STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik

: 440688

Masuk RSAM

: 31 Desember 2015

Pukul

:13.50 WIB

Anamnesis ( Alloanamnesis dari Ayah pasien )

A. Identitas
-

Nama Penderita

: By. W

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 0 hari

Nama Ayah

: Tn. D

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Nama Ibu

: Ny. W

Umur

: 25 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Panjang, Bandar Lampung

Hubungan dengan orang tua

: Anak kandung

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

: Bayi baru lahir dengan berat badan rendah

Keluhan Tambahan: -

Riwayat Perjalanan Penyakit

Seorang bayi perempuan lahir spontan pervaginam dari ibu dengan G2P1A0 32 minggu,
janin tunggal hidup, presentasi kepala dengan ketuban jernih, tanpa lilitan tali pusat,
pada tanggal 31 Desember 2015 pukul 12.50 WIB. Lahir di tolong oleh bidan dengan
BB 1500 gram, PB 32 cm. Saat lahir, bayi langsung menangis, bergerak aktif, AS 6/7.
Saat bayi lahir dengan berat badan rendah, bidan langsung merujuk pasien ke Rumah
Sakit Abdul Moeloek.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengeluhkan terdapat darah tinggi saat kehamilan dan bengkak pada
tungkai.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
Riwayat Kehamilan
Pada saat hamil, ibu pasien hamil anak kedua berusia 25 tahun.Ibu mengatakan rutin
melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan setiap bulannya dan mendapatkan
suplemen untuk kehamilannya.Pada saat pemeriksaa kehamilan usia 28 minggu pasien
mengeluhkan terdapat darah tinggi saat kehamilan dan bengkak pada tungkai. riwayat
kejang disangkal. Riwayat keputihan disangkal.
Riwayat Persalinan
Persalinan kedua dengan usia preterm (32 minggu) bayi perempuan lahir pada tanggal
31 Desember 2015 pukul 12.50 WIB di bidan lahir secara spontan atas indikasi PEB.
Janin tunggal hidup presentasi kepala bayi lahir dengan BBL : 1500 gr, PB : 32 cm. A/S
6/7. Penyulit selama persalinan adalah PEB. Setelah lahir pasien langsung dibawa ke
perinatologi RSAM. Warna kulit kemerahan.
Kesan : Riwayat persalinan normal dengan BBLR.
Riwayat Makanan

0-6 bulan

:-

7-12 bulan

:-

1 tahun

:-

Riwayat imunisasi
BCG

:-

DPT

:-

Polio

:-

Campak

:-

Hepatitis B

: + (0)

Kesan

: imunisasi Hepatitis B dilakukan 1 kali

B. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum
Suhu
HR
Frekuensi nafas
Status generalis
1. Kepala
- Bentuk

: tampak sakit ringan

: 36,10C
: 155x/menit
: 52x/menit, teratur, kedalaman sedang

: Normocephal, ubun-ubun besar 1,5 x 2 cm, ubunubun kecil 0,5 x 0,5 cm.

Kulit

: Tipis dan licin.

Rambut

: Hitam, persebaran merata

2. Wajah
-

Mata

Telinga

: Mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), Sklera anikterik,

pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
: simetris, serumen (-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), stridor (-), sekret (-)

Mulut

: Bibir tidak kering dan pecah-pecah, sianosis (-)

3. Leher

Bentuk
Trakhea
KGB
Kaku kuduk

: simetris
: di tengah
: tidak teraba benjolan
: tidak dilakukan

4. Penilaian pernapasan
- Bentuk
: Simetris, normothoraks, sela iga normal
- Retraksi
: tidak ditemukan
- Warna kulit : Merah muda
- Paru-paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultas
i
-

ANTERIOR
SINISTRA
Simetris(+)

DEXTRA
Simetris(+)

POSTERIOR
SINISTRA
Simetris(+)

DEXTRA
Simetris(+)

Retraksi(-)
-

Retraksi(-)
-

Retraksi(-)
-

Retraksi(-)
-

Vesikuler (+)

Vesikuler (+)

Vesikuler (+)

Vesikuler (+)

Down Score
Pernapasan
: <60 x/menit (0)
Retraksi
: tidak ada retraksi (0)
Sianosis
: tidak sianosis (0)
Air Entry
: udara masuk bilateral baik (0)
Merintih
: tidak Merintih (0)
Evaluasi Downe score = 0 ( tidak gawat napas)

5. Penilaian kardiovaskuler
- Prekordium
- Bunyi jantung
- Murmur
- Gallop
- CRT
- Denyut perifer

: Tenang
: BJ I/II reguler, murni
: Tidak ada
: Tidak ada
: 2 detik
: normal, isi penuh, denyut kuat, reguler

6. Penilaian Gastrointestinal
- Bising usus
: Ada, normal
- Emesis
: Tidak ada
- Dinding perut
: Datar, tampak vena dan cabang-cabangnya, massa (-),
-

bekas luka (-)

Palpasi
Tali pusat

7. Penilaian sistem saraf

: Lunak, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

: Tali pusat segar, warna putih, mengkilap

Aktivitas
Tingkat kesadaran
Gerakan
Tonus
Pupil
Membuka mata
Tangisan
Fontanel
Sutura
Kejang

: Tenang
: Sadar
: Spontan, aktif
: Normotonus
: Refleks langsung +/+, refleks tak langsung (-)
: Spontan
: Lemah
: Datar
: Terpisah
: Tidak ada

Penilaian Maturitas neonatus

1. Ukuran
- Berat badan
: 1500 gram
- Panjang badan
: 32cm
- Lingkar lengan
: 5 cm
- Lingkar kepala
: 27 cm
- Lingkar dada
: 25 cm
- Lingkar perut
: 23 cm
- Panjang lengan
: 13 cm
- Panjang tungkai
: 19 cm
2. Refleks neonatal
- belum ditemukan
Maturitas Fisik
- Kulit
- Lanugo
- Permukaan Plantar
- Payudara
- Mata/Telinga
-

Genital

Maturitas Neuromuskular
- Sikap tubuh
- Persegi jendela
- Rekoil lengan
- Sudut popliteal
- Tanda selempang
- Tumit ke kuping
Ballard Score

: Merah muda halus, vena-vena tampak (1)

: halus (2)
: Garis-garis merah tipis (1)
: Areola berbintil, terdapat penonjolan 1-2mm (2)
: Kelopak terbuka, pinna sedikit melengkung, lunak,
rekoil lambat (1)
: labia mayor besar, labia minor kecil (3)
: (2)
: 450 (2)
: 140-1800 (1)
: 1400 (1)
: (2)
: (2)
: 20 (Tingkat maturitas 32 minggu)

3. Klasifikasi neonatus berdasarkan kurva Lubchenco

Percentil diantara 10-90

: sesuai masa kehamilan (AGA)

C. Resume
Bayi Ny.W usia 0 hari dibawa orang tuanya dengan keluhan berat badan lahir rendah.
Bayi perempuan lahir spontan pervaginam dari ibu dengan G2P1A0 32 minggu, janin
aktif, tunggal hidup, presentasi kepala dengan ketuban jernih, tanpa lilitan tali pusat,
pada tanggal 31 Desember 2015 pukul 12.50 WIB. Lahir di tolong oleh bidan dengan
BB 1500 gram, PB 32 cm. Saat lahir, bayi langsung menangis, kemerahan, bergerak
aktif, AS 6/7. Saat mengetahui berat badan bayi lahir sangat rendah, bidan langsung
merujuk pasien ke Rumah Sakit Abdul Moeloek.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, HR: 155x/m RR:52x/m T: 36,1 C. Dilakukan pemeriksaan BB: 1500 gr
PB: 32 cm. Pada pemeriksaan jantung, paru, abdomen dan ekstremitas dalam batas
normal. Down score 0, Ballard score 20.
Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan HB : 14,3 g/dl, Leukosit:
8200, Eritrosit:4,1; Ht: 4,2; Trombosit: 63000; MCV: 10,2; MCH:35; MCHC: 34;
Hitung jenis; Basofil: 0; Eusinofil:2; Batang :1; Segmen:58; Limfosit:32; Monosit:7;
LED: 16. Dilakukan juga pemeriksaan CRP dan didapatkan hasil negatif.

D. Diagnosis Kerja
BBLR dengan kehamilan preterm
E. Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.

Rawat Inkubator
Pasang OGT
Minum 2cc/3 jam
Kebutuhan cairan : 120cc/kg/hr
IVFD : D10 (104cc)
Aminosteril (12,5cc)
Ca glukonas (3cc)
Kec : 5cc/jam
5. Cek Lab DL

6. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12 jam
- Aminophilin
L : 8,4 mg
M: 3,8 mg/12 jam
- Omeprazol 1 mg/12 jam
Pasang CPAP bila terjadi perburukan
F. Prognosis
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal

Perjalanan Penyakit

31/12/2015

S/ berat badan lahir rendah

U :0 hari
BBL : 1500 gr
BB:1500 gr

RPP: bayi baru lahir kurang bulan

(32 minggu) dari ibu P2A0
pervaginam atas indikasi PEB A/S
6/7

Instruksi dokter
P/
7. Rawat Inkubator
8. Pasang OGT
9. Minum 2cc/3 jam
10. Kebutuhan cairan :
120cc/kg/hr

P :0 hari
UG :32
minggu

O/
KU

I: 136
O: 35
Bal (+) 41 cc
GIR : 4,8
mg/kgbb/jam

HR
RR
T
BBL
PB

: Menangis lemah, gerak

aktif
: 150 x/menit
: 52x/menit
: 35,6C
: 1400g
: 45 cm

Kepala
Muka : Simetris
Mata
: Konjungtiva anemis
(-/-), Edema palpebra
(-), sclera ikterik (-),
reflex cahaya +/+
Hidung : Septum deviasi (-), NCH
(-)
Mulut : Sianosis (-)
Paru
I
P
A

: Simetris, retraksi (-),

: Ekspansi Simetris
: Vesikuler +/+, Ronkhi /- Wheezing -/-

Jantung
I
: Ictus cordis tidak terlihat
P
: Ictus cordis teraba
A
: BJ I/II Reguler, Murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
I
: Datar
P
: Hepar tidak teraba, splen
tidak teraba, dinding
perut lemas, turgor kulit
baik
P
: Timpani (+)
A
: Bising usus (+) 6x/menit
Ekstremitas :
Superior : akral hangat, oedem
-/-, sianosis -/-

IVFD : D10 (104cc)

Aminosteril (12,5cc)
Ca glukonas (3cc)
Kec : 5cc/jam
11. Cek Lab DL
12. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
L : 8,4 mg
M: 3,8 mg/12 jam
- Omeprazol 1 mg/12 jam
13. Pasang CPAP bila terjadi
perburukan

Inferior

akral hangat, oedem-/-,

sianosis -/-

01/01/2016

A/BBLR
S/ meangis kuat, reflek hisap
lemah.

U :1 hari
BBL :1500 gr
BB: 1500 gr
P : 1 hari
UG :32 +1

O/
KU
HR
RR
T

I: 175
O: 65
Bal (+) 50 cc
GIR : 4,5
mg/kgbb/jam

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
murmur (-),
gallop (-), Bunyi jantung I/II
reguler.

: gerakan aktif
: 145 x/menit
: 48x/menit
: 36,7C

P/
1. Minum 5cc/3 jam
2. Kebutuhan cairakn
135cc/kg/hr
IVFD D10 (99cc)
Aminosteril (25cc)
Ca glukonas (3,5cc)
Nacl (6cc)
KCl (1,5cc)
Kec : 5,6cc/jam
3. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

Hasil lab tgl 01/01/2016

HB : 14,3 g/dl
Leukosit: 8200
Eritrosit:4,1
Ht: 4,2
Trombosit: 63000
MCV: 10,2
MCH:35
MCHC: 34
Hitung jenis
Basofil: 0
Eusinofil:2
Batang :1
Segmen:58
Limfosit:32
Monosit:7
LED: 16
CRP: 02/01/2016

A/ BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap
lemah.

P/
1. Minum 25cc/3 jam
2. Obat -obatan
- Ceftazidim 70 mg/12

U : 2 hari
BBL : 1500 gr
BB: 1500 gr
P : 2 hari
UG :32
minggu
UK: 32 + 2
I:200 cc
O: 95 cc
Bal: (+) 45 cc

03/01/2016
U : 3 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1500 gr
UP : 3 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 3
I:200 cc
O: 110 cc
Bal: (+) 30 cc

O/
KU
HR
RR
T

: gerakan aktif
: 160 x/menit
: 48x/menit
: 36,9C

jam
Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), Wheezing (-/-),
murmur (-),
gallop (-), Bunyi jantung I/II
reguler.
A/BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap
lemah.
O/
KU
HR
RR
T

: gerakan aktif
: 155x/menit
: 55x/menit
: 36,5C

P/
1. Minum 25cc/3 jam
2. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR

04/01/2016
U : 4 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1500 gr
UP : 4 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 4
I:200 cc
O: 115 cc

S/ menangis kuat, reflek hisap

lemah
O/
KU
HR
RR
T

: gerakan aktif
: 145x/menit
: 50x/menit
: 36,8C

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler

P/
1. Minum 25cc/3 jam
2. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

Bal: (+) 25 cc

05/01/2016
U : 5 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1600 gr
UP : 5 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 5
I:240 cc
O: 150 cc
Bal: (+) 26 cc

06/01/2016
U : 6 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1600 gr
UP : 6 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 6
I:240 cc
O: 145 cc
Bal: (+) 31 cc

07/01/2016
U : 7 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1600 gr

(+/+), rhonki (-/-),

Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap kuat
O/
KU
HR
RR
T

P/
1. Minum 30cc/3jam
2. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

: gerakan aktif
: 160x/menit
: 60x/menit
: 36,5C

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap kuat
O/
KU
HR
RR
T

P/
1. Minum 30cc/3jam
2. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam

: gerakan aktif
: 148x/menit
: 60x/menit
: 37,0C

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap kuat
O/
KU
HR
RR

: Gerakan aktif
: 150x/menit
: 60x/menit

P/
1. Minum 30cc/3jam
2. Obat
- Ceftazidim 70 mg/12
jam
- Aminophilin

UP : 7 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 7
I:240 cc
O: 40 cc
Bal: (+) 136
cc

: 36,5C

M: 3,5 mg/12 jam

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR

08/01/2016
U : 8 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1600 gr
UP : 8 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 8
I:240 cc
O: 40 cc
Bal: (+) 136
cc

09/01/2016
U : 9 hari
BBL: 1500 gr
BB: 1600 gr
UP : 9 hari
UG : 32
minggu
UK: 32 + 9

S/ menangis kuat, reflek hisap kuat

O/
KU
HR
RR
T

P/
1. minum 30cc/ 3jam
2. Obat
- Ceftazidim -> stop
- Aminophilin
M: 3,5 mg/12 jam
-> 8 hari
3. Latihan minum oral

: gerakan aktif
: 145x/menit
: 58x/menit
: 37,0C

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.
A/ BBLR
S/ menangis kuat, reflek hisap kuat
O/
KU
HR
RR
T

: gerakan aktif
: 148x/menit
: 60x/menit
: 36,8C

Ks : Residu (-), Retraksi (-),

sianosis (-), Vesikuler
(+/+), rhonki (-/-),
Wheezing (-/-), murmur
(-), gallop (-), Bunyi
jantung I/II reguler.

P/
1. ASI
2. R/ Pulang

A/ BBLR