteria
hasil :
NOC Label :
Tissue Perfusion
Peripheral
Capilary refilling time
pada jari-jari tangan
dalam batas normal (<2
detik)

NIC Label :
Circulatory Care : Arterial
Insufficiency
Evaluasi edema periper dan nadi.
Kelola antiplatelet atau obat
antikoagulan dengan tepat.
Pertahankan hidrasi adekuat untuk
menurunkan kekentalan darah.
Pantau status cairan, termasuk asupan
dan output.
Circulatory Care : Venous Insufficiency
Lakukan penilaian komprehensif

 Capilary refilling time

pada jari-jari kaki dalam
batas normal (<2 detik)
Tekanan darah sistolik
dalam batas normal (<
140mmHg)
Tekanan darah diastolik
dalam batas normal (<
90 mmHg)
Tekanan nadi dalam
batas normal (60-100
x/menit)
Tidak terjadi edema
pada perifer.

sirkulasi perifer (seperti memeriksa

denyut nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna dan suhu).
Evaluasi edema perifer dan nadi.
Periksa kulit untuk memastikan
adanya ulkus stasis dan kerusakan
jaringan.
Lakukan perawatan luka (debridement,
terapi antimikroba) yang diperlukan.
Gunakan balutan yang sesuai untuk
ukuran luka dan jenis.
Monitor derajat ketidaknyamanan atau
nyeri.
Anjurkan pasien tentang pentingnya
terapi kompresi.
Lakukan modalitas terapi kompresi
(balutan perban pendek atau panjang)
yang sesuai.
Tinggikan anggota badan yang terkena
20 derajat atau lebih dari jantung.
Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2
jam.
Anjurkan latihan ROM pasif atau
aktif, terutama latihan ekstremitas
bawah, selama istirahat.
Berikan antiplatelet atau obat
antikoagulan.
Pertahankan hidrasi yang memadai
untuk menurunkan kekentalan darah.

 Pantau status cairan, termasuk asupan

dan output.
Kelebihan volume cairan Setelah diberikan asuhan
NIC Label :
berhubungan dengan :
keperawatan selama .... x .... Fluid/Electrolyte Management
Gangguan
jam, diharapkan volume
Monitor level abnormal elektrolit
cairan pasien seimbang
mekanisme
serum.
Dapatkan spesiemen pemeriksaan
dengan kriteria hasil :
regulasi
laboratorium untuk memantau
Kelebihan asupan NOC Label :
Fluid Balance
perubahan elektrolit.
cairan
Monitor hasil pemeriksaan
Kelebihan asupan Cardiopulmonary Status
laboratorium yang berkaitan dengan
Turgor kulit baik
natrium
keseimbangan cairan.
Hematokrit dalam

Monitor hasil pemeriksaan

batas normal
DS :
laboratorium yang berkaitan dengan
Tanda vital dalam
Pasien mengeluh sesak
retensi cairan.
napas sejak 1 minggu
batas normal
Monitor tanda dan gejala retensi cairan
yang lalu, bengkak di
(Tekanan darah, nadi,
dan ketidakseimbangan elektrolit.
kedua kaki (+).
respirasi)
Berikan diuretik sesuai yang
DO :
Tidak terjadi dispnea
diresepkan, dengan tepat.
Ada bunyi jantung
saat beristirahat
S3
Fluid Monitoring
Anasarka
Monitor membran mukosa dan turgor
Ansietas
kulit, serta rasa haus.
Asupan melebihi
Monitor adanya distensi leher, ronchi,
haluaran
edema perifer dan penambahan BB.
Azotemia
Monitor tanda dan gejala dari edema.
Bunyi nafas
Beri cairan sesuai keperluan.
Beri obat yang dapat meningkatkan
tambahan

 Dispnea
Dispnea nocturnal
paroksismal
Distensi vena
jugularis
Edema
Efusi pleura
Gangguan pola
nafas
Gangguan tekanan
darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbanga
n elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat
badan dalam
waktu sangat
singkat
Peningkatan
tekanan vena
sentral
Penurunan
hematocrit

output urine.
Electrolyte Management
Monitor elektrolit serum abnormal,
jika ada.
Monitor manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit.
Pertahankan kepatenan akses IV.
Berikan cairan, sesuai dengan
kebutuhan.
Pertahankan pencatatan intake-output
cairan secara akurat
Pertahankan kandungan elektrolit
larutan IV dengan laju aliran yang
konstan, secara tepat (sesuai dengan
program).
Berikan suplemen elektrolit (misal
lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen
resep, jika diperlukan.
Konsultasikan dengan dokter untuk
pemberian electrolyt-sparing
medication (misal: spiranolactone)
secara tepat.
Berikan zat pengikat elektrolit (misal
Kayexalate) sesuai dengan yannbg
diresepkan.
Lakukan pengiriman spesimen untuk
analisis tingkat elektrolit di

 Penurunan
hemoglobin
Perubahan berat
jenis urine
Perubahan status
mental
Perubahan tekanan
arteri pulmonal
Refleks
hepatojugularis
positif

laboratorium (misal : AGB, urine, dan

cairan setingkat serum).