APOTEK AL RASYID

Apoteker :
website : http://apotekalrasyid.wordpress.com/
Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp. 92939290

Lampiran

: Surat Keputusan PENGURUS DAERAH ISFI JATIM

Nomor : 02 /ISFI-JATIM/SK/V/2009
JATIM/SK/V/2009
Tentang STANDAR PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER
PENGELOLA APOTIK DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK

STANDAR PERJANJIAN KERJA SAMA APOTEKER PENGELOLA APOTIK DENGAN PEMILIK SARANA
APOTIK

- Pada hari ini ,

hari
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama
:
Tmpt/Tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pemegang KTP No.
:
- selanjutnya disebut PIHAK KESATU APOTEKER PENGELOLA
OLA APOTIK (APA)

:
II. Nama
Tmpt/Tgl lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pemegang KTP No.
:
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
KEDUA PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

PIHAK KESATU DAN PIHAK KEDUA dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk me
mengadakan
kerja sama diantara mereka dengan syarat-syarat
syarat syarat dan ketentuan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
............................................................Pasal 1..........................................................
1...............................................................
....................
............................................

KETENTUAN UMUM...... ..............................................

Para pihak dengan ini telah sepakat dan mengikat diri untuk memenuhi ketentuan
ketentuan-ketentuan dan
persyaratan yang telah tercantum dalam peraturan perundang
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia
sebagaimana tercantum dalam:
- Peraturan pemerintah Nomor 25 Tahun 1980 tentang perubahan atas Peraturan
pemerintah Nomor 26 Tahun 1965 tentang Apotik
- Undang0Undang No.23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
- Peraturan menteri kesehatan
kesehatan Nomor 1027 Tahun 2004 tentang Standar pelayanan
kefarmasian di Apotik
- Peraturan Menteri kesehatan Nomor 1332 tahun 2004 tentang tata cara Pendirian
Apotik
- Surat keputusan kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan (POM) Nomor
0.05.3.2522/2003 tentang
tentang cara Distribusi Obat yang Baik
........................................................Pasal 2..............................................................
2...............................................................
............................................ HAK DAN KEWAJIBAN..... ................
..............................................

1. PIHAK KESATU - APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) berhak untuk :

APOTEK AL RASYID
Apoteker :
website : http://apotekalrasyid.wordpress.com/
Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp. 92939290

menerima Jasa Profesi atas pengelolaan Apotik, berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Daerah
Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) atau Surat Keputusan Bersama Ik
Ikatan Sarjana Farmasi
Indonesia (ISFI Daerah atau ISFI Cabang)
Cabang) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
membuat studi kelayakan , rencana kerja apotik dan pengelolaan Apotik

2. PIHAK KEDUA PEMILIK SARANA APOTIK ( PSA) berhak untuk :

- memberikan persetujuan kepada
kepada PIHAK KESATU dalam membuat studi kelayakan, rencana kerja
apotik dan pengelolaan apotik
3. PIHAK KESATU APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) berkewajiban untuk :
- membuat Studi Kelayakan apotik baru
- membuat rencana kerja apotik , termasuk menyusun jumlah karya
karyawan , mekanisme kerja yang
sesuai dengan kaidah jaminan mutu pelayanan, kebutuhan sarana /prasarana pelayanan dan
rencana bisnis (business plan)
- melakukan pengelolaan apotik, sesuai CDOB dan GPP,, yang meliputi :
a. Pengeloloaan Sumber Daya manusia (SDM)
b. Pengelolaan
lolaan Organisasi
c. Pengelolaan keuangan secara terbuka dan tertib
d. Pengelolaan Sistem Informasi Manajeman (SIM)
e. Pengelolaan komoditi sesuai dengan Cara Distribusi Obat Yang Baik (CDOB) dan
Pengelolaan obat (Drug management)
- melakukan asuhan kefarmasian ( Pharmaceutical
Pharmaceutical care) sesuai dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1027 tahun 2004
- Bersama dengan PIHAK KEDUA, secara periodik sesuai dengan kesepakatan , mengadakan evaluasi
dan menyusun anggaran pendapatan dan belanja apotik yang diperlukan untuk ke
kelancaran
pelayanan kefarmasian dan tercapainya pembiayaan apotik yang rasional
4. PIHAK KEDUA PEMILIK SARANA APOTIK ( PSA ) berkewajiban untuk :
- menyediakan sarana/prasarana fisik
- menyediakan biaya operasional apotik (financial), mulai dari proses perijina
perijinan sampai berdiri dan
beroperasinya apotik, yang meliputi biaya pengadaan dan pengelolaan obat, sarana/prasarana,
biaya personil/karyawan, pajak
- mengelola keuangan apotik dan administrasi yang terkait dengan keuangan secara tertib dan
terbuka
- bersama PIHAK KESATU , secara periodik sesuai dengan kesepakatan , mengadakan evaluasi dan
menyusun anggaran pendapatan dan belanja apotik yang diperlukan untuk kelancaran pelayanan
kefarmasian dan tercapainya pembiayaan apotik yang rasional

............................................................Pasal
......................................Pasal 3..............................................................
........................................................JASA PROFESI.......................................................

Atas tanggung jawab yang

yang telah menjadi beban kerja PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU berhak
untuk menerima jasa profesi atas pengelolaan apotik sesuai dengan Surat Keputusan Pengurus
Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI) atau Surat keputusan bersama Pengurus daerah
Ikatan
an sarjana Farmasi Indonesia jawa Timur (ISFI) Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/Kota

APOTEK AL RASYID
Apoteker :
website : http://apotekalrasyid.wordpress.com/
Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp. 92939290

PIHAK KEDUA dengan ini sepakat dan mengikat diri untuk mentaati Surat keputusan pengurus
daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia Jawa Timur (ISFI) atau Surat Keputusan B
Bersama Pengurus
Daerah Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia jawa Timur (ISFI) daerah atau cabang
cabang-Kepala Dinas
Kesehatan kota/Kabupaten
Pengaturan Standar Jasa Profesin tersebut dibuat secara tertulis dan akan dilekatkan pada
perjanjian ini karena pengaturan Standar
Standar Jasa Profesi merupakan bagian yang penting dan tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini

............................................................Pasal 4..........................................................
4...............................................................
PENGHENTIAN / PEMBATALAN KERJA SAMA
SAMA..............................
.............................PENGHENTIAN
-

Apabila PIHAK KESATU dan/ atau PIHAK KEDUA berencana untuk menghentikan/membatalkan
kerja sama , maka harus ada pemberitahuan secara tertulis (Surat Rencana
Penghentian/pembatalan kerja sama)) dan lisan yang dilakukan selambat
selambat-lambatnya 2 (dua) bualn
sebelumnya kepada masing-masing Pihak
Surat Rencana Penghentian / pembatalan kerja sama tersebut juga harus menyertakan tembusan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/KabupatenKota/Kabupaten Pengurus Cabang ISFI
Apabila PIHAK KESATU yang mempunyai Rencana Penghentian/Pembatalan kerja Sama tersebut ,
maka sebagai kompensasinya : Pihak KESATU harus menetapkan usulan nama Apoteker Pengganti
Apabila dalam hal :
1. Usulan Apoteker Pengganti tidak disetujui oleh PIHAK
PIHAK KEDUA
2. Terjadi sesuatu yang menyebabkan belum adanya kepastian Apoteker Pengganti ;
Maka PIHAK KESATU selaku APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) harus melaporkan secara tertulis
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dan Pengurus ISFI Cabang
Selanjutnya
nya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bersama Pengurus Cabang ISFI akan
melakukan telaah terhadap kondisi apotik
Kepala Dinas kesehatan akan menerbitkan Surat tentang tindak lanjut pemecahan permasalahan
apotik tersebut berdasarkan masukan serta rekomendasi
rekomendasi dari Pengurus Cabang Ikatan Sarjana
farmasi Indonmesia
Apabila PIHAK KEDUA yang mempunyai rencana Penghentian/Pembatalan Kerja sama, maka
sebagai kompensasinya , PIHAK KEDUA harus memberikan 4 kali jasa profesi, dihitung sejak
tanggal penghentian
ian / pembatalan kerja sama
Apabila PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA tidak melaporkan secara tertulis kepada Kepala Dinas
Kersehatan dan Pengurus Cabang Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, maka Kepala Dinas Kesehatan
akan memberikan sanksi adminsitrasi
........................................................Pasal 5..............................................................
5...............................................................
............................................................Pasal
............................................

PERATURAN PENUTUP...... .............................................

1. Perjanjian
ian ini berlaku sejak PIHAK KESATU maupun PIHAK KEDUA menanda tangani i naskah
Perjanjian kerja Sama dihadapan Notaris
2. Perjanjian ini berlaku minimal selama 2 (dua) tahun atau berlaku sesuai dengan masa
berlakunya SIA ( Surat Ijin Apotik)
3. Perubahan Ketentuan dalam perjanjian ini harus dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dan
Pengurus Cabang Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia
4. Para Pihak menyepakati untuk menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul secara
musyawatah untuk mufakat. Apabila salah satu
satu pihak mengingkari ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini, maka pihak yang dirugikan dapat melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan dan
Pengurus Cabang Ikatan Sarjana Farmasi indonesia

APOTEK AL RASYID
Apoteker :
website : http://apotekalrasyid.wordpress.com/
Jl. Bojong Sayang nomor 39 Kelurahan Rancamanyar, Kecamatan Baleendah, Kabupaten Bandung, Telp. 92939290

5. Tentang perjanjian ini dan segala akibatnya para pihak memilih te

tempat kediaman hukum (domisili)
yang umum dan tetap di kantor Panitera Pengaadilan negeri di Surabaya
6. Hal-hal
hal yang belum diatur dadlam perjanjian ini akan diatur kemudian atas kesepakatan kedua
belah pihak dan dibuat secara tertulis

Demikian, perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di.......,, pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada awal Perjanjian ini

PIHAK KESATU

...............................................................

Lampiran

PIHAK KEDUA

........................
..........................................

:Surat Keputusan PENGURUS DAERAH ISFI JATIM

Nomor : 03 /ISFI-JATIM/SK/V/2009
JATIM/SK/V/2009
Ten
Tentang
STANDAR JASA PROFESI APOTEKER DI
APOTIK
1. Jasa Profesi merupakan hak apoteker pengelola apotik
2. Jasa Profesi meliputi :
A.Jasa Pengelolaan Apotik , sebesar minimal Rp. 2.000.000,
2.000.000,- diterimakan
sebanyak 14 kali, termasuk THR dan Jasa Akhi
Akhir Tahun, untuk Apoteker baru.
B.Jasa Pelayanan yang (diterima langsung dari pasien) sebesar Rp. 4.000,
4.000,- Rp. 5.000,5.000, Per lembar resep / per konsultasi
3.Apoteker Pengelola Apotik berhak mendapatkan Tunjangan
Kesehatan
4. Apoteker Pengelola Apotik berhak
berhak mendapatkan 1% omzet ((pendapatan kotor)
5. Jasa Pengelolaan Apotik naik secara berkala, disesuaikan dengan
Kenaikan Indeks Biaya Hidup
6. Apoteker Pengganti minimal menerima jasa profesi seperti Apoteker yang
digantikan
7. Jasa Profesi diberikan
diberikan paling lambat, sejak penanda tanganan Perjanjian Kerja
Sama, minimal sejumlah 50%. Penerimaan 100% diberikan setelah SIA terbit