DIABETES MELLITUS

Bsicamente los problemas de la diabetes son:

1. Cetoacidosis diabtica.
2. Estado metablico con un pH arterial inferior a 7,2. Que
caractersticas podemos dar de este tipo de cuadro? Primero la
gran diferencia que tiene con el otro cuadro hiperglicemico es que
hay una concentracin sangunea importante de cuerpos
cetnicos.
Estas son las dos cosas ms caractersticas de este cuadro: la acidosis
metablica y la aparicin de cuerpos cetnicos. De dnde salen estos
cuerpos cetnicos? R: de los cidos grasos mediados por la hormona
somatostatina que aumenta la produccin de cidos grasos.
Ustedes saben que hay una acidosis, hay cetonuria, hay cetonemia
tambin (estos exmenes se miden por cruces). Usted por ejemplo pide
cetonemia le saldrn 3 o 4 cruces segn lo que tenga y la cetonuria
igual.
Cules son los objetivos del manejo de la cetoacidosis diabtica? Si
ustedes saben que el cuadro clnico esta caracterizado por poliuria,
polidipsia y polifagia, y otra caracterstica importante es el aliento
cetnico. Cuando el paciente est en estadios muy avanzados aparece la
famosa respiracin de kussmaul. Esta respiracin tiene la caracterstica
de ser rpida y regular, y tiene como objetivo compensar
descomponiendo el cido carbnico en CO2.
Pregunta de prueba. Qu problemas encontrara en este
paciente?

Deshidratacin, punto clave es manejar la hidratacin de este

paciente. Acurdense que este cuadro, hay mucha gente que
debuta con diabetes con este cuadro. Pasan varios das antes que
llegue a producir cuerpos cetnicos. La glicemia est muy elevada,
por mucho rato. Hay aumento de la diuresis de tipo osmtica, por
eso hay deshidratacin. Adems el aumento de la osmolaridad de
la sangre favorece la fuga de lquidos desde el tejido celular hacia
los vasos sanguneos, por lo tanto el paciente se deshidrata
rpidamente.
Puede haber compromiso de conciencia

Hay cetonuria, glucosuria, baja el PH. Hay que tomarle gases

(no dice si venosos o arteriales).
En el caso de pacientes diabticos, es ms fcil hacer el
diagnstico de cetoacidosis. El problema son los pacientes con DM
tipo 1 que debutan con este cuadro.

Podemos clasificar la Cetoacidosis Diabtica como leve y eso va en

relacin al PH, que va de 7,25-7,3. Lo bueno que el paciente va a estar
alerta con ese PH, si este baja cercano a los 7 hay compromiso de
conciencia, para terminar con un cuadro de Cetoacidosis grave, con PH
cercano a 7.
Puntos clave:

Volemia.
Estabilizacin de la glicemia.
Y solo en caso de que el paciente este con una cetoacidosis grave,
se debe intervenir el equilibrio cido metablico con Bicarbonato,
de lo contrario no es necesario.
Manejo electroltico.

Bases para el manejo de este tipo de cuadros en el servicio de

urgencias:

Manejar la hidratacin.
Manejar la glicemia.
Manejar los electrolticos.
Uso de Bicarbonato en casos graves.

Cmo lo manejamos?
1. Solucin salina 1000 cc la 1 hora. Dice que esto es segn la Gua
GES MINSAL.
2. Otros 1000 cc entre la 2-3 hora segn el cuadro de
deshidratacin del paciente. Unos de los mayores trastornos
electrolticos que se pueden encontrar en estos pacientes es la
Hipokalemia.
Por qu creen ustedes que aparece hipokalemia?- Por la prdida
de electrolitos por la orina, esto es todo un cuadro vicioso. Primero tiene
una hiperglicemia, segundo la hiperglicemia por la osmolaridad
deshidrata los tejidos, aumenta la volemia y se saturan los receptores de
glucosa del sistema renal y empieza a haber una diuresis osmtica, esta
diuresis osmtica es tan importante que ustedes saben que se va a

intercambiar el sodio con potasio y hay una disminucin importantsima

de potasio, por lo tanto puede haber un trastorno alterado electroltico
en este tipo de paciente que es la hipokalemia.
Por ejemplo si usted ya tom electrolitos plasmticos al ingreso del
paciente y le llega , usted puede administrar el dficit de potasio
conjunto con esa hidratacin en la primera y segunda hora, siempre y
cuando la hipokalemia no sea tan baja.
Se pone un bolo de insulina y se contina con una bomba de insulina,
pero Qu es lo primero que vamos a notar?- la volemia. Si se fijan dice
manejar hasta tener glicemia de 250 por lo tanto la insulinoterapia se
empieza con un bolo de 0,1 Unidad por Kilo y despus se contina con
una infusin con la misma unidad de 1 unidad por kilo de peso hasta
lograr una glicemia de 250 Por qu el manejo es tan pasivo en
caso de la glicemia?- acurdense que una correccin muy brusca de la
glicemia puede desencadenar en un edema cerebral. Si usted logr el
objetivo de disminuir inicialmente el 10% de la glicemia o disminuir de
100 a 150 mg/dL puede disminuir su bomba de insulina hasta la mitad.
Y si usted logra cumplir con el objetivo rpido porque usted tiene que
programar y controlar glicemia o hemoglucotest horario si est con
infusin de insulina, entonces si logra el objetivo de bajar la glicemia de
100 a 150 mg/dL puede disminuir su infusin a la mitad de la velocidad
vale decir a 0,05 unidad por kilo peso.
Ya, pregunta de prueba y examen: En qu tendra precaucin
usted antes de administrar la infusin de insulina?- el cuidado de
enfermera primordial ac sera fijarse en el potasio porque la insulina es
hipokalemiante.
Cuidados de enfermera fundamentales para la infusin de
insulina
Va venosa permeable.
Viene el mdico y le indica 100 unidades en 100 cc y usted dice Lo
empiezo altiro? Qu es lo que tiene que ver antes de empezar?
El potasio y porque? Porque la insulina es una hormona
hipokalemiante, La insulina es una hormona que produce una entrada
del potasio a la clula por lo tanto la potasemia disminuye y si estamos
hablando de que estos pacientes vienen con problemas de electrolticos

derivados del potasio, si uno coloca una bomba de infusin de insulina,

el potasio que a lo mejor estaba bajo puede bajar ms todava, por lo
tanto, En que se va a fijar antes de instalar la bomba de insulina?- En el
nivel de potasio que tenga el paciente.
Y si est bajo que se hace? Se carga con potasio antes, Se fijan
que cuando uno est hidratando al paciente se puede hidratar con
potasio? entonces cuando usted vaya a cargar la bomba de infusin
idealmente que ya tenga la carga de potasio pasada, esta pasa
dependiendo del grado de hipokalemia del paciente, y Es indicacin
mdica?- Si es indicacin mdica la insulina y el potasio pero es pega
de la enfermera saber cundo se administra el medicamento y cuando
no, el medico indica no ms, los que revisamos la ficha al lado del
paciente Quin es?- Somos nosotros. Entonces tiene que corregir
primero el potasio y luego administrar la insulina

Cul es la dosis de potasio?

En la prueba yo nunca se los voy a preguntar para eso estn los libros y
apuntes, no me interesa que se aprendan los valores porque estn todos
anotados all pero si interesa que sepan eso que saben ustedes que
acaban de contestar. Por ejemplo que antes de administrar una
bomba de insulina tienen que ver como est el potasio, a lo mejor
si el paciente no tiene problemas de kalemia usted podra sugerir (al
estar 24 horas con bomba de insulina cualquier sea la razn) un control
de electrolitos.
Cunto se considera normal? 5,5, si esta menor al valor bajo podemos
controlar cada 2 horas sobre todo si puso la infusin de insulina. Si ya
est bastante bajo podemos colocar una infusin de 20 a 40 mili
equivalentes por hora, lo puedes colocar durante la primera hidratacin
Quin sabe cuntos miligramos trae una ampolla de potasio?Son de 10% son de 10cc Cuantos mini equivalentes tiene una ampolla
de potasio?- 13,8 para que saquen la cuenta de cuantas ampollas vamos
a ocupar.
Ustedes saben que la hipokalemia predispone a arritmias
letales, esa es la principal complicacin.
Cuidados de enfermera en la administracin de potasio:

Electrocardiograma.
Tiene que ser por infusin continua.
La velocidad.
Cuidados de la VVP es muy irritable provoca flebitis.
Monitorizacin continua.

Este tratamiento va muy similar al tratamiento del coma hiperosmolar

no cetonico, cul es la diferencia? que no tiene cetoacidosis por lo tanto
aqu van a manejar la hidratacin y la glicemia.
Puede haber trastorno de electrolticos en el coma hper osmolar
hiperglicemico no cetonico?- Si, puede haber trastorno.
No les puse el manejo del bicarbonato porque es en manejo ms grave.
Hipoglicemia
Es el valor bajo de glicemia que provoca signos y sntomas en el
paciente. Usted va a un libro y le dice menos de 50 o 60 mg/dl es
hipoglicemia, Cuando usted est trabajando y ve un paciente con una
glicemia de 50 0 44 y usted lo ve y no le pasa nada, estn como si nada
(pacientes crnicos). Pero hay gente con 40 o 45 que tiene todos los
signos y sntomas de hipoglicemia.
Entonces cual va hacer el tratamiento de la hipoglicemia:
Tratamiento de hipoglicemia es importante identificar la sintomatologa
clnica ms que el valor. Como los es el compromiso de conciencia.
Administrar glucosa al 30 % en adultos y al 10 % en nios, se
calcula 0,25 gr de glucosa por kilo de peso.
Se debe tener precaucin con pasar al otro extremo de los niveles
de glucosa.
Cuantos gramos de glucosa trae una ampolla 6 gr?.
Es importante identificar a la hora que se tom los remedios, la
ltima comida.