Anda di halaman 1dari 2

Surabaya, 28 Oktober 2016

Hal

: Permohonan Banding UKT

Kepada Yth : Wakil Rektor II ITS


Kampus ITS Sukolilo
Surabaya
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Susanto

NRP

: 2314100066

Tempat, tanggal lahir

: Pekanbaru, 20 April 1996

UKT Saat Ini

: Rp. 4.000.000,-

Alamat Lengkap

: RT 010 RW 00 Kelurahan Limbungan Baru


Kecamatan Rumbai Pesisir Kota Pekanbaru
Provinsi Riau

Mengajukan

permohonan

Banding

UKT

dikarenakan

pengeluaran tidak sebanding dengan pendapatan. Gaji normal ibu


terpotong

sekitar

50

untuk

pembayaran

tagihan

hutang

perbulannya yang berakhir hingga saya lulus. Dari selain saya,


bapak, dan ibu saya di Kartu Keluarga (KK) yang menjadi beban
keluarga masih ada kakak perempuan saya yang masih menjadi
tanggungan karena baru saja menikah sehingga orang tua masih
membantu ekonomi keluarga kakak saya.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Menyetujui
Orang Tua/Wali Mahasiswa

TTD

Pemohon
Mahasiswa

(Sri Hartini)

(Susanto)