PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 601/VER/SK-05/KFM/II/2016
PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
NIP.197503242006041002 dan dr. khatab sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada tanggal sepuluh juni dua
ribu enam belas, pada pukul sebelas Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah diperiksa seorang
perempuan:
Nama
: Fatin Hanina Syakira
Umur
: 7 Tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Lam Gapang Kec. Barona Jaya
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 0949040
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//
PEMERIKSAAN
1. Korban datang ke RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh diantar oleh ibu
korban dengan keadaan sadar. Berdasarkan pengakuan ibu korban, korban
tersiram air panas dua hari yang lalu. Kejadian tersebut terjadi saat korban
sedang bermain didalam rumah dan tanpa sengaja menyenggol ibu korban
yang sedang membawa air panas, lalu air panas tumpah ketubuh korban.
Kejadian tersebut berlangsung pada hari Rabu, tanggal delapan juni dua ribu
enam belas dirumah korban di Lam Gapang sekitar pukul tujuh belas Waktu
Indonesia Bagian Barat.----------------------------------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Frekuensi napas delapan
belas kali per menit, frekuensi nadi seratus kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh
enam
koma
tujuh
derajat
celsius.----------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai luka lepuh pada punggung hingga bokong, dengan ukuran luka
panjang empat puluh tujuh sentimeter dan lebar dua puluh
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai luka lepuh pada lengan kanan, dengan ukuran luka panjang
enam belas sentimeter dan lebar delapan sentimeter.-------------------------//
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-------Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.-----------------------------------------//
KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Fatin Hanina Syakira, umur 7
tahun, pekerjaan pelajar. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai luka lepuh pada
bokong hingga punggung dan luka lepuh pada lengan kanan.------------------------//
-------Luka-luka tersebut disebabkan oleh panas dalam bentuk cairan yang
mengakibatkan
keterbatasan
aktifitas
fisik
sehari-hari
sebagai
pelajar.--------------//

Hal 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguhsungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.------//

Dokter Pemeriksa,

Banda Aceh, 15 Juni 2016

Dokter Forensik

dr. Khatab

Dr. dr. H.Taufik Suryadi,Sp.F

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama
Umur
Jenis Kelamin

: Fatin Hanina Syakira

: 7 Tahun
: Perempuan

Nomor : 0949040
Tanggal : 10 Juni 2016
Pukul : 11.00 WIB

Luka lepuh:
P : 47 cm
L : 20 cm

Luka
lepuhr:
P : 16 cm
L : 8 cm

Tampak Depan

Tampak Belakang

Hal 3 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 4 halaman

PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 5 dari 4 halaman