PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 588/VER/SK-01/KFM/II/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. khatab sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal delapan juni dua
ribu enam belas, pada pukul sembilan Waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa
seorang laki-laki:
Nama
: Ahmad Siddiq
Umur
: 18 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
:Jeulingke, Banda Aceh
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1092956
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban datang ke RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dengan keadaan
sadar. Berdasarkan pengakuan korban, korban sedang mengendarai sepeda
motor tanpa menggunakan helm dengan kecepatan sedang. Kemudian saat
diperjalanan, tepatnya daerah Ulee Lheu korban terjatuh dari sepeda motor
dikarenakan korban menabrak portal. Kejadian tersebut berlangsung pada hari
Rabu, tanggal delapan juni dua ribu enam belas di daerah Ulee Lheu sekitar
pukul lima Waktu Indonesia Bagian Barat.-----------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus tiga
puluh satu per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi napas delapan
belas kali per menit, frekuensi nadi sembilan puluh dua kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam koma tujuh derajat celsius.---------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka lecet pada pelipis kanan berwarna kemerahan, dengan
ukuran luka panjang dua koma lima sentimeter dan lebar dua sentimeter.
b. Dijumpai luka lecet pada dahi berwarna kemerahan tepi luka tidak rata,
dengan ukuran luka panjang tiga sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------//
c. Dijumpai luka memar pada mata kanan berwarna biru kemerahan, dengan
ukuran luka panjang empat sentimeter dan lebar dua sentimeter.-----------//
d. Dijumpai luka lecet pada lutut kanan dengan tepi luka tidak rata, berwarna
kemerahan, dengan ukuran luka panjang empat sentimeter dan lebar satu
koma lima sentimeter.-------------------------------------------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//

Hal 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Ahmad Siddiq, umur 18 tahun,
pekerjaan mahasiswa. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka lecet pada
pelipis kanan, luka lecet pada dahi, luka memar pada mata kanan dan luka lecet
pada lutut kanan.----------------------------------------------------------------------------//
-------Luka-luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang tidak
mengakibatkan
keterbatasan
aktifitas
fisik
sehari-hari
sebagai
mahasiswa.-----------------------------------------------------------------------------------//
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 15 Juni 2016

Dokter Forensik

dr. Khatab

Dr. dr. H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Ahmad Siddiq
: 18 Tahun
: Laki-laki

Luka lecetr:
P : 2,5 cm
L : 2 cm
Luka memar:
P : 4 cm
L : 2 cm

Nomor : 1092956
Tanggal : 08 Juni 2016
Pukul : 09.00 WIB

Luka lecetr:
P : 3 cm
L : 1,5 cm

Luka lecet:
P : 4 cm
L : 1,5 cm

Tampak Depan

Tampak Belakang

Hal 3 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 4 halaman