INFORME FINAL

TRABAJO DE INVESTIGACION
Titulo: Neumona Asociada a la
Ventilacin Mecnica: Factores de riesgo
del Hospital Nacional San Juan de Dios
2006
Autor: Dr. Miguel Barreda De La Cruz
Medico Intensivista Hospital Nacional
San Juan de Dios

Coautores: Dr. Pedro Alcazar Zuzunaga

Miguel Acosta Nuez
Nelson Rodrigo Linares

INDICE

Pg.
Introduccin
Capitulo 1

................................... 5

Marco terico
Capitulo 2

................................... 13

Material y mtodos
Capitulo 3

................................... 16

Resultados
Capitulo 4

................................... 26

Anlisis, discusin y comentarios

Capitulo 5....................................30
Conclusiones y recomendaciones
Resumen
Capitulo 7

................................... 34

Bibliografa
Anexos

INTRODUCCION
La sustitucin mecnica de la ventilacin es un
medio de soporte vital en franca evolucin su
aplicacin e indicaciones se han incrementado, el
soporte que da la Ventilacin Mecnica ha contribuido
a disminuir la morbimortalidad del paciente crtico.
Esta terapia de

soporte o sustitucin puede

presentar complicaciones, una de la ms frecuente y

serias es la Neumona del paciente ventilado
mecnicamente, la

que puede incrementar la estancia

hospitalaria en UCI o an causar la muerte del

paciente.
Se han descrito factores que contribuyen con la
presencia de esta patologa, se han identificado los
agentes causantes de este cuadro;

as como se han

planteado medidas de prevencin sin lograr disminuir

el impacto de esta complicacin.

En nuestro medio la UCI del Hospital Nacional del

Sur es centro de referencia del sur del pas y se ve
con frecuencia Neumona en por lo cual nosotros nos
proponemos estudiar dos aspectos importantes de esta
patologa los que

son: La etiologa y factores de

riesgo de la Neumona asociada a la Ventilacin

Mecnica.

Por tal motivo

hemos realizado el

presente

trabajo cuyos objetivos son:

- Determinar los principales agentes etiolgicos de
la Neumona asociada a la Ventilacin Mecnica
- Determinar factores de riesgo para la Neumona
asociada a la ventilacin Mecnica

CAPITULO 1
MARCO TEORICO
NEUMONIA NOSOCOMIAL.

La Neumona Nosocomial (NN), representa el

10 al 15% de todas las infecciones adquiridas en el hospital,

siendo la segunda infeccin intrahospitalaria ms
despus de la infeccin urinaria. El riesgo

frecuente

de adquirir una

neumona respecto al numero de admisiones es de 6.0 a 8.6

infecciones por cada mil ingresos hospitalarios. Una entidad
bien reconocida es la neumona asociada al ventilador (NAV), la
cual es una complicacin de la ventilacin mecnica, esta
contribuye de manera significativa en la morbilidad y mortalidad
del paciente crtico.
NEUMONIA ASOCIADA

AL VENTILADOR (NAV).

Es una

forma de

neumona Nosocomial, se refiere especficamente a la neumona

que se desarrolla en el paciente despus de las 48 hs

de la

intubacin y que es sometido a ventilacin mecnica.

Epidemiologa
Incidencia.-

La frecuencia de NAV oscila del 9%

al 70%

dependiendo de la serie. Estos datos se refieren a pacientes

ventilados de forma convencional (1,2,3).
La ventilacin mecnica ms de 5 a 7 das, se considera el
factor ms importante para desarrollar NAV; por cada 1000 das
de ventilacin mecnica, existen 15 casos

de NAV, lo que

representa una tasa global porcentual del 1% al 3% de NAV(4).

Agentes etiolgicos.-

La clasificacin

de los posibles

patgenos responsables de la NAV ha sido publicada recientemente

en las directrices oficiales

de la American Thoracic Society

(ATS)(5,6),en ella se determina que el 50% de pacientes con NAV

tiene etiologa polimicrobiana. Los

patgenos Gram positivos

ms frecuentes son : Staphylococcus aureus, Estreptococos

Pneumoniae, Enterococcus spp; los patgenos Gram negativos

ms

frecuentes son: Psudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.Proteus

spp, E. Coli. La flora anaerobica y hongos son poco frecuentes.
Fisiopatologa.-El conocimiento de la etiopatogenia es bsico,
se han descrito diversos mecanismos por los cuales los
microorganismos pueden llegar a invadir el pulmn, destacando
por su importancia :
-Colonizacin y aspiracin.-El

mecanismo etipoatognico ms

aceptado es la inoculacin de las vas areas distales

por

secreciones contaminadas provenientes de la orofaringe, las vas

areas superiores y/o material
orofaringe

gstrico que llegan al pulmn.La

en condiciones normales est colonizada por

microorganismos no patgenos como Estreptococos alfa hemolitico,

Neisseria spp, Corynebacterium spp. Y anaerobios. El contenido
gstrico es normalmente estril pero puede colonizarse por Gram
negativos debido a diversos factores de riesgo que se
describen..Colonizacin orofaringea: Existe evidencia clnica en estudios
con animales y humanos(7,8) que demuestra que la frecuencia de
NAV es mayor

en presencia previa de colonizacin por Bacilos

Gram negativos, se ha sugerido que la colonizacin

de las estructuras

proveniente

anatmicas contiguas a la orofaringe como

los senos paranasales, trquea, contenido gstrico y areas

periodontales, parece ser un reservorio para la colonizacin de
la orofaringe. En condiciones normales , esta regin anatmica
no est colonizada por Gram negativos. En cambio, en el paciente
hospitalizado y con factores de riesgo la orofaringe se coloniza
mediante interacciones complejas entre el husped y la bacteria.
En primer lugar , los microorganismos penetran el tejido,
mediante la presencia de adhesinas, estas favorecen la adhesin
de las bacterias en forma irreversible a los receptores; para el
Estreptococos, la fibronectina favorece la adhesin al epitelio
bucal, pero de otro lado inhibe la adhesin de Gram negativos.
Las proteasas producidas por algunas bacterias del flora normal

inhiben la produccin de fibronectina, facilitando la

adhesin de Gram negativos.
Existen factores inespecficos que actan en contra de la
colonizacin bacteriana como son la Ig G, Ig A, e Ig M y la
produccin

de agentes antimicrobianos no inmunes

como las

lisozimas, lactoferrina y aglutininas secretadas por los

polimorfonucleares. La periodontitis y la sinusitis son foco de
infeccin

no identificado para la colonizacin e infeccin del

paciente crtico.
Colonizacin gstrica.- El

tracto gastrointestinal alto,

normalmente no esta colonizado por

embargo ,

bacterias patgenas. Sin

en los pacientes crticos el contenido gstrico est

frecuentemente colonizado, se han determinado condiciones que

pueden favorecer la colonizacin gstrica en el paciente crtico
y estos son: 1) Alteraciones de la secrecin del jugo gstrico;
2) Alcalinizacin del contenido gstrico; 3) Administracin de
nutricin enteral, y4) La presencia

de bilirrubina en el

contenido gstrico.
La disminucin del pH gstrico puede ser debida a una
disminucin intrnseca o al uso de anticidos antagonistas de la
histamina, esto contribuira a la proliferacin de
negativos en

bacilos Gram

un pH alcalino, estos grmenes provienen de la

placa periodontal que contamina la saliva deglutida. La

nutricin enteral contribu7ye alcalinizando
presencia de
relacionado

bilirrubina conjugada > 10mg/dl es

un factor

con la presencia de bacilos Gram negativos en el

estmago. A pesar de todas

contenido

el pH gstrico. La

estas evidencias el

valor del

gstrico en el desarrollo de NN y NAV

an es

controvertido (9), estudios que comparan el uso de Sucralfato y

bloqueadores H2 muestran diferentes resultados con respecto a la
incidencia de NAV (10,11). Es probable que el reservorio
gstrico tenga mayor importancia en el desarrollo de

NAV

tardas.
Traslocacin bacteriana.-

La traslocacin bacteriana es una

alternativa que podra explicar la fisiopatologa de la NAV. La

disfuncin de la mucosa intestinal que habitualmente acta como
barrera de proteccin entre los grmenes de la luz intestinal y

el torrente sanguneo sufre cambios importantes derivados de

isqumia de

la mucosa, lo que favorece el paso de bacterias

otros productos inflamatorios, la medicin del pH intramucoso

por tonometria gstrica

demostr que la isqumia de la mucosa

gstrica influa en el mecanismo de traslocacin bacteriana

(10).
Aspiracin

a las vas areas bajas.-

En los pacientes

ventilados mecnicamente ocurre aspiracin de material

contaminado proveniente de la orofaringe o la cavidad gstrica,
a pesar

de que el baln del tubo endotraqueal est

correctamente insuflado. La aspiracin continua

de secreciones

subgloticas reduca la incidencia de NAV (11). Otro factor que

podra influir es la reintubacin, la cual

favorece la

aspiracin de secreciones hacia las vas areas bajas. La

presencia de biofilms en los tubos endotraqueales utilizados ms
de 24 hs es otro factor de riesgo, estas membranas que contienen
generalmente bacterias Gram negativas, son fragmentados durante
la aspiracin de vas areas, inoculndose hacia

las vas

areas bajas, el contenido gstrico puede tambin ser aspirado a

pesar del baln de tubo endotraqueal. Torres y colab. Realizaron
un estudio marcando el material gstrico con Tc 99 en pacientes
intubados y en dos diferentes posiciones, detectndose

mayores

niveles de radioactividad en secreciones bronquiales en aquellos

pacientes en posicin supina, demostrando que la aspiracin
podra ser prevenida, situando a
semisentada (12). Kollef

los pacientes en posicin

demostr que la posicin en decbito

supina en las primeras 24 hs de

ventilacin mecnica es un

factor independiente para el desarrollo de neumona (13).

Inoculacin de aerosoles.- La inoculacin de bacterias a la va
area a travs de aerosoles, representa un mecanismo exgeno no
bien estudiado en la etiopatognesis de la NAV. La contaminacin
de los equipos respiratorios, el condensado de agua por
calentamiento del aire inspirado es fuente potencial de
inoculacin de material altamente contaminado; el

uso de

humidificadores probablemente disminuya la frecuencia de

neumonas, las nebulizaciones pueden ser vas de inoculacin de

bacterias, sobre todo si las medidas de higiene no son

mantenidas.
DIAGNOSTICO DE LA NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR:
La NAV es sospechada cuando el paciente en VM desarrolla un
nuevo o infiltrados progresivos en las Rx pulmonares con fiebre,
leucocitosis y secrecin traqueobronquial purulentas, sin
embargo muchas veces

los pacientes presentan Fiebre e

infiltrados pulmonares sin ser neumona, debiendo diferenciarse

esta de :
-Aspiracin qumica sin infeccin.
-atelectasia.
-embolismo pulmonar
-Sndrome de Distress Resp. del Adulto.
-Hemorragia pulmonar.
-contusin pulmonar.
-Tumor infiltrativo.
-Neumonitis radiactiva
-Reaccin a drogas.
Diversos estudios clnicos han demostrado la limitacin de los
paramentos clnicos usados para establecer el diagnstico

de

NAV.
Resultados de autopsias en pacientes con injuria

pulmonar

demostraron que los criterios clnicos guiaron a un diagnostico

incorrecto en el 29% de pacientes en quienes se sospecho NAV
(14).
Otro estudio de 147 pacientes ventilados us cultivos
cuantitativos de vas areas bajas para establecer el
diagnstico de NAV encontraron que las variables clnicas

no

deberan ser usadas para clasificar pacientes con o sin NAV

(15).
El uso de criterio clnico + examen invasivo de diagnstico
mejora dramticamente la posibilidad de diagnstico (16). Sobre
la base de toda esta informacin se ha categorizado la neumona
como neumona definitiva, neumona probable y ausencia de
neumona:

-Neumona definitiva: infiltrado

radiolgico

progresivo o persistente, junto con

nuevo
secreciones

traqueobronquiales purulentas y con alguno de los siguientes

criterios:
.Evidencia radiologica, preferentemente por

tomografia

computarizada de absceso pulmonar y cultivo positivo del absceso

mediante puncin transtracica aspirativa.
.Estudio anatomopatolgico del pulmn obtenido por biopsia y/o
necropsia

compatible con neumona, entendiendo por tal

a la

demostracin de absceso o rea de consolidacin con acumulacin

intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo
positivo cuantitativo del parenquima pulmonar (104
microorganismos por gramo de tejido pulmonar).
-Neumona probable.- Infiltrado nuevo progresivo o persistente
junto con secreciones traqueobronquiales purulentas y con alguno
de los siguientes criterios:
.Cultivo cuantitativo positivo de una muestra de secreciones del
tracto respiratorio inferior obtenida por una tcnica que
minimice la

contaminacin por la

flora del tracto superior

(cepillado bronquial con catter telescpico, lavado

broncoalveolar convencional, lavado broncoalveolar protegido).
.Hemocultivos positivos sin relacin con otro foco infeccioso y
obtenido dentro de las 48hs antes o despus de la obtencin de
las muestras respiratorias.
.Cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de
instrumentalizacin pleural previa, los microorganismos aislados
deber ser idnticos a los de la secesin respiratoria del tracto
inferior.
.Examen histolgico compatible con neumona con
cuantitativo negativo del parenquima

cultivo

pulmonar.

-Ausencia definitiva de neummona.-Pacientes sin los criterios

de neumona definitiva y con uno de los siguientes:
.Ausencia de hallazgos histolgicos sugestivos de infeccin
pulmonar en el examen post morten

realizado dentro

de las

primeras 72 hs.
.Etiologa alternativa definitiva, con ausencia de crecimiento
bacteriano en una muestra respiratoria fiable.

10

.Identificacin citolgica de un proceso no neumnico, sin

evidencia de crecimiento bacteriano en muestra respiratoria
fiable.
Diagnstico Etiolgico.- Los mtodos utilizados rutinariamente
en el diagnstico de infeccin pulmonar; tales como los
hemocultivos, son tcnicas poco sensibles y no nos proporcionan
el diagnstico bacteriolgico en la mayora de los casos. El
cultivo de esputo

es una tcnica

bastante sensible y poco

especfica, aunque sea de valor orientativo, en general la falta

de especificidad se debe a que su contenido es una mezcla de
material procedente de las vas areas inferiores y material
procedente de la orofaringe, se consideran validas aquellas con
un nmero de clulas epiteliales < 10 y > 25

leucocitos

polimorfonucleares por campo de 100 aumentos(18).

Diversas tcnicas diagnsticas tanto nvasivas como no nvasivas
se han desarrollado en los ltimos aos en un intento por
obtener muestras respiratorias representativas del tracto
respiratorio inferior aumentando la eficacia diagnstica y
permitindonos ampliar los conocimientos epidemiolgicos, estas
tcnicas son las siguientes:
-Aspirado endotraqueal.Es una tcnica no invasiva que se realiza
en los pacientes intubados, su rentabilidad mejora con el
anlisis

cuantitativo (105 ufc/ml) (19,20). Estudios recientes

sugieren que este mtodo con cultivos cuantitativos es similar a

los mtodos invasivos.
-Cepillado bronquial mediante catter telescpico ocluido.-Es un
doble catter ocluido distalmente por un tapn de
polietilenglicol, en el interior del catter interno se
encuentra una varilla de alambre en su extremo distal, en la que
se recogen

las secreciones, el cepillo recoge una muestra de

0.01ml de secreciones. La sensibilidad de la tcnica es del 89%

y la especificidad del 94%.
-Lavado broncoalveolar.-Es una tcnica dotada de

una buena

sensibilidad y especificidad siempre que se efecte anlisis

cuantitativos de la muestra (>104 UFC/ml), la sensibilidad y
especificidad pueden variar entre el 60 al 100%. Existen
diversas modalidades de lavado broncoalveolar, por ejemplo , las

11

tcnicas protegidas utilizan catteres que tiene oclusiones

dstales o balones que pretenden

minimizar la contaminacin.

Un aspecto importante del lavado broncoalveolar es la cantidad

de liquido instilado que habitualmente oscila entre 120 y 150ml.
Ambas tcnicas

requieren del

uso de broncofibroscopia,

recientemente se han propuesto variaciones de los mtodos para

efectuar el cepillado protegido o

lavado broncoalveolar, al

realizarlo sin broncofibroscopio introduciendo directamente el

catter a travs

de otro catter o sonda que sirva de gua, la

rentabilidad de estos mtodos es similar a los dirigidos.

En todas las muestras obtenidas por los diferentes mtodos, se
debern realizar cultivos cuantitativos que nos permitan
diferenciar entre

la flora colonizante y la infectante, los

puntos de corte establecido son: Catter telescpico >103

UFC/ml; Lavado broncoalveolar > 104

UFC/ml, aspirado

endotraqueal > 106 UFC/ml.

Aparte de resultados microbiolgicos, las tcnicas

invasivas

tambin nos permiten obtener diversos marcadores que nos indican

de forma rpida si el paciente tiene neumona o no. Entre ellos
deben destacarse : a) fibras de elastina (marcador poco sensible
y relativamente especfico); b) niveles de endotoxina en el
lavado broncoalveolar(experimental); c) niveles de LDH en
secreciones respiratorias ( superiores a 1500u/ml); d) el
hallazgo mayor del 5% de grmenes intracelulares en el interior
de los macrfagos o polimorfonucleares del lquido recuperado
por lavado broncoalveolar protegido, o <2% en LBA convencional
los diversos estudios han comparado que este ltimo mtodo es
muy especfico y podra permitir una orientacin

inicial en el

tratamiento emprico de la neumona.

12

CAPITULO 2
MATERIAL Y METODOS
3.1 MATERIAL A.- Ambito de Estudio
El mbito de estudio es la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Nacional del Sur ESSALUD
B.- Unidad de Estudio
Pacientes sometidos a ventilacin mecnica
1. Criterios de Inclusin: Pacientes

que tengan mas

de 48 horas en ventilacin mecnica, en quines se

sospeche neumona asociada a la ventilacin
mecnica.
2. Criterios Exclusin: Pacientes que ingresen a la
UCI por cuadros de neumona grave o cualquier otra
patologa asociada a neumona, pacientes con
diagnostico de neumona antes de las 48 horas de
iniciada la ventilacin mecnica. Pacientes con
soporte ventilatorio importante que contraindique
la realizacin de broncofibroscopa.
C.- Universo y Muestra

13

Todos los pacientes sometidos a ventilacin

mecnica que cumplan los criterios de inclusin

exclusin durante los meses de Noviembre 2006 a Enero

2007.

D.- Forma de Seleccin de Integrantes de la Muestra

Se seleccionarn indistintamente a todos los pacientes
que ingresen a la UCI y que sean sometidos a
ventilacin mecnica, que cumplan con los criterios de
inclusin y exclusin.

III. METODOLOGIA
A.- Tipo de Investigacin
Estudio Longitudinal Prospectivo observacional
B.- Procedimiento
-

Los pacientes sern identificados a travs de la

Historia Clnica en la

cual se

extraern los

diagnsticos de ingreso, descartando los pacientes

que no cumplan con los criterios de inclusin o
tengan criterios de exclusin
-

Se realizar evaluaciones diarias de los pacientes

y se tomar en cuenta la frecuencia de cambio de
tubos orotraqueales, tiempo de intubacin, la
frecuencia de aspiraciones, la realizacin de
traqueotoma, el uso de antibiticoprofilaxis antes
de la sospecha de neumona asociada a la
ventilacin mecnica

Los pacientes con sospecha de neumona asociada a

la ventilacin mecnica se aplicarn los criterios
diagnsticos

14

Los pacientes que cumplan con los criterios

diagnsticos sern sometidos a Broncofibroscopa
realizandose lavado broncoalveolar, con la muestra
se realizara coloracin de Gram y se realizara
cultivo cuantitativo con

recuento de colonias y

concentracin mnima inhibitoria. El germen aislado

para ser considerado

como agente causante de la

neumona deber de tener 10

UFC o ms.

- Todos los datos sern consignados en una hoja de

instrumento
- Se realizarn las pruebas estadsticas para
determinar la relacin entre los factores
estudiados y la neumona asociada
mecnica.

a ventilacin

Estas Sern distribucin de

frecuencias, Chi cuadrado, riesgo relativo.

- Los resultados sern presentados en tablas y
grficos de barras, con el correspondiente
anlisis.
C.- Instrumento
Todos los datos sern consignados en un formulario, el
cual ser la base de datos.
D.- Recursos
1. Humanos: - El investigador
- Medicos Intensivistas del servicio.
2. Materiales: - Utiles de escritorio
- Hemograma
- Radiografa simple de trax
- Broncofibroscopio
- Placas petri y medios de cultivo
- Placas de antibiograma

15

CAPITULO 3
RESULTADOS
GRFICO No. 1
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL CASE.2006
60%

52,4%

47,6%

48,1%

51,9%

49,3%

50,7%

50%
NAS

40%
O
RS
30%
E
P
.o
20%
Nr

> 60
< 60

10%
0%
SI

NO

TOTAL

GRUPO ETARIO

TABLA N 1
EDAD COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONA
SI NO

EDAD

N %
> 60
< 60

N %

TOTAL

11 52 25 48 36
10 48 27 52 37

CHI CUADRADO=0.11
RR =1.1

La edad > 60 aos no se comporta como factor de riesgo para

desarrollar NAV, la diferencia en la proporcin de pacientes con

16

neumona

mayores y menores de 60 aos no es significativa

desde el punto de vista estadstico.

GRFICO No. 2
INTUBACIN DIFCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
57,1%
60%

42,9%

50%

TESADOS
EN
I
C
PA

L )(%
I
NT
E
V

80,8%

40%

19,2%

30%
20%
10%
0%
SI

NO

NEUMONIA
INTUBACIN DIFCIL

INTUBACIN FCIL

TABLA N 2

INTUBACIN DIFCIL COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA

UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.

2006

NEUMONA
INTUBACIN DIFCIL

SI NO
N %

SI
NO
TOTAL

N %

12 57.1 10 19.2
9 42.9 42 80.8
21 100.0
52 100.0

CHI CUADRADO=10.19
RR =5.6

17

El riesgo de desarrollar neumona es 5.6 veces mas alto en

los pacientes sometidos a intubacin difcil que en los que no
presentaron dicha dificultad, la proporcin de pacientes con
neumona e intubacin difcil es superior a los que no tuvieron
dicho problema.

GRFICO Nro. 3
EL TIEMPO DE INTUBACIN COMO FACTOR DE RIESGO
DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
60%

S
ADO
L
IT
N
E )
V (%
S
E
T
N
E
ACI

50%

50,0%
42,9%

42,3%

40%
28,6%
30%

3 - 5 das

19,0%

20%

6 - 8 das
9 - 11 das

9,5%

5,8%

10%

> 11 das

1,9%

0%

SI

NO
NEUMONA

TABLA N 3
TIEMPO DE INTUBACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006

NEUMONA
Tiempo de Intubacin

SI NO
o

N
3 5 das
6-8 das
9-11 das
>11 das
Total

%N

9 42,9 26 50
4 19 22 42,3
2 9,5 3 5,8
6 28,6 1 1,9
21 100 52 100

CHI CUADRADO=13,71

P<0.05

RR =5.5

IC =8.2 12.3

18

El riesgo de desarrollar neumona en los pacientes

mas de 11 das

con

es 20 veces mayor que en aquellos con menos

de 3 das de intubacin, esta disminuye a 5.5

si

el

paciente esta intubado menos de 8 das .

TABLA N 4
FRECUENCIA DE CAMBIO DE TET COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DELSUR. 2006

NEUMONIA
SI NO

CAMBIO DE TET

N %

N %

SI

20 95,2 4 7,7

NO

1 4,8 48 92,3

Total

21 100.0

52 100.0

CHI CUADRADO=51.86

P<0.05

RR =250

IC =4.3 12.4

19

El riesgo de desarrollar neumona es 250

veces ms

alto en los pacientes a quienes se les cambio TET.

GRFICO Nro. 6
FRECUENCIA DE NEBULIZACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006

100%
S
O
D
A
L
IT
N
ES(%)
VE
T
N
E
I
C
PA

80,8%

80%

57,1%

60%
40%

28,6%
14,3%

11,5%

20%

7,7%

0%
SI

NO
NEUMONA

C/4 h de frec. Nebulizacin

C/6 h de frec. Nebulizacin

Sin frec. Nebulizacin

TABLA N 6
FRECUENCIA DE NEBULIZACIN COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006.
NEUMONA
FRECUENCIA DE
NEBULIZACIN
C/4 h
C/6 h

No
Total

SI NO
N %

N %

6 28,6 6 11,5
3 14,3 4 7,7

12 57,1

42 80,8

21 100 52 100

CHI CUADRADO=4.2

P<0.05

RR =3.5

IC =0.8 3.5

20

El riesgo de

desarrollar neumona es 3.5 veces ms en

los que se nebulizan cada 4 hs con respecto a los que se

nebulizan cada 6hs.

GRAFICO Nro. 7
PROTECCIN GSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV
EN LA UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
70%

61,9%

S
60%
O
D
A
50%
L
IT
N
40%
E )
ES(%
V

48,1%

RANITIDINA
23,8%

30%

T
EN
I
C
PA

44,2%

BLOQUEADOR
BOMBAH+

14,3%
20%

7,7%

AMBOS

10%
0%
SI

NO

NEUMONIA

TABLA N 7
PROTECCIN GSTRICA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR: 2006

PROTECCIN
GSTRICA

NEUMONA
SI NO
N %

RANITIDINA

13 61,9 25 48,1

Bloqueador Bomba H+

5 23,8 23 44,2

Ambos
Total

3 14,3 4 7,7
21 100 52 100

RR =2.4

N %

Chi cuadrado: 2.8

21

Los pacientes que

recibieron proteccion gstrica con

ranitidina tiene 2.4 veces mas riesgo de desarrollar NAV

con respecto a los que recibieron bloquedor de bomba de
protones.

GRFICO Nro. 8 ANTIBIOTICOPROFILAXIS

COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA
UCI DEL HOSPITAL CASE. 2006
90,00%
%
(
S 80,00%
O
D 70,00%
A
L 60,00%
I
T
50,00%
ES VEN

76,20%
65,40%

34,60%

40,00%
23,80%

T 30,00%
EN
20,00%
IC
PA 10,00%
0,00%

Si

No
NEUMONA

Con Antibotico-profilxico

Sin Antibotico-profilxico

TABLA N 8
ANTIBITICOPROFILAXIS COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI
DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR 2006.
ANTIBOTICOPROFILXIS

NEUMONA
SI NO
N %

SI

5 23,8 18 34,6

NO

16 76,2 34 65,4

TOTAL

21 100 52 100

N %

CHI CUADRADO=8.2
RR =0.57

22

No hay diferencia

significativa entre los que recibieron o

no antibioticoprofilaxis.

TABLA N 9
SCORE APACHE COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL
HOSPITAL NACIONAL DEL SUR. 2006

GRFICO Nro. 9 SCORE APACHE COMO

FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI EN
EL HOSPITAL DEL SUR. 2006
57,1

60
50

A
N 40
O
M 30
U
NE 20
10

51,9

38,1
26,9

21,2
4,8

0
0 a 10

11 a 20

>20

APACHE
Si

APACHE
0-10
11-20
> 21
Total

No

NEUMONA
SI NO
N %
N %
1 4.8 11 21.2
8 38.1 14 26.9
12 57.1 27 51.9
21 100 53 100

CHI CUADRADO=3.08

P>0.05

RR =4.9

Los pacientes que tiene APACHE

>21 tiene 4.9 veces mas riesgo

de desarrollar NAV con respecto a aquellos que tiene <de 10.

23

TABLA N 10
SOFA COMO FACTOR DE RIESGO DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
NACIONAL DEL SUR. Noviembre 2000-Abril 2001

NEUMONA
SI NO

SOFA

N %

N %

<10 9 42.9 18 34.6

10 - 20

42.9

19

36.5

< 20

14.3

15

28.8

Total

21 100 52 100
CHI CUADRADO=1.67
RR =0.34

No existe diferencia significativa

valor de SOFA

entre los que tuvieron un

bajo o alto para desarrollar neumona.

24

GRFICO Nro. 11
ETIOLOGA DE LA NAV EM LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL
SUR. 2006

0,074074074

E. COLI
MRSA+ACINETOBACTER

0,037037037
0,148148148

MRSA+PSEUDOMONA

A
G
O
L
O
IET

ALCALIGINES X.
HONGOS
ACINETOBACTER
ENTEROBACTER C.

0,037037037
0
0,074074074
0,037037037
0,296296296

PSEUDOMONA

0,296296296

MRSA
0%

10%

20%

30%

40%

50%

CANTIDAD (%)

Tabla N 11
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL NACIONAL DEL SUR.2006
ETIOLOGIA DE LA NAV EN LA UCI DEL HOSPITAL
CASE. 2006
ETIOLOGA
N
%
MRSA
8 29.6
PSEUDOMONA
8 29.6
ENTEROBACTER C.
1 3.7
ACINETOBACTER
2 7.4
HONGOS
00
ALCALIGINES X.
1 3.7
MRSA+PSEUMONA
4 14.8
MRSA+ACINETOBACTER
1 3.7
E. Coli
2 7.4

El agente etiolgico mas frecuente es Stafilococcus aureus

meticilino resistente (29.6%), seguido de Pseudomona aeruginosa
(29.6%), la etiologa polimicrobiana es el 21%.

25

CAPITULO 4
4.l DISCUSIN Y COMENTARIOS

Celis (17), encontr que la edad avanzada (>65aos) es un

factor del husped predictivo de mal

pronstico para la

neumona asociada a la ventilacin; Torres (4), identific

que los pacientes > de 60 aos tienen un discreto riesgo
como factor independiente para el desarrollo de

esta

patologa; por su parte Gyetko (30), estableci que los

pacientes mayores de 65 aos tiene un incremento en el
riesgo para desarrollar neumona asociada a la ventilacin
debido al incremento de estados comrbidos debido a cambios
inmunes asociados a la edad. Nosotros no encontramos mayor
riesgo para desarrollar neumona asociada a la ventilacin
entre los pacientes >60aos y los menores de 60 a. que se
encuentran ventilados (Chi 2=0.094; RR1.1).
No existe informacin acerca del grado de dificultad para
la intubacin, como factor de riesgo para el desarrollo de
neumona asociada a la ventilacin. Nosotros establecimos
que los pacientes que tuvieron intubacin difcil tiene 5.6
veces ms riesgo para desarrollar esta infeccin con
respecto a los que se intubaron

sin dificultad,

este

incremento de riesgo esta asociado a la mayor manipulacin

de la va area
producira

superior o a microaspiracin que se

al intentar intubar a estos pacientes.

Cook (21), establece que el riesgo de desarrollar neumona

asociada a la ventilacin es 14.8 veces ms cuando el
paciente esta mas

de 9 das en

ventilacin y que

este

riesgo disminuye 2% durante la segunda semana y 1% en la

3ra semana; por su parte Chevret (28), estim el riesgo de
acuerdo al tiempo de intubacin en 1.2 veces la 1ra semana,
10.7 veces la 2da semana y 13.5 veces a la 3ra semana;
Alvarez (29), encontr que los pacientes que a los 10 das
desarrollaron la neumona el 78% haba ingresado desde un

26

inicio a ventilacin mecnica. En las unidades de

cuidados intensivos de Europa (22), se estim la
posibilidad

de

aparicin de neumona asociada

a la

ventilacin a los 5 das, 10 das y 29 das en 10.3%, 18% y

32% respectivamente(NNIS), nosotros determinamos que el
riesgo de adquirir este cuadro, se incrementa 5.5 veces si
el paciente esta intubado y ventilado mas de 11 das ,
duda por el mayor riesgo a

sin

aspiracin o reflujo favorecida

por la intubacin; la dificultad para la movilizacin de

secreciones ocasionada por la ventilacin mecnica; debido
al dao de la funcin mecnica mucociliar de la va area
inferior y adems que la injuria de la superficie epitelial
predispone al incremento de la unin de bacterias a la
superficie del tracto respiratorio inferior (5).
El

CDC (25). recomienda

el cambio de tubo orotraqueal en

situaciones precisas como la extubacin accidental u

obstruccin del tubo, pues el cambio repetido de tubo
incrementa el riesgo para el desarrollo de neumona
asociada a la ventilacin;

Estes (8), lo considera como un

factor de riesgo independiente ; nosotros determinamos que

los pacientes a quienes se les cambio el tubo orotraqueal
alguno vez

aumentaron el riesgo en 250 veces con respecto

a los que no tuvieron cambio , la razn se debera al paso

de secreciones acumuladas en la

orofaringe

hacia la

traquea durante la extubacin accidental o al arrastre de

flora bacteriana modificada de la cavidad oral durante la
nueva intubacin.
Con respecto a las nebulizaciones, Weinstein (31),encontr
que pueden conducir gran cantidad de bacterias hacia los
pulmones si el lquido condensado esta contaminado,
favoreciendo la aparicin de neumona asociada a

la

ventilacin. No hay reportes acerca de la frecuencia de

nebulizaciones como factor de riesgo, en el presente
trabajo encontramos que la mayor frecuencia de
nebulizaciones (c /4Hs), incrementa el riesgo de

27

desarrollar neumona en casi 3.5 veces con respecto a

los que se nebulizan cada 6hs , esto se explica, por la
mayor exposicin a lquidos que podran estar contaminados
o a la manipulacin de la va area y circuitos

del

ventilador durante el procedimiento.

Los anticidos y bloqueadores H2

comnmente usados para la

profilaxis de gastritis o lcera de stress, pueden

favorecer la colonizacin gstrica, principalmente por Gram
negativos y aumentar la incidencia de neumona asociada a
la ventilacin, (5,17). Cook (21) determin que no haba
nivel estadstico significativo
antihistamnicos H2

para determinar que los

o anticidos favorezcan la aparicin

de neumona en los ventilados, por otra parte Prodhom

(33), por el contrario

determin que la incidencia de

neumona disminua significativamente con sucralfato (5%)

versus 16% con anticido y 21% con ranitidina. Nosotros
hemos encontrado que los pacientes que reciben proteccion
gastrica con ranitidina tienen 2.4 veces mas riesgo de
desarrollar NAV con respecto a los q1ue usan bloquedor de
bomba de protones; la explicacin de esta diferencia podra
estar en que los bloquedores de bomba de protones no
modifican el Ph gastrico en forma significativa.
Damico (23), en un metanalisis de 15 aos sugiere que la
antibioticoprofilaxis sola o combinada con antibiticos
tpicos

puede reducir la infeccin de tracto respiratorio

en el paciente ventilado, y disminuir la incidencia de

neumona asociada a la ventilacin. De otro lado, Weinstein
(31), determin que el uso inapropiado de antibiticos
puede incrementar la colonizacin y resistencia bacteriana
incluyendo bacterias Gram negativas potencialmente
virulentas favoreciendo el riesgo de neumona asociada a la
ventilacin. En el presente trabajo no encontramos
diferencia estadstica entre el grupo que uso
Antibioticoprofilaxis y desarroll neumona y aquellos que
recibieron antibioticoprofilaxis y no desarrollaron

28

neumona, probablemente porque la

orientacin de la

cobertura antibitica no fue la ms adecuada de acuerdo al

perfil etiolgico de la neumona

en nuestra unidad de

cuidados intensivos.

En cuanto a la etiologa, el estudio EPIC (26), encontr

que los 3 grmenes ms frecuentes son Stafilococcus aureus
meticilino resistente (l9.6%), Pseudomonas aeruginosa (l9%)
y acinetobacter (15.9%); La etiologa polimicrobiana fue
del 18.5%. La sociedad americana de torax(5), reporta:
staphylococcus aureus
aeruginosa

(20%), seguida de Pseudomonas

(19%) y acinetobacter con 9%; el 40% de

neumonas son de etiologa polimicrobiana. En nuestro pas,

Paz (27), en un estudio realizado entre los aos 1995 1999 en la unidad de cuidados intensivos del hospital
Almenara, reporta que los grmenes ms frecuentes aislados
en pacientes con neumona asociada a la ventilacin fueron:
Pseudomonas con predominio de

aeruginosa

con

26%;

acinetobacter (22.6%), Stafilococcus aureus 19% entre los

mas importantes; ademas

determin que el 74.4% de las

neumonas tuvieron etiologa polimicrobiana. En nuestra

unidad de cuidados intensivos encontramos datos similares
con variacin en el germen mas predominante y la frecuencia
de neumonas con etiologa polimicrobiana; as:
Stafilococcus aureus meticilino resistente (29.6%),
Pseudomona aeruginosa (29.6%) . As mismo

encontramos que

el 21% de neumonas asociadas a la ventilacin tienen

etiologa polimicrobiana, siendo la asociacin

mas

frecuente entre Stafilococcus aureus meticilino resistente

y psudomona aeruginosa, existe

diferencia importante en

cuanto al porcentaje de neumonas

polimicrobianas

encontrada por Paz y la determinada por nosotros,

probablemente relacionada a medios de cultivo usados.

29

CAPITULO 5
CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

5.1 Conclusiones
Primero.-

Los pacientes con intubacin difcil tienen

5veces mayor

riesgo de desarrollar neumona asociada a la

ventilacin. Los pacientes que

permanecen intubados y

ventilados mas de 11 das el riesgo aumenta 5.5 veces; el

cambio de tubo orotraqueal incrementa 250 veces el riesgo,
asimismo las nebulizaciones mas frecuentes (c/4Hs) aumentan
el riesgo dos veces con respecto a los que se nebulizan
c/6Hs.
Segundo.- Los medicamentos usados para proteccin gstrica
como ranitidina constituyen factores de riesgo para
desarrollar neumona asociada a la ventilacin; asimismo la
antibioticoprofilaxis no es otro factor de riesgo.
Tercero.-

los agentes etiolgicos mas frecuentes son:

Stafilococcus aureus meticilino resistente, pseudomona

aeruginosa . El 21 % de Neumonas asociada a la ventilacin
son polimicrobianas.
Cuarto.- una puntuacin de APACHE mayor a 20 incrementa el
riesgo de desarrollar NAV, mientras que la valoracin de
SOFA no contribuye a incrementar el riesgo.

30

5.2 Recomendaciones
Primero.-Una adecuada evaluacin orofaringea para el paciente
que ser intubado en forma programada; en el paciente intubado
de emergencia se deber

notificar del grado de dificultad de la

intubacin por considerarse un factor de riesgo para neumona

asociada a la ventilacin.
Segundo.- Tratar de retirar de ventilacin mecnica y de ser
posible extubar lo

antes posible.

Tercero.- El cambio de tubo orotraqueal se debe realizar solo si

est obstruido o extubado en forma accidental, adems de evaluar
en forma adecuada

la extubacin programada para evitar

rentubar nuevamente al paciente.

Cuarto.-Evaluar adecuadamente la frecuencia de nebulizaciones.
Quinto.-Se debe hacer una reevaluacin acerca de la proteccin
gstrica como factor de riesgo para la neumona.
Sexto.-la antibioticoprofilaxis debe ser adecuadamente indicada,
esta no disminuye la incidencia de neumona asociada a
ventilacin, por el contrario incrementara la resistencia
bacteriana.
Septimo- Ante la sospecha de neumona asociada a
la antibioticoterapia emprica

la ventilacin

estar orientada

stafilococcus aureus meticilino resistente,

a cubrir
pseudomona

aeruginosa .

31

5.3 RESUMEN
Introduccin.-La

Ventilacin mecnica es un medio de soporte

vital que puede presentar complicaciones, una de las mas

frecuentes es la neumona asociada a la ventilacin mecnica
(NAV), definida como aquella que se desarrolla en el paciente
despus de las 48hs de la intubacin y sometido a ventilacin
mecnica. Existen diversos estudios al respecto, algunos
enfocados a determinar factores de riesgo, en el presente
trabajo se evalan algunos factores de riesgo

y la etiologa de

la neumona asociada al ventilador en los pacientes de la unidad

de cuidados intensivos del Hospital Nacional del Sur.
Material y mtodos.- El presente trabajo es

de tipo

longitudinal, prospectivo y bservacional, se desarrolla en la

unidad de cuidados intensivos del Hospital nacional del sur,
ingresan

todos los pacientes con mas de 48hs de ventilacin

mecnica, as los que cumplan con criterios clnicos y

radiolgicos de neumona asociada al ventilador, a estos se les
realizo broncofibroscopia y aspirado bronquial para tomar
muestras y cultivarlas. Se evala: edad, intubacin difcil,
tiempo de intubacin, frecuencia de cambio de TET, frecuencia de
nebulizacin, proteccin gstrica, antibioticoprofilaxis,
puntuacin APACHE, SOFA y etiologa.
Resultados.- Se identificaron 73 pacientes, de los cuales 21
cumplieron criterios de NAV, el 50% fueron >60aos

con RR 1.1;

el 77% tuvieron intubacin difcil con un riego para desarrollar

NAV 5.6 veces; el 30% con intubacin >11 d con un riego de 5.5
veces ,al 33% se le cambio el TET con un riesgo de 250 veces, ,
los que se nebulizaron c/4hs tuvieron 3.5 veces mas riesgo que
los que se nebulizarn c/6hs, los que usaron ranitidina tienen
2.4 veces mas riesgo que los que usan bloqueador de bomba de
protones como proteccin gstrica; el uso de
antibioticoprofilaxis no aumenta el riesgo. Los pacientes que
presentaron un APACHE >20

tiene 4.9 veces mas riesgo que los

que tienen APACHE <10 , la valoracin nde SOFA no influyo en el

riesgo. Los grmenes ms frecuentes son Stafilococcus aureus,
pseudomona aeruginosa .

32

Conclusiones:La intubacin difcil,intubacin >11d,cambio de

TET,nebulizacion frecuente, uso de ranitidina, APACHE > 20 son
factores de riesgo para desarrollar neumona asociada a la
ventilacin. Los germenes mas frecuentes de la NAV son:
Stafilococcus aureus meticilino resistente,

Pseudomona

aeruginosa.

33

CAPITULO 6
I.

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37

ANEXO N 1:BASE DE DATOS

1.

EDAD: ........

2.

INTUBACION DIFICIL:
SI (

3.

4.

NO(

TIEMPO DE INTUBACION:
- 3 A 5 das

- 6 a 8 das

- 9 a ll das

- Mas de ll das (

FRECUENCIA DE CAMBIO DE TUBO OROTRAQUEAL:

- No se cambio (

- Se cambio 1 o mas veces(

5.-

FRECUENCIA DE NEBULIZACIN:
- Cada 4 horas

6.-

5.

- Cada 8 horas

PROTECCION GASTRICA:
- Ranitidina:

si(

no(

- Sucralfato:

si(

no(

ANTIBIOTICO PROFILAXIS:

8.

No (

No (

TRAQUEOSTOMIA:
Si (

7.

- Cada 6 horas

Si (
6.

ASPIRACIN:
- Sistema cerrado:

si(

no(

- Sistema abierto:

si(

no(

DIAGNOSTICO DE NEUMONIA:
Si (

No(

-Hemograma: Leucocitosis

-Fiebre

-Infiltrado radiogrfico

-Secrecin bronquial purulenta (

-Germen aislado: ..........................................

38

Neumona asociada a la ventilacin mecnica: Etiologa bacteriana

aerbica y factores de riesgo en la Unidad de cuidados intensivos

del

Hospital Nacional del Sur-Essalud. Noviembre 2000-Abril 2001

.Introduccin.
.Material y mtodos.
.Resultados.
.Conclusiones y recomendaciones.

39