I.

ANATOMI ALAT KESEIMBANGAN

Telinga terdiri dari 3 bagian yaitu telinga luar, telinga tengah dan telinga

dalam. Bagian telinga luar dan tengah mentransmisikan getaran suara yang ada di
udara ke telinga dalam sambil mengamplifikasi energi suara tersebut selama
prosesnya. Telinga dalam merupakan tempat dari 2 sistem sensorik yang berbeda,
cochlea yang memiliki reseptor untuk mengkonversi gelombang suara menjadi
impuls saraf dan aparatus vestibular yang penting dalam sensasi keseimbangan.1

Gambar 1. Anatomi telinga1

Aparatus vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin),
terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara
umum merupakan telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat
keseimbangan. Labirin terdiri dari 2 bagian, labirin tulang dan labirin membran.
Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedangkan
endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih
tinggi dari pada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin
membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin
tulang. Tulang labirin, terdiri dari bagian vestibuler (kanalis semisirkularis,
utrikulus, sakulus) dan bagian koklea. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi
sirkularis (kss), yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss
posterior (inferior). 2,3
1

Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel

rambut. Penutup sel-sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus
oleh silia dan pada lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung kalsium dan
dengan berat jenis yang lebih besar daripada endolimfe. Karena pengaruh
gravitasi, maka gaya dari otolit akan membengkokkan silia sel-sel rambut dan
menimbulkan rangsangan pada reseptor. Sakulus berhubungan dengan utrikulus
melalui suatu duktus yang sempit yang juga merupakan saluran menuju sakus
endolimfatikus. Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus terhadap
makula sakulus. Ketiga kanalis semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masingmasing kanalis mempunyai suatu ujung yang melebar membentuk ampula dan
mengandung sel-sel rambut krista. Sel- sel rambut menonjol pada pada suatu
kupula gelatinosa. Gerakan endolimfe dalam kanalis semisirkularis akan
menggerakan kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut
krista dan merangsangsel reseptor.2,4

Gambar 2. Aparatus vestibularis1

Bidang horizontal kepala merupakan bidang yang melalui kedua sisi
inferior orbita dan kedua tengah tengah liang telinga luar kanan dan kiri. Bidang
yang melalui kedua kanalis semi-sirkularis horizontal membentuk 30 derajat
dengan bidang horizontal kepala dengan kedua ampula kanalis semi- sirkularis
berada pada daerah lateral atas dan depan dari titik perpotongan ketiga bidang

kanalis semi-sirkularis. Letak bidang

kanalis semi-sirkularis horizontal tegak

lurus terhadap kedua bidang vertikal (bidang vertikal adalah dua bidang yang
masing-masing melalui kanalis semi-sirkularis anterior dan kanalis semisirkularis posterior), sedangkan kedua bidang vertikal tersebut juga saling tegak
lurus sehingga ketiga bidang tersebut seperti letak dinding sebuah kubus.2,5

II.

FISIOLOGI ALAT KESEIMBANGAN

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan di

sekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ
visual dan proprioseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut
akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh saat itu.1,2
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan
cariran endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk.
Tekukan silia menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion
kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses
depolarisasi dan akan merangsang pelepasan neurotransmitter eksitator yang
selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat
keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka
terjadi hiperpolarisasi.1,2
Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi
mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfe di dalam kanalis
semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi
mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut.
Dengan demikian dapat memberi semua informasi mengenai semua gerak tubuh
yang sedang berlangsung.2

III.

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN

Pemeriksaan

fungsi

keseimbangan

dapat

dilakukan

mulai

dari

pemeriksaan yang sederhana yaitu :2

A.

Pemeriksaan keseimbangan sederhana

Uji Romberg : berdiri, lengan dilipat di dada, mata ditutup, dapat

dipertajam (Sharp Romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan
belakang, lengan dilipat di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat
berdiri lebih dari 30 detik.

Uji Berjalan (Stepping Test) : berjalan di tempat 50 langkah dengan mata

tertutup, bila tempat berubah melebihi jarak 1 meter dan badan berputar
lebih dari 30 derajat berarti sudah terdapat gangguan keseimbangan.

Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) dilakukan dengan merentangkan

tangan diangkat tinggi, kemudia telunjuk menyentuh telunjuk yang lain
dengan mata tertutup. Tes jari hidung, dilakukan dalam posisi duduk
pasien diminta menunjuk hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka
dan tertutup.

B.

Posturografi
Posturografi adalah pemeriksaan keseimbangan yang dapat menilai secara

obyektif dan kuantitatif kemampuan keseimbangan postural seseorang. Untuk

gambaran yang benar tentang gangguan keseimbangan karena gangguan
vestibuler, maka input visual diganggu dengan menutup mata dan input
proprioseptif dihilangkan dengan berdiri diatas alas tumpuan yang tidak stabil.
Dikatakan terdapat gangguan keseimbangan bila terlihat ayun tubuh berlebihan,
melangkah atau sampai jatuh sehingga perlu berpegangan.2
Pemeriksaan Posturografi dilakukan dengan menggunakan alat yang
terdiri dari alas sebagai dasar tumpuan yang disebut Force platform, komputer
graficoder, busa dengan ketebalan 10 cm, untuk mengganggu input proprioseptif,
disket data digunakan untuk menyimpan data hasil pengukuran.2
Teknik pemeriksaan :
4

Pasien diminta berdiri tenang dengan tumit sejajar di atas alat, mata
memandang ke satu titik di muka, kemudian dilakukan perekaman pada empat
kondisi, masing-masing selama 60 detik. 1) Berdiri di atas alas dengan mata
terbuka memandang titik tertentu, dalam pemeriksaan ini ketiga input sensori
bekerja sama. 2) Berdiri di atas alas dengan mata tertutup, dalam keadaan ini input
visual diganggu. 3) Berdiri di atas alas busa 10 cm dengan mata terbuka,
memandang titik tertentu, dalam keadaan ini input proprioseptif diganggu. 4)
Berdiri tenang di atas alas busa 10 cm dengan mata tertutup, dalam keadaan ini
input visual dan proprioseptif diganggu, jadi hanya organ vestibuler saja yang
bekerja, bila terdapat pemanjangan ayun tubuh berarti terjadi gangguan
keseimbangan.

Gambar 3. Computerized Dynamic Posturography6

C.

Tes Kobrak
Posisi pasien tidur telentang, dengan kepala fleksi 30 derajat, atau duduk

dengan kepala ekstensi derajat. Digunakan semprit 5 atau 10 ml, ujung jarum
disambungkan dengan kateter. Perangsangan dilakukan dengan mengalirkan air es
(0 derajat C), sebanyak 5 ml, selama 20 detik. Nilai dihitung dengan mengukur
lama nistagmus, dihitung sejak mulai air dialirkan sampai nistagmus berhenti.
Nilai normal 120-150 detik. Nilai yang kurang dari 120 detik mengindikasikan
adanya parese kanal.2
D.

Tes Kalori Bitermal

Nistagmus yang dihasilkan dari tes kalori merupakan pergerakan konveksi

endolymph dalam kanalis semi-sirkularis horizontal. Mekanisme pergerakan
konveksi ini berdasar pada air hangat dan air dingin pada MAE, menyebabkan
perubahan suhu dari 1 sisi kanalis horizontal ke yang lainnya. Perubahan suhu ini
menyebabkan perbedaan densitas endolymph dalam kanal.7
Pada cara ini dipakai 2 macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin
adalah 30 derajat C, sedangkan suhu air panas adalah 44 derajat C. Volume air
yang dialirkan ke dalam liang telinga masing masing 250 mL, dalam waktu 40
detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama nistagmus yang timbul. Setelah liang
telinga kiri diperiksa dengan air dingin, diperiksa telinga kanan dengan air dingin
juga kemudian telinga kiri dialirkan air panas, lalu telinga kanan. Pada tiap-tiap
selesai pemeriksaan (telinga kiri atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien
diistirahatkan selama 5 menit (untuk menghilangkan pusingnya). (lihat tabel Tes
Kalori)2
Tabel 1. Tes kalori2
Langkah
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat

Telinga
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Suhu air
30 C
30 C
44 C
44 C

Arah nistagmus
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan

Waktu nistagmus
a. ........ detik
a. ........ detik
a. ........ detik
a. ........ detik

Hasil tes kalori dihitung dengan menggunakan rumus:

Sensitifitas L R : (a+c) (b+d) = < 40 detik
Dalam rumus ini dihitung selisih waktu nistagmus kiri dan kanan. Bila
selisih waktu ini kurang dari 40 detik maka berarti kedua fungsi vestibuler dalam
keadaan seimbang.Tetapi bila selisih ini lebih besar dari 40 detik, maka berarti
yang mempunyai waktu nistagmus lebih kecil mengalami paresis kanal.2
E.

Electronystamography (ENG)
ENG berguna untuk memonitor gerakan bola mata. Prinsipnya sederhana

saja, yaitu bahwa kornea mata itu bermuatan positif. Muatan positif ini sifatnya
sama dengan muatan positif listrik atau magnit yang selalu mengimbas daerah

sekitarnya. Begitu pula muatan positif kornea ini mengimbas kulit sekitar bola
mata.2,8
Dengan meletakkan elektroda pada kulit kantus lateral mata kanan dan
kiri, maka kekuatan muatan kornea kanan dan kiri bisa direkam. Rekaman muatan
ini disambungkan pada galvanometer. Bila muatan kornea kanan sama dengan
kiri, galvanometer akan menunjukkan angka nol (di tengah). Jadi kesimpulannya
jarum galvanometer akan bergerak sesuai dengan gerak bola mata. Dengan
demikian, nistagmus yang terjadi bisa dipantau dengan baik.2,8

Gambar 4. Electronystamography9
F.

Videonystagmography/ Videooculography
VNG atau disebut juga dengan VOG belakangan menjadi cara yang dipilih

untuk merekam pergerakan mata selama tes vestibular. VNG memberikan

keuntungan dibandingkan dengan tes ENG konvensional karena pengukurannya
akurat. Komponenn utama dari sistem VNG adalah sebuah kamera video infrared
sensitif yang terhubung dengan komputer untuk menentukan posisi mata.10

Gambar 5. Videonystamography9
G.

Tes Nistagmus Spontan

Nylen memberikan kriteria dalam menentukan kuatnya nistagmus ini. Bila

nistagmus spontan ini hanya timbul ketika mata melirik searah dengan
nistagmusnya, maka kekuatan nistagmus itu sama dengan Nylen 1. Bila nistagmus
timbul sewaktu mata melihat ke depan, maka disebut Nylen 2, dan bila nistagmus
tetap ada meskipun mata melirik berlawanan arah nistagmus, maka kekuatannya
disebut Nylen 3.2
Bila terdapat nistagmus spontan, maka harus dilakukan tes hiperventilasi.
Caranya ialah pasien diminta mengambil nafas cepat dan dalam selama satu
menit, dan sejak mulai setengah menit terakhir direkam. Bila terdapat perbedaan
7 per detik maka berarti tes hiperventilasi positif. Tes valsava caranya adalah
dengan menahan nafas selama 30 detik, dan sejak mulai menahan nafas itu
direkam, dan interpretasi sama dengan hiperventilasi.2
H.

Tes Nistagmus Posisi

Tes nistagmus posisi disebut Perasat Hallpike. Tes ini dilakukan untuk

mengetahui ada tidaknya Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). Caranya

adalah mula-mula pasien duduk kemudian kepalanya dimiringkan 45 derajat ke
salah satu sisi, dan dengan cepat dibaringkan kedalam posisi supinasi sampai
kepala menggantung di ujung meja periksa. Pemeriksaan diulang pada sisi yang
lain.2,11

Pada setiap posisi nistagmus diperhatikan, terutama pada posisi akhir.

Nistagmus yang terjadi dicatat masa laten, dan intensitasnya. Juga ditanyakan
kekuatan vertigo secara subjektif. Tes posisi ini

dilakukan berkali-kali dan

diperhatikan ada tidaknya kelelahan. Dengan tes posisi ini dapat diketahui
kelainan sentral atau perifer. Pada kelainan perifer akan ditemukan masa laten dan
terdapat kelelahan dan vertigo biasanya terasa berat. Pada kelainan sentral
sebaliknya, yaitu tidak ada masa laten, tidak ada kelelahan, dan vertigo ringan
saja.2

Gambar 6. Perasat Hallpike2

I.

Tes Rotasi
Penderita didudukkan di atas kursi yang diletakkan pada pusat aksis rotasi

dari suatu motor torque. Bila subjek duduk tegak dengan memiringkan kepala 30
derajat ke bawah, maka kanalis horizontalis dapat dirangsang secara maksimum.
Gerakan leher dicegah sehingga rotasi akan menggerakkan tubuh dan kepala
bersamaan. Rotasi dapat dilakukan dalam 1 arah dengan percepatan konstan
dalam waktu singkat (mis 18 detik) atau secara osilatorik (mis. Sinusiod). Untuk
percepatan konstan dilakukan pengukuran amplitudo dan lamanya respons,
sedangkan untuk ruang sinusoid diukur fase serta hasil yang didapat.11
Tes diatas disebut juga sebagai Rotary Chair Test. Tes ini berguna untuk
membantu menentukan apakah gejala yang pasien alami karena gangguan pada

telinga dalam atau pada otak. Pergerakan mata direkam oleh elektroda kecil yang
mirip dengan yang digunakan pada tes ENG. Tes ini memungkinkan pengukuran
terhadap respon dari pergerakan kepala yang kecepatannya hampir sama dengan
kegiatan sehari-hari.12

10