LAMPIRAN 1

KUESIONER PENELITIAN

No

: _____

Nama

: _________________________________

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Umur

: __________tahun

Pendidikan

: SD / SLTP / SLTA / PT

Suku

: ___________________

Status Perkawinan

: kawin / bercerai / janda / duda

Alamat

: _______________________________________

Pekerjaan

: ada / tidak ada

Penyakit medis penyerta

: _______________________________________

Skor MMSE

: _________

Skor GDS

: _________

LAMPIRAN 2
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
(modifikasi Folstein)

Item

Nama Pasien

: _______________________ Lk/Pr

Umur

: _____tahun

Pendidikan

: ____________

Medical Record

Riwayat Penyakit

Pemeriksa

Tgl :

Tes

Nilai
Maks

ORIENTASI
1

Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa?

Kita berada di mana? Negara, propinsi, kota, puskesmas

REGISTRASI
3

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin), tiap benda 1 detik,

pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat mengulangi dengan
benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan

setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU ( nilai

diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2
nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5

Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas.

BAHASA
6

Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku)

Pasien disuruh mengulang kata-kata : namun, tanpa, bila

Pasien disuruh melakukan perintah, ambil kertas ini dengan tangan anda,

Nilai

lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai

9

Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda

10

Pasien disuruh menulis dengan spontan

11

Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini.

Total

30

Skor : 24 30 : normal
17 23 : probable gangguan kognitif
< 17

: definite gangguan kognitif

Dikutip dari : Asosiasi Alzheimer Indonesia. Pengenalan dan Penatalaksanaan Demensia

Alzheimer dan Demensia Lainnya. Jakarta, 2003.

LAMPIRAN 3
Geriatric Depression Scale (Long Version)
Jawaban-jawaban yang mengindikasikan depresi ditebalkan. Tiap-tiap
jawaban bernilai 1 angka; skor yang lebih dari 11 mengindikasikan
kemungkinan depresi.
Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
selama satu minggu terakhir. Beri tanda v pada kolom ya atau tidak.
1

Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya Tidak

anda?

Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak

minat/kesenangan anda?

Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?

Ya Tidak

Apakah anda sering merasa bosan?

Ya Tidak

Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan?

Ya Tidak

Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak Ya Tidak

dapat anda keluarkan/ungkapkan?

Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang Ya Tidak

waktu?

Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya Tidak
anda?

Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu Ya Tidak

anda?

10

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

Ya Tidak

11

Apakah anda sering merasa gelisah dan resah/gugup?

Ya Tidak

12

Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya Tidak

keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?

13

Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan?

Ya Tidak

14

Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak

dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

15

Apakah

anda

menyenangkan?

pikir

hidup

anda

sekarang

ini Ya Tidak

16

Apakah anda merasa murung dan sedih?

Ya Tidak

17

Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Ya Tidak

anda saat kini?

18

Apakah anda sangat kuatir tentang kejadian-kejadian Ya Tidak

masa lalu?

19

Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat Ya Tidak

menyenangkan/menarik?

20

Apakah

anda

merasa

berat

untuk

memulai Ya Tidak

proyek/pekerjaan baru?
21

Apakah anda merasa penuh semangat?

Ya Tidak

22

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya Tidak

harapan?

23

Apakah

anda

pikir

bahwa

orang

lain

lebih

baik Ya Tidak

keadaaannya daripada anda?

24

Apakah anda seringkali kesal terhadaphal-hal sepele?

Ya Tidak

25

Apakah anda seringkali merasa ingin menangis?

Ya Tidak

26

Apakah anda mempunyai kesulitan dalam berkonsentrasi?

Ya Tidak

27

Apakah anda senang bangun di pagi hari?

Ya Tidak

28

Apakah anda lebih senang menghindari kegiatan sosial?

Ya Tidak

29

Apakah mudah bagi anda untuk mengambil keputusan?

Ya Tidak

30

Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?

Ya Tidak

Instruksi-instruksi khusus :
Skala ini dapat digunakan sebagai pengukuran self-rating maupun observedrated. Juga telah digunakan sebagai skala observed-rated pada subyeksubyek yang mengalami demensia ringan.

LAMPIRAN 4
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat siang,
Saya dr. M. Surya Husada, peserta program pendidikan dokter spesialis
di Departemen Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang
berjudul Sindroma Depresif Pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan .
Saudara akan mengisi suatu angket yang disebut dengan Geriatric
Depression Scale untuk mengetahui apakah saudara memiliki gejala-gejala
depresi yang bermakna secara klinis atau tidak, karena gangguan ini sering
ditemui pada lanjut usia (usia 60 tahun ke atas). Setelah diketahui, akan
dicari apakah ada hubungan antara sindroma depresif tersebut dengan
karakteristik demografik dan penyakit medis penyerta dari para peserta
penelitian ini. Sebelumnya saudara akan mengisi angket pendahuluan yang
bernama Mini Mental State Examination untuk menguji apakah ada
gangguan kognitif atau tidak, dimana apabila saudara mendapat nilai skor
yang mencukupi maka akan dilanjutkan dengan pengisian angket selanjutnya
seperti yang telah disebutkan sebelumnya diatas. Hasil penelitian ini
diharapkan dapat memberikan informasi mengenai sindroma depresif pada
lanjut usia yang tinggal di Puskesmas Padang Bulan Kota Medan, sehingga
bisa mendapatkan penilaian dan perawatan yang lebih baik dan adekuat.
Partisipasi saudara dalam penelitian ini adalah sukarela dan tanpa
paksaan serta tekanan dari siapapun. Seandainya pun saudara menolak
untuk berpartisipasi, tidak ada sanksi atau pengaruh terhadap saudara. Data
saudara adalah rahasia dan hanya diketahui oleh peneliti dan saudara sendiri
serta diolah secara ilmiah.
Jika selama menjalani penelitian ataupun setelahnya, ada hal-hal yang
kurang dimengerti yang berhubungan dengan penelitian ini, saudara dapat
menghubungi saya : dr. M. Surya Husada, Departemen Psikiatri Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RS H. Adam Malik Medan, Telepon
Genggam 08126439886.

LAMPIRAN 5
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Pekerjaan

Alamat

Telah menerima dan mengerti penjelasan Dokter tentang penelitian :

Sindroma Depresif pada Lanjut Usia di Puskesmas Padang Bulan

Kota

Medan dengan menimbang untung ruginya. Saya bersedia menjadi peserta

penelitian tersebut dengan kesadaran dan kerelaan sendiri.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa
paksaan siapapun.

Medan, September 2009

Yang menyatakan,

Peneliti,

(dr. M. Surya Husada)

LAMPIRAN 6
TABEL INDUK PENELITIAN
Penyakit Medis
No

Nama

Umur

Jenis kelamin

Tingkat Pendidikan

Status Perkawinan

Suku

Pekerjaan

Penyerta

GDS

DS

HM

YN

ET

YK

SA

BY

EK

JN

10

SB

11

MN

12

MI

13

NJ

14

Ami

15

NB

16

MD

17

SM

18

PS

19

MK

20

BT

21

DI

22

SI

23

SH

24

SN

25

SR

26

SW

27

SS

28

RY

29

NA

30

Shi

31

KT

32

MA

33

TI

34

AS

35

FH

36

AI

37

DI

38

Mar

39

JH

40

NO

41

RI

42

ZR

43

YI

44

LI

45

SU

46

ST

47

AI

48

BA

49

DA

50

RB

51

SZ

52

MR

53

MY

54

MS

55

YD

56

AM

57

HB

58

YU

59

MJ

60

KS

61

IS

62

KD

63

NG

64

LR

65

RG

66

AT

67

YD

68

JW

69

NP

70

RA

71

KN

72

RT

73

FE

74

BR

75

SL

76

KI

77

JT

78

MC

79

HL

80

MH

81

ZS

82

Btr

83

Reh

84

Ara

85

Sap

86

LT

87

Zul

88

Amr

89

Zae

90

Zai

I. Umur

1 : 65-74 thn

V. Suku

1 : Batak

2 : 75-84 thn

2 : Karo

3 : 85 thn

3 : Minang

VIII. Skor GDS 1: Sind. Depresif (+)

2: Sind. Depresif (-)

4 : Jawa
II. Jenis Kelamin

1 : Laki-laki

5 : Lain-lain

2 : Perempuan
VI. Pekerjaan
III. Tingkat Pendidikan

1 : SD

1 : Bekerja
2 : Tidak bekerja

2 : SMP
3 : SMA
4 : PT

VII. Peny. Medis Penyerta 1 : Tanpa riwayat

2 : Peny. sist. susunan saraf
3 : Peny. sist. kardiovaskular

IV. Status Perkawinan

1 : Kawin

4 : Peny. sist. pernafasan

2 : Tidak kawin/janda/duda

5 : Peny. sist. muskuloskeletal

6 : Peny. lain-lain