PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 535/VER/SK-01/KFM/II/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. khatab sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal dua puluh dua
februari dua ribu enam belas, pada pukul delapan lewat dua puluh menit Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh telah diperiksa seorang perempuan:
Nama
: Annisah Abu Bakar
Umur
: 40 Tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Peureulak, Aceh Timur
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1091596
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban merupakan rujukan Rumah Sakit Umum Langsa dirujuk ke Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan cidera kepala,
dugaan patah tulang terbuka pada tulang kering, kehilangan jaringan, serta
luka lecet pada kepala hingga wajah. Berdasarkan pengakuan keluarga korban
saat itu korban sedang mengendarai sepeda motor dengan menggunakan
helm. Kemudian sepeda motor ditabrak dari belakang oleh mobil truk yang
menyalip mobil patroli polisi dengan kecepatan tinggi. Lalu pasien terseret
sejauh 10 meter dan terjatuh ke dalam paret. Kejadian tersebut berlangsung
pada hari Rabu, tanggal dua puluh lima dua ribu enam belas di Peureulak,
Kabupaten Aceh Timur sekitar pukul empat belas lewat tiga puluh waktu
Indonesia bagian barat..----------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus per
tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi napas delapan belas kali per menit,
frekuensi nadi seratus delapan kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam
derajat celsius.---------------------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka lecet pada pipi kanan hingga kepala bagian atas dengan tepi
luka tidak rata, berwarna kemerahan, dengan ukuran luka panjang dua
puluh
dua
sentimeter
dan
lebar
tiga
koma
enam
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai luka memar pada lengan kanan, berwarna merah kebiruan tanpa
disertai bengkak, bentuk tidak teratur, batas luka tidak tegas, ukuran luka
paling panjang tiga puluh enam sentimeter dan lebar delapan
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka lecet pada lengan kiri bagian atas, dengan ukuran luka
paling panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma dua sentimeter---------//

Hal 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

d. Dijumpai luka lecet pada punggung tangan kanan dengan bentuk

memanjang, dengan ukuran luka panjang dua koma lima sentimeter dan
lebar nol koma dua sentimeter.---------------------------------------------------//
e. Dijumpai luka lecet pada paha kanan dengan bentuk tidak teratur, tepi luka
tidak rata, berwarna kemerahan, ukuran panjang dua puluh tujuh
sentimeter dan lebar dua belas sentimeter.--------------------------------------//
f. Dijumpai luka robek pada daerah tulang kering kanan dengan bentuk tidak
teratur, tepi luka tidak rata, berwarna kemerahan, ukuran panjang dua
puluh tujuh sentimeter dan lebar enam sentimeter.----------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Annisah Abu Bakar, umur 40
tahun, pekerjaan ibu rumah tangga. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka
lecet pada pipi kanan kanan hingga kepala bagian atas, luka lecet pada lengan kiri
bagian atas, luka memar pada lengan kanan, luka lecet pada paha kanan, luka lecet
pada punggung tangan kanan, luka robek pada daerah tulang kering kanan.
-------Luka- luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengakibatkan
keterbatasan
aktifitas
fisik
sehari-hari
sebagai
ibu
rumah
tangga.---------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 14 Juni 2016

Dokter Forensik

dr. Khatab

Dr. dr. H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Anissah Abu Bakar

: 40 Tahun
: Perempuan

Nomor : 1091596
Tanggal : 26 Mei 2016
Pukul : 10.00 WIB

Luka lecet:
P : 3 cm
L : 1,2 cm

Luka lecet:
P : 22cm
L : 3,6 cm

Luka memar:
P : 36cm
L : 8cm

Luka lecet:
P : 2,5 cm
L :0,2cm

Luka robek:
P : 27 cm
L : 6cm

Tampak Depan

Luka lecet:
P : 27 cm
L :12 cm

Tampak Belakang

Hal 3 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 4 halaman