PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 587/VER/SK-01/KFM/II/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. khatab sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal tujuh juni dua
ribu enam belas, pada pukul sepuluh Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa
seorang laki-laki:
Nama
: Armiadi
Umur
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Alue Lhok
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1092368
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban datang ke RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keadaan
sadar. Berdasarkan pengakuan korban, korban sedang mengendarai sepeda
motor tanpa menggunakan helm dengan kecepatan sedang. Kemudian saat
diperjalanan, tepatnya daerah jembatan Pango korban terjatuh dari sepeda
motor setelah ditabrak dari belakang oleh mobil. Kejadian tersebut
berlangsung pada hari selasa, tanggal tujuh juni dua ribu enam belas di daerah
Pango sekitar pukul sepuluh Waktu Indonesia Bagian Barat.--------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus dua
puluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi napas delapan belas kali
per menit, frekuensi nadi enam puluh delapan kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh
enam
koma
delapan
derajat
celsius.------------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka robek pada kepala dengan ukuran luka panjang lima
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.---------------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Armiadi, umur 20 tahun,
pekerjaan mahasiswa. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka robek pada
kepala dengan ukuran luka panjang lima sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter .-----------------------------------------------------------------------------------//
-------Luka-luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang tidak
mengakibatkan keterbatasan aktifitas fisik sehari-hari sebagai mahasiswa.--------//

Hal 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 10 Juni 2016

Dokter Forensik

dr. Khatab

Dr. dr. H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Armiadi
: 20Tahun
: Laki-laki

Nomor
Tanggal
Pukul

: 1092368
: 07 Juni 2016
: 10.00 WIB

Luka robek:
P : 5 cm
L : 0,2 cm

Tampak Depan

Tampak Belakang

Hal 3 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 4 halaman