MANAJEMEN IMUNISASI

Pengumpulan Data
A. Identitas/ Biodata
Nama Bayi/ Balita
Umur
Tanggal Lahir/Jam
Jenis Kelamin

:
: Bulan
:
: PR / LK

Identitas/ Biodata Orang Tua

Nama Ibu
:...
Umur
:Tahun
Suku/Bangsa
:
Agama
:
Pendidikan
:SD / SMP / SMA / PT
Pekerjaan
:
Alamat
:
Nama Ayah
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
B. Data Subjektif
Pada Tanggal
Pukul
Jenis Imunisasi
C. Data Objektif
Keadaan Umum Bayi
Kesadaran
Tanda Tanda Vital
Nadi
Pernafasan
Suhu
Berat Badan

:
:Tahun
:
:
: SD / SMP / SMA / PT
:
:
:
:
:
:
:
:x/menit
:x/menit
:x/menit
:kg

Prodi DIV Kebidanan Poltekkes Kemenkes Padang