Anda di halaman 1dari 912

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 52 TAHUN 2016


TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang

: a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 ayat (4)


dan ayat (5) Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor
28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, besaran kapitasi dan non kapitasi, Indonesian
Case Based Groups (INA-CBGs) dan non Indonesian Case
Based

Groups

(non

INA-CBGs)

ditinjau

sekurang-

kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri;


b.

bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun


2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan

Program

Jaminan

Kesehatan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri


Kesehatan Nomor 12 tahun 2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014
tentang

Standar

Tarif

Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, perlu


disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan

-2pelayanan kesehatan di fasilitas Kesehatan, sehingga


perlu disempurnakan;
c.

bahwa

berdasarkan

pertimbangan

dimaksud dalam huruf

menetapkan

Menteri

Standar

Peraturan
Tarif

dan

Pelayanan

sebagaimana

huruf

b,

Kesehatan
Kesehatan

perlu
tentang
dalam

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;


Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem


Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

2.

Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun


2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan


Penyelenggara

Jaminan

Sosial

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4.

Peraturan

Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan Kesehatan (Lembaran


Indonesia

Tahun

2013

Negara

Nomor

Republik

29) sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan


Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 62)
5.

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014


tentang Klinik (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 232);

-3MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR


TARIF

PELAYANAN

KESEHATAN

DALAM

PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.


BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan:
1.

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang


dibayar di muka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta
yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.

2.

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh


BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama

berdasarkan

jenis

dan

jumlah

pelayanan

kesehatan yang diberikan.


3.

Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya


disebut Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim
oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan
kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

4.

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif diluar tarif paket INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu meliputi
alat bantu kesehatan, obat kemoterapi, obat penyakit
kronis, CAPD dan PET Scan, dengan proses pengajuan
klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.

-45.

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya


disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan
pelayanan

kesehatan

spesialistik

untuk

perorangan
keperluan

yang bersifat
observasi,

non

promotif,

preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau


pelayanan kesehatan lainnya.
6.

Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang


selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan
yang melakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi
rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan,
dan rawat inap di ruang perawatan khusus.

7.

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang


selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan
hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan.

8.

Menteri adalah Menteri yang menyelenggarakan urusan


pemerintah di bidang kesehatan.
BAB II
TARIF PADA FKTP
Bagian Kesatu
Tarif
Pasal 2

Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:


a.

Tarif Kapitasi; dan

b.

Tarif Non Kapitasi.


Pasal 3

(1)

Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2


huruf a diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan:
a.

administrasi pelayanan;

-5b.

promotif dan preventif;

c.

pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.

tindakan

medis

non

spesialistik,

baik

operatif

maupun non operatif;


e.

obat dan bahan medis habis pakai; dan

f.

pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium


tingkat pratama.

(2)

Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2


huruf b diberlakukan pada FKTP yang melakukan
pelayanan

kesehatan

di

luar

lingkup

pembayaran

kapitasi, yang meliputi:


a.

pelayanan ambulans;

b.

pelayanan obat program rujuk balik;

c.

pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;

d.

pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu


termasuk pelayanan terapi krio untuk kanker leher
rahim;

e.

rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis;

f.

jasa

pelayanan

kebidanan

dan

neonatal

yang

dilakukan oleh bidan atau dokter, sesuai kompetensi


dan kewenangannya; dan
g.

pelayanan Keluarga Berencana di FKTP.


Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
Pasal 4

(1)

Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan


berdasarkan

kesepakatan

bersama

antara

BPJS

Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat


Pertama.

-6(2)

Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai


berikut:
a.

puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara


sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan
Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) per peserta per
bulan;

b.

rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama,


praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara
sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) sampai
dengan Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per
peserta per bulan; dan

c.

praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00


(dua ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan


melalui proses seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh
BPJS

Kesehatan

melibatkan

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan


dengan

mempertimbangkan

sumber

daya

manusia,

kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup pelayanan,


dan komitmen pelayanan.
(4)

Penggunaan kriteria dalam pertimbangan penetapan


besaran Tarif Kapitasi berdasarkan seleksi dan kredensial
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan secara
bertahap,

yang

untuk

pertama

kali

menggunakan

pertimbangan kriteria sumber daya manusia.


(5)

Kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud


pada

ayat

(4)

meliputi

ketersediaan dokter gigi.

ketersediaan

dokter

dan

-7(6)

Ketentuan mengenai pertimbangan penilaian pemenuhan


kriteria sumber daya manusia sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), ayat (4), dan ayat (5) ditetapkan sebagai
berikut:
a.

bagi puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara:


1)

kapitasi sebesar Rp3.000,00 (tiga ribu rupiah)


per peserta per bulan apabila tidak memiliki
dokter dan tidak memiliki dokter gigi;

2)

kapitasi sebesar Rp3.500,00 (tiga ribu lima


ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki dokter gigi dan tidak memiliki dokter;

3)

kapitasi sebesar Rp4.500,00 (empat ribu lima


ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki 1 (satu) orang dokter, tetapi tidak
memiliki dokter gigi;

4)

kapitasi sebesar Rp5.000,00 (lima ribu rupiah)


per peserta per bulan apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter dan memiliki dokter gigi;

5)

kapitasi sebesar Rp5.500,00 (lima ribu lima


ratus rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki paling sedikit 2 (dua) orang dokter,
tetapi tidak memiliki dokter gigi; dan

6)

kapitasi sebesar Rp6.000,00 (enam ribu rupiah)


per peserta per bulan apabila memiliki paling
sedikit 2 (dua) orang dokter, dan memiliki
dokter gigi.

b.

bagi FKTP selain puskesmas:


1)

dokter praktik mandiri memperoleh kapitasi


sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan, apabila memiliki 1 (satu)
orang dokter;

-82)

klinik Pratama atau fasilitas kesehatan yang


setara, memperoleh:
a.

kapitasi sebesar Rp9.000,00 (sembilan ribu


rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
tidak memiliki dokter gigi; atau

b.

kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh


ribu rupiah) per peserta per bulan apabila
memiliki minimal 2 (dua) orang dokter dan
memiliki dokter gigi.

3)

rumah sakit kelas D Pratama memperoleh


kapitasi sebesar Rp10.000,00 (sepuluh ribu
rupiah) per peserta per bulan apabila memiliki
minimal 2 (dua) orang dokter dan memiliki
dokter gigi.
Pasal 5

(1)

Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah


terpencil dan kepulauan yang diberikan oleh FKTP
ditetapkan berdasarkan Tarif Kapitasi khusus.

(2)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud


pada ayat (1) yang memiliki dokter ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) per peserta per bulan.

(3)

Tarif Kapitasi khusus bagi FKTP sebagaimana dimaksud


pada ayat (1) yang hanya memiliki bidan/perawat
ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per
peserta per bulan.

(4)

Dalam hal jumlah peserta pada FKTP kurang dari 1000


(seribu) peserta, tarif kapitasi khusus sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dibayarkan minimal sejumlah
kapitasi untuk 1000 (seribu) peserta.

-9(5)

Ketentuan mengenai FKTP pada daerah terpencil dan


kepulauan

sebagaimana

dilaksanakan

sesuai

dimaksud

dengan

pada

ketentuan

ayat

(1)

peraturan

perundang-undangan.
Bagian Ketiga
Tarif Non Kapitasi
Paragraf 1
Pelayanan Ambulans
Pasal 6
(1)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana


dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf a diberikan pada
pelayanan ambulans darat dan ambulans air bagi pasien
dengan kondisi tertentu antar fasilitas kesehatan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

(2)

Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana


dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan standar biaya
ambulans yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah.

(3)

Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang


ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, tarif ditetapkan
dengan mengacu pada standar biaya yang berlaku pada
daerah dengan karakteristik geografis yang setara pada
satu wilayah.
Paragraf 2
Pelayanan Obat Program Rujuk Balik
Pasal 7

(1)

Pelayanan obat program rujuk balik diberikan untuk


penyakit kronis meliputi diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK), epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke,
dan Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) dan penyakit
kronis lain yang ditetapkan oleh Menteri.

- 10 (2)

Pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud Pasal 3 ayat (2) huruf b harus menggunakan


obat

program

rujuk

balik

yang

tercantum

dalam

Formularium Nasional.
(3)

Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana disebut


ayat (2) harus diberikan oleh ruang farmasi, apotek atau
instalasi farmasi klinik pratama yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan.

(4)

Dalam hal ruang farmasi puskesmas belum dapat


melakukan

pelayanan

obat

program

rujuk

balik

sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelayanan obat


program rujuk balik di puskesmas obatnya disediakan
oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
(5)

Harga obat program rujuk balik yang ditagihkan kepada


BPJS Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai
e- Catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana


dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue.


(7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud


pada ayat (6) adalah sebagai berikut:

Harga Dasar Satuan Obat

<Rp50.000,00

Rp50.000,00
sampai dengan
Rp250.000,00

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

0,28

0,26

- 11 -

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

Rp250.000,00
sampai dengan

0,21

Rp500.000,00
Rp500.000,00
sampai dengan

0,16

Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00
sampai dengan

0,11

Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
sampai dengan

0,09

Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

0,07

Paragraf 3
Pemeriksaan Penunjang Pelayanan Rujuk Balik
Pasal 8
(1)

Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP


sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf c,
terdiri atas:
a.

pemeriksaan gula darah sewaktu;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP);

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP);

- 12 -

(2)

d.

pemeriksaan HbA1c; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, meliputi :


1)

microalbuminuria;

2)

ureum ;

3)

kreatinin;

4)

kolesterol total;

5)

kolesterol LDL;

6)

kolesterol HDL; dan

7)

trigliserida.

Pembiayaan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang


rujuk

balik

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

diberikan:
a.

pemeriksaan gula darah sewaktu, sesuai indikasi


medis;

b.

pemeriksaan gula darah puasa (GDP), 1 (satu) bulan


1 (satu) kali;

c.

pemeriksaan gula darah Post Prandial (GDPP), 1


(satu) bulan 1 (satu) kali;

d.

pemeriksaan HbA1c, 3 (tiga) sampai dengan 6 (enam)


bulan 1 (satu) kali; dan

e.

pemeriksaan kimia darah, 2 (dua) kali dalam 1 (satu)


tahun.

(3)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat


(1) huruf a, huruf b, dan huruf c ditetapkan sebesar
Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sampai dengan
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
(4)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat


(1) huruf d ditetapkan sebesar Rp 160.000,00 (seratus
enam

puluh

ribu

rupiah)

Rp200.000,00 (dua ratus ribu rupiah).

sampai

dengan

- 13 (5)

Tarif

pembiayaan

untuk

pelayanan

pemeriksaan

penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat


(1) huruf e ditetapkan sebagai berikut:
a.

microalbuminuria sebesar Rp120.000,00 (seratus


dua puluh ribu rupiah);

b.

ureum sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah);

c.

kreatinin sebesar Rp30.000,00 (tiga puluh ribu


rupiah);

d.

kolesterol total sebesar Rp45.000,00 (empat puluh


lima ribu rupiah);

e.

kolesterol LDL sebesar Rp60.000,00 (enam puluh


ribu rupiah);

f.

kolesterol HDL sebesar Rp45.000,00 (empat puluh


lima ribu rupiah); dan

g.

trigliserida sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu


rupiah).
Paragraf 4

Pelayanan Penapisan (Screening) Kesehatan Tertentu


Pasal 9
(1)

Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu


sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf d
merupakan pelayanan yang termasuk dalam lingkup Non
Kapitasi, yang dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
peraturan perndang-undangan.

(2)

Dalam hal pelayanan penapisan (screening) kesehatan


tertentu

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

memerlukan pemeriksaan penunjang IVA, Pap Smear,


dan gula darah, diberlakukan Tarif Non Kapitasi sebagai
berikut:
a.

pemeriksaan IVA maksimal Rp25.000,00 (dua puluh


lima ribu rupiah);

- 14 b.

pemeriksaan Pap Smear maksimal Rp125.000,00


(seratus dua puluh lima ribu rupiah); dan

c.

pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula


darah puasa (GDP) dan pemeriksaan gula darah Post
Prandial (GDPP) ditetapkan sebesar Rp10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) sampai dengan Rp20.000,00
(dua puluh ribu rupiah).

(3)

Standar

tarif

pelayanan

terapi

krio

untuk

kasus

pemeriksaan IVA positif sebesar Rp150.000,00 (seratus


lima puluh ribu rupiah).
Paragraf 5
Rawat Inap Tingkat Pertama
Pasal 10
(1)

Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3


ayat (2) huruf e yang dilakukan di FKTP diberlakukan
dalam bentuk paket.

(2)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada


ayat (1) ditetapkan sebesar Rp120.000,00 (seratus dua
puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp200.000,00 (dua
ratus ribu rupiah).

(3)

Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada


ayat (2) ditetapkan oleh BPJS Kesehatan bersama dengan
Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Paragraf 6
Pelayanan Kebidanan, Neonatal dan Keluarga Berencana
Pasal 11

(1)

Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga


Berencana yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) huruf f
ditetapkan sebagai berikut :

- 15 a.

pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam


bentuk

paket

paling

sedikit

(empat)

kali

pemeriksaan, sebesar Rp200.000,00 (dua ratus


ribu rupiah);
b.

dalam hal pemeriksaan ANC tidak dilakukan di


satu tempat maka dibayarkan per kunjungan,
sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu rupiah);

c.

persalinan pervaginam normal yang dilakukan oleh


bidan, sebesar Rp700.000,00 (tujuh ratus ribu
rupiah) dan yang dilakukan oleh dokter, sebesar
Rp800.000,00 (delapan ratus ribu rupiah);

d.

persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi


dasar

di

Puskesmas

PONED,

sebesar

Rp950.000,00 (sembilan ratus lima puluh ribu


rupiah);
e.

pemeriksaan

Post

Natal

Care

(PNC)/neonatus

sesuai standar dilaksanakan dengan 2 (dua) kali


kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan
kedua

(KF1-KN1danKF2-KN2),

(satu)

kali

kunjungan neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu) kali


kunjungan

ibu

nifas

ketiga

(KF3),

sebesar

Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah) untuk


tiap kunjungan dan diberikan kepada pemberi
pelayanan yang pertama dalam kurun waktu
kunjungan;
f.

pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas


PONED, sebesar Rp175.000,00 (seratus tujuh
puluh lima ribu rupiah);

g.

pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan


dan/atau neonatal Rp125.000,00 (seratus dua
puluh lima ribu rupiah); dan

h.

pelayanan KB (Keluarga Berencana) :


1)

pemasangan

d a n / atau

pencabutan

IUD/implant, sebesar Rp100.000,00 (seratus


ribu rupiah);

- 16 2)

pelayanan suntik KB, sebesar Rp15.000,00


(lima belas ribu rupiah) setiap kali suntik;

3)

penanganan

komplikasi

KB,

sebesar

Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu


rupiah); dan
4)

pelayanan
Operasi

Keluarga

Berencana

Metode

Pria (KBMOP)/vasektomi,

sebesar

Rp350.000,00 (tiga ratus lima puluh ribu


rupiah).
BAB III
TARIF PADA FKRTL
Pasal 12
Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi:
a.

Tarif INA-CBG; dan

b.

Tarif Non INA-CBG.


Pasal 13

(1)

Tarif FKRTL sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12


diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:
a.

aministrasi pelayanan;

b.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis


dasar di unit gawat darurat;

c.

pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik


oleh dokter spesialis dan subspesialis;

d.

tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun


non-bedah sesuai dengan indikasi medis;

e.

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

f.

pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai


dengan indikasi medis;

g.

rehabilitasi medis termasuk rehabilitasi psikososial;

h.

pelayanan darah;

- 17 i.

pelayanan kedokteran forensik klinik;

j.

pelayanan jenazah (pemulasaran jenazah) pada


pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan (tidak
termasuk peti jenazah);

k.

pelayanan keluarga berencana termasuk tubektomi


interval, sepanjang tidak termasuk dibiayai oleh
pemerintah;

(2)

l.

perawatan inap non-intensif; dan

m.

perawatan inap di ruang intensif.

Tarif INA-CBG merupakan tarif paket yang meliputi


seluruh komponen sumber daya rumah sakit yang
digunakan dalam pelayanan baik medis maupun nonmedis.

(3)

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif untuk beberapa


pelayanan tertentu yaitu alat bantu kesehatan, obat
kemoterapi, obat penyakit kronis, CAPD dan PET scan.
Tata cara pengajuan klaim Tarif Non INA-CBG dilakukan
secara terpisah dari sistem INA-CBG.

(4)

Daftar Tarif INA-CBG tercantum dalam Lampiran yang


merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 14

(1)

Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat
inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif yaitu :
a.

tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN)


Dr. Cipto Mangunkusumo;

b.

tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah


Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

c.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

d.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

e.

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C;


dan

- 18 f.
(2)

tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :


a.

tarif regional 1 meliputi Provinsi Banten, DKI


Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, Daerah Istimewa
Yogyakarta, dan Jawa Timur;

b.

tarif regional 2 meliputi Provinsi Sumatra Barat,


Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, dan Nusa
Tenggara Barat;

c.

tarif regional 3 meliputi Provinsi Nangro Aceh


Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu,
Bangka

Belitung,

Kepulauan

Riau,

Kalimantan

Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi


Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan dan
Gorontalo;
d.

tarif regional 4 meliputi Provinsi Kalimantan Selatan,


Kalimantan

Timur,

Kalimantan

Utara

dan

Kalimantan Tengah; dan


e.

tarif regional 5 meliputi Provinsi Nusa Tenggara


Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua dan Papua
Barat.

(3)

Pada tarif INA-CBG terdapat pembayaran tambahan (top


up payment) untuk beberapa pelayanan tertentu yang
disebut Special Casemix Main Groups (CMG),terdiri dari :

(4)

a.

special drugs;

b.

special procedure;

c.

special prosthese;

d.

special investigation;

e.

sub acute cases; dan

f.

chronic cases.

Pada tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat


(1) terdiri dari tarif rawat inap kelas 1, tarif rawat inap
kelas 2, dan tarif rawat inap kelas 3.

- 19 Pasal 15
(1)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang


bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf a diberlakukan
kepada RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo.

(2)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang


bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf b diberlakukan
kepada Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, dan
Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita.

(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang


bekerjasama dengan BPJS Kesehatan diberlakukan tarif
INA-CBG sesuai dengan kelompok tarif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf c, huruf d, huruf
e, dan huruf f diberlakukan kepada rumah sakit kelas A,
B, C, dan D sesuai peraturan yang berlaku.

(4)

Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat


(3) belum memiliki penetapan kelas rumah sakit yang
sesuai dengan kelompok tarif INA-CBG, maka tarif rawat
jalan dan rawat inap disetarakan dengan kelompok tarif
INA-CBG rumah sakit kelas D.
Pasal 16

(1)

Pada rumah sakit khusus, selain yang disebutkan dalam


Pasal 14 ayat (1) huruf b, terhadap pelayanan yang sesuai
kekhususannya berlaku kelompok tarif berdasarkan
kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 20 (2)

Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit


khusus di luar kekhususannya, berlaku kelompok tarif
INA-CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas rumah sakit
yang ditetapkan.

(3)

Untuk pelayanan di luar kekhususan yang diberikan oleh


Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan
Kita, Rumah Sakit Kanker Dharmais, berlaku kelompok
tarif INA-CBG Rumah Sakit Pemerintah kelas A.

(4)

Daftar pelayanan yang sesuai kekhususan pada beberapa


rumah sakit khusus diatur tersendiri melalui Peraturan
Menteri.
Pasal 17

(1)

Tarif rawat jalan pada FKRTL berupa klinik utama atau


yang setara, berlaku kelompok tarif rumah sakit kelas D.

(2)

Tarif rawat

inap di FKRTL berupa klinik

utama atau

yang setara, diberlakukan tarif sebesar 70% (tujuh puluh


persen) sampai dengan 100% (seratus persen) dari
standar tarif INA-CBG untuk kelompok rumah sakit kelas
D, yang besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS
Kesehatan bersama dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjut terkait.
Pasal 18
(1)

BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada


FKRTL

yang

pelayanan

tidak

gawat

bekerjasama

darurat

kepada

yang

melakukan

peserta

Jaminan

Kesehatan Nasional.
(2)

Klaim pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud


pada ayat (1) ditagihkan kepada BPJS Kesehatan sesuai
tarif INA-CBG berdasarkan kelompok tarif INA-CBG
sesuai kelas rumah sakit yang ditetapkan.

- 21 Pasal 19
(1)

Standar Tarif untuk pemasangan pertama Continuous


Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif
INA-CBG.

(2)

Penggunaan consumables dan jasa pada pelayanan CAPD


dibayarkan sebesar Rp 7.500.000,00 (tujuh juta lima
ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG.

(3)

Penggunaan

transfer

set

pada

pelayanan

CAPD

dibayarkan sebesar Rp 250.000,00 (dua ratus lima puluh


ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA-CBG.
Pasal 20
(1)

Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum


untuk 30 (tiga puluh) hari sesuai indikasi medis.

(2)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan


untuk:
a.

penyakit sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal 7

ayat (1) yang belum dirujuk balik ke FKTP; dan


b.

penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan


FKRTL.

(3)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diberikan


dengan cara :
a.

sebagai bagian dari paket INA-CBG, diberikan


minimal 7 (tujuh) hari; dan

b.

bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat


diberikan terpisah di luar paket INA-CBG serta
diklaimkan sebagai tarif Non INA-CBG, dan harus
tercantum pada Formularium Nasional.

(4)

Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,


diberikan melalui instalasi farmasi di FKRTL atau apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.

- 22 (5)

Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di


FKRTL atau apotek sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
mengacu pada harga dasar obat sesuai e-Catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian.

(6)

Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana


dimaksud

pada

ayat

(5)

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-Catalogue


atau harga yang ditetapkan oleh Menteri.
(7)

Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud


pada ayat (6) dengan ketentuan sebagai berikut:
Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

<Rp50.000,00

0,28

Rp50.000,00

0,26

sampai

dengan

Rp250.000,00
Rp250.000,00
sampai

0,21
dengan

Rp500.000,00
Rp500.000,00
sampai

0,16
dengan

Rp1.000.000,00

Rp1.000.000,00
sampai

0,11
dengan

Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00
sampai

0,09
dengan

Rp10.000.000,00
Rp10.000.000,00

0,07

- 23 Pasal 21
(1)

Tarif rawat jalan yang mendapatkan pelayanan PET Scan


ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif rawat inap yang mendapatkan pelayanan PET Scan,


ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,00 (delapan juta rupiah)
ditambah tarif paket INA-CBG.
Pasal 22

(1)

Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan


hemofilia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat III.

(2)

Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat


kemoterapi,

thalassemia,

dan

hemofilia

dengan

mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan dan


kompetensi sumber daya manusia kesehatan.
(3)

Tarif rawat jalan dan rawat inap yang mendapatkan


pelayanan kemoterapi meliputi tarif INA-CBG dan tarif
obat kemoterapi.

(4)

Obat kemoterapi sebagaimana dimaksud pada ayat (3)


jenisnya

sesuai

dengan

Formularium

Nasional

dan

besarannya sesuai dengan e-Catalogue.


(5)

Pengajuan klaim pada pelayanan thalassemia mayor baik


rawat jalan atau rawat inap yang menerima terapi kelasi
besi dilakukan 1 kali dalam 1 bulan.

(6)

Pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap hemofilia A


dan hemofilia B yang menerima faktor pembekuan darah,
terdapat tambahan pembayaran (top up) yang termasuk
dalam Special CMG untuk Special Drugs seperti tersebut
pada pasal 14 ayat (3).

- 24 Pasal 23
(1)

Tarif pelayanan rawat inap untuk pencangkokan ginjal


dimaksudkan untuk resipien/penerima cangkok ginjal,
tidak termasuk pendonor ginjal.

(2)

Besaran tarif INA-CBG untuk pelayanan pencangkokan


ginjal meliputi komponen pelayanan medis, asuhan
keperawatan, ruang perawatan, pemeriksaan penunjang
yang dilakukan selama episode pencangkokan ginjal.

(3)

Pelayanan rawat inap yang diberikan terhadap pendonor


ginjal untuk pencangkokan ginjal dijamin sesuai Tarif
INA-CBG untuk tindakan Pengangkatan ginjal.

(4)

Pemeriksaan

penapisan

(screening)

yang

dilakukan

terhadap donor dan resipien sebelum pencangkokan


ginjal dijamin dan dibayar sebagai paket pelayanan yang
terpisah dari paket pencangkokan ginjal.
Pasal 24
(1)

Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG


sebagai tarif Non INA-CBG.

(2)

Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada


ayat (1) ditetapkan sebagai berikut:

- 25 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. PBI/Hak rawat
kelas 3:
Rp150.000,00
1

Kacamata

1. Diberikan paling
cepat 2 (dua)

2. Hak rawat

tahun sekali

kelas 2:

2. Indikasi medis

Rp200. 000,00
3. Hak rawat
kelas 1:
Rp300.000,00

minimal:
-Sferis 0,5D
-Silindris 0,25D

- 26 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan paling
2

Alat bantu
dengar

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp1.000.000,00

sekali atas indikasi


medis

1. Protesa alat
gerak adalah:
a. kaki palsu
3

Protesa alat
gerak

Maksimal
Rp2.500.000,00

b. tangan palsu
2. Diberikan
paling cepat 5
(lima) tahun sekali
atas indikasi medis

- 27 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

1. Diberikan
paling cepat 2 (dua)
tahun sekali atas
indikasi medis
untuk gigi yang
4

Protesa gigi

Maksimal
Rp1.000.000,00

sama
2. Full protesa

gigi

maksimal Rp
1.000.000,00
3. Masing-masing
rahang maksimal
Rp 500.000,00

- 28 ALAT
KESEHATAN

Korset
5

tulang
Belakang

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan
Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi


medis

Diberikan
6

Collarneck

paling

paling

Maksimal

cepat 2 (dua) tahun

Rp150.000,00

sekali atas indikasi


medis

- 29 ALAT
KESEHATAN

TARIF (Rp)

KETENTUAN

Diberikan
7

Kruk

paling

Maksimal

cepat 5 (lima) tahun

Rp350.000,00

sekali atas indikasi


medis

Paragraf 7
Pembayaran Selisih akibat peningkatan Kelas Perawatan
Pasal 25
(1)

Besaran tarif pelayanan rawat jalan eksekutif paling


banyak sebesar rp 250.000 dari tariff INA CBG untuk
setiap episode rawat jalan.

(2)

Peserta yang mengingin pelayanan rawat jalan eksekutif


harus membayar selisih antara tarif INA CBG dengan
besaran

tariff

pelayanan

rawat

jalan

eksekutif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1).


(3)

Peserta yang menginginkan kelas pelayanan rawat inap


yang lebih tinggi dari haknya, harus membayar selisih
antara tariff INA CBG dengan biaya yang harus dibayar
akibat peningkatan kelas perawatan.

- 30 (4)

Pembayaran

besaran

selisih

biaya

dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)

sebagaimana

dapat dilakukan

oleh:
a.

peserta;

b.

pemberi kerja; dan/atau

c.

asuransi kesehatan tambahan.


BAB V
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 26

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, dalam keadaan


tertentu, klinik yang belum memenuhi persyaratan SDM
sesuai ketentuan Peraturan Perundang-undangan, dengan
ketersediaan 1 (satu) dokter, besaran kapitasinya ditetapkan
sebesar Rp 8000,00 (delapan ribu rupiah).
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 27
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 Tentang Standar Tarif
Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor


12 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 59 tahun 2014 tentang Standar Tarif
Pelayanan

Kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Program

Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun


2016 Nomor 435) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 28
Peraturan

Menteri

diundangkan.

ini

mulai

berlaku

pada

tanggal

- 31 Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya


dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 Oktober 2016
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK

Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 26 Oktober 2016
DIREKTUR JENDERAL
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
WIDODO EKATJAHJANA
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NOMOR 1601

-32-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 52 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT LANJUTAN (INA-CBG's)
Tarif INA-CBG 2016 Regional 1
Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Inap
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,692,300
6,308,000
8,505,200
4,476,900
6,371,900
8,819,300
2,919,700
5,040,000
7,261,700
2,069,600
3,657,500
4,389,000
2,318,600
3,901,100
4,681,300
19,006,000
23,668,800
26,739,000
52,403,400
57,814,800
127,439,300
8,470,700
18,801,300
37,116,300
33,801,800
40,276,700
62,238,700
9,946,700
11,062,500
17,306,000
7,922,600
13,035,700
16,867,100
20,757,200
21,800,900
38,591,400
3,368,100
5,376,500
7,417,100
7,101,300
9,941,900
12,044,500
6,420,400
9,142,400
13,601,800
6,124,500
7,134,800
9,828,800
6,118,000
7,137,400
9,560,700
12,391,300
19,928,600
37,339,800
6,450,100
8,631,100
13,270,500

4,430,800
7,569,600
10,206,300
5,372,300
7,646,300
10,583,200
3,503,700
6,048,000
8,714,000
2,483,500
4,389,000
5,266,800
2,782,300
4,681,300
5,617,600
22,807,200
28,402,500
32,086,900
62,884,100
69,377,700
152,927,200
10,164,900
22,561,500
44,539,500
40,562,200
48,332,000
74,686,500
11,936,000
13,275,000
20,767,200
9,507,200
15,642,900
20,240,500
24,908,700
26,161,100
46,309,700
4,041,800
6,451,800
8,900,500
8,521,600
11,930,300
14,453,400
7,704,400
10,970,800
16,322,200
7,349,400
8,561,700
11,794,500
7,341,600
8,564,900
11,472,800
14,869,600
23,914,300
44,807,700
7,740,100
10,357,300
15,924,600

5,169,300
8,831,200
11,907,300
6,267,700
8,920,700
12,347,100
4,087,600
7,055,900
10,166,300
2,897,400
5,120,500
6,144,600
3,246,000
5,461,500
6,553,800
26,608,400
33,136,300
37,434,700
73,364,800
80,940,700
178,415,000
11,859,000
26,321,800
51,962,800
47,322,600
56,387,300
87,134,200
13,925,400
15,487,500
24,228,400
11,091,700
18,250,000
23,613,900
29,060,100
30,521,300
54,028,000
4,715,400
7,527,100
10,383,900
9,941,800
13,918,700
16,862,300
8,988,500
12,799,300
19,042,500
8,574,300
9,988,700
13,760,300
8,565,200
9,992,300
13,385,000
17,347,800
27,900,100
52,275,700
9,030,100
12,083,600
18,578,700

-33-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72

KodeINACBG
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II
D111III

73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I

DeskripsiKodeINACBG
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,294,700
8,458,800
21,724,600
3,228,700
6,076,500
8,225,500
5,364,600
7,525,500
11,212,800
32,411,600
49,365,200
70,745,600
8,677,900
22,158,700
28,796,100

5,153,600
10,150,600
26,069,500
3,874,500
7,291,700
9,870,600
6,437,600
9,030,600
13,455,400
38,893,900
59,238,200
84,894,800
10,413,500
26,590,500
34,555,400

6,012,500
11,842,300
30,414,400
4,520,200
8,507,000
11,515,700
7,510,500
10,535,700
15,698,000
45,376,300
69,111,200
99,043,900
12,149,100
31,022,200
40,314,600

7,522,700 9,027,300 10,531,800


20,731,600 24,877,900 29,024,200
32,886,300
2,972,800
4,878,600
7,675,200
5,889,300
10,582,800
14,538,200
5,077,400
7,042,400
10,813,900

39,463,600
3,567,300
5,854,300
9,210,300
7,067,100
12,699,400
17,445,800
6,092,800
8,450,900
12,976,700

46,040,800
4,161,900
6,830,100
10,745,300
8,245,000
14,815,900
20,353,400
7,108,300
9,859,400
15,139,500

4,351,200 5,221,400 6,091,700


6,158,400 7,390,100 8,621,800
7,876,800 9,452,100 11,027,500
4,666,800 5,600,200 6,533,600
7,640,800 9,168,900 10,697,100
9,345,500
9,302,800
12,699,700
30,620,300
9,671,900
13,425,700
25,365,600

11,214,600
11,163,400
15,239,600
36,744,300
11,606,300
16,110,900
30,438,700

13,083,600
13,023,900
17,779,600
42,868,400
13,540,600
18,796,000
35,511,900

10,949,300 13,139,200 15,329,100


14,737,500
20,311,300
3,874,900
7,505,100
12,575,600
4,304,400
6,562,400
8,892,500
4,945,700
8,564,700
10,152,300
5,385,700
7,889,000
10,312,500
5,460,700
6,276,000
7,531,100
5,545,400

17,685,000
24,373,600
4,649,900
9,006,100
15,090,800
5,165,300
7,874,900
10,671,000
5,934,800
10,277,700
12,182,800
6,462,800
9,466,900
12,375,100
6,552,800
7,531,200
9,037,300
6,654,500

20,632,500
28,435,800
5,424,900
10,507,100
17,605,900
6,026,200
9,187,400
12,449,600
6,923,900
11,990,600
14,213,300
7,539,900
11,044,700
14,437,600
7,645,000
8,786,400
10,543,500
7,763,600

-34-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

KodeINACBG
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)

6,461,000
8,285,400
3,039,800
4,321,600
9,388,500
4,467,000
5,894,300
7,630,900
2,548,600
3,269,000
4,398,700
4,058,900
6,048,200
7,985,500

7,753,200
9,942,500
3,647,700
5,186,000
11,266,200
5,360,400
7,073,100
9,157,100
3,058,300
3,922,800
5,278,400
4,870,600
7,257,900
9,582,700

9,045,400
11,599,500
4,255,700
6,050,300
13,143,900
6,253,800
8,252,000
10,683,300
3,568,100
4,576,500
6,158,100
5,682,400
8,467,500
11,179,800

7,986,000 9,583,200 11,180,400


9,285,000 11,142,000 12,999,000
12,393,900
1,886,000
5,527,600
5,897,400
6,939,200
7,635,100
11,770,100
5,303,200
6,791,000
8,454,700
22,496,700
32,265,700
52,789,400
34,978,400
42,839,900
52,644,400
17,216,700
31,476,200
50,581,000
7,188,600
13,475,400
18,364,300
2,168,600
5,823,700
13,141,000
12,174,300
18,421,700
31,412,300
30,329,400
40,891,400
61,405,600
6,170,600
7,542,600
10,349,700
6,459,700
8,580,900
12,608,200
7,166,300
9,051,500
13,146,200
4,304,900
7,506,900
8,903,300
7,302,700
9,763,200
12,254,000

14,872,700
2,263,200
6,633,100
7,076,900
8,327,100
9,162,200
14,124,100
6,363,800
8,149,200
10,145,700
26,996,100
38,718,900
63,347,300
41,974,100
51,407,800
63,173,200
20,660,100
37,771,500
60,697,100
8,626,300
16,170,400
22,037,100
2,602,300
6,988,500
15,769,100
14,609,200
22,106,000
37,694,700
36,395,200
49,069,700
73,686,700
7,404,800
9,051,100
12,419,700
7,751,600
10,297,100
15,129,900
8,599,500
10,861,800
15,775,400
5,165,800
9,008,200
10,684,000
8,763,300
11,715,800
14,704,800

17,351,500
2,640,400
7,738,600
8,256,400
9,714,900
10,689,200
16,478,200
7,424,500
9,507,400
11,836,600
31,495,400
45,172,000
73,905,200
48,969,800
59,975,800
73,702,100
24,103,400
44,066,700
70,813,300
10,064,000
18,865,500
25,710,000
3,036,000
8,153,200
18,397,300
17,044,000
25,790,300
43,977,200
42,461,100
57,248,000
85,967,800
8,638,900
10,559,600
14,489,600
9,043,500
12,013,200
17,651,500
10,032,800
12,672,100
18,404,600
6,026,800
10,509,600
12,464,600
10,223,800
13,668,500
17,155,600

5,967,000 7,160,400 8,353,700


7,121,300 8,545,500 9,969,800

-35-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

KodeINACBG
G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II

DeskripsiKodeINACBG
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

10,051,100
4,919,000
6,530,600
9,300,100
6,551,700
8,590,700
10,794,700
6,452,400
8,624,900
9,650,600

12,061,300
5,902,700
7,836,700
11,160,100
7,862,100
10,308,900
12,953,600
7,742,900
10,349,900
11,580,800

14,071,500
6,886,500
9,142,800
13,020,100
9,172,400
12,027,000
15,112,500
9,033,400
12,074,900
13,510,900

5,383,400 6,460,100 7,536,800


9,099,200 10,919,100 12,738,900
11,946,900
3,766,000
5,323,900
8,793,800
3,921,600
6,637,500
7,800,500
2,938,100
5,203,400
8,207,900
3,860,500
4,843,600
6,896,100
4,300,000
5,372,200
8,950,000
3,674,300
4,646,500
6,157,600
4,189,000
4,873,100
7,286,700
12,391,000
13,694,000
18,623,100
8,443,400
10,490,100
14,692,900
4,476,900
6,074,200
11,939,100
4,292,900
4,896,900
7,012,000
5,061,300
6,047,400
10,134,300
67,982,700
69,478,300
109,670,500
37,716,500
48,653,800
59,968,900
35,570,700
49,308,400
62,576,200
53,603,100
84,600,300
135,148,300

14,336,300
4,519,200
6,388,700
10,552,600
4,706,000
7,964,900
9,360,600
3,525,700
6,244,000
9,849,400
4,632,600
5,812,300
8,275,300
5,160,000
6,446,700
10,740,000
4,409,100
5,575,800
7,389,100
5,026,800
5,847,700
8,744,100
14,869,200
16,432,800
22,347,700
10,132,100
12,588,100
17,631,500
5,372,200
7,289,000
14,326,900
5,151,400
5,876,200
8,414,400
6,073,600
7,256,800
12,161,200
81,579,200
83,373,900
131,604,600
45,259,800
58,384,600
71,962,700
42,684,900
59,170,100
75,091,400
64,323,800
101,520,300
162,178,000

16,725,700
5,272,300
7,453,500
12,311,300
5,490,300
9,292,400
10,920,800
4,113,300
7,284,700
11,491,000
5,404,700
6,781,000
9,654,500
6,020,000
7,521,100
12,530,000
5,144,000
6,505,100
8,620,600
5,864,500
6,822,300
10,201,400
17,347,500
19,171,600
26,072,300
11,820,800
14,686,200
20,570,100
6,267,600
8,503,800
16,714,700
6,010,000
6,855,600
9,816,800
7,085,900
8,466,300
14,188,000
95,175,800
97,269,600
153,538,800
52,803,100
68,115,400
83,956,500
49,799,000
69,031,800
87,606,600
75,044,400
118,440,400
189,207,700

88,792,200 106,550,600 124,309,100


108,523,800 130,228,600 151,933,300

-36-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
243
244
245
246
247
248
249

KodeINACBG
I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

I111III
I112I
I112II
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II

DeskripsiKodeINACBG
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

147,987,000
50,706,800
73,453,000
87,642,900
78,926,400
98,658,000
147,987,000

177,584,400
60,848,200
88,143,600
105,171,500
94,711,700
118,389,600
177,584,400

207,181,800
70,989,500
102,834,200
122,700,100
110,497,000
138,121,200
207,181,800

5,910,300 7,092,400 8,274,400


6,571,700 7,886,000 9,200,300
8,744,900
17,012,700
27,785,100
36,555,500
16,502,100
21,975,900
27,102,300
33,775,600
41,978,200
55,005,900
6,416,400
8,960,400
17,254,100

10,493,900
20,415,200
33,342,100
43,866,600
19,802,500
26,371,000
32,522,800
40,530,800
50,373,800
66,007,000
7,699,700
10,752,400
20,705,000

12,242,800
23,817,700
38,899,200
51,177,700
23,102,900
30,766,200
37,943,200
47,285,900
58,769,400
77,008,200
8,983,000
12,544,500
24,155,800

16,633,600 19,960,400 23,287,100


37,635,200 45,162,300 52,689,300
43,411,700
19,260,200
24,115,600
29,830,600
21,709,500
27,121,200
28,509,900
16,422,000
34,161,500
52,938,000
15,155,800
37,467,700
50,044,100
5,712,800
10,200,900
14,698,100
8,789,200
10,876,700
20,120,700
4,811,900
5,577,700
6,693,200
5,141,500
9,180,800
13,228,300
4,855,300
5,022,400
8,804,300
4,722,500
8,905,200
10,686,300
2,918,500
4,686,400
5,623,700
1,948,600
3,144,400
4,402,200
5,910,900
8,999,600

52,094,000
23,112,200
28,938,700
35,796,700
26,051,400
32,545,400
34,211,900
19,706,400
40,993,800
63,525,600
18,186,900
44,961,200
60,052,900
6,855,400
12,241,100
17,637,700
10,547,000
13,052,000
24,144,800
5,774,300
6,693,200
8,031,800
6,169,900
11,017,000
15,874,000
5,826,400
6,026,900
10,565,100
5,667,000
10,686,200
12,823,600
3,502,200
5,623,700
6,748,400
2,338,300
3,773,300
5,282,600
7,093,100
10,799,500

60,776,300
26,964,300
33,761,800
41,762,800
30,393,300
37,969,600
39,913,900
22,990,800
47,826,100
74,113,200
21,218,100
52,454,700
70,061,700
7,998,000
14,281,300
20,577,400
12,304,800
15,227,300
28,168,900
6,736,700
7,808,800
9,370,500
7,198,200
12,853,200
18,519,600
6,797,400
7,031,300
12,326,000
6,611,500
12,467,300
14,960,800
4,085,900
6,561,000
7,873,200
2,728,000
4,402,200
6,163,100
8,275,300
12,599,500

-37-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

KodeINACBG
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I
320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,218,500
5,702,900
8,902,500
10,627,900
5,938,300
6,858,800
10,255,300
3,999,300
5,067,100
7,313,800
3,593,200
4,473,000
6,538,200

14,662,200
6,843,400
10,683,000
12,753,400
7,126,000
8,230,600
12,306,400
4,799,100
6,080,500
8,776,600
4,311,900
5,367,600
7,845,800

17,105,900
7,984,000
12,463,500
14,879,000
8,313,700
9,602,300
14,357,500
5,599,000
7,094,000
10,239,400
5,030,500
6,262,200
9,153,400

4,874,500 5,849,400 6,824,400


5,984,500 7,181,400 8,378,400
11,693,400
3,166,800
7,292,400
9,219,900
100,339,200
113,552,500
155,756,800
65,459,200
82,596,800
96,626,500
12,761,500
25,823,000
26,836,500
35,155,800
36,812,800
41,428,000
10,649,800
19,292,000
55,685,800
3,139,300
6,483,500
9,808,600
3,884,000
5,409,600
7,251,100
6,597,000
7,509,700
10,485,600
5,832,800
8,119,100
15,147,600
6,430,800
10,464,800
12,380,900
4,653,400
7,706,000
13,996,400
3,877,200
7,552,200
12,890,700
5,373,500
6,435,000
8,444,600
2,388,500
4,553,700
6,471,000
6,811,900
7,725,100
8,531,500
5,418,800
7,508,300
8,802,100

14,032,100
3,800,200
8,750,800
11,063,900
120,407,000
136,263,000
186,908,100
78,551,000
99,116,100
115,951,800
15,313,800
30,987,600
32,203,800
42,186,900
44,175,300
49,713,600
12,779,800
23,150,400
66,822,900
3,767,200
7,780,200
11,770,300
4,660,800
6,491,600
8,701,300
7,916,400
9,011,600
12,582,700
6,999,400
9,742,900
18,177,100
7,717,000
12,557,800
14,857,100
5,584,100
9,247,200
16,795,700
4,652,700
9,062,700
15,468,800
6,448,300
7,722,000
10,133,500
2,866,300
5,464,400
7,765,200
8,174,300
9,270,200
10,237,800
6,502,600
9,010,000
10,562,500

16,370,800
4,433,600
10,209,300
12,907,800
140,474,900
158,973,500
218,059,500
91,642,900
115,635,500
135,277,100
17,866,100
36,152,200
37,571,100
49,218,100
51,537,900
57,999,200
14,909,800
27,008,900
77,960,100
4,395,000
9,076,900
13,732,000
5,437,600
7,573,500
10,151,500
9,235,700
10,513,600
14,679,800
8,166,000
11,366,800
21,206,700
9,003,100
14,650,700
17,333,300
6,514,700
10,788,400
19,594,900
5,428,100
10,573,100
18,046,900
7,523,000
9,009,000
11,822,500
3,344,000
6,375,100
9,059,400
9,536,700
10,815,200
11,944,100
7,586,300
10,511,600
12,322,900

-38-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I
K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I

DeskripsiKodeINACBG
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)
PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,095,900 3,715,100 4,334,200


6,913,000
13,022,900
11,569,100
14,539,100
17,040,300
10,864,800
14,264,200
28,194,500
4,854,200
6,313,500
12,508,000
5,474,600
6,022,100
9,624,500
7,995,900
9,371,000
16,359,000
17,202,800
24,028,500
35,084,200
10,173,600

8,295,600
15,627,500
13,882,900
17,446,900
20,448,300
13,037,800
17,117,000
33,833,400
5,825,100
7,576,200
15,009,600
6,569,500
7,226,500
11,549,400
9,595,000
11,245,200
19,630,800
20,643,400
28,834,200
42,101,000
12,208,400

9,678,300
18,232,100
16,196,800
20,354,700
23,856,400
15,210,800
19,969,900
39,472,300
6,795,900
8,838,900
17,511,200
7,664,400
8,430,900
13,474,300
11,194,200
13,119,400
22,902,600
24,084,000
33,639,900
49,117,900
14,243,100

18,068,100
24,862,000
11,351,400
12,515,400
21,209,000
8,673,600
11,263,800
15,917,800
7,160,500
10,288,600
15,684,500
2,370,600
4,669,500
5,603,400
4,304,400
5,792,400
9,582,500

21,681,800
29,834,400
13,621,700
15,018,400
25,450,800
10,408,400
13,516,600
19,101,400
8,592,600
12,346,400
18,821,400
2,844,700
5,603,400
6,724,100
5,165,300
6,950,900
11,499,000

25,295,400
34,806,900
15,892,000
17,521,500
29,692,600
12,143,100
15,769,300
22,284,900
10,024,700
14,404,100
21,958,300
3,318,800
6,537,300
7,844,800
6,026,200
8,109,400
13,415,500

5,802,600 6,963,100 8,123,600


7,506,000 9,007,200 10,508,500
11,561,700
3,311,000
4,444,400
7,131,600
4,719,400
7,268,400
10,345,700
4,274,000
5,125,800
5,981,000
1,996,600
2,458,900
2,950,600
1,759,500
2,969,200
3,563,000
27,427,800
41,401,600
55,319,300
12,940,700
22,205,400
27,568,400
7,252,200

13,874,000
3,973,200
5,333,300
8,557,900
5,663,300
8,722,100
12,414,800
5,128,900
6,150,900
7,177,200
2,395,900
2,950,700
3,540,700
2,111,400
3,563,000
4,275,600
32,913,400
49,681,900
66,383,100
15,528,800
26,646,500
33,082,100
8,702,700

16,186,400
4,635,400
6,222,200
9,984,200
6,607,200
10,175,800
14,483,900
5,983,700
7,176,100
8,373,400
2,795,200
3,442,500
4,130,800
2,463,300
4,156,900
4,988,200
38,399,000
57,962,200
77,447,000
18,117,000
31,087,600
38,595,700
10,153,100

-39-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

KodeINACBG
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)

14,546,400
24,484,900
9,520,800
15,322,700
21,917,600
2,490,200
2,890,500
3,355,000
5,214,900
7,167,400
16,286,500
2,476,600
3,275,600
10,831,200

17,455,700
29,381,800
11,424,900
18,387,200
26,301,100
2,988,200
3,468,500
4,026,000
6,257,800
8,600,900
19,543,800
2,971,900
3,930,800
12,997,400

20,365,000
34,278,800
13,329,100
21,451,700
30,684,600
3,486,300
4,046,600
4,697,000
7,300,800
10,034,300
22,801,100
3,467,200
4,585,900
15,163,600

2,637,100 3,164,500 3,691,900


4,296,000
8,534,100
4,288,600
6,441,600
9,080,200

5,155,200
10,240,900
5,146,300
7,730,000
10,896,300

6,014,300
11,947,800
6,004,000
9,018,300
12,712,300

15,159,800 18,191,700 21,223,700


21,547,500 25,857,000 30,166,500
30,267,800
13,436,300
22,041,800
37,448,400

36,321,400
16,123,600
26,450,100
44,938,100

42,374,900
18,810,800
30,858,500
52,427,800

53,709,800 64,451,800 75,193,700


62,821,500 75,385,700 87,950,000
77,752,000
27,507,800
35,339,600
42,284,700
10,696,100
17,301,300
22,100,200

93,302,400
33,009,400
42,407,500
50,741,600
12,835,300
20,761,500
26,520,200

108,852,800
38,511,000
49,475,400
59,198,500
14,974,500
24,221,800
30,940,300

19,549,500 23,459,400 27,369,300


26,189,600 31,427,500 36,665,400
53,350,600
23,102,300
55,236,600
119,140,200
18,002,300
22,999,800
57,262,500
12,350,000
20,012,100
28,615,600
7,544,000
11,149,100
15,918,800
7,533,600
12,501,900
20,533,600

64,020,700
27,722,800
66,283,900
142,968,300
21,602,800
27,599,700
68,715,000
14,820,100
24,014,600
34,338,700
9,052,800
13,378,900
19,102,500
9,040,300
15,002,300
24,640,300

74,690,800
32,343,200
77,331,300
166,796,300
25,203,200
32,199,700
80,167,500
17,290,100
28,017,000
40,061,800
10,561,600
15,608,700
22,286,300
10,547,000
17,502,700
28,747,000

11,635,000 13,962,000 16,289,000


14,627,900 17,553,500 20,479,000

-40-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507

KodeINACBG
M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I
M412II
M412III

508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

22,097,200
21,556,000
23,711,500
27,146,600
12,253,700
14,552,300
32,754,200
4,316,500
6,437,400
12,179,500
5,378,800
11,792,700
17,050,200
4,293,500
7,141,200
9,552,100

26,516,600
25,867,100
28,453,900
32,575,900
14,704,400
17,462,800
39,305,100
5,179,800
7,724,800
14,615,400
6,454,500
14,151,300
20,460,300
5,152,200
8,569,500
11,462,500

30,936,100
30,178,300
33,196,200
38,005,200
17,155,100
20,373,300
45,855,900
6,043,100
9,012,300
17,051,300
7,530,300
16,509,800
23,870,300
6,010,900
9,997,700
13,373,000

7,149,100 8,578,900 10,008,700


10,741,200 12,889,400 15,037,600
20,955,700
8,153,200
10,055,800
15,111,000
4,834,600
6,444,200
14,623,900
4,139,200
6,628,400
11,135,300
4,834,900
6,762,200
9,442,900
4,060,500
6,119,300
7,367,900

25,146,900
9,783,900
12,067,000
18,133,200
5,801,600
7,733,100
17,548,600
4,967,000
7,954,100
13,362,400
5,801,900
8,114,600
11,331,500
4,872,600
7,343,200
8,841,500

29,338,000
11,414,500
14,078,100
21,155,400
6,768,500
9,021,900
20,473,400
5,794,900
9,279,800
15,589,400
6,768,900
9,467,000
13,220,100
5,684,700
8,567,100
10,315,100

4,234,400 5,081,300 5,928,200


7,132,400 8,558,900 9,985,400
13,930,100
3,844,200
5,629,200
6,291,400

16,716,100
4,613,100
6,755,100
7,549,600

19,502,100
5,381,900
7,880,900
8,807,900

3,870,900 4,645,000 5,419,200


4,841,300 5,809,600 6,777,800
10,854,100
297,700,100
297,700,100
297,700,100
12,406,000
19,616,900
30,582,700
6,322,900
12,588,300
27,317,000
13,824,300
19,346,400
27,072,900
12,651,700
19,139,500
22,027,700
11,362,100
15,429,500

13,025,000
357,240,100
357,240,100
357,240,100
14,887,200
23,540,300
36,699,300
7,587,500
15,105,900
32,780,400
16,589,200
23,215,700
32,487,500
15,182,000
22,967,400
26,433,300
13,634,500
18,515,400

15,195,800
416,780,100
416,780,100
416,780,100
17,368,400
27,463,700
42,815,800
8,852,100
17,623,600
38,243,800
19,354,000
27,084,900
37,902,100
17,712,400
26,795,300
30,838,800
15,907,000
21,601,300

-41-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

KodeINACBG
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I
566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
17,957,900
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
4,827,300
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
5,838,700
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
8,587,900
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
3,705,700
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
6,474,400
PERADANGANGINJAL(BERAT)
8,055,500
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,794,000
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,804,500
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
9,432,000
BATUURIN(RINGAN)
3,780,800
BATUURIN(SEDANG)
6,320,700
BATUURIN(BERAT)
13,076,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)
3,721,800
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,281,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,465,500
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,396,800
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,455,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,225,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,383,900
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,684,500
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,228,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,253,900
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,762,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,660,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,004,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,562,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 6,919,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,545,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,258,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,350,700
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,711,800
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,808,200
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,369,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
79,175,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
97,967,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
114,986,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
108,070,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
123,967,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
141,641,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,210,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
21,456,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
30,169,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
52,238,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
67,794,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
97,200,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
28,405,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
43,821,000

TarifKelas2

TarifKelas1

21,549,500
5,792,800
7,006,500
10,305,500
4,446,900
7,769,300
9,666,600
3,352,800
6,965,400
11,318,400
4,536,900
7,584,800
15,691,300

25,141,100
6,758,200
8,174,200
12,023,100
5,188,000
9,064,200
11,277,700
3,911,600
8,126,300
13,204,800
5,293,100
8,848,900
18,306,500

4,466,100 5,210,500
6,337,200 7,393,400
10,158,600
5,276,200
6,546,800
7,471,000
6,460,700
9,221,400
12,274,400
6,304,700
8,115,100
12,792,100
6,005,500
6,674,400
8,303,100

11,851,600
6,155,500
7,637,900
8,716,200
7,537,400
10,758,300
14,320,100
7,355,500
9,467,600
14,924,100
7,006,400
7,786,800
9,686,900

4,254,800 4,963,900
5,110,000 5,961,600
6,420,900
2,054,200
3,369,800
4,043,900

7,491,000
2,396,500
3,931,500
4,717,900

95,010,300 110,845,400
117,561,000 137,154,500
137,983,600 160,980,900
129,684,600 151,298,700
148,761,300 173,554,800
169,970,300 198,298,700
19,452,600 22,694,600
25,748,100 30,039,500
36,203,000 42,236,900
62,686,700 73,134,500
81,353,800 94,912,700
116,640,900 136,081,100
34,087,000 39,768,200
52,585,200 61,349,300

-42-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III
607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

59,319,800 71,183,700 83,047,700


7,668,700 9,202,400 10,736,100
21,501,200 25,801,400 30,101,700
28,483,800 34,180,600 39,877,300
9,078,500 10,894,200 12,709,900
25,454,100 30,544,900 35,635,800
33,720,500 40,464,500 47,208,600
5,252,900 6,303,500 7,354,100
7,453,700 8,944,400 10,435,100
14,500,300 17,400,400 20,300,500

13,508,700
17,880,600
25,141,000
12,280,700
14,900,500
21,861,700
6,822,600
10,643,200
16,816,700

16,210,500
21,456,800
30,169,200
14,736,800
17,880,600
26,234,100
8,187,100
12,771,900
20,180,100

18,912,200
25,032,900
35,197,400
17,192,900
20,860,700
30,606,400
9,551,600
14,900,500
23,543,400

5,164,200 6,197,000 7,229,900


10,512,200 12,614,600 14,717,100
41,103,500
3,873,200
7,756,200
9,100,600

49,324,200
4,647,800
9,307,500
10,920,700

57,544,900
5,422,500
10,858,700
12,740,800

3,505,300 4,206,300 4,907,400


6,736,000 8,083,200 9,430,400
15,797,000
4,548,400
8,187,100
14,013,900

18,956,400
5,458,100
9,824,500
16,816,700

22,115,800
6,367,700
11,461,900
19,619,500

3,952,200 4,742,600 5,533,000


4,869,700 5,843,600 6,817,500
6,666,100
1,816,200
3,691,600
8,517,800
2,905,600
3,867,300
6,704,000
4,290,900
7,612,300
12,355,700

7,999,300
2,179,500
4,429,900
10,221,300
3,486,800
4,640,800
8,044,800
5,149,000
9,134,800
14,826,900

9,332,500
2,542,700
5,168,300
11,924,900
4,067,900
5,414,300
9,385,600
6,007,200
10,657,200
17,298,000

-43-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I
656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II

DeskripsiKodeINACBG
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,171,500 2,605,800 3,040,100


4,612,400 5,534,900 6,457,300
8,746,700 10,496,000 12,245,400
1,452,300 1,742,800 2,033,200
2,740,700
3,549,700
7,520,300
9,564,100
13,693,700

3,288,900
4,259,700
9,024,300
11,476,900
16,432,500

3,837,000
4,969,600
10,528,400
13,389,700
19,171,200

3,624,600 4,349,600 5,074,500


5,379,400 6,455,200 7,531,100
6,469,900
2,425,200
3,257,300
5,925,600

7,763,900
2,910,200
3,908,800
7,110,700

9,057,800
3,395,200
4,560,200
8,295,800

1,327,900 1,593,500 1,859,100


2,530,300 3,036,400 3,542,500
3,677,900 4,413,500 5,149,100
1,282,500 1,539,000 1,795,400
2,018,200 2,421,900 2,825,500
3,250,800
3,004,900
4,536,200
7,021,400
7,925,200
12,303,000
32,495,500
12,507,100
18,864,600
22,362,700
9,580,300
14,690,900
21,577,900
9,586,900
11,170,300
18,516,800
5,761,000
7,070,200
8,378,200
4,509,400
6,411,000
9,766,000

3,901,000
3,605,900
5,443,400
8,425,600
9,510,200
14,763,600
38,994,600
15,008,500
22,637,500
26,835,300
11,496,400
17,629,100
25,893,500
11,504,300
13,404,300
22,220,200
6,913,300
8,484,200
10,053,800
5,411,300
7,693,200
11,719,200

4,551,100
4,206,900
6,350,700
9,829,900
11,095,300
17,224,200
45,493,700
17,509,900
26,410,500
31,307,800
13,412,500
20,567,300
30,209,100
13,421,700
15,638,400
25,923,500
8,065,500
9,898,300
11,729,400
6,313,100
8,975,400
13,672,400

8,746,200 10,495,400 12,244,700


13,016,700 15,620,100 18,223,400
33,416,500
7,500,800
10,170,800
19,889,300
5,397,900
12,357,400
18,972,400
1,625,100
2,363,400

40,099,800
9,001,000
12,204,900
23,867,200
6,477,500
14,828,900
22,766,900
1,950,100
2,836,100

46,783,000
10,501,100
14,239,100
27,845,100
7,557,000
17,300,400
26,561,400
2,275,100
3,308,800

-44-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO
699
700
701
702

KodeINACBG
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I
710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)

2,486,300
2,803,700
4,520,500
7,916,900

2,983,600
3,364,500
5,424,600
9,500,300

3,480,800
3,925,200
6,328,700
11,083,600

2,124,800 2,549,800 2,974,800


3,472,200 4,166,600 4,861,000
5,606,400
5,372,700
6,433,700
10,804,100

6,727,600
6,447,300
7,720,400
12,964,900

7,848,900
7,521,800
9,007,100
15,125,700

4,314,100 5,177,000 6,039,800


5,374,900 6,449,800 7,524,800
7,522,200
7,036,700
14,495,400
17,776,500
13,387,000
15,286,400
23,939,100
12,586,400
17,187,700
21,785,600
6,565,200
12,544,000
19,679,900
12,874,300
18,706,100
23,357,900
2,073,400
2,288,000
2,531,000
5,603,200
9,307,300
15,344,400
5,379,500
7,217,900
9,668,400

9,026,600
8,444,100
17,394,400
21,331,800
16,064,400
18,343,700
28,726,900
15,103,600
20,625,200
26,142,700
7,878,300
15,052,800
23,615,900
15,449,200
22,447,300
28,029,500
2,488,100
2,745,600
3,037,200
6,723,900
11,168,700
18,413,300
6,455,400
8,661,400
11,602,100

10,531,100
9,851,400
20,293,500
24,887,100
18,741,800
21,400,900
33,514,800
17,620,900
24,062,800
30,499,800
9,191,300
17,561,500
27,551,900
18,024,100
26,188,500
32,701,000
2,902,800
3,203,200
3,543,400
7,844,500
13,030,200
21,482,200
7,531,300
10,105,000
13,535,800

14,662,600 17,595,100 20,527,600


17,574,100 21,088,900 24,603,700
25,077,700
3,110,100
3,432,000
3,796,500
3,250,800
3,587,200
3,968,200
3,497,200
4,365,100
7,729,600
3,594,800
3,902,700
5,242,400
12,038,700
15,042,400
17,438,000
6,796,000
10,839,600
26,595,500
5,063,700
7,506,700
14,834,800

30,093,300
3,732,200
4,118,400
4,555,800
3,900,900
4,304,700
4,761,800
4,196,600
5,238,100
9,275,500
4,313,800
4,683,300
6,290,900
14,446,400
18,050,900
20,925,700
8,155,200
13,007,500
31,914,600
6,076,500
9,008,100
17,801,800

35,108,800
4,354,200
4,804,800
5,315,100
4,551,100
5,022,100
5,555,500
4,896,100
6,111,100
10,821,400
5,032,700
5,463,800
7,339,400
16,854,100
21,059,400
24,413,300
9,514,400
15,175,400
37,233,800
7,089,200
10,509,400
20,768,700

-45-

Tarif INA-CBG 2016 Re gional 1


Rumah Sakit A Pe me rintah
Rawat Inap
NO

KodeINACBG

760 W411I
761 W411II
762 W411III
763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,144,600 4,973,500 5,802,400


6,292,100 7,550,500 8,808,900
7,658,700 9,190,400 10,722,100
3,107,900 3,729,500 4,351,000
5,914,400 7,097,200 8,280,100
8,703,400
1,811,800
2,475,000
3,077,900
2,421,300
2,882,000
3,687,200
1,748,700
2,691,900
5,031,600
2,326,700
4,312,700
7,890,900
1,716,900
4,296,700
8,576,000
5,106,300
6,777,600
9,628,700
3,324,200
3,992,600
5,488,000

10,444,100
2,174,200
2,970,000
3,693,400
2,905,600
3,458,400
4,424,600
2,098,500
3,230,300
6,037,900
2,792,000
5,175,200
9,469,100
2,060,200
5,156,000
10,291,200
6,127,600
8,133,100
11,554,500
3,989,100
4,791,100
6,585,600

12,184,800
2,536,600
3,465,100
4,309,000
3,389,900
4,034,800
5,162,000
2,448,200
3,768,700
7,044,300
3,257,400
6,037,800
11,047,300
2,403,600
6,015,300
12,006,400
7,148,900
9,488,600
13,480,200
4,653,900
5,589,600
7,683,200

2,197,100 2,636,600 3,076,000


4,411,600 5,293,900 6,176,200
9,307,300 11,168,800 13,030,200

-46-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,803,100
6,497,300
8,760,400
4,611,200
6,563,100
9,083,900
3,007,300
5,191,200
7,479,500
2,131,700
3,767,200
4,520,700
2,388,200
4,018,100
4,821,700
19,576,100
24,378,800
27,541,200
53,975,500
59,549,200
131,262,500
8,724,900
19,365,300
38,229,800
34,815,900
41,485,000
64,105,900
10,245,100
11,394,300
17,825,200
8,160,300
13,426,800
17,373,100
21,380,000
22,455,000
39,749,200
3,469,200
5,537,800
7,639,600
7,314,400
10,240,200
12,405,800
6,613,000
9,416,600
14,009,900
6,308,200
7,348,800
10,123,700
6,301,500
7,351,500
9,847,500
12,763,000
20,526,500
38,459,900
6,643,600
8,890,000
13,668,600
4,423,500
8,712,600
22,376,300
3,325,600
6,258,700
8,472,200
5,525,600
7,751,300
11,549,200
33,384,000
50,846,100
72,868,000
8,938,200
22,823,500

4,563,700
7,796,700
10,512,400
5,533,400
7,875,700
10,900,700
3,608,800
6,229,400
8,975,400
2,558,000
4,520,700
5,424,800
2,865,800
4,821,800
5,786,100
23,491,400
29,254,600
33,049,500
64,770,600
71,459,100
157,515,000
10,469,800
23,238,400
45,875,700
41,779,100
49,782,000
76,927,100
12,294,100
13,673,200
21,390,200
9,792,400
16,112,200
20,847,700
25,656,000
26,946,000
47,699,000
4,163,000
6,645,400
9,167,500
8,777,200
12,288,200
14,887,000
7,935,600
11,299,900
16,811,800
7,569,900
8,818,600
12,148,400
7,561,800
8,821,800
11,817,000
15,315,600
24,631,800
46,151,900
7,972,300
10,668,100
16,402,300
5,308,200
10,455,100
26,851,600
3,990,700
7,510,500
10,166,700
6,630,700
9,301,500
13,859,100
40,060,800
61,015,400
87,441,600
10,725,900
27,388,200

5,324,300
9,096,200
12,264,500
6,455,700
9,188,300
12,717,500
4,210,300
7,267,600
10,471,300
2,984,400
5,274,100
6,328,900
3,343,400
5,625,400
6,750,400
27,406,600
34,130,300
38,557,700
75,565,800
83,368,900
183,767,500
12,214,800
27,111,500
53,521,700
48,742,200
58,078,900
89,748,300
14,343,100
15,952,100
24,955,200
11,424,500
18,797,500
24,322,400
29,931,900
31,437,000
55,648,900
4,856,800
7,752,900
10,695,400
10,240,100
14,336,200
17,368,200
9,258,200
13,183,300
19,613,800
8,831,500
10,288,400
14,173,100
8,822,100
10,292,100
13,786,500
17,868,200
28,737,100
53,843,900
9,301,000
12,446,100
19,136,000
6,192,900
12,197,600
31,326,800
4,655,800
8,762,200
11,861,100
7,735,800
10,851,800
16,168,900
46,737,600
71,184,600
102,015,200
12,513,500
31,952,900

-47-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

29,660,000 35,592,000 41,524,000


7,748,400 9,298,100 10,847,800
21,353,500 25,624,200 29,894,900
33,872,900
3,061,900
5,025,000
7,905,500
6,065,900
10,900,300
14,974,300
5,229,700
7,253,700
11,138,400

40,647,500
3,674,300
6,030,000
9,486,600
7,279,100
13,080,300
17,969,200
6,275,600
8,704,400
13,366,000

47,422,100
4,286,700
7,035,000
11,067,700
8,492,300
15,260,400
20,964,000
7,321,600
10,155,200
15,593,700

4,481,700 5,378,100 6,274,400


6,343,100 7,611,800 8,880,400
8,113,100 9,735,700 11,358,300
4,806,800 5,768,200 6,729,600
7,870,000 9,444,000 11,018,000
9,625,800
9,581,900
13,080,700
31,538,900
9,962,000
13,828,500
26,126,600

11,551,000
11,498,300
15,696,800
37,846,600
11,954,400
16,594,200
31,351,900

13,476,200
13,414,600
18,312,900
44,154,400
13,946,900
19,359,900
36,577,200

11,277,800 13,533,400 15,788,900


15,179,600
20,920,600
3,991,200
7,730,200
12,952,900
4,433,500
6,759,300
9,159,300
5,094,000
8,821,700
10,456,900
5,547,200
8,125,700
10,621,900
5,624,500
6,464,300
7,757,000
5,711,800
6,654,800
8,533,900
3,131,000
4,451,300
9,670,200
4,601,000
6,071,100
7,859,800
2,625,100
3,367,000
4,530,600
4,180,600
6,229,700
8,225,100

18,215,500
25,104,800
4,789,400
9,276,300
15,543,500
5,320,200
8,111,100
10,991,200
6,112,800
10,586,000
12,548,300
6,656,700
9,750,900
12,746,300
6,749,400
7,757,100
9,308,400
6,854,100
7,985,800
10,240,700
3,757,200
5,341,500
11,604,200
5,521,200
7,285,300
9,431,800
3,150,100
4,040,400
5,436,700
5,016,700
7,475,600
9,870,100

21,251,500
29,288,900
5,587,600
10,822,300
18,134,100
6,206,900
9,463,000
12,823,000
7,131,700
12,350,300
14,639,700
7,766,100
11,376,000
14,870,700
7,874,300
9,050,000
10,859,800
7,996,500
9,316,800
11,947,500
4,383,400
6,231,800
13,538,200
6,441,400
8,499,500
11,003,800
3,675,100
4,713,800
6,342,900
5,852,900
8,721,500
11,515,200

-48-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,225,600 9,870,700 11,515,800


9,563,600 11,476,300 13,389,000
12,765,700
1,942,600
5,693,400
6,074,300
7,147,400
7,864,200
12,123,200
5,462,300
6,994,700
8,708,400
23,171,600
33,233,700
54,373,100
36,027,800
44,125,100
54,223,700
17,733,200
32,420,500
52,098,400
7,404,300
13,879,600
18,915,200
2,233,600
5,998,500
13,535,200
12,539,500
18,974,300
32,354,600
31,239,200
42,118,100
63,247,800
6,355,700
7,768,900
10,660,200
6,653,500
8,838,300
12,986,500
7,381,300
9,323,100
13,540,600
4,434,000
7,732,100
9,170,400
7,521,800
10,056,100
12,621,600

15,318,900
2,331,100
6,832,100
7,289,200
8,576,900
9,437,000
14,547,900
6,554,700
8,393,700
10,450,000
27,806,000
39,880,500
65,247,700
43,233,400
52,950,100
65,068,400
21,279,900
38,904,600
62,518,100
8,885,100
16,655,500
22,698,300
2,680,400
7,198,100
16,242,200
15,047,400
22,769,200
38,825,500
37,487,100
50,541,800
75,897,300
7,626,900
9,322,700
12,792,300
7,984,200
10,606,000
15,583,800
8,857,500
11,187,700
16,248,700
5,320,800
9,278,500
11,004,500
9,026,200
12,067,300
15,145,900

17,872,000
2,719,600
7,970,800
8,504,000
10,006,400
11,009,900
16,972,500
7,647,200
9,792,600
12,191,700
32,440,300
46,527,200
76,122,400
50,438,900
61,775,100
75,913,200
24,826,500
45,388,700
72,937,700
10,366,000
19,431,500
26,481,300
3,127,100
8,397,800
18,949,300
17,555,300
26,564,100
45,296,500
43,734,900
58,965,400
88,546,900
8,898,000
10,876,400
14,924,300
9,314,900
12,373,600
18,181,100
10,333,800
13,052,300
18,956,800
6,207,600
10,824,900
12,838,600
10,530,500
14,078,500
17,670,200

6,146,000 7,375,200 8,604,400


7,334,900 8,801,900 10,268,900
10,352,600
5,066,500
6,726,500
9,579,100
6,748,300
8,848,500
11,118,500
6,646,000
8,883,700
9,940,100

12,423,100
6,079,800
8,071,800
11,494,900
8,097,900
10,618,200
13,342,200
7,975,200
10,660,400
11,928,200

14,493,600
7,093,100
9,417,100
13,410,700
9,447,600
12,387,800
15,565,900
9,304,400
12,437,200
13,916,200

5,544,900 6,653,900 7,762,900


9,372,200 11,246,700 13,121,100

-49-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

12,305,300
3,878,900
5,483,600
9,057,600
4,039,300
6,836,600
8,034,600
3,026,200
5,359,500
8,454,100
3,976,300
4,988,900
7,103,000
4,429,000
5,533,400
9,218,500
3,784,500
4,785,900
6,342,300
4,314,600
5,019,300
7,505,300
12,762,800
14,104,800
19,181,800
8,696,700
10,804,800
15,133,700
4,611,200
6,256,400
12,297,300
4,421,700
5,043,800
7,222,400
5,213,200
6,228,800
10,438,300
70,022,200
71,562,600
112,960,700
38,848,000
50,113,400
61,768,000
36,637,900
50,787,600
64,453,400
55,211,200
87,138,300
139,202,800

14,766,400
4,654,700
6,580,300
10,869,100
4,847,200
8,203,900
9,641,500
3,631,500
6,431,400
10,144,900
4,771,600
5,986,600
8,523,600
5,314,800
6,640,100
11,062,200
4,541,400
5,743,100
7,610,800
5,177,600
6,023,100
9,006,400
15,315,300
16,925,800
23,018,100
10,436,100
12,965,800
18,160,500
5,533,400
7,507,700
14,756,700
5,306,000
6,052,500
8,666,800
6,255,800
7,474,500
12,526,000
84,026,600
85,875,200
135,552,800
46,617,600
60,136,100
74,121,600
43,965,400
60,945,200
77,344,100
66,253,500
104,565,900
167,043,400

17,227,400
5,430,500
7,677,100
12,680,700
5,655,000
9,571,200
11,248,400
4,236,700
7,503,300
11,835,700
5,566,800
6,984,400
9,944,100
6,200,600
7,746,800
12,905,900
5,298,300
6,700,300
8,879,200
6,040,500
7,027,000
10,507,400
17,867,900
19,746,800
26,854,500
12,175,400
15,126,800
21,187,200
6,455,600
8,759,000
17,216,200
6,190,300
7,061,300
10,111,300
7,298,400
8,720,300
14,613,700
98,031,000
100,187,700
158,144,900
54,387,200
70,158,800
86,475,100
51,293,000
71,102,700
90,234,800
77,295,700
121,993,600
194,883,900

91,456,000 109,747,200 128,038,400


111,779,500 134,135,400 156,491,300
152,426,600
52,228,000
75,656,600
90,272,200
81,294,200
101,617,700
152,426,600

182,911,900
62,673,600
90,787,900
108,326,700
97,553,000
121,941,300
182,911,900

213,397,300
73,119,200
105,919,200
126,381,100
113,811,900
142,264,800
213,397,300

6,087,600 7,305,200 8,522,700


6,768,800 8,122,600 9,476,300
9,007,200 10,808,700 12,610,100
17,523,000 21,027,700 24,532,300
28,618,700 34,342,400 40,066,100

-50-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

37,652,200
16,997,100
22,635,100
27,915,400
34,788,900
43,237,500
56,656,000
6,608,900
9,229,200
17,771,800

45,182,600
20,396,500
27,162,200
33,498,400
41,746,700
51,885,000
67,987,200
7,930,700
11,075,000
21,326,100

52,713,000
23,796,000
31,689,200
39,081,500
48,704,500
60,532,500
79,318,500
9,252,400
12,920,800
24,880,500

17,132,700 20,559,200 23,985,700


38,764,300 46,517,100 54,270,000
44,714,000
19,838,000
24,839,000
30,725,500
22,360,800
27,934,800
29,365,200
16,914,700
35,186,300
54,526,100
15,610,400
38,591,700
51,545,400
5,884,200
10,507,000
15,139,100
9,052,900
11,203,000
20,724,300
4,956,300
5,745,000
6,894,000
5,295,800
9,456,300
13,625,200
5,001,000
5,173,100
9,068,400
4,864,200
9,172,400
11,006,900
3,006,100
4,827,000
5,792,400
2,007,100
3,238,700
4,534,300
6,088,200
9,269,600
12,585,000
5,873,900
9,169,500
10,946,700
6,116,500
7,064,600
10,563,000
4,119,200
5,219,100
7,533,300
3,701,000
4,607,200
6,734,300

53,656,800
23,805,600
29,806,800
36,870,600
26,833,000
33,521,800
35,238,300
20,297,600
42,223,600
65,431,400
18,732,500
46,310,000
61,854,500
7,061,100
12,608,400
18,166,900
10,863,400
13,443,500
24,869,100
5,947,500
6,894,000
8,272,800
6,354,900
11,347,500
16,350,200
6,001,100
6,207,700
10,882,100
5,837,000
11,006,800
13,208,300
3,607,300
5,792,400
6,950,900
2,408,500
3,886,500
5,441,100
7,305,900
11,123,500
15,102,000
7,048,700
11,003,500
13,136,000
7,339,800
8,477,500
12,675,600
4,943,100
6,263,000
9,039,900
4,441,200
5,528,700
8,081,200

62,599,600
27,773,200
34,774,600
43,015,700
31,305,100
39,108,700
41,111,300
23,680,600
49,260,900
76,336,600
21,854,600
54,028,400
72,163,600
8,237,900
14,709,700
21,194,700
12,674,000
15,684,100
29,014,000
6,938,800
8,043,000
9,651,600
7,414,100
13,238,800
19,075,200
7,001,300
7,242,300
12,695,700
6,809,800
12,841,300
15,409,600
4,208,500
6,757,800
8,109,400
2,809,900
4,534,200
6,348,000
8,523,500
12,977,400
17,619,000
8,223,500
12,837,400
15,325,400
8,563,100
9,890,400
14,788,200
5,766,900
7,306,800
10,546,600
5,181,400
6,450,100
9,428,000

5,020,800 6,024,900 7,029,100

-51-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,164,100 7,396,900 8,629,700


12,044,300
3,261,800
7,511,100
9,496,500
103,349,400
116,959,000
160,429,500
67,423,000
85,074,700
99,525,300
13,144,400
26,597,700
27,641,600
36,210,400
37,917,200
42,670,800
10,969,300
19,870,800
57,356,400
3,233,500
6,678,000
10,102,800
4,000,500
5,571,900
7,468,600
6,794,900
7,735,000
10,800,200
6,007,800
8,362,700
15,602,000
6,623,700
10,778,800
12,752,300
4,793,000
7,937,200
14,416,300
3,993,600
7,778,800
13,277,400
5,534,800
6,628,000
8,698,000
2,460,200
4,690,300
6,665,100
7,016,300
7,956,900
8,787,400
5,581,400
7,733,600
9,066,100

14,453,100
3,914,200
9,013,300
11,395,800
124,019,200
140,350,800
192,515,400
80,907,500
102,089,600
119,430,400
15,773,300
31,917,300
33,169,900
43,452,500
45,500,600
51,205,000
13,163,200
23,845,000
68,827,600
3,880,200
8,013,600
12,123,400
4,800,600
6,686,300
8,962,300
8,153,800
9,282,000
12,960,200
7,209,400
10,035,200
18,722,500
7,948,500
12,934,500
15,302,800
5,751,600
9,524,600
17,299,500
4,792,300
9,334,500
15,932,900
6,641,700
7,953,600
10,437,500
2,952,200
5,628,300
7,998,100
8,419,500
9,548,300
10,544,900
6,697,600
9,280,300
10,879,400

16,862,000
4,566,600
10,515,600
13,295,100
144,689,100
163,742,700
224,601,300
94,392,100
119,104,500
139,335,400
18,402,100
37,236,800
38,698,200
50,694,600
53,084,000
59,739,200
15,357,100
27,819,100
80,298,900
4,526,900
9,349,200
14,143,900
5,600,700
7,800,700
10,456,100
9,512,800
10,829,000
15,120,200
8,410,900
11,707,800
21,842,900
9,273,200
15,090,300
17,853,300
6,710,200
11,112,100
20,182,800
5,591,000
10,890,300
18,588,300
7,748,700
9,279,200
12,177,100
3,444,300
6,566,400
9,331,100
9,822,800
11,139,700
12,302,400
7,813,900
10,827,000
12,692,600

3,188,800 3,826,500 4,464,300


7,120,400
13,413,600
11,916,200
14,975,200
17,551,500
11,190,800
14,692,100
29,040,300
4,999,900
6,502,900
12,883,200
5,638,800

8,544,500
16,096,300
14,299,400
17,970,300
21,061,800
13,428,900
17,630,500
34,848,400
5,999,800
7,803,500
15,459,900
6,766,600

9,968,600
18,779,100
16,682,700
20,965,300
24,572,100
15,667,100
20,569,000
40,656,400
6,999,800
9,104,100
18,036,500
7,894,400

-52-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

6,202,700
9,913,300
8,235,700
9,652,100
16,849,700
17,718,900
24,749,400
36,136,700
10,478,900

7,443,300
11,895,900
9,882,900
11,582,500
20,219,700
21,262,700
29,699,300
43,364,100
12,574,600

8,683,800
13,878,600
11,530,000
13,513,000
23,589,600
24,806,500
34,649,100
50,591,400
14,670,400

18,610,200
25,607,900
11,692,000
12,890,800
21,845,300
8,933,800
11,601,700
16,395,300
7,375,300
10,597,300
16,155,000
2,441,700
4,809,600
5,771,500
4,433,500
5,966,200
9,870,000

22,332,200
30,729,500
14,030,400
15,469,000
26,214,300
10,720,600
13,922,000
19,674,400
8,850,400
12,716,700
19,386,000
2,930,100
5,771,500
6,925,800
5,320,200
7,159,400
11,844,000

26,054,300
35,851,100
16,368,800
18,047,100
30,583,400
12,507,400
16,242,400
22,953,500
10,325,500
14,836,200
22,617,000
3,418,400
6,733,400
8,080,100
6,206,900
8,352,600
13,818,000

5,976,700 7,172,000 8,367,300


7,731,200 9,277,500 10,823,700
11,908,500
3,410,300
4,577,800
7,345,500
4,861,000
7,486,500
10,656,000
4,402,300
5,279,500
6,160,400
2,056,500
2,532,700
3,039,100
1,812,300
3,058,300
3,669,900
28,250,700
42,643,600
56,978,800
13,328,900
22,871,600
28,395,400
7,469,800
14,982,800
25,219,400
9,806,400
15,782,300
22,575,100
2,564,900
2,977,200
3,455,700
5,371,300
7,382,400
16,775,100
2,550,900
3,373,900
11,156,100

14,290,200
4,092,400
5,493,300
8,814,600
5,833,200
8,983,800
12,787,200
5,282,700
6,335,500
7,392,500
2,467,800
3,039,200
3,646,900
2,174,700
3,669,900
4,403,900
33,900,800
51,172,300
68,374,600
15,994,700
27,445,900
34,074,500
8,963,800
17,979,400
30,263,300
11,767,700
18,938,800
27,090,100
3,077,900
3,572,600
4,146,800
6,445,600
8,858,900
20,130,100
3,061,100
4,048,700
13,387,300

16,672,000
4,774,400
6,408,900
10,283,700
6,805,400
10,481,100
14,918,400
6,163,200
7,391,400
8,624,600
2,879,100
3,545,700
4,254,800
2,537,200
4,281,600
5,137,800
39,550,900
59,701,000
79,770,400
18,660,500
32,020,200
39,753,600
10,457,700
20,975,900
35,307,200
13,728,900
22,095,300
31,605,100
3,590,900
4,168,000
4,838,000
7,519,800
10,335,400
23,485,200
3,571,200
4,723,500
15,618,500

-53-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,716,200 3,259,400 3,802,700


4,424,800
8,790,100
4,417,300
6,634,900
9,352,700

5,309,800
10,548,200
5,300,700
7,961,900
11,223,200

6,194,800
12,306,200
6,184,200
9,288,800
13,093,700

15,614,600 18,737,500 21,860,400


22,193,900 26,632,700 31,071,500
31,175,800
13,839,400
22,703,000
38,571,900

37,411,000
16,607,300
27,243,600
46,286,300

43,646,200
19,375,100
31,784,200
54,000,600

55,321,100 66,385,300 77,449,500


64,706,100 77,647,300 90,588,500
80,084,600
28,333,100
36,399,800
43,553,200
11,016,900
17,820,300
22,763,200

96,101,500
33,999,700
43,679,700
52,263,800
13,220,300
21,384,400
27,315,800

112,118,400
39,666,300
50,959,700
60,974,500
15,423,700
24,948,400
31,868,500

20,136,000 24,163,200 28,190,400


26,975,300 32,370,300 37,765,400
54,951,100
23,795,400
56,893,700
122,714,500
18,542,400
23,689,800
58,980,300
12,720,600
20,612,500
29,474,000
7,770,300
11,483,600
16,396,300
7,759,600
12,877,000
21,149,600

65,941,300
28,554,500
68,272,500
147,257,300
22,250,900
28,427,700
70,776,400
15,264,700
24,735,000
35,368,800
9,324,400
13,780,300
19,675,600
9,311,500
15,452,300
25,379,500

76,931,500
33,313,500
79,651,200
171,800,200
25,959,300
33,165,700
82,572,500
17,808,800
28,857,500
41,263,600
10,878,400
16,077,000
22,954,900
10,863,400
18,027,700
29,609,400

11,984,100 14,380,900 16,777,700


15,066,700 18,080,100 21,093,400
22,760,100
22,202,600
24,422,900
27,961,000
12,621,300
14,988,900
33,736,800
4,446,000
6,630,500
12,544,900
5,540,100
12,146,500
17,561,800
4,422,300

27,312,100
26,643,200
29,307,500
33,553,200
15,145,500
17,986,700
40,484,200
5,335,200
7,956,600
15,053,900
6,648,200
14,575,800
21,074,100
5,306,700

31,864,100
31,083,700
34,192,000
39,145,400
17,669,800
20,984,500
47,231,600
6,224,400
9,282,700
17,562,900
7,756,200
17,005,100
24,586,500
6,191,200

-54-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

7,355,400 8,826,500 10,297,600


9,838,700 11,806,400 13,774,200
7,363,500 8,836,200 10,308,900
11,063,400 13,276,100 15,488,700
21,584,400
8,397,800
10,357,500
15,564,300
4,979,700
6,637,600
15,062,600
4,263,400
6,827,300
11,469,400
4,980,000
6,965,000
9,726,200
4,182,300
6,302,900
7,589,000

25,901,300
10,077,400
12,429,000
18,677,200
5,975,600
7,965,100
18,075,100
5,116,100
8,192,700
13,763,200
5,975,900
8,358,000
11,671,400
5,018,700
7,563,500
9,106,700

30,218,200
11,757,000
14,500,500
21,790,000
6,971,500
9,292,600
21,087,600
5,968,700
9,558,200
16,057,100
6,971,900
9,751,000
13,616,700
5,855,200
8,824,100
10,624,500

4,361,500 5,233,800 6,106,100


7,346,400 8,815,700 10,285,000
14,348,000
3,959,600
5,798,100
6,480,100

17,217,600
4,751,500
6,957,700
7,776,100

20,087,200
5,543,400
8,117,400
9,072,100

3,987,000 4,784,400 5,581,800


4,986,600 5,983,900 6,981,200
11,179,800
306,631,100
306,631,100
306,631,100
12,778,200
20,205,400
31,500,200
6,512,600
12,965,900
28,136,500
14,239,000
19,926,800
27,885,100
13,031,200
19,713,700
22,688,600
11,703,000
15,892,400
18,496,600
4,972,100
6,013,900
8,845,500
3,816,900
6,668,600
8,297,200
2,877,800
5,978,700
9,715,000
3,894,200
6,510,300
13,468,400

13,415,700
367,957,300
367,957,300
367,957,300
15,333,800
24,246,500
37,800,300
7,815,100
15,559,100
33,763,800
17,086,800
23,912,100
33,462,100
15,637,500
23,656,400
27,226,300
14,043,600
19,070,800
22,196,000
5,966,600
7,216,700
10,614,700
4,580,300
8,002,400
9,956,600
3,453,400
7,174,400
11,657,900
4,673,000
7,812,300
16,162,100

15,651,700
429,283,500
429,283,500
429,283,500
17,889,500
28,287,600
44,100,300
9,117,700
18,152,300
39,391,100
19,934,700
27,897,500
39,039,200
18,243,700
27,599,200
31,764,000
16,384,200
22,249,300
25,895,300
6,961,000
8,419,400
12,383,800
5,343,700
9,336,100
11,616,000
4,029,000
8,370,100
13,600,900
5,451,800
9,114,400
18,855,700

3,833,400 4,600,100 5,366,800

-55-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
5,439,500
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
8,719,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
4,528,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
5,619,300
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
6,412,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
5,545,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
7,915,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
10,535,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
5,411,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
6,965,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
10,979,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 5,154,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 5,728,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 7,126,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
3,652,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
4,386,100
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
5,511,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,763,100
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
2,892,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
3,471,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
81,550,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
100,906,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
118,435,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
111,312,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
127,686,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
145,891,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,696,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,100,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
31,074,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
53,806,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
69,828,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
100,116,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
29,258,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
45,135,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
61,099,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
7,898,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
22,146,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
29,338,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
9,350,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
26,217,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
34,732,100

TarifKelas2

TarifKelas1

6,527,400 7,615,300
10,463,300
5,434,500
6,743,200
7,695,100
6,654,500
9,498,100
12,642,600
6,493,900
8,358,600
13,175,900
6,185,700
6,874,600
8,552,100

12,207,200
6,340,200
7,867,100
8,977,700
7,763,600
11,081,100
14,749,700
7,576,200
9,751,700
15,371,900
7,216,600
8,020,400
9,977,500

4,382,400 5,112,900
5,263,300 6,140,500
6,613,500
2,115,800
3,470,900
4,165,200

7,715,800
2,468,400
4,049,400
4,859,400

97,860,600 114,170,700
121,087,900 141,269,200
142,123,100 165,810,300
133,575,100 155,837,700
153,224,100 178,761,500
175,069,400 204,247,600
20,036,100 23,375,500
26,520,600 30,940,600
37,289,100 43,504,000
64,567,300 75,328,500
83,794,400 97,760,100
120,140,100 140,163,500
35,109,600 40,961,200
54,162,700 63,189,800
73,319,200 85,539,100
9,478,500 11,058,200
26,575,500 31,004,700
35,206,000 41,073,700
11,221,100 13,091,200
31,461,300 36,704,800
41,678,500 48,624,900

-56-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,410,500 6,492,600 7,574,700


7,677,300 9,212,700 10,748,200
14,935,300 17,922,400 20,909,500

13,914,000
18,417,000
25,895,200
12,649,100
15,347,500
22,517,600
7,027,300
10,962,500
17,321,200

16,696,800
22,100,500
31,074,300
15,178,900
18,417,000
27,021,100
8,432,700
13,155,000
20,785,500

19,479,600
25,783,900
36,253,300
17,708,700
21,486,600
31,524,600
9,838,200
15,347,500
24,249,700

5,319,100 6,382,900 7,446,700


10,827,600 12,993,100 15,158,600
42,336,600
3,989,400
7,988,900
9,373,600

50,803,900
4,787,300
9,586,700
11,248,300

59,271,200
5,585,100
11,184,500
13,123,000

3,610,500 4,332,500 5,054,600


6,938,100 8,325,700 9,713,300
16,270,900
4,684,800
8,432,700
14,434,300

19,525,100
5,621,800
10,119,300
17,321,200

22,779,200
6,558,800
11,805,800
20,208,100

4,070,700 4,884,900 5,699,000


5,015,800 6,018,900 7,022,100
6,866,100
1,870,700
3,802,400
8,773,300
2,992,800
3,983,300
6,905,200
4,419,600
7,840,700
12,726,400

8,239,300
2,244,900
4,562,800
10,528,000
3,591,400
4,780,000
8,286,200
5,303,500
9,408,800
15,271,700

9,612,500
2,619,000
5,323,300
12,282,600
4,189,900
5,576,700
9,667,200
6,187,400
10,977,000
17,817,000

2,236,600 2,683,900 3,131,300


4,750,800 5,700,900 6,651,100
9,009,100 10,810,900 12,612,700
1,495,900 1,795,000 2,094,200
2,823,000
3,656,200
7,745,900
9,851,000
14,104,600

3,387,500
4,387,500
9,295,100
11,821,200
16,925,500

3,952,100
5,118,700
10,844,200
13,791,400
19,746,400

3,733,400 4,480,100 5,226,700

-57-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,540,700 6,648,900 7,757,000


6,664,000
2,497,900
3,355,000
6,103,300

7,996,800
2,997,500
4,026,000
7,324,000

9,329,600
3,497,100
4,697,000
8,544,600

1,367,800 1,641,300 1,914,900


2,606,200 3,127,500 3,648,700
3,788,300 4,545,900 5,303,600
1,320,900 1,585,100 1,849,300
2,078,800 2,494,500 2,910,300
3,348,300
3,095,100
4,672,300
7,232,000
8,162,900
12,672,100
33,470,400
12,882,300
19,430,600
23,033,600
9,867,700
15,131,600
22,225,200
9,874,500
11,505,400
19,072,300
5,933,900
7,282,300
8,629,500
4,644,700
6,603,400
10,059,000

4,018,000
3,714,100
5,606,700
8,678,400
9,795,500
15,206,500
40,164,500
15,458,700
23,316,700
27,640,300
11,841,300
18,158,000
26,670,300
11,849,400
13,806,400
22,886,800
7,120,600
8,738,800
10,355,400
5,573,600
7,924,000
12,070,800

4,687,700
4,333,100
6,541,200
10,124,800
11,428,100
17,741,000
46,858,500
18,035,200
27,202,800
32,247,100
13,814,800
21,184,300
31,115,300
13,824,300
16,107,500
26,701,200
8,307,400
10,195,200
12,081,300
6,502,500
9,244,700
14,082,500

9,008,600 10,810,300 12,612,000


13,407,200 16,088,700 18,770,100
34,419,000
7,725,800
10,475,900
20,486,000
5,559,800
12,728,100
19,541,600
1,673,800
2,434,300
2,560,900
2,887,800
4,656,100
8,154,400

41,302,700
9,271,000
12,571,100
24,583,200
6,671,800
15,273,800
23,449,900
2,008,600
2,921,200
3,073,100
3,465,400
5,587,400
9,785,300

48,186,500
10,816,200
14,666,300
28,680,400
7,783,800
17,819,400
27,358,200
2,343,400
3,408,000
3,585,200
4,043,000
6,518,600
11,416,100

2,188,600 2,626,300 3,064,000


3,576,300 4,291,600 5,006,900
5,774,600
5,533,900
6,626,700
11,128,200

6,929,500
6,640,700
7,952,000
13,353,900

8,084,400
7,747,500
9,277,400
15,579,500

4,443,600 5,332,300 6,221,000

-58-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,536,100 6,643,300 7,750,500


7,747,800
7,247,800
14,930,200
18,309,800
13,788,600
15,745,000
24,657,300
12,964,000
17,703,300
22,439,200
6,762,200
12,920,300
20,270,300
13,260,600
19,267,200
24,058,600
2,135,600
2,356,700
2,606,900
5,771,300
9,586,500
15,804,700
5,540,900
7,434,400
9,958,500

9,297,400
8,697,400
17,916,300
21,971,800
16,546,300
18,894,000
29,588,700
15,556,800
21,244,000
26,927,000
8,114,600
15,504,300
24,324,400
15,912,700
23,120,700
28,870,300
2,562,800
2,828,000
3,128,300
6,925,600
11,503,800
18,965,700
6,649,000
8,921,300
11,950,200

10,847,000
10,146,900
20,902,300
25,633,800
19,304,100
22,043,000
34,520,200
18,149,500
24,784,700
31,414,800
9,467,000
18,088,400
28,378,500
18,564,800
26,974,100
33,682,100
2,989,900
3,299,300
3,649,700
8,079,900
13,421,100
22,126,600
7,757,200
10,408,200
13,941,900

15,102,400 18,122,900 21,143,400


18,101,300 21,721,600 25,341,800
25,830,100
3,203,400
3,535,000
3,910,400
3,348,300
3,694,800
4,087,200
3,602,100
4,496,000
7,961,500
3,702,600
4,019,800
5,399,700
12,399,800
15,493,700
17,961,200
6,999,900
11,164,800
27,393,400
5,215,600
7,731,900
15,279,900
4,268,900
6,480,900
7,888,400

30,996,100
3,844,100
4,242,000
4,692,500
4,018,000
4,433,800
4,904,700
4,322,500
5,395,200
9,553,800
4,443,200
4,823,800
6,479,600
14,879,800
18,592,400
21,553,400
8,399,800
13,397,700
32,872,100
6,258,700
9,278,300
18,335,800
5,122,700
7,777,000
9,466,100

36,162,100
4,484,800
4,949,000
5,474,500
4,687,600
5,172,800
5,722,100
5,042,900
6,294,400
11,146,100
5,183,700
5,627,800
7,559,500
17,359,800
21,691,200
25,145,700
9,799,800
15,630,700
38,350,800
7,301,900
10,824,700
21,391,800
5,976,500
9,073,200
11,043,800

3,201,100 3,841,300 4,481,600


6,091,800 7,310,100 8,528,500
8,964,500
1,866,200
2,549,300
3,170,200
2,494,000
2,968,500
3,797,800

10,757,400
2,239,400
3,059,100
3,804,200
2,992,800
3,562,200
4,557,300

12,550,300
2,612,700
3,569,000
4,438,300
3,491,500
4,155,800
5,316,900

-59-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,801,200
2,772,700
5,182,600
2,396,500
4,442,100
8,127,600
1,768,400
4,425,600
8,833,300
5,259,500
6,980,900
9,917,600
3,424,000
4,112,400
5,652,700

2,161,400
3,327,200
6,219,100
2,875,800
5,330,500
9,753,200
2,122,000
5,310,700
10,599,900
6,311,400
8,377,100
11,901,100
4,108,700
4,934,800
6,783,200

2,521,700
3,881,800
7,255,600
3,355,100
6,218,900
11,378,700
2,475,700
6,195,800
12,366,600
7,363,400
9,773,200
13,884,600
4,793,500
5,757,300
7,913,700

2,263,000 2,715,600 3,168,300


4,543,900 5,452,700 6,361,500
9,586,500 11,503,800 13,421,100

-60-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,459,500
1,893,200
3,520,500
2,909,300
3,780,800
695,500
1,545,200
543,800
1,144,400
981,300
1,114,000
1,674,900
2,284,500
2,093,800
678,300
1,565,600
567,900
975,000
2,969,800
1,063,600
2,511,700
612,800
1,876,300
2,349,500
1,970,500
483,300
1,464,700
814,300
523,400
452,700
399,600
477,900
665,400
466,700
538,200
394,800
717,600
354,400
369,300
358,500
8,592,800
3,434,200
3,445,600
886,300
1,814,200
1,135,900
2,308,800
1,183,500
677,700
511,800
825,400
557,800
390,100
3,804,800
1,449,400
966,300
3,960,700
2,640,400
411,400
4,290,700
2,970,500
4,630,500
1,543,200
949,200
408,400
384,800
383,600

-61-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
5,848,800
2,847,000
3,618,400
6,403,700
5,309,400
4,044,700
1,333,400
4,501,800
2,939,500
722,600
6,758,800
6,118,700
4,102,600
3,886,700
480,400
461,600
1,857,300
507,600
452,300
499,800
2,144,500
2,343,400
2,046,900
2,259,600
1,368,500
454,900
801,800
550,400
497,000
484,200
614,800
701,100
411,000
1,179,600
2,149,800
1,650,200
3,879,500
505,200
505,200
4,481,100
2,084,500
399,900
1,849,900
4,805,600
1,103,300
869,000
425,700
287,300
576,400
803,800
1,924,800
1,696,500
1,187,600
708,700
390,100
2,062,100
1,321,900
706,000
644,500
2,111,900
528,100
2,697,100
2,063,400
503,400
558,000
545,100
373,100

-62-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


2,248,300
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,471,200
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
489,800
PROSEDUR BUNION
1,501,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
560,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
605,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
560,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
889,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
684,500
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,714,300
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
505,800
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,407,300
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,350,600
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
411,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,506,700
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,358,400
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,935,500
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,481,800
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
654,400
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
503,400
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
79,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
652,400
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,474,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
574,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
776,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
443,800
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
201,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
448,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
6,674,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,793,800
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,331,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,944,300
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
869,000
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
592,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,339,300
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
708,400
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,425,600
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
825,400
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
491,400
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
822,500
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
462,900
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
706,500
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
541,600
PROSEDUR DIALISIS
982,400
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,583,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,078,800
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,832,900
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,293,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-3
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-4
475,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
388,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
246,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
387,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
473,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
512,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
377,500
GIGI
333,000
MEDICAL CHECK-UP
116,200
RONGENT (PLAIN FILM)
127,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
94,500
VAKSINASI
110,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
105,800
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
161,500
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
163,800
ABORSI MENGANCAM
264,600

-63-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
290,600
128,600
156,100
106,700
166,500
236,200
168,200
297,000
839,600
973,300
159,000
404,000
193,500
276,200
679,600
581,900
418,300
396,000
158,100
155,300
466,400
332,900
477,500
377,100
228,700
3,666,700
3,017,300
479,400
496,500
949,600
932,400
1,215,500
627,900
1,956,700
330,700
510,300
512,000
409,900
517,800
490,000
229,600
504,400
447,100
404,400
457,300
3,785,800
614,400
1,362,500
488,700
869,000
570,600
455,200
1,183,200
1,211,700
1,291,900
1,130,100
1,666,100
336,700
2,921,900
443,800
1,481,100
3,366,000
3,113,700
1,360,200
493,000
961,400
957,600

-64-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Pemerintah
Rawat Jalan
NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
443,800
3,478,800
2,736,300
241,200
189,100
245,700
529,100
1,306,100
1,561,800
1,441,800
1,739,400
833,500
1,159,600
801,500
674,200
824,900
454,900
1,129,100
225,700
836,200
1,406,200
91,700

-65-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,532,500
1,987,800
3,696,600
3,054,800
3,969,900
730,200
1,622,500
571,000
1,201,600
1,030,300
1,169,700
1,758,600
2,398,700
2,198,500
712,200
1,643,800
596,300
1,023,700
3,118,300
1,116,700
2,637,300
643,400
1,970,100
2,466,900
2,069,100
507,400
1,537,900
855,100
549,500
475,300
419,600
501,800
698,700
490,100
565,100
414,500
753,500
372,200
387,800
376,400
9,022,400
3,605,900
3,617,900
930,700
1,904,900
1,192,700
2,424,200
1,242,700
711,600
537,400
866,700
585,700
409,600
3,995,000
1,521,900
1,014,600
4,158,700
2,772,500
431,900
4,505,300
3,119,000
4,862,000
1,620,300
996,700
428,800
404,100
402,800

-66-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
6,141,200
2,989,400
3,799,300
6,723,900
5,574,900
4,247,000
1,400,100
4,726,900
3,086,500
758,700
7,096,800
6,424,600
4,307,700
4,081,000
504,400
484,700
1,950,200
533,000
474,900
524,800
2,251,700
2,460,600
2,149,200
2,372,600
1,436,900
477,700
841,900
578,000
521,900
508,500
645,500
736,200
431,600
1,238,600
2,257,200
1,732,700
4,073,500
530,400
530,400
4,705,200
2,188,800
419,900
1,942,400
5,045,900
1,158,500
912,500
447,000
301,700
605,300
844,000
2,021,000
1,781,300
1,246,900
744,200
409,600
2,165,200
1,387,900
741,300
676,700
2,217,500
554,500
2,832,000
2,166,600
528,600
585,900
572,300
391,700

-67-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


2,360,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
2,594,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
514,200
PROSEDUR BUNION
1,576,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
588,300
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
636,100
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
589,000
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
934,400
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
718,700
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,800,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
531,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
1,477,600
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
2,468,100
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
432,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
2,632,000
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,426,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
3,082,300
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,555,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
687,100
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
528,600
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
82,900
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
685,100
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,548,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
603,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
814,900
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
466,000
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
211,000
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
470,600
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
7,008,000
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
3,983,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
6,648,400
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
2,041,500
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
912,500
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
621,800
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
1,406,200
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
743,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
1,496,900
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
866,700
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
516,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
863,600
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
486,000
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
741,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
568,700
PROSEDUR DIALISIS
1,031,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
2,713,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
2,182,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,924,600
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
1,358,200
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
499,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
408,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
258,900
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
407,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
497,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
538,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
396,400
GIGI
349,600
MEDICAL CHECK-UP
122,100
RONGENT (PLAIN FILM)
134,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
99,200
VAKSINASI
116,500
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
111,100
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
169,500
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
172,000
ABORSI MENGANCAM
277,800

-68-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
305,200
135,000
163,900
112,000
174,800
248,000
176,600
311,900
881,600
1,022,000
167,000
424,200
203,200
290,000
713,600
610,900
439,200
415,800
166,000
163,100
489,700
349,500
501,300
395,900
240,200
3,850,000
3,168,200
503,400
521,300
997,000
979,000
1,276,200
659,300
2,054,600
347,200
535,800
537,600
430,400
543,700
514,500
241,000
529,600
469,400
424,600
480,200
3,975,100
645,200
1,430,600
513,100
912,500
599,200
478,000
1,242,300
1,272,200
1,356,500
1,186,600
1,749,400
353,500
3,068,000
466,000
1,555,200
3,534,300
3,269,400
1,428,200
517,600
1,009,500
1,005,500

-69-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit A Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
466,000
3,652,700
2,873,100
253,200
198,600
258,000
555,500
1,371,400
1,639,900
1,513,900
1,826,400
875,200
1,217,500
841,600
707,900
866,100
477,600
1,185,600
237,000
878,000
1,476,500
96,300

-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,583,900
4,414,400
5,952,000
3,357,700
4,779,000
6,614,500
2,690,500
3,350,600
3,686,600
2,029,100
2,589,700
3,107,700
2,202,600
2,673,700
3,208,500
14,748,600
18,367,000
20,749,500
40,339,300
44,504,900
98,100,700
6,520,600
14,472,900
28,571,500
7,128,600
9,523,900
12,304,700
7,176,000
7,981,000
12,485,400
5,715,800
9,404,600
12,168,700
7,853,700
8,734,700
13,664,500
2,357,000
3,762,500
5,190,500
4,969,500
6,957,400
8,428,800
4,493,000
6,595,700
9,813,000
4,286,000
4,993,000
6,878,200
4,281,400
4,994,800
6,690,600
4,083,500
7,835,300
13,415,100
4,513,800
6,040,100
9,573,900
3,005,400
6,102,600
15,673,100
2,259,500
4,252,300
5,756,200
3,754,200
5,429,300
8,089,500
22,455,000
34,200,500
54,458,900
6,260,600
15,506,800

3,100,700
5,297,300
7,142,400
4,029,200
5,734,700
7,937,400
3,228,600
4,020,800
4,424,000
2,434,900
3,107,600
3,729,200
2,643,100
3,208,400
3,850,200
17,698,400
22,040,300
24,899,400
48,407,200
53,405,900
117,720,900
7,824,800
17,367,500
34,285,800
8,554,400
11,428,700
14,765,700
8,611,200
9,577,200
14,982,400
6,858,900
11,285,500
14,602,500
9,424,400
10,481,600
16,397,400
2,828,400
4,515,000
6,228,600
5,963,400
8,348,900
10,114,500
5,391,600
7,914,900
11,775,600
5,143,100
5,991,500
8,253,900
5,137,700
5,993,700
8,028,700
4,900,300
9,402,400
16,098,100
5,416,500
7,248,100
11,488,700
3,606,500
7,323,100
18,807,700
2,711,400
5,102,800
6,907,500
4,505,000
6,515,100
9,707,400
26,945,900
41,040,600
65,350,600
7,512,800
18,608,100

3,617,500
6,180,100
8,332,800
4,700,700
6,690,500
9,260,300
3,766,700
4,690,900
5,161,300
2,840,700
3,625,600
4,350,800
3,083,600
3,743,200
4,491,900
20,648,100
25,713,700
29,049,300
56,475,100
62,306,800
137,341,000
9,128,900
20,262,100
40,000,100
9,980,100
13,333,500
17,226,600
10,046,400
11,173,400
17,479,500
8,002,100
13,166,400
17,036,200
10,995,200
12,228,600
19,130,200
3,299,800
5,267,500
7,266,700
6,957,300
9,740,300
11,800,300
6,290,200
9,234,000
13,738,200
6,000,300
6,990,100
9,629,500
5,993,900
6,992,700
9,366,900
5,717,000
10,969,400
18,781,100
6,319,300
8,456,100
13,403,500
4,207,600
8,543,600
21,942,400
3,163,200
5,953,300
8,058,700
5,255,900
7,601,000
11,325,300
31,436,900
47,880,700
76,242,400
8,764,900
21,709,500

-71-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

20,774,900 24,929,900 29,084,900


5,264,400 6,317,300 7,370,200
14,508,000 17,409,600 20,311,200
23,014,000
2,595,200
4,259,000
6,700,500
4,121,300
7,405,900
10,488,500
3,553,200
4,928,300
7,567,600

27,616,800
3,114,300
5,110,800
8,040,600
4,945,600
8,887,100
12,586,200
4,263,800
5,914,000
9,081,200

32,219,500
3,633,300
5,962,600
9,380,700
5,769,900
10,368,200
14,683,900
4,974,400
6,899,600
10,594,700

3,045,000 3,654,000 4,263,000


4,309,700 5,171,600 6,033,500
5,512,200 6,614,600 7,717,100
3,265,900 3,919,000 4,572,200
5,347,000 6,416,500 7,485,900
6,540,000
7,161,100
9,776,000
23,571,000
7,445,300
10,334,900
19,526,000

7,848,000
8,593,400
11,731,200
28,285,200
8,934,300
12,401,900
23,431,300

9,156,000
10,025,600
13,686,400
32,999,400
10,423,400
14,468,900
27,336,500

7,662,400 9,194,900 10,727,300


10,313,400
14,653,500
3,570,700
4,989,500
6,384,500
3,012,200
4,734,400
6,415,500
3,461,000
5,993,600
7,104,600
3,768,900
5,520,800
7,440,000
3,939,600
4,527,700
5,433,300
4,000,700
4,661,300
5,977,500
2,127,300
3,024,300
6,570,100
3,222,700
4,252,400
5,505,300
1,838,700
2,358,400
3,173,400
2,928,200
4,232,600
5,588,300

12,376,000
17,584,200
4,284,900
5,987,400
7,661,400
3,614,700
5,681,300
7,698,600
4,153,200
7,192,400
8,525,600
4,522,700
6,624,900
8,927,900
4,727,500
5,433,200
6,520,000
4,800,900
5,593,500
7,173,000
2,552,700
3,629,200
7,884,100
3,867,200
5,102,900
6,606,300
2,206,400
2,830,100
3,808,100
3,513,900
5,079,100
6,706,000

14,438,700
20,514,900
4,999,000
6,985,300
8,938,200
4,217,100
6,628,200
8,981,700
4,845,400
8,391,100
9,946,500
5,276,500
7,729,100
10,415,900
5,515,400
6,338,800
7,606,600
5,601,000
6,525,800
8,368,400
2,978,200
4,234,000
9,198,200
4,511,800
5,953,400
7,707,400
2,574,200
3,301,700
4,442,800
4,099,500
5,925,600
7,823,600

-72-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,761,500 6,913,800 8,066,100


6,698,700 8,038,400 9,378,100
8,941,600
1,319,800
3,868,200
4,127,000
5,006,300
5,508,300
8,491,500
3,826,000
4,899,300
6,099,600
17,317,600
24,837,700
37,703,900
17,731,300
20,876,800
23,001,800
12,048,300
22,027,200
36,544,800
5,030,600
9,721,800
13,248,900
1,517,600
4,075,500
9,196,100
8,980,300
14,619,300
22,435,700
11,426,400
23,858,700
32,503,700
4,318,200
5,278,300
7,466,800
4,660,300
6,190,700
9,096,200
5,170,100
6,334,300
9,199,700
3,012,600
5,253,300
6,230,600
5,110,500
7,043,600
8,840,600

10,729,900
1,583,800
4,641,900
4,952,400
6,007,600
6,610,000
10,189,800
4,591,200
5,879,200
7,319,600
20,781,100
29,805,200
45,244,700
21,277,600
25,052,100
27,602,200
14,458,000
26,432,600
43,853,700
6,036,700
11,666,100
15,898,600
1,821,100
4,890,600
11,035,300
10,776,400
17,543,100
26,922,800
13,711,700
28,630,400
39,004,400
5,181,900
6,334,000
8,960,100
5,592,400
7,428,800
10,915,400
6,204,100
7,601,100
11,039,700
3,615,100
6,304,000
7,476,700
6,132,600
8,452,400
10,608,700

12,518,200
1,847,700
5,415,500
5,777,800
7,008,800
7,711,700
11,888,100
5,356,400
6,859,100
8,539,500
24,244,700
34,772,700
52,785,500
24,823,800
29,227,500
32,202,600
16,867,700
30,838,100
51,162,700
7,042,800
13,610,500
18,548,400
2,124,600
5,705,700
12,874,500
12,572,400
20,467,000
31,409,900
15,997,000
33,402,200
45,505,200
6,045,500
7,389,700
10,453,500
6,524,400
8,666,900
12,734,600
7,238,100
8,868,000
12,879,600
4,217,600
7,354,700
8,722,800
7,154,700
9,861,100
12,376,800

4,175,700 5,010,800 5,846,000


4,983,500 5,980,200 6,976,900
7,033,800
3,442,300
4,570,100
6,508,200
4,584,900
6,011,800
7,787,800
4,515,400
6,035,800
6,753,500

8,440,500
4,130,800
5,484,100
7,809,900
5,501,900
7,214,200
9,345,300
5,418,500
7,242,900
8,104,300

9,847,300
4,819,200
6,398,200
9,111,500
6,418,900
8,416,600
10,902,900
6,321,600
8,450,100
9,455,000

3,767,300 4,520,800 5,274,300


6,367,700 7,641,200 8,914,800

-73-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,360,500
2,635,400
3,725,700
6,153,900
2,744,400
4,644,900
5,627,700
2,707,400
3,459,300
4,042,000
2,701,600
3,389,500
4,825,900
3,102,200
3,875,800
6,456,900
2,571,300
3,251,700
4,309,100
3,657,000
4,385,800
6,361,300
10,379,900
11,471,500
15,600,400
7,599,100
9,441,100
13,223,600
3,481,000
4,723,000
9,283,300
3,004,200
3,426,800
4,907,000
3,541,900
4,362,900
7,311,400
47,574,500
48,621,200
76,747,800
26,394,200
34,048,100
41,966,400
15,245,300
21,133,200
27,649,100
23,684,400
37,380,400
59,715,000

10,032,600
3,162,500
4,470,800
7,384,700
3,293,300
5,573,900
6,753,200
3,248,900
4,151,100
4,850,400
3,241,900
4,067,500
5,791,100
3,722,700
4,650,900
7,748,300
3,085,500
3,902,000
5,170,900
4,388,400
5,262,900
7,633,600
12,455,900
13,765,800
18,720,500
9,118,900
11,329,300
15,868,400
4,177,200
5,667,600
11,140,000
3,605,000
4,112,200
5,888,400
4,250,300
5,235,400
8,773,600
57,089,400
58,345,400
92,097,400
31,673,000
40,857,800
50,359,700
18,294,400
25,359,800
33,178,900
28,421,300
44,856,500
71,658,000

11,704,700
3,689,600
5,216,000
8,615,500
3,842,100
6,502,900
7,878,700
3,790,400
4,843,000
5,658,800
3,782,200
4,745,400
6,756,300
4,343,100
5,426,100
9,039,700
3,599,800
4,552,300
6,032,700
5,119,800
6,140,100
8,905,800
14,531,900
16,060,100
21,840,600
10,638,700
13,217,500
18,513,100
4,873,400
6,612,200
12,996,700
4,205,800
4,797,600
6,869,800
4,958,700
6,108,000
10,235,900
66,604,400
68,069,600
107,447,000
36,951,800
47,667,400
58,753,000
21,343,500
29,586,500
38,708,800
33,158,200
52,332,600
83,601,000

55,696,400 66,835,700 77,974,900


68,073,400 81,688,000 95,302,700
92,827,300
22,404,700
32,455,000
38,724,800
49,507,900
61,884,900
92,827,300

111,392,800
26,885,600
38,946,000
46,469,800
59,409,500
74,261,800
111,392,800

129,958,200
31,366,600
45,437,000
54,214,800
69,311,100
86,638,800
129,958,200

4,264,000 5,116,800 5,969,600


4,741,100 5,689,300 6,637,600
6,309,000 7,570,800 8,832,600
12,273,700 14,728,500 17,183,200
19,444,100 23,332,900 27,221,800

-74-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

25,581,700
11,905,400
15,854,400
19,552,900
24,367,300
30,285,000
39,683,800
4,629,100
6,464,400
12,447,900

30,698,000
14,286,400
19,025,300
23,463,400
29,240,800
36,342,000
47,620,600
5,554,900
7,757,300
14,937,500

35,814,300
16,667,500
22,196,200
27,374,000
34,114,300
42,399,000
55,557,300
6,480,700
9,050,200
17,427,100

11,640,300 13,968,300 16,296,400


27,151,800 32,582,200 38,012,600
31,319,200
13,895,200
17,398,100
21,521,200
15,662,300
19,566,500
20,568,400
11,847,600
24,645,700
38,192,000
10,934,100
26,220,000
35,021,000
4,121,500
7,359,400
10,603,900
6,150,700
7,611,500
14,080,500
3,471,500
4,024,000
4,828,800
3,709,400
6,623,500
9,543,500
3,397,800
3,623,400
6,161,300
4,351,800
5,920,300
7,104,400
2,105,500
3,381,000
4,057,200
1,851,200
2,155,100
2,586,100
4,136,500
6,492,700
8,550,500
3,990,900
6,230,000
7,437,400
4,284,200
4,948,300
7,176,700
3,205,800
4,061,800
5,862,800
3,233,900
4,025,700
5,884,300

37,583,100
16,674,200
20,877,700
25,825,400
18,794,700
23,479,800
24,682,100
14,217,200
29,574,800
45,830,300
13,120,900
31,464,000
42,025,300
4,945,800
8,831,300
12,724,700
7,380,800
9,133,800
16,896,600
4,165,800
4,828,800
5,794,600
4,451,200
7,948,200
11,452,200
4,077,300
4,348,100
7,393,500
5,222,200
7,104,400
8,525,300
2,526,600
4,057,200
4,868,600
2,221,400
2,586,100
3,103,300
4,963,800
7,791,300
10,260,600
4,789,100
7,476,000
8,924,900
5,141,000
5,937,900
8,612,100
3,847,000
4,874,200
7,035,400
3,880,700
4,830,900
7,061,200

43,846,900
19,453,300
24,357,300
30,129,600
21,927,200
27,393,100
28,795,800
16,586,700
34,504,000
53,468,700
15,307,700
36,708,000
49,029,500
5,770,100
10,303,200
14,845,500
8,611,000
10,656,100
19,712,700
4,860,100
5,633,600
6,760,300
5,193,100
9,272,900
13,360,900
4,756,900
5,072,700
8,625,800
6,092,500
8,288,400
9,946,200
2,947,700
4,733,400
5,680,100
2,591,700
3,017,100
3,620,500
5,791,100
9,089,800
11,970,700
5,587,200
8,722,000
10,412,400
5,997,900
6,927,600
10,047,400
4,488,200
5,686,600
8,208,000
4,527,500
5,636,000
8,238,100

3,411,200 4,093,500 4,775,700

-75-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,188,000 5,025,600 5,863,200


8,183,100
2,850,100
6,563,100
8,297,900
55,418,300
62,716,100
70,951,600
29,408,500
40,948,300
67,619,600
8,930,600
18,071,100
19,361,100
15,271,400
19,234,700
29,701,500
7,452,800
13,500,600
38,969,100
2,825,400
5,660,100
8,562,900
2,802,100
3,785,700
5,231,300
4,616,600
5,255,300
7,337,900
4,208,100
5,857,500
10,928,200
4,500,300
7,549,800
8,932,200
4,420,700
5,281,500
7,105,800
3,683,400
5,176,100
6,544,400
3,760,400
4,503,200
5,909,600
2,269,100
3,027,300
3,186,700
5,296,700
6,006,800
6,633,700
4,730,600
6,554,800
7,921,900

9,819,700
3,420,200
7,875,700
9,957,500
66,501,900
75,259,300
85,141,900
35,290,200
49,137,900
81,143,500
10,716,700
21,685,300
23,233,300
18,325,700
23,081,700
35,641,800
8,943,300
16,200,800
46,762,900
3,390,400
6,792,100
10,275,400
3,362,500
4,542,800
6,277,500
5,539,900
6,306,400
8,805,400
5,049,700
7,029,000
13,113,800
5,400,400
9,059,800
10,718,600
5,304,800
6,337,800
8,526,900
4,420,100
6,211,300
7,853,300
4,512,500
5,403,900
7,091,500
2,722,900
3,632,800
3,824,000
6,356,000
7,208,100
7,960,500
5,676,700
7,865,700
9,506,200

11,456,400
3,990,200
9,188,400
11,617,000
77,585,600
87,802,500
99,332,300
41,171,900
57,327,600
94,667,400
12,502,800
25,299,500
27,105,600
21,379,900
26,928,600
41,582,200
10,433,900
18,900,900
54,556,800
3,955,500
7,924,100
11,988,000
3,922,900
5,300,000
7,323,800
6,463,200
7,357,400
10,273,000
5,891,300
8,200,500
15,299,500
6,300,400
10,569,700
12,505,100
6,189,000
7,394,100
9,948,100
5,156,700
7,246,500
9,162,200
5,264,600
6,304,500
8,273,400
3,176,800
4,238,300
4,461,300
7,415,300
8,409,500
9,287,200
6,622,900
9,176,700
11,090,600

2,852,900 3,423,400 3,994,000


4,595,900
6,413,200
8,096,100
10,489,200
12,293,700
8,431,100
11,069,000
19,736,100
3,502,100
4,554,800
9,023,900
3,949,600

5,515,100
7,695,800
9,715,300
12,587,000
14,752,400
10,117,300
13,282,800
23,683,400
4,202,500
5,465,800
10,828,600
4,739,600

6,434,200
8,978,500
11,334,500
14,684,800
17,211,100
11,803,500
15,496,600
27,630,600
4,902,900
6,376,800
12,633,400
5,529,500

-76-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,344,600
4,384,100
5,595,500
6,557,800
11,802,100
12,410,900
17,335,300
25,311,400
7,339,700

5,213,500
5,260,900
6,714,600
7,869,400
14,162,600
14,893,100
20,802,400
30,373,700
8,807,700

6,082,400
6,137,700
7,833,800
9,181,000
16,523,000
17,375,300
24,269,400
35,436,000
10,275,600

12,644,200
17,936,600
7,943,800
9,029,200
15,301,200
6,069,800
8,126,200
11,139,300
5,011,000
7,200,000
11,315,500
2,252,100
3,200,400
3,840,500
3,012,200
4,178,900
6,913,300

15,173,000
21,524,000
9,532,500
10,835,000
18,361,400
7,283,800
9,751,500
13,367,200
6,013,200
8,640,000
13,578,600
2,702,500
3,840,500
4,608,600
3,614,700
5,014,700
8,295,900

17,701,800
25,111,300
11,121,300
12,640,800
21,421,600
8,497,800
11,376,700
15,595,100
7,015,300
10,080,000
15,841,700
3,152,900
4,480,600
5,376,700
4,217,100
5,850,500
9,678,600

4,060,700 4,872,800 5,684,900


5,252,800 6,303,300 7,353,900
8,090,900
2,654,100
3,562,700
5,716,700
2,698,000
4,158,700
5,836,600
3,758,700
4,507,700
5,259,800
1,667,900
2,054,000
2,464,800
1,410,500
2,380,100
2,856,200
19,787,700
29,869,000
39,909,900
9,056,000
16,020,000
19,889,100
5,075,200
10,179,600
17,134,600
6,662,700
10,722,900
15,338,000
1,796,500
2,085,300
2,420,500
3,649,400
5,015,800
11,749,900
1,786,700
2,363,200
7,814,100

9,709,100
3,184,900
4,275,200
6,860,100
3,237,600
4,990,500
7,004,000
4,510,400
5,409,200
6,311,800
2,001,500
2,464,800
2,957,800
1,692,600
2,856,100
3,427,400
23,745,300
35,842,800
47,891,900
10,867,100
19,224,000
23,867,000
6,090,200
12,215,600
20,561,500
7,995,200
12,867,400
18,405,600
2,155,900
2,502,400
2,904,600
4,379,300
6,018,900
14,099,800
2,144,100
2,835,800
9,376,900

11,327,300
3,715,800
4,987,800
8,003,400
3,777,200
5,822,200
8,171,300
5,262,200
6,310,800
7,363,700
2,335,100
2,875,600
3,450,700
1,974,700
3,332,100
3,998,700
27,702,800
41,816,600
55,873,900
12,678,300
22,428,100
27,844,800
7,105,200
14,251,500
23,988,400
9,327,700
15,012,000
21,473,200
2,515,200
2,919,400
3,388,700
5,109,100
7,022,100
16,449,800
2,501,400
3,308,500
10,939,800

-77-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,430,100 2,916,100 3,402,100


2,856,000
4,202,700
3,001,200
4,507,900
6,354,400

3,427,200
5,043,200
3,601,400
5,409,400
7,625,300

3,998,400
5,883,700
4,201,600
6,311,000
8,896,100

10,608,900 12,730,600 14,852,400


15,079,000 18,094,800 21,110,600
21,181,500
9,693,600
15,902,000
26,206,500

25,417,800
11,632,300
19,082,400
31,447,900

29,654,100
13,571,000
22,262,700
36,689,200

23,731,500 28,477,900 33,224,200


27,757,500 33,309,000 38,860,500
34,354,500
11,789,600
15,146,300
18,683,400
7,716,600
12,107,500
15,944,100

41,225,500
14,147,600
18,175,500
22,420,000
9,260,000
14,529,000
19,132,900

48,096,400
16,505,500
21,204,800
26,156,700
10,803,300
16,950,500
22,321,800

8,378,800 10,054,500 11,730,300


11,224,600 13,469,600 15,714,500
22,865,600
19,352,700
46,271,500
99,803,300
12,598,100
16,593,100
41,372,100
8,909,900
14,437,700
20,644,600
4,399,400
7,802,200
11,140,000
5,435,100
9,019,500
14,813,900

27,438,800
23,223,200
55,525,800
119,764,000
15,117,700
19,911,800
49,646,600
10,691,900
17,325,200
24,773,500
5,279,300
9,362,600
13,368,000
6,522,100
10,823,300
17,776,600

32,011,900
27,093,700
64,780,100
139,724,700
17,637,300
23,230,400
57,921,000
12,473,900
20,212,800
28,902,400
6,159,200
10,923,100
15,596,000
7,609,100
12,627,200
20,739,400

8,142,200 9,770,700 11,399,100


10,236,600 12,284,000 14,331,300
15,941,900
15,551,500
17,106,600
19,584,800
8,840,400
10,498,700
23,630,400
3,020,700
4,504,900
8,523,300
3,764,100
8,252,600
12,300,900
3,004,600

19,130,300
18,661,800
20,527,900
23,501,800
10,608,400
12,598,500
28,356,500
3,624,800
5,405,900
10,227,900
4,516,900
9,903,100
14,761,000
3,605,500

22,318,700
21,772,100
23,949,300
27,418,700
12,376,500
14,698,200
33,082,600
4,229,000
6,306,800
11,932,600
5,269,700
11,553,600
17,221,200
4,206,400

-78-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,997,400 5,996,900 6,996,400


6,891,300 8,269,600 9,647,900
5,002,900 6,003,500 7,004,100
7,516,700 9,020,000 10,523,400
14,664,900
5,705,700
7,037,100
10,574,700
3,487,900
4,509,700
10,233,800
2,896,600
4,782,100
8,033,500
3,759,400
5,258,000
7,342,400
2,841,500
4,282,300
5,156,100

17,597,900
6,846,800
8,444,500
12,689,700
4,185,500
5,411,600
12,280,600
3,476,000
5,738,500
9,640,200
4,511,300
6,309,600
8,810,900
3,409,800
5,138,800
6,187,300

20,530,900
7,987,900
9,851,900
14,804,600
4,883,100
6,313,600
14,327,400
4,055,300
6,694,900
11,246,900
5,263,200
7,361,200
10,279,400
3,978,100
5,995,300
7,218,500

3,054,900 3,665,900 4,276,900


4,991,300 5,989,600 6,987,800
9,748,300
2,989,100
4,377,100
4,891,900

11,698,000
3,587,000
5,252,500
5,870,300

13,647,600
4,184,800
6,127,900
6,848,700

3,009,800 3,611,800 4,213,700


3,764,400 4,517,300 5,270,200
8,439,700
178,620,000
178,620,000
178,620,000
8,681,800
13,728,000
21,401,900
4,424,800
9,081,800
19,707,800
9,973,500
13,957,400
18,945,700
8,853,700
13,393,900
15,415,100
8,197,200
11,131,600
12,955,700
3,378,200
4,212,300
6,195,700
2,673,500
4,530,800
5,637,300
2,514,600
4,287,700
5,160,900
3,484,000
4,202,100
6,638,500

10,127,700
214,344,100
214,344,100
214,344,100
10,418,100
16,473,600
25,682,300
5,309,800
10,898,100
23,649,300
11,968,200
16,748,900
22,734,900
10,624,400
16,072,700
18,498,100
9,836,600
13,357,900
15,546,800
4,053,800
5,054,800
7,434,900
3,208,200
5,437,000
6,764,700
3,017,500
5,145,200
6,193,100
4,180,800
5,042,500
7,966,200

11,815,600
250,068,100
250,068,100
250,068,100
12,154,500
19,219,200
29,962,700
6,194,700
12,714,500
27,590,900
13,962,900
19,540,300
26,524,000
12,395,200
18,751,500
21,581,100
11,476,000
15,584,200
18,137,900
4,729,400
5,897,300
8,674,000
3,742,900
6,343,100
7,892,200
3,520,400
6,002,800
7,225,300
4,877,500
5,882,900
9,294,000

2,604,500 3,125,400 3,646,300

-79-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,695,700
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
5,924,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,076,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,936,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,491,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,767,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,377,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,379,400
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,841,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,247,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
8,789,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,502,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,892,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,991,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,558,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,072,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,860,300
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,626,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,924,700
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,309,700
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
55,407,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
68,558,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
80,467,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
86,570,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
99,305,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
113,463,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,524,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
17,685,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
24,753,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
36,124,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
46,699,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,954,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,615,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
30,666,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
40,811,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,366,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,046,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,933,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,198,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
14,574,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,307,200

TarifKelas2

TarifKelas1

4,434,800 5,174,000
7,109,000
3,692,300
4,723,200
5,389,900
4,521,200
6,453,200
8,855,300
5,809,800
6,297,300
10,547,100
4,202,700
4,670,800
5,990,200

8,293,800
4,307,700
5,510,400
6,288,300
5,274,700
7,528,700
10,331,200
6,778,100
7,346,900
12,305,000
4,903,100
5,449,200
6,988,600

3,069,600 3,581,200
3,686,600 4,301,000
4,632,300
1,951,400
2,309,600
2,771,600

5,404,400
2,276,700
2,694,600
3,233,600

66,488,600 77,570,000
82,269,600 95,981,200
96,561,400 112,655,000
103,884,900 121,199,100
119,166,700 139,027,800
136,156,500 158,849,300
15,029,500 17,534,400
21,222,100 24,759,100
29,704,600 34,655,300
43,349,200 50,574,100
56,038,900 65,378,700
80,345,800 93,736,700
23,538,800 27,461,900
36,799,300 42,932,500
48,974,100 57,136,500
6,439,900 7,513,200
18,055,900 21,065,300
23,919,700 27,906,300
6,237,700 7,277,300
17,489,000 20,403,900
23,168,600 27,030,100

-80-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,303,900 5,164,700 6,025,500


6,107,000 7,328,400 8,549,800
9,888,700 11,866,400 13,844,100

10,437,200
14,737,600
20,628,200
9,860,300
11,336,600
15,867,800
5,590,000
8,720,500
13,547,500

12,524,600
17,685,100
24,753,800
11,832,400
13,603,900
19,041,400
6,708,000
10,464,500
16,257,000

14,612,000
20,632,600
28,879,400
13,804,500
15,871,200
22,214,900
7,826,100
12,208,600
18,966,500

3,725,700 4,470,800 5,216,000


7,584,000 9,100,800 10,617,600
13,649,000
2,794,300
5,595,700
6,565,600

16,378,800
3,353,200
6,714,900
7,878,700

19,108,600
3,912,000
7,834,000
9,191,800

2,528,900 3,034,700 3,540,400


4,859,600 5,831,600 6,803,500
11,892,200
3,726,700
6,708,000
9,439,400

14,270,600
4,472,000
8,049,700
11,327,300

16,649,100
5,217,400
9,391,300
13,215,200

2,765,700 3,318,900 3,872,000


3,407,800 4,089,400 4,770,900
4,664,900
1,673,700
2,454,200
4,194,600
2,033,400
2,706,400
4,691,500
3,002,800
5,327,100
8,646,600

5,597,900
2,008,400
2,945,100
5,033,500
2,440,000
3,247,600
5,629,800
3,603,300
6,392,600
10,375,900

6,530,900
2,343,100
3,435,900
5,872,500
2,846,700
3,788,900
6,568,100
4,203,900
7,458,000
12,105,200

1,519,600 1,823,500 2,127,400


3,227,800 3,873,300 4,518,900
6,121,000 7,345,200 8,569,400
1,016,300 1,219,600 1,422,900
1,918,000
2,484,100
5,262,700
6,900,000
9,879,300

2,301,600
2,980,900
6,315,300
8,279,900
11,855,200

2,685,200
3,477,700
7,367,800
9,659,900
13,831,000

2,536,500 3,043,800 3,551,200

-81-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,764,500 4,517,400 5,270,300


4,527,600
1,749,600
2,350,000
4,275,000

5,433,200
2,099,600
2,820,000
5,130,000

6,338,700
2,449,500
3,290,000
5,985,000

758,900 910,700 1,062,500


1,446,400 1,735,700 2,025,000
2,102,700 2,523,300 2,943,800
1,035,800 1,243,000 1,450,100
1,630,000 1,956,000 2,282,000
2,625,500
1,706,500
2,542,700
3,901,100
5,546,100
8,609,700
22,740,500
8,580,000
10,876,500
16,133,500
6,704,300
10,280,800
15,100,300
6,709,000
7,817,000
12,958,100
4,156,300
5,100,800
6,044,400
3,976,500
5,653,400
7,286,900

3,150,600
2,047,800
3,051,300
4,681,400
6,655,300
10,331,600
27,288,600
10,296,000
13,051,800
19,360,200
8,045,200
12,336,900
18,120,400
8,050,800
9,380,400
15,549,800
4,987,500
6,120,900
7,253,300
4,771,700
6,784,000
8,744,300

3,675,700
2,389,100
3,559,800
5,461,600
7,764,500
12,053,600
31,836,700
12,012,100
15,227,100
22,586,900
9,386,100
14,393,100
21,140,400
9,392,500
10,943,800
18,141,400
5,818,800
7,141,100
8,462,200
5,567,000
7,914,700
10,201,700

6,309,900 7,571,900 8,833,900


9,390,900 11,269,100 13,147,200
23,385,000
5,411,400
7,337,700
13,918,600
3,894,300
8,647,800
13,277,000
1,473,300
2,142,700
2,254,200
2,583,600
3,005,300
4,019,300

28,062,000
6,493,700
8,805,200
16,702,300
4,673,100
10,377,300
15,932,400
1,768,000
2,571,200
2,705,000
3,100,400
3,606,400
4,823,100

32,738,900
7,576,000
10,272,700
19,486,100
5,452,000
12,106,900
18,587,800
2,062,600
2,999,800
3,155,900
3,617,100
4,207,400
5,627,000

2,018,600 2,422,300 2,826,000


2,379,700 2,855,700 3,331,600
2,846,300
3,759,800
4,502,300
7,560,700

3,415,500
4,511,800
5,402,800
9,072,900

3,984,800
5,263,800
6,303,200
10,585,000

3,019,000 3,622,900 4,226,700

-82-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,761,300 4,513,600 5,265,900


5,264,000
5,076,600
10,143,900
12,440,100
9,368,300
10,697,500
16,752,700
8,808,000
12,400,000
15,245,600
4,736,500
9,049,800
13,772,100
9,009,500
13,090,600
16,345,900
1,495,900
1,650,700
1,826,000
4,491,600
7,460,800
12,300,200
3,764,600
5,051,100
6,975,300

6,316,900
6,091,900
12,172,700
14,928,100
11,241,900
12,837,000
20,103,200
10,569,600
14,880,000
18,294,800
5,683,700
10,859,800
16,526,500
10,811,400
15,708,700
19,615,100
1,795,000
1,980,800
2,191,200
5,389,900
8,952,900
14,760,200
4,517,500
6,061,300
8,370,300

7,369,700
7,107,300
14,201,500
17,416,100
13,115,600
14,976,500
23,453,700
12,331,200
17,360,000
21,343,900
6,631,000
12,669,700
19,280,900
12,613,300
18,326,800
22,884,300
2,094,200
2,311,000
2,556,400
6,288,200
10,445,100
17,220,300
5,270,400
7,071,500
9,765,400

10,578,300 12,693,900 14,809,600


12,298,400 14,758,100 17,217,800
18,092,300
2,243,800
2,476,000
2,739,000
2,345,300
2,588,000
2,862,800
2,523,000
3,149,200
5,409,200
2,515,700
2,731,200
3,668,600
8,424,700
10,526,800
12,203,200
4,755,900
7,585,600
19,187,300
3,653,200
5,253,200
10,381,500
3,222,700
4,892,500
5,955,100

21,710,700
2,692,600
2,971,200
3,286,800
2,814,300
3,105,600
3,435,400
3,027,600
3,779,000
6,491,000
3,018,800
3,277,400
4,402,400
10,109,600
12,632,100
14,643,900
5,707,000
9,102,700
23,024,700
4,383,800
6,303,900
12,457,700
3,867,200
5,871,000
7,146,100

25,329,200
3,141,300
3,466,400
3,834,600
3,283,400
3,623,200
4,008,000
3,532,200
4,408,800
7,572,900
3,521,900
3,823,600
5,136,100
11,794,600
14,737,500
17,084,500
6,658,200
10,619,800
26,862,200
5,114,500
7,354,500
14,534,000
4,511,700
6,849,500
8,337,100

2,863,900 3,436,700 4,009,500


3,931,900 4,718,300 5,504,700
4,418,600
1,267,900
1,732,000
2,153,900
1,694,500
2,079,200
2,580,300

5,302,300
1,521,500
2,078,400
2,584,700
2,033,300
2,495,100
3,096,300

6,186,000
1,775,100
2,424,900
3,015,500
2,372,200
2,910,900
3,612,400

-83-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,611,400
1,789,600
2,477,800
2,210,400
2,955,800
4,006,100
1,582,100
2,856,500
4,223,300
2,919,000
3,874,600
5,504,200
2,659,400
3,194,100
4,390,400

1,933,700
2,147,600
2,973,400
2,652,400
3,547,000
4,807,300
1,898,500
3,427,800
5,067,900
3,502,800
4,649,500
6,605,100
3,191,300
3,832,900
5,268,500

2,256,000
2,505,500
3,469,000
3,094,500
4,138,100
5,608,500
2,214,900
3,999,100
5,912,600
4,086,600
5,424,500
7,705,900
3,723,100
4,471,700
6,146,600

1,913,100 2,295,700 2,678,300


4,014,500 4,817,400 5,620,300
6,179,700 7,415,600 8,651,500

-84-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,661,400
4,546,800
6,130,500
3,458,400
4,922,300
6,812,900
2,771,300
3,451,200
3,797,200
2,090,000
2,667,400
3,200,900
2,268,700
2,753,900
3,304,800
15,191,100
18,918,000
21,372,000
41,549,500
45,840,000
101,043,800
6,716,300
14,907,100
29,428,700
7,342,500
9,809,600
12,673,900
7,391,300
8,220,400
12,859,900
5,887,200
9,686,700
12,533,800
8,089,300
8,996,700
14,074,400
2,427,700
3,875,400
5,346,200
5,118,600
7,166,100
8,681,600
4,627,800
6,793,600
10,107,400
4,414,500
5,142,700
7,084,600
4,409,800
5,144,600
6,891,300
4,206,100
8,070,400
13,817,600
4,649,200
6,221,300
9,861,200
3,095,600
6,285,700
16,143,300
2,327,200
4,379,900
5,928,900
3,866,800
5,592,100
8,332,200
23,128,600
35,226,500
56,092,600
6,448,500
15,972,000

3,193,700
5,456,200
7,356,600
4,150,100
5,906,800
8,175,500
3,325,500
4,141,400
4,556,700
2,508,000
3,200,900
3,841,100
2,722,400
3,304,700
3,965,700
18,229,300
22,701,600
25,646,400
49,859,400
55,008,000
121,252,500
8,059,500
17,888,500
35,314,400
8,811,000
11,771,500
15,208,600
8,869,500
9,864,500
15,431,900
7,064,700
11,624,100
15,040,500
9,707,200
10,796,100
16,889,300
2,913,300
4,650,500
6,415,500
6,142,300
8,599,300
10,418,000
5,553,300
8,152,300
12,128,900
5,297,400
6,171,300
8,501,500
5,291,800
6,173,500
8,269,600
5,047,300
9,684,400
16,581,100
5,579,000
7,465,500
11,833,400
3,714,700
7,542,800
19,372,000
2,792,700
5,255,900
7,114,700
4,640,200
6,710,600
9,998,600
27,754,300
42,271,800
67,311,100
7,738,200
19,166,400

3,726,000
6,365,500
8,582,800
4,841,800
6,891,300
9,538,100
3,879,800
4,831,600
5,316,100
2,926,000
3,734,300
4,481,300
3,176,100
3,855,500
4,626,700
21,267,500
26,485,200
29,920,800
58,169,300
64,176,000
141,461,300
9,402,800
20,870,000
41,200,100
10,279,500
13,733,500
17,743,400
10,347,800
11,508,600
18,003,900
8,242,100
13,561,400
17,547,300
11,325,000
12,595,400
19,704,200
3,398,800
5,425,500
7,484,700
7,166,100
10,032,600
12,154,300
6,478,900
9,511,000
14,150,300
6,180,300
7,199,800
9,918,400
6,173,700
7,202,500
9,647,900
5,888,500
11,298,500
19,344,600
6,508,900
8,709,800
13,805,600
4,333,800
8,799,900
22,600,600
3,258,100
6,131,900
8,300,500
5,413,500
7,829,000
11,665,000
32,380,000
49,317,100
78,529,700
9,027,900
22,360,800

-85-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

21,398,100 25,677,800 29,957,400


5,422,400 6,506,800 7,591,300
14,943,300 17,931,900 20,920,600
23,704,400
2,673,100
4,386,800
6,901,500
4,245,000
7,628,100
10,803,200
3,659,800
5,076,200
7,794,700

28,445,300
3,207,700
5,264,200
8,281,800
5,094,000
9,153,700
12,963,800
4,391,700
6,091,400
9,353,600

33,186,100
3,742,300
6,141,500
9,662,100
5,943,000
10,679,300
15,124,400
5,123,700
7,106,600
10,912,500

3,136,300 3,763,600 4,390,900


4,439,000 5,326,800 6,214,500
5,677,600 6,813,100 7,948,600
3,363,800 4,036,600 4,709,400
5,507,500 6,608,900 7,710,400
6,736,200
7,376,000
10,069,300
24,278,100
7,668,600
10,645,000
20,111,800

8,083,400
8,851,200
12,083,200
29,133,700
9,202,300
12,774,000
24,134,200

9,430,700
10,326,400
14,097,000
33,989,400
10,736,100
14,902,900
28,156,600

7,892,300 9,470,700 11,049,200


10,622,800
15,093,100
3,677,900
5,139,200
6,576,000
3,102,600
4,876,500
6,608,000
3,564,800
6,173,400
7,317,800
3,882,000
5,686,400
7,663,200
4,057,800
4,663,500
5,596,300
4,120,800
4,801,100
6,156,800
2,191,100
3,115,000
6,767,200
3,319,400
4,380,000
5,670,400
1,893,900
2,429,100
3,268,600
3,016,100
4,359,500
5,756,000

12,747,300
18,111,800
4,413,400
6,167,000
7,891,200
3,723,100
5,851,700
7,929,600
4,277,800
7,408,100
8,781,300
4,658,400
6,823,700
9,195,800
4,869,300
5,596,200
6,715,600
4,944,900
5,761,300
7,388,100
2,629,300
3,738,000
8,120,700
3,983,200
5,256,000
6,804,500
2,272,600
2,915,000
3,922,300
3,619,300
5,231,400
6,907,200

14,871,900
21,130,400
5,149,000
7,194,800
9,206,400
4,343,600
6,827,000
9,251,100
4,990,800
8,642,800
10,244,900
5,434,800
7,961,000
10,728,400
5,680,900
6,528,900
7,834,800
5,769,100
6,721,600
8,619,500
3,067,500
4,361,000
9,474,100
4,647,100
6,132,000
7,938,600
2,651,400
3,400,800
4,576,000
4,222,500
6,103,300
8,058,300

-86-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,934,300 7,121,200 8,308,000


6,899,600 8,279,500 9,659,500
9,209,800
1,359,400
3,984,300
4,250,800
5,156,500
5,673,600
8,746,300
3,940,800
5,046,300
6,282,600
17,837,100
25,582,800
38,835,000
18,263,200
21,503,100
23,691,900
12,409,800
22,688,000
37,641,100
5,181,500
10,013,400
13,646,300
1,563,100
4,197,700
9,472,000
9,249,700
15,057,900
23,108,700
11,769,200
24,574,500
33,478,800
4,447,800
5,436,700
7,690,800
4,800,100
6,376,400
9,369,000
5,325,200
6,524,300
9,475,700
3,102,900
5,410,900
6,417,500
5,263,800
7,254,900
9,105,800

11,051,800
1,631,300
4,781,100
5,101,000
6,187,800
6,808,300
10,495,500
4,728,900
6,055,600
7,539,100
21,404,600
30,699,300
46,602,100
21,915,900
25,803,700
28,430,300
14,891,700
27,225,600
45,169,300
6,217,800
12,016,100
16,375,600
1,875,700
5,037,300
11,366,400
11,099,700
18,069,400
27,730,500
14,123,100
29,489,400
40,174,600
5,337,300
6,524,000
9,228,900
5,760,200
7,651,600
11,242,900
6,390,200
7,829,200
11,370,900
3,723,500
6,493,100
7,701,000
6,316,500
8,705,900
10,927,000

12,893,700
1,903,200
5,578,000
5,951,200
7,219,100
7,943,000
12,244,800
5,517,100
7,064,900
8,795,700
24,972,000
35,815,900
54,369,100
25,568,500
30,104,300
33,168,600
17,373,700
31,763,200
52,697,500
7,254,100
14,018,800
19,104,900
2,188,400
5,876,800
13,260,800
12,949,600
21,081,000
32,352,200
16,476,900
34,404,300
46,870,300
6,226,900
7,611,400
10,767,100
6,720,200
8,926,900
13,116,700
7,455,300
9,134,000
13,266,000
4,344,100
7,575,300
8,984,500
7,369,300
10,156,900
12,748,100

4,301,000 5,161,200 6,021,400


5,133,000 6,159,600 7,186,200
7,244,800
3,545,600
4,707,200
6,703,500
4,722,500
6,192,200
8,021,400
4,650,900
6,216,800
6,956,100

8,693,700
4,254,700
5,648,700
8,044,200
5,667,000
7,430,600
9,625,700
5,581,100
7,460,200
8,347,400

10,142,700
4,963,800
6,590,100
9,384,900
6,611,400
8,669,100
11,230,000
6,511,300
8,703,600
9,738,600

3,880,300 4,656,400 5,432,500


6,558,700 7,870,500 9,182,200

-87-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

8,611,300
2,714,500
3,837,500
6,338,600
2,826,700
4,784,300
5,796,500
2,788,700
3,563,000
4,163,300
2,782,600
3,491,200
4,970,700
3,195,300
3,992,100
6,650,600
2,648,400
3,349,200
4,438,400
3,766,700
4,517,300
6,552,100
10,691,300
11,815,600
16,068,400
7,827,000
9,724,300
13,620,300
3,585,500
4,864,700
9,561,800
3,094,300
3,529,600
5,054,200
3,648,200
4,493,700
7,530,700
49,001,800
50,079,800
79,050,300
27,186,000
35,069,600
43,225,400
15,702,700
21,767,200
28,478,600
24,395,000
38,501,800
61,506,400

10,333,600
3,257,400
4,605,000
7,606,300
3,392,100
5,741,100
6,955,800
3,346,400
4,275,700
4,995,900
3,339,200
4,189,500
5,964,800
3,834,300
4,790,500
7,980,800
3,178,100
4,019,000
5,326,000
4,520,000
5,420,800
7,862,600
12,829,600
14,178,800
19,282,100
9,392,400
11,669,200
16,344,400
4,302,500
5,837,700
11,474,200
3,713,200
4,235,600
6,065,100
4,377,800
5,392,500
9,036,900
58,802,100
60,095,700
94,860,300
32,623,200
42,083,500
51,870,500
18,843,200
26,120,600
34,174,300
29,273,900
46,202,200
73,807,700

12,055,800
3,800,300
5,372,400
8,874,000
3,957,400
6,698,000
8,115,100
3,904,100
4,988,300
5,828,600
3,895,700
4,887,700
6,958,900
4,473,400
5,588,900
9,310,900
3,707,800
4,688,900
6,213,700
5,273,300
6,324,300
9,173,000
14,967,800
16,541,900
22,495,800
10,957,900
13,614,000
19,068,500
5,019,600
6,810,600
13,386,600
4,332,000
4,941,500
7,075,900
5,107,500
6,291,200
10,543,000
68,602,500
70,111,700
110,670,400
38,060,400
49,097,400
60,515,600
21,983,800
30,474,100
39,870,000
34,152,900
53,902,600
86,109,000

57,367,300 68,840,700 80,314,200


70,115,600 84,138,700 98,161,800
95,612,100
23,076,800
33,428,700
39,886,600
50,993,100
63,741,400
95,612,100

114,734,600
27,692,200
40,114,400
47,863,900
61,191,800
76,489,700
114,734,600

133,857,000
32,307,600
46,800,100
55,841,200
71,390,400
89,238,000
133,857,000

4,391,900 5,270,300 6,148,700


4,883,300 5,860,000 6,836,700
6,498,200 7,797,900 9,097,500
12,642,000 15,170,300 17,698,700
20,027,400 24,032,900 28,038,400

-88-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

26,349,100
12,262,500
16,330,000
20,139,500
25,098,400
31,193,600
40,874,300
4,768,000
6,658,400
12,821,400

31,618,900
14,715,000
19,596,100
24,167,400
30,118,000
37,432,300
49,049,200
5,721,600
7,990,000
15,385,700

36,888,800
17,167,500
22,862,100
28,195,200
35,137,700
43,671,000
57,224,100
6,675,200
9,321,700
17,949,900

11,989,500 14,387,400 16,785,300


27,966,400 33,559,700 39,152,900
32,258,800
14,312,100
17,920,000
22,166,800
16,132,100
20,153,500
21,185,500
12,203,100
25,385,100
39,337,700
11,262,100
27,006,600
36,071,700
4,245,100
7,580,200
10,922,000
6,335,200
7,839,900
14,502,900
3,575,600
4,144,700
4,973,700
3,820,600
6,822,200
9,829,800
3,499,700
3,732,100
6,346,100
4,482,400
6,097,900
7,317,500
2,168,700
3,482,400
4,178,900
1,906,700
2,219,700
2,663,700
4,260,600
6,687,500
8,807,000
4,110,600
6,416,900
7,660,500
4,412,700
5,096,700
7,392,000
3,302,000
4,183,700
6,038,700
3,330,900
4,146,500
6,060,900

38,710,500
17,174,500
21,504,000
26,600,200
19,358,600
24,184,200
25,422,600
14,643,700
30,462,100
47,205,300
13,514,500
32,407,900
43,286,000
5,094,200
9,096,300
13,106,400
7,602,300
9,407,800
17,403,500
4,290,800
4,973,700
5,968,400
4,584,800
8,186,600
11,795,800
4,199,600
4,478,500
7,615,300
5,378,800
7,317,500
8,781,000
2,602,400
4,178,900
5,014,700
2,288,100
2,663,700
3,196,400
5,112,700
8,025,000
10,568,400
4,932,700
7,700,300
9,192,600
5,295,300
6,116,100
8,870,400
3,962,400
5,020,400
7,246,500
3,997,100
4,975,800
7,273,000

45,162,300
20,036,900
25,088,000
31,033,500
22,585,000
28,214,900
29,659,700
17,084,300
35,539,100
55,072,800
15,766,900
37,809,300
50,500,400
5,943,200
10,612,300
15,290,800
8,869,300
10,975,800
20,304,100
5,005,900
5,802,600
6,963,100
5,348,900
9,551,100
13,761,800
4,899,600
5,224,900
8,884,500
6,275,300
8,537,100
10,244,500
3,036,100
4,875,400
5,850,500
2,669,400
3,107,600
3,729,200
5,964,800
9,362,500
12,329,900
5,754,800
8,983,600
10,724,800
6,177,800
7,135,400
10,348,800
4,622,800
5,857,200
8,454,200
4,663,300
5,805,100
8,485,200

3,513,600 4,216,300 4,919,000

-89-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,313,600 5,176,400 6,039,100


8,428,600
2,935,600
6,760,000
8,546,800
57,080,800
64,597,600
73,080,200
30,290,700
42,176,700
69,648,200
9,198,500
18,613,200
19,941,900
15,729,500
19,811,800
30,592,600
7,676,400
13,905,700
40,138,200
2,910,100
5,829,900
8,819,800
2,886,200
3,899,300
5,388,200
4,755,100
5,413,000
7,558,000
4,334,300
6,033,200
11,256,100
4,635,300
7,776,300
9,200,100
4,553,300
5,440,000
7,318,900
3,793,900
5,331,400
6,740,700
3,873,200
4,638,300
6,086,900
2,337,200
3,118,200
3,282,300
5,455,600
6,187,000
6,832,700
4,872,500
6,751,400
8,159,500

10,114,300
3,522,800
8,112,000
10,256,200
68,497,000
77,517,100
87,696,200
36,348,900
50,612,000
83,577,800
11,038,200
22,335,800
23,930,300
18,875,400
23,774,100
36,711,100
9,211,600
16,686,800
48,165,800
3,492,200
6,995,900
10,583,700
3,463,400
4,679,100
6,465,900
5,706,100
6,495,600
9,069,600
5,201,200
7,239,900
13,507,300
5,562,400
9,331,600
11,040,200
5,464,000
6,527,900
8,782,700
4,552,700
6,397,700
8,088,900
4,647,900
5,566,000
7,304,200
2,804,600
3,741,800
3,938,700
6,546,700
7,424,400
8,199,300
5,847,000
8,101,700
9,791,400

11,800,100
4,109,900
9,464,000
11,965,600
79,913,200
90,436,600
102,312,200
42,407,000
59,047,400
97,507,400
12,877,900
26,058,500
27,918,700
22,021,300
27,736,500
42,829,600
10,746,900
19,467,900
56,193,500
4,074,200
8,161,800
12,347,700
4,040,600
5,459,000
7,543,500
6,657,100
7,578,100
10,581,200
6,068,000
8,446,500
15,758,500
6,489,400
10,886,800
12,880,200
6,374,700
7,615,900
10,246,500
5,311,400
7,463,900
9,437,000
5,422,500
6,493,600
8,521,600
3,272,100
4,365,400
4,595,200
7,637,800
8,661,700
9,565,800
6,821,500
9,452,000
11,423,300

2,938,400 3,526,100 4,113,800


4,733,800
6,605,600
8,339,000
10,803,800
12,662,500
8,684,000
11,401,100
20,328,200
3,607,100
4,691,500
9,294,600
4,068,100

5,680,500
7,926,700
10,006,800
12,964,600
15,195,000
10,420,800
13,681,300
24,393,900
4,328,600
5,629,800
11,153,500
4,881,800

6,627,300
9,247,800
11,674,600
15,125,400
17,727,500
12,157,700
15,961,500
28,459,500
5,050,000
6,568,100
13,012,400
5,695,400

-90-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

4,474,900
4,515,600
5,763,400
6,754,600
12,156,200
12,783,300
17,855,400
26,070,700
7,559,900

5,369,900
5,418,700
6,916,100
8,105,500
14,587,400
15,339,900
21,426,400
31,284,900
9,071,900

6,264,900
6,321,900
8,068,800
9,456,400
17,018,700
17,896,600
24,997,500
36,499,000
10,583,900

13,023,500
18,474,700
8,182,100
9,300,000
15,760,200
6,251,900
8,370,000
11,473,500
5,161,300
7,416,000
11,655,000
2,319,700
3,296,400
3,955,700
3,102,600
4,304,300
7,120,700

15,628,200
22,169,700
9,818,500
11,160,000
18,912,300
7,502,300
10,044,000
13,768,200
6,193,600
8,899,200
13,986,000
2,783,600
3,955,700
4,746,900
3,723,100
5,165,100
8,544,800

18,232,900
25,864,600
11,454,900
13,020,100
22,064,300
8,752,700
11,718,000
16,062,900
7,225,800
10,382,400
16,317,000
3,247,500
4,615,000
5,538,000
4,343,600
6,026,000
9,968,900

4,182,500 5,019,000 5,855,500


5,410,300 6,492,400 7,574,500
8,333,600
2,733,700
3,669,600
5,888,200
2,778,900
4,283,500
6,011,700
3,871,400
4,642,900
5,417,600
1,717,900
2,115,600
2,538,700
1,452,800
2,451,500
2,941,900
20,381,400
30,765,100
41,107,200
9,327,600
16,500,600
20,485,800
5,227,400
10,485,000
17,648,600
6,862,500
11,044,500
15,798,100
1,850,400
2,147,900
2,493,100
3,758,900
5,166,200
12,102,400
1,840,300
2,434,100
8,048,500

10,000,400
3,280,500
4,403,500
7,065,900
3,334,700
5,140,200
7,214,100
4,645,700
5,571,500
6,501,100
2,061,500
2,538,700
3,046,500
1,743,400
2,941,800
3,530,300
24,457,600
36,918,100
49,328,700
11,193,200
19,800,800
24,583,000
6,272,900
12,582,000
21,178,400
8,235,100
13,253,500
18,957,700
2,220,500
2,577,400
2,991,700
4,510,600
6,199,500
14,522,800
2,208,400
2,920,900
9,658,200

11,667,100
3,827,200
5,137,400
8,243,500
3,890,500
5,996,900
8,416,400
5,420,000
6,500,100
7,584,600
2,405,100
2,961,900
3,554,200
2,033,900
3,432,100
4,118,600
28,533,900
43,071,100
57,550,100
13,058,700
23,100,900
28,680,100
7,318,400
14,679,000
24,708,100
9,607,600
15,462,400
22,117,400
2,590,600
3,007,000
3,490,300
5,262,400
7,232,700
16,943,300
2,576,500
3,407,700
11,267,900

-91-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,503,000 3,003,600 3,504,200


2,941,700
4,328,700
3,091,200
4,643,100
6,545,000

3,530,000
5,194,500
3,709,500
5,571,700
7,854,000

4,118,400
6,060,200
4,327,700
6,500,400
9,163,000

10,927,100 13,112,600 15,298,000


15,531,400 18,637,700 21,743,900
21,817,000
9,984,400
16,379,000
26,992,700

26,180,400
11,981,300
19,654,800
32,391,300

30,543,700
13,978,100
22,930,600
37,789,800

24,443,500 29,332,200 34,220,900


28,590,200 34,308,300 40,026,300
35,385,200
12,143,300
15,600,700
19,243,900
7,948,100
12,470,700
16,422,400

42,462,200
14,572,000
18,720,800
23,092,700
9,537,800
14,964,900
19,706,900

49,539,200
17,000,700
21,840,900
26,941,400
11,127,400
17,459,000
22,991,400

8,630,100 10,356,100 12,082,200


11,561,400 13,873,700 16,185,900
23,551,600
19,933,200
47,659,700
102,797,400
12,976,000
17,090,900
42,613,300
9,177,200
14,870,800
21,263,900
4,531,400
8,036,200
11,474,200
5,598,100
9,290,000
15,258,300

28,261,900
23,919,900
57,191,600
123,356,900
15,571,200
20,509,100
51,136,000
11,012,600
17,845,000
25,516,700
5,437,700
9,643,500
13,769,100
6,717,800
11,148,000
18,309,900

32,972,200
27,906,500
66,723,500
143,916,400
18,166,400
23,927,300
59,658,600
12,848,100
20,819,200
29,769,500
6,344,000
11,250,700
16,063,900
7,837,400
13,006,100
21,361,600

8,386,500 10,063,800 11,741,100


10,543,700 12,652,500 14,761,200
16,420,200
16,018,000
17,619,800
20,172,400
9,105,600
10,813,700
24,339,300
3,111,300
4,640,000
8,779,000
3,877,000
8,500,200
12,669,900
3,094,700

19,704,200
19,221,600
21,143,800
24,206,800
10,926,700
12,976,500
29,207,200
3,733,600
5,568,000
10,534,800
4,652,400
10,200,200
15,203,900
3,713,700

22,988,300
22,425,200
24,667,800
28,241,300
12,747,800
15,139,200
34,075,100
4,355,900
6,496,000
12,290,600
5,427,800
11,900,200
17,737,800
4,332,600

-92-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,147,400 6,176,800 7,206,300


7,098,100 8,517,700 9,937,300
5,153,000 6,183,600 7,214,200
7,742,200 9,290,600 10,839,100
15,104,800
5,876,800
7,248,200
10,892,000
3,592,600
4,645,000
10,540,900
2,983,500
4,925,500
8,274,500
3,872,200
5,415,700
7,562,700
2,926,800
4,410,800
5,310,800

18,125,800
7,052,200
8,697,900
13,070,400
4,311,100
5,574,000
12,649,000
3,580,200
5,910,600
9,929,400
4,646,700
6,498,900
9,075,200
3,512,100
5,293,000
6,372,900

21,146,800
8,227,600
10,147,500
15,248,700
5,029,600
6,503,000
14,757,200
4,176,900
6,895,700
11,584,300
5,421,100
7,582,000
10,587,800
4,097,500
6,175,100
7,435,100

3,146,600 3,775,900 4,405,200


5,141,000 6,169,200 7,197,500
10,040,800
3,078,800
4,508,400
5,038,700

12,048,900
3,694,600
5,410,100
6,046,400

14,057,100
4,310,300
6,311,700
7,054,100

3,100,100 3,720,100 4,340,200


3,877,300 4,652,800 5,428,300
8,692,900
183,978,600
183,978,600
183,978,600
8,942,200
14,139,800
22,044,000
4,557,600
9,354,200
20,299,000
10,272,700
14,376,100
19,514,100
9,119,300
13,795,700
15,877,500
8,443,100
11,465,500
13,344,300
3,479,500
4,338,700
6,381,600
2,753,700
4,666,700
5,806,400
2,590,000
4,416,300
5,315,700
3,588,500
4,328,100
6,837,700

10,431,500
220,774,400
220,774,400
220,774,400
10,730,700
16,967,800
26,452,800
5,469,100
11,225,100
24,358,800
12,327,300
17,251,300
23,416,900
10,943,200
16,554,900
19,053,100
10,131,700
13,758,600
16,013,200
4,175,400
5,206,400
7,657,900
3,304,400
5,600,100
6,967,700
3,108,100
5,299,600
6,378,900
4,306,200
5,193,700
8,205,200

12,170,100
257,570,100
257,570,100
257,570,100
12,519,100
19,795,700
30,861,600
6,380,600
13,095,900
28,418,600
14,381,800
20,126,600
27,319,800
12,767,000
19,314,000
22,228,600
11,820,300
16,051,700
18,682,100
4,871,300
6,074,200
8,934,200
3,855,200
6,533,400
8,128,900
3,626,100
6,182,900
7,442,000
5,023,900
6,059,400
9,572,800

2,682,700 3,219,200 3,755,700

-93-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,806,600
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
6,101,900
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
3,169,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
4,054,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
4,626,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,880,700
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
5,539,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
7,600,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,986,800
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,405,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
9,052,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 3,607,300
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 4,009,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 5,141,600
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,634,800
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
3,164,300
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,976,100
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,675,000
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,982,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,379,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
57,069,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
70,614,800
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
82,881,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
89,167,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
102,284,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
116,867,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
12,900,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
18,215,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
25,496,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
37,208,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
48,100,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
68,963,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
20,204,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
31,586,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
42,036,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,527,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,498,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
20,531,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
5,354,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
15,011,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
19,886,400

TarifKelas2

TarifKelas1

4,567,900 5,329,200
7,322,300
3,803,100
4,864,900
5,551,600
4,656,800
6,646,800
9,121,000
5,984,100
6,486,300
10,863,500
4,328,700
4,810,900
6,169,900

8,542,600
4,436,900
5,675,700
6,476,900
5,433,000
7,754,600
10,641,100
6,981,500
7,567,300
12,674,100
5,050,200
5,612,700
7,198,200

3,161,700 3,688,700
3,797,200 4,430,000
4,771,300
2,010,000
2,378,900
2,854,800

5,566,500
2,345,000
2,775,400
3,330,600

68,483,200 79,897,100
84,737,700 98,860,700
99,458,300 116,034,600
107,001,500 124,835,100
122,741,700 143,198,700
140,241,200 163,614,800
15,480,400 18,060,500
21,858,800 25,501,900
30,595,700 35,695,000
44,649,700 52,091,300
57,720,100 67,340,100
82,756,100 96,548,800
24,244,900 28,285,800
37,903,300 44,220,500
50,443,400 58,850,600
6,633,100 7,738,600
18,597,600 21,697,200
24,637,300 28,743,500
6,424,800 7,495,600
18,013,700 21,016,000
23,863,700 27,841,000

-94-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,433,100 5,319,700 6,206,300


6,290,200 7,548,300 8,806,300
10,185,300 12,222,400 14,259,400

10,750,300
15,179,700
21,247,000
10,156,100
11,676,700
16,343,900
5,757,700
8,982,100
13,953,900

12,900,300
18,215,600
25,496,400
12,187,400
14,012,000
19,612,600
6,909,300
10,778,500
16,744,700

15,050,400
21,251,600
29,745,800
14,218,600
16,347,400
22,881,400
8,060,800
12,574,900
19,535,500

3,837,500 4,604,900 5,372,400


7,811,500 9,373,800 10,936,100
14,058,500
2,878,100
5,763,600
6,762,500

16,870,200
3,453,800
6,916,300
8,115,000

19,681,900
4,029,400
8,069,000
9,467,500

2,604,700 3,125,700 3,646,600


5,005,400 6,006,500 7,007,600
12,248,900
3,838,500
6,909,300
9,722,600

14,698,700
4,606,200
8,291,100
11,667,100

17,148,500
5,373,900
9,673,000
13,611,600

2,848,700 3,418,500 3,988,200


3,510,000 4,212,100 4,914,100
4,804,900
1,723,900
2,527,900
4,320,400
2,094,400
2,787,600
4,832,200
3,092,800
5,486,900
8,906,000

5,765,900
2,068,600
3,033,400
5,184,500
2,513,200
3,345,100
5,798,700
3,711,400
6,584,300
10,687,200

6,726,800
2,413,400
3,539,000
6,048,600
2,932,100
3,902,600
6,765,100
4,330,000
7,681,700
12,468,400

1,565,200 1,878,200 2,191,300


3,324,600 3,989,500 4,654,400
6,304,600 7,565,500 8,826,400
1,046,800 1,256,200 1,465,500
1,975,500
2,558,600
5,420,600
7,107,000
10,175,700

2,370,600
3,070,400
6,504,700
8,528,300
12,210,800

2,765,700
3,582,100
7,588,800
9,949,700
14,246,000

2,612,600 3,135,200 3,657,700

-95-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,877,400 4,652,900 5,428,400


4,663,500
1,802,100
2,420,500
4,403,200

5,596,200
2,162,500
2,904,600
5,283,900

6,528,900
2,523,000
3,388,700
6,164,500

781,700 938,000 1,094,400


1,489,800 1,787,800 2,085,700
2,165,800 2,599,000 3,032,100
1,066,900 1,280,300 1,493,600
1,678,900 2,014,700 2,350,500
2,704,300
1,757,700
2,619,000
4,018,200
5,712,500
8,868,000
23,422,700
8,837,400
11,202,800
16,617,500
6,905,500
10,589,200
15,553,300
6,910,200
8,051,500
13,346,900
4,281,000
5,253,800
6,225,700
4,095,700
5,823,000
7,505,500

3,245,100
2,109,200
3,142,800
4,821,800
6,854,900
10,641,600
28,107,200
10,604,900
13,443,300
19,941,000
8,286,600
12,707,000
18,664,000
8,292,300
9,661,800
16,016,200
5,137,200
6,304,600
7,470,900
4,914,900
6,987,600
9,006,600

3,786,000
2,460,700
3,666,600
5,625,500
7,997,400
12,415,200
32,791,800
12,372,400
15,683,900
23,264,500
9,667,700
14,824,900
21,774,600
9,674,300
11,272,100
18,685,600
5,993,400
7,355,300
8,716,000
5,734,000
8,152,200
10,507,700

6,499,200 7,799,000 9,098,900


9,672,600 11,607,100 13,541,700
24,086,500
5,573,800
7,557,800
14,336,200
4,011,100
8,907,200
13,675,300
1,517,500
2,207,000
2,321,800
2,661,100
3,095,500
4,139,900

28,903,800
6,688,500
9,069,400
17,203,400
4,813,300
10,688,600
16,410,300
1,821,000
2,648,400
2,786,200
3,193,400
3,714,600
4,967,800

33,721,100
7,803,300
10,580,900
20,070,700
5,615,600
12,470,100
19,145,400
2,124,500
3,089,800
3,250,600
3,725,600
4,333,700
5,795,800

2,079,200 2,495,000 2,910,800


2,451,100 2,941,300 3,431,600
2,931,700
3,872,600
4,637,400
7,787,600

3,518,000
4,647,200
5,564,900
9,345,100

4,104,300
5,421,700
6,492,300
10,902,600

3,109,600 3,731,500 4,353,500

-96-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,874,200 4,649,000 5,423,900


5,422,000
5,228,900
10,448,200
12,813,300
9,649,300
11,018,400
17,255,300
9,072,200
12,772,000
15,703,000
4,878,500
9,321,300
14,185,300
9,279,800
13,483,300
16,836,300
1,540,700
1,700,200
1,880,800
4,626,300
7,684,600
12,669,200
3,877,500
5,202,600
7,184,500

6,506,400
6,274,700
12,537,900
15,375,900
11,579,200
13,222,100
20,706,300
10,886,700
15,326,400
18,843,600
5,854,300
11,185,600
17,022,300
11,135,800
16,179,900
20,203,600
1,848,900
2,040,200
2,256,900
5,551,600
9,221,500
15,203,000
4,653,000
6,243,200
8,621,400

7,590,800
7,320,500
14,627,500
17,938,600
13,509,100
15,425,700
24,157,400
12,701,100
17,880,800
21,984,200
6,830,000
13,049,800
19,859,400
12,991,700
18,876,600
23,570,800
2,157,000
2,380,300
2,633,100
6,476,900
10,758,400
17,736,900
5,428,500
7,283,700
10,058,300

10,895,600 13,074,700 15,253,900


12,667,400 15,200,800 17,734,300
18,635,000
2,311,100
2,550,300
2,821,100
2,415,600
2,665,600
2,948,700
2,598,700
3,243,600
5,571,500
2,591,100
2,813,100
3,778,700
8,677,400
10,842,600
12,569,300
4,898,500
7,813,200
19,762,900
3,762,800
5,410,800
10,692,900
3,319,300
5,039,300
6,133,700

22,362,000
2,773,300
3,060,400
3,385,400
2,898,700
3,198,800
3,538,500
3,118,500
3,892,400
6,685,800
3,109,400
3,375,700
4,534,400
10,412,900
13,011,100
15,083,200
5,878,200
9,375,800
23,715,500
4,515,400
6,493,000
12,831,500
3,983,200
6,047,100
7,360,500

26,089,000
3,235,600
3,570,400
3,949,600
3,381,900
3,731,900
4,128,200
3,638,200
4,541,100
7,800,100
3,627,600
3,938,300
5,290,200
12,148,400
15,179,600
17,597,000
6,858,000
10,938,400
27,668,000
5,267,900
7,575,200
14,970,100
4,647,100
7,055,000
8,587,200

2,949,800 3,539,800 4,129,800


4,049,900 4,859,900 5,669,900
4,551,100
1,306,000
1,784,000
2,218,500
1,745,300
2,141,600
2,657,700

5,461,400
1,567,200
2,140,800
2,662,200
2,094,300
2,569,900
3,189,200

6,371,600
1,828,400
2,497,600
3,105,900
2,443,400
2,998,200
3,720,800

-97-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,659,800
1,843,300
2,552,200
2,276,700
3,044,500
4,126,300
1,629,500
2,942,200
4,350,000
3,006,600
3,990,800
5,669,400
2,739,200
3,289,900
4,522,100

1,991,700
2,212,000
3,062,600
2,732,000
3,653,400
4,951,500
1,955,400
3,530,600
5,220,000
3,607,900
4,789,000
6,803,200
3,287,000
3,947,900
5,426,600

2,323,700
2,580,700
3,573,100
3,187,300
4,262,300
5,776,800
2,281,400
4,119,100
6,090,000
4,209,200
5,587,200
7,937,100
3,834,800
4,605,800
6,331,000

1,970,500 2,364,600 2,758,700


4,134,900 4,961,900 5,788,900
6,365,100 7,638,100 8,911,100

-98-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
961,100
1,246,700
2,318,400
1,915,900
2,489,800
458,000
1,119,400
358,100
915,500
680,200
772,200
1,161,000
1,583,600
1,451,400
470,200
1,085,300
393,700
675,900
2,058,700
737,300
1,741,100
424,800
1,359,200
1,547,200
1,297,700
318,300
1,015,300
536,300
379,100
298,100
263,200
314,700
438,200
358,600
354,400
303,300
472,600
196,500
243,200
265,600
5,658,800
2,261,600
2,269,100
583,700
1,314,200
822,800
1,672,500
779,400
446,300
337,000
543,600
343,800
270,400
2,756,200
1,225,000
700,000
2,869,100
1,912,700
270,900
3,108,200
2,151,800
3,969,000
1,117,900
687,600
269,000
213,400
252,600

-99-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,851,700
1,874,900
2,382,900
4,217,200
3,680,600
2,663,700
878,100
2,964,700
1,935,800
475,800
4,451,000
4,029,500
2,701,800
2,559,600
333,000
304,000
1,223,100
351,900
297,800
329,200
1,553,500
1,543,200
1,348,000
1,636,900
991,300
299,600
528,100
362,500
327,300
318,900
404,900
461,700
270,700
776,800
1,415,700
1,086,700
2,554,800
332,700
332,700
3,246,100
1,372,800
263,300
1,218,300
3,331,300
726,600
572,300
280,400
265,700
417,600
582,300
1,394,300
1,228,900
860,300
466,700
270,400
1,493,800
870,500
511,400
424,400
1,390,800
292,800
1,953,800
1,494,800
331,500
367,500
359,000
206,900

-100-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


1,628,600
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,627,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
322,500
PROSEDUR BUNION
988,500
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
369,000
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
398,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
369,400
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
586,000
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
450,800
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,129,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
333,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
926,800
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,702,800
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
271,200
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,650,800
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
894,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,933,200
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
975,900
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
431,000
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
331,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
73,100
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
429,700
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
970,900
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
378,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
511,100
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
292,300
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
113,100
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
295,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,395,300
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,498,400
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,169,800
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,408,500
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
572,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
390,000
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
882,000
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
466,500
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
938,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
543,600
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
323,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
541,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
335,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
511,800
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
356,700
PROSEDUR DIALISIS
879,100
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,791,100
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,441,000
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,270,600
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
896,700
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-3
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-4
313,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
256,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
162,400
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
255,300
NEONATAL, BBL GROUP-5
312,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
337,500
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
248,600
GIGI
219,300
MEDICAL CHECK-UP
107,500
RONGENT (PLAIN FILM)
118,200
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
87,400
VAKSINASI
102,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
97,900
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
149,300
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
127,600
ABORSI MENGANCAM
174,200

-101-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
191,400
113,000
144,400
98,700
154,000
218,500
155,500
195,600
552,900
641,000
147,100
266,100
179,000
255,500
447,600
383,200
275,400
260,800
146,200
136,500
307,100
184,600
264,800
183,300
150,600
2,656,200
1,987,000
315,700
327,000
625,300
819,400
800,400
413,500
1,288,600
305,900
336,100
337,100
270,000
341,000
322,700
151,200
332,100
294,400
266,300
301,200
2,493,200
445,100
897,300
321,800
629,500
501,500
421,100
779,200
797,900
850,800
744,200
1,424,500
221,700
2,116,600
292,300
1,072,900
2,438,400
2,050,500
895,800
324,600
633,100
630,700

-102-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
292,300
2,290,900
1,802,000
153,700
174,900
227,300
403,400
1,175,500
633,400
999,500
1,145,500
577,800
763,600
555,600
592,500
742,400
315,300
743,600
208,800
734,800
1,265,500
84,800

-103-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
1,009,200
1,309,100
2,434,400
2,011,700
2,614,300
480,900
1,175,300
376,000
961,300
714,200
810,900
1,219,100
1,662,800
1,524,000
493,700
1,139,500
413,300
709,600
2,161,600
774,100
1,828,200
446,000
1,427,200
1,624,600
1,362,600
334,200
1,066,100
563,100
398,100
313,000
276,300
330,400
460,100
376,500
372,200
318,500
496,200
206,400
255,400
278,800
5,941,700
2,374,600
2,382,600
612,900
1,379,900
864,000
1,756,100
818,400
468,600
353,900
570,800
360,900
283,900
2,894,000
1,286,200
735,000
3,012,600
2,008,400
284,500
3,263,600
2,259,400
4,167,500
1,173,800
722,000
282,400
224,100
265,200

-104-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,044,300
1,968,600
2,502,000
4,428,000
3,864,600
2,796,800
922,000
3,112,900
2,032,600
499,600
4,673,600
4,230,900
2,836,900
2,687,600
349,700
319,200
1,284,300
369,500
312,700
345,600
1,631,200
1,620,400
1,415,400
1,718,700
1,040,900
314,600
554,500
380,600
343,700
334,800
425,100
484,800
284,200
815,700
1,486,500
1,141,100
2,682,600
349,300
349,300
3,408,500
1,441,400
276,500
1,279,200
3,497,900
762,900
600,900
294,400
279,000
438,500
611,400
1,464,000
1,290,400
903,300
490,100
283,900
1,568,500
914,000
537,000
445,600
1,460,400
307,500
2,051,500
1,569,500
348,100
385,900
376,900
217,200

-105-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


1,710,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,708,800
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
338,700
PROSEDUR BUNION
1,037,900
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
387,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
418,900
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
387,900
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
615,300
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
473,300
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,185,400
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
349,700
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
973,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,787,900
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
284,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,733,300
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
939,300
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,029,800
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,024,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
452,500
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
348,100
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
76,700
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
451,100
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,019,500
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
397,300
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
536,600
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
306,900
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
118,700
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
309,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,615,100
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,623,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,378,300
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,478,900
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
600,900
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
409,500
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
926,100
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
489,800
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
985,800
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
570,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
339,800
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
568,700
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
352,100
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
537,400
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
374,500
PROSEDUR DIALISIS
923,100
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,880,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,513,100
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,334,100
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
941,600
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-3
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-4
329,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
268,800
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
170,500
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
268,000
NEONATAL, BBL GROUP-5
327,600
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
354,400
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
261,000
GIGI
230,300
MEDICAL CHECK-UP
112,900
RONGENT (PLAIN FILM)
124,100
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
91,800
VAKSINASI
107,700
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
102,700
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
156,800
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
134,000
ABORSI MENGANCAM
183,000

-106-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
201,000
118,600
151,600
103,600
161,700
229,400
163,300
205,400
580,600
673,000
154,400
279,400
187,900
268,300
470,000
402,300
289,200
273,800
153,500
143,300
322,500
193,800
278,000
192,400
158,200
2,789,000
2,086,400
331,500
343,300
656,600
860,300
840,500
434,100
1,353,000
321,200
352,900
354,000
283,500
358,000
338,800
158,700
348,700
309,100
279,600
316,200
2,617,800
467,400
942,100
337,900
661,000
526,500
442,100
818,100
837,800
893,300
781,400
1,495,700
232,800
2,222,500
306,900
1,126,600
2,560,300
2,153,000
940,600
340,900
664,800
662,200

-107-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit B Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
306,900
2,405,500
1,892,100
161,400
183,700
238,700
423,600
1,234,300
665,100
1,049,400
1,202,800
606,700
801,800
583,400
622,100
779,500
331,100
780,800
219,200
771,600
1,328,700
89,000

-108-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,075,100
3,545,200
4,780,100
3,055,500
4,348,900
6,019,200
2,766,800
3,445,600
3,677,400
1,509,200
2,273,500
2,728,200
2,092,500
2,540,000
3,048,000
3,622,000
5,421,700
6,803,800
24,797,600
27,358,400
47,992,200
4,284,600
9,509,900
18,773,900
5,725,000
7,419,200
9,585,500
5,590,200
6,217,300
9,726,200
4,452,600
7,326,300
9,479,500
6,118,100
6,804,400
10,644,700
1,892,900
3,021,700
4,168,500
3,991,000
5,587,500
6,769,200
3,608,300
5,138,100
7,644,400
3,442,100
4,009,900
5,523,900
3,438,400
4,011,300
5,373,200
3,181,100
6,103,800
10,773,700
3,625,000
4,850,800
7,458,200
2,413,700
4,754,000
12,209,500
1,814,600
3,415,100
4,622,800
3,015,000
4,229,400
6,301,800
14,754,800
22,472,600
35,784,000
4,877,100
12,453,500

2,490,200
4,254,200
5,736,100
3,666,600
5,218,600
7,223,000
3,320,200
4,134,800
4,412,900
1,811,000
2,728,200
3,273,800
2,511,000
3,048,000
3,657,600
4,346,400
6,506,100
8,164,600
29,757,100
32,830,000
57,590,700
5,141,500
11,411,900
22,528,700
6,870,000
8,903,100
11,502,600
6,708,200
7,460,700
11,671,500
5,343,200
8,791,500
11,375,500
7,341,700
8,165,300
12,773,700
2,271,500
3,626,000
5,002,200
4,789,200
6,705,000
8,123,000
4,330,000
6,165,800
9,173,300
4,130,500
4,811,800
6,628,700
4,126,100
4,813,600
6,447,900
3,817,300
7,324,500
12,928,400
4,350,000
5,821,000
8,949,800
2,896,400
5,704,800
14,651,400
2,177,500
4,098,100
5,547,400
3,618,000
5,075,300
7,562,100
17,705,700
26,967,100
42,940,900
5,852,500
14,944,200

2,905,200
4,963,300
6,692,100
4,277,700
6,088,400
8,426,900
3,873,500
4,823,900
5,148,400
2,112,900
3,182,900
3,819,500
2,929,500
3,556,000
4,267,200
5,070,800
7,590,400
9,525,300
34,716,600
38,301,700
67,189,100
5,998,400
13,313,900
26,283,400
8,015,000
10,386,900
13,419,700
7,826,200
8,704,200
13,616,700
6,233,700
10,256,800
13,271,400
8,565,300
9,526,200
14,902,600
2,650,100
4,230,300
5,835,900
5,587,500
7,822,500
9,476,800
5,051,700
7,193,400
10,702,200
4,818,900
5,613,800
7,733,500
4,813,700
5,615,800
7,522,500
4,453,600
8,545,300
15,083,200
5,075,000
6,791,100
10,441,500
3,379,100
6,655,600
17,093,300
2,540,400
4,781,100
6,472,000
4,221,000
5,921,200
8,822,500
20,656,700
31,461,600
50,097,700
6,827,900
17,434,900

-109-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,183,800 19,420,600 22,657,400


4,227,900 5,073,500 5,919,000
11,651,400 13,981,700 16,312,000
18,482,600
2,528,300
3,800,500
5,979,100
3,309,900
5,947,700
8,170,700
2,853,600
3,957,900
6,077,600

22,179,100
3,034,000
4,560,600
7,174,900
3,971,800
7,137,200
9,804,800
3,424,300
4,749,500
7,293,100

25,875,600
3,539,700
5,320,700
8,370,700
4,633,800
8,326,800
11,438,900
3,995,000
5,541,100
8,508,600

2,445,400 2,934,500 3,423,600


3,461,100 4,153,300 4,845,500
4,426,900 5,312,200 6,197,600
2,622,800 3,147,400 3,672,000
4,294,200 5,153,100 6,011,900
5,252,300
4,669,000
6,115,900
10,620,300
3,642,200
4,420,700
9,317,600

6,302,700
5,602,800
7,339,100
12,744,300
4,370,600
5,304,900
11,181,100

7,353,200
6,536,600
8,562,200
14,868,400
5,099,100
6,189,000
13,044,700

6,153,700 7,384,400 8,615,200


8,282,700
11,415,200
3,672,000
5,130,900
6,368,500
2,419,100
3,688,200
4,997,700
2,779,500
4,813,500
5,705,800
3,026,800
4,433,800
5,795,800
2,922,900
3,359,200
4,031,100
3,116,600
3,631,200
4,656,500
1,708,400
2,428,800
5,276,500
2,510,500
3,312,700
4,288,700
1,432,400
1,837,200
2,472,100
2,281,100
3,399,200
4,488,000

9,939,200
13,698,300
4,406,400
6,157,100
7,642,200
2,903,000
4,425,800
5,997,300
3,335,400
5,776,200
6,846,900
3,632,200
5,320,500
6,955,000
3,507,500
4,031,000
4,837,300
3,739,900
4,357,400
5,587,800
2,050,100
2,914,600
6,331,800
3,012,600
3,975,200
5,146,400
1,718,800
2,204,600
2,966,500
2,737,400
4,079,000
5,385,600

11,595,800
15,981,300
5,140,800
7,183,300
8,915,900
3,386,800
5,163,400
6,996,800
3,891,400
6,738,900
7,988,100
4,237,500
6,207,300
8,114,100
4,092,100
4,702,900
5,643,500
4,363,300
5,083,700
6,519,100
2,391,800
3,400,300
7,387,100
3,514,700
4,637,700
6,004,100
2,005,300
2,572,100
3,461,000
3,193,600
4,758,900
6,283,200

-110-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,488,200 5,385,900 6,283,500


5,218,300 6,262,000 7,305,600
6,965,600
1,059,900
3,106,600
3,314,400
3,899,900
4,291,100
6,615,000
2,980,500
3,816,600
4,751,700
11,366,400
17,699,900
34,040,300
11,651,000
13,717,800
15,114,100
9,676,100
17,690,100
32,616,200
4,040,100
7,573,300
10,321,000
1,218,800
3,273,000
7,385,400
5,118,300
6,086,500
14,205,400
7,508,100
15,206,900
21,357,700
3,468,000
4,239,100
5,816,700
3,630,400
4,822,600
7,086,000
4,027,500
5,087,100
7,388,300
2,419,400
4,219,000
5,003,800
4,104,200
5,487,100
6,886,900

8,358,700
1,271,900
3,727,900
3,977,300
4,679,900
5,149,300
7,938,000
3,576,600
4,580,000
5,702,000
13,639,700
21,239,900
40,848,300
13,981,200
16,461,400
18,137,000
11,611,300
21,228,100
39,139,400
4,848,100
9,088,000
12,385,200
1,462,500
3,927,600
8,862,500
6,141,900
7,303,800
17,046,500
9,009,700
18,248,200
25,629,200
4,161,600
5,086,900
6,980,000
4,356,500
5,787,100
8,503,200
4,833,100
6,104,500
8,866,000
2,903,300
5,062,800
6,004,500
4,925,100
6,584,500
8,264,300

9,751,800
1,483,900
4,349,200
4,640,200
5,459,900
6,007,500
9,261,000
4,172,700
5,343,300
6,652,300
15,913,000
24,779,900
47,656,400
16,311,300
19,204,900
21,159,800
13,546,500
24,766,100
45,662,600
5,656,100
10,602,700
14,449,400
1,706,300
4,582,200
10,339,600
7,165,600
8,521,200
19,887,500
10,511,400
21,289,600
29,900,700
4,855,200
5,934,700
8,143,400
5,082,600
6,751,600
9,920,400
5,638,600
7,121,900
10,343,700
3,387,200
5,906,500
7,005,300
5,745,900
7,681,900
9,641,700

3,353,500 4,024,200 4,694,900


4,002,300 4,802,700 5,603,200
5,648,800
2,764,500
3,670,300
5,226,800
3,682,200
4,828,100
6,066,700
3,626,400
4,847,300
5,423,800

6,778,600
3,317,400
4,404,300
6,272,100
4,418,600
5,793,700
7,280,100
4,351,600
5,816,800
6,508,500

7,908,400
3,870,300
5,138,400
7,317,500
5,155,000
6,759,400
8,493,400
5,076,900
6,786,300
7,593,300

3,025,500 3,630,700 4,235,800


5,113,900 6,136,700 7,159,500

-111-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,714,300
2,116,500
2,992,100
4,942,200
2,204,000
3,730,300
4,384,000
2,784,200
3,557,300
4,156,600
2,169,600
2,722,200
3,875,700
2,416,700
3,019,300
5,030,000
2,065,000
2,611,400
3,460,600
3,263,200
3,796,200
5,676,400
4,661,100
5,941,800
8,080,300
7,092,400
8,811,600
12,342,000
2,795,600
3,793,100
7,455,500
2,412,700
2,752,100
3,940,800
2,844,500
3,398,700
5,695,600
38,207,200
39,047,800
61,636,400
21,197,200
27,344,100
33,703,400
12,243,600
16,972,100
21,538,900
18,450,400
29,119,700
46,518,500

8,057,200
2,539,800
3,590,500
5,930,700
2,644,800
4,476,400
5,260,800
3,341,000
4,268,800
4,987,900
2,603,600
3,266,600
4,650,800
2,900,000
3,623,100
6,036,000
2,478,000
3,133,700
4,152,800
3,915,900
4,555,400
6,811,700
5,593,400
7,130,100
9,696,400
8,510,900
10,574,000
14,810,500
3,354,700
4,551,700
8,946,600
2,895,200
3,302,500
4,729,000
3,413,500
4,078,400
6,834,800
45,848,700
46,857,300
73,963,700
25,436,700
32,813,000
40,444,000
14,692,300
20,366,500
25,846,700
22,140,500
34,943,600
55,822,200

9,400,100
2,963,100
4,189,000
6,919,100
3,085,600
5,222,500
6,137,600
3,897,900
4,980,300
5,819,200
3,037,500
3,811,000
5,426,000
3,383,300
4,227,000
7,042,000
2,891,000
3,656,000
4,844,900
4,568,500
5,314,600
7,947,000
6,525,600
8,318,500
11,312,500
9,929,400
12,336,300
17,278,900
3,913,900
5,310,300
10,437,700
3,377,700
3,852,900
5,517,200
3,982,400
4,758,200
7,973,900
53,490,100
54,666,900
86,291,000
29,676,100
38,281,800
47,184,700
17,141,000
23,761,000
30,154,500
25,830,500
40,767,600
65,126,000

23,673,600 28,408,300 33,143,000


28,408,400 34,090,000 39,771,700
39,089,700
17,453,500
25,282,800
30,167,000
20,776,200
25,631,700
27,964,100

46,907,600
20,944,200
30,339,300
36,200,400
24,931,500
30,758,000
33,556,900

54,725,600
24,434,900
35,395,900
42,233,800
29,086,700
35,884,400
39,149,700

3,321,700 3,986,000 4,650,400


3,693,400 4,432,000 5,170,700
4,914,700 5,897,700 6,880,600
9,561,400 11,473,600 13,385,900
15,615,600 18,738,800 21,861,900

-112-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

20,544,700
9,274,400
12,350,700
15,231,900
18,982,400
23,592,300
30,914,100
3,606,100
5,035,900
9,697,100

24,653,700
11,129,300
14,820,900
18,278,300
22,778,900
28,310,800
37,096,900
4,327,300
6,043,000
11,636,500

28,762,600
12,984,100
17,291,000
21,324,600
26,575,400
33,029,300
43,279,700
5,048,600
7,050,200
13,575,900

9,348,300 11,218,000 13,087,700


21,151,500 25,381,800 29,612,200
24,398,000
10,824,500
13,553,300
16,765,200
12,201,100
15,242,500
16,023,000
9,229,400
19,199,200
29,751,900
8,517,800
21,057,400
28,125,500
3,210,700
5,733,100
8,260,500
4,939,600
6,112,800
11,308,100
2,575,600
2,985,500
3,582,600
2,889,600
5,159,800
7,434,500
2,728,700
2,822,700
4,948,100
4,262,100
5,798,200
6,957,900
1,562,100
2,508,400
3,010,100
1,758,600
2,047,300
2,456,800
3,322,000
5,057,900
6,867,000
3,205,100
5,003,300
5,973,000
3,337,400
3,854,800
5,763,600
2,497,400
3,164,200
4,567,200
2,799,200
3,484,500
5,093,300

29,277,600
12,989,400
16,263,900
20,118,200
14,641,300
18,291,000
19,227,600
11,075,300
23,039,100
35,702,300
10,221,300
25,268,800
33,750,600
3,852,800
6,879,700
9,912,700
5,927,600
7,335,400
13,569,700
3,090,700
3,582,600
4,299,100
3,467,500
6,191,700
8,921,400
3,274,500
3,387,200
5,937,700
5,114,500
6,957,800
8,349,500
1,874,500
3,010,100
3,612,100
2,110,300
2,456,800
2,948,200
3,986,400
6,069,500
8,240,300
3,846,100
6,004,000
7,167,600
4,004,900
4,625,700
6,916,400
2,996,900
3,797,100
5,480,600
3,359,000
4,181,400
6,111,900

34,157,200
15,154,300
18,974,600
23,471,300
17,081,500
21,339,500
22,432,200
12,921,200
26,878,900
41,652,700
11,924,900
29,480,300
39,375,700
4,495,000
8,026,300
11,564,800
6,915,500
8,558,000
15,831,300
3,605,800
4,179,700
5,015,600
4,045,500
7,223,700
10,408,300
3,820,200
3,951,700
6,927,400
5,966,900
8,117,500
9,741,100
2,186,900
3,511,800
4,214,100
2,462,000
2,866,200
3,439,500
4,650,800
7,081,100
9,613,700
4,487,100
7,004,600
8,362,200
4,672,400
5,396,700
8,069,100
3,496,300
4,429,900
6,394,100
3,918,800
4,878,300
7,130,600

2,739,600 3,287,500 3,835,400

-113-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,363,400 4,036,100 4,708,800


6,571,900
2,467,000
5,680,800
7,182,400
44,506,600
50,367,500
56,981,400
23,618,000
32,885,700
54,305,500
7,172,200
14,512,900
15,082,500
10,162,200
13,427,700
20,563,100
5,985,400
10,842,400
31,296,200
2,445,500
5,050,700
7,641,000
2,182,900
3,040,300
4,075,200
3,707,600
4,220,500
5,893,100
3,278,100
4,563,100
8,513,200
3,614,200
5,881,400
6,958,300
4,409,700
5,268,300
7,088,000
3,674,200
5,163,200
6,528,000
3,020,000
3,616,500
4,746,000
2,263,400
3,113,200
3,277,000
4,253,800
4,824,000
5,327,600
4,221,300
5,849,000
6,856,900

7,886,300
2,960,400
6,817,000
8,618,800
53,407,900
60,441,000
68,377,700
28,341,600
39,462,800
65,166,600
8,606,600
17,415,500
18,099,000
12,194,700
16,113,300
24,675,700
7,182,400
13,010,900
37,555,400
2,934,700
6,060,800
9,169,100
2,619,400
3,648,400
4,890,300
4,449,100
5,064,700
7,071,700
3,933,800
5,475,700
10,215,800
4,337,100
7,057,600
8,349,900
5,291,600
6,322,000
8,505,600
4,409,000
6,195,800
7,833,600
3,624,000
4,339,900
5,695,200
2,716,100
3,735,800
3,932,400
5,104,500
5,788,900
6,393,100
5,065,600
7,018,900
8,228,300

9,200,600
3,453,800
7,953,100
10,055,300
62,309,200
70,514,500
79,774,000
33,065,200
46,039,900
76,027,700
10,041,000
20,318,100
21,115,500
14,227,100
18,798,800
28,788,400
8,379,500
15,179,400
43,814,700
3,423,800
7,071,000
10,697,300
3,056,000
4,256,400
5,705,300
5,190,600
5,908,800
8,250,300
4,589,400
6,388,300
11,918,400
5,059,900
8,233,900
9,741,600
6,173,500
7,375,600
9,923,200
5,143,800
7,228,400
9,139,200
4,228,000
5,063,200
6,644,400
3,168,800
4,358,400
4,587,800
5,955,300
6,753,700
7,458,600
5,909,800
8,188,700
9,599,700

2,933,700 3,520,500 4,107,200


4,726,200
6,595,000
6,502,000
8,171,200
9,576,900
7,301,200
9,585,500
14,506,100
2,728,100
3,548,300
7,029,700
3,076,800

5,671,400
7,914,000
7,802,400
9,805,400
11,492,300
8,761,400
11,502,600
17,407,300
3,273,800
4,257,900
8,435,600
3,692,200

6,616,600
9,233,000
9,102,800
11,439,600
13,407,600
10,221,600
13,419,800
20,308,500
3,819,400
4,967,600
9,841,500
4,307,500

-114-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,384,500
3,415,300
4,993,100
5,851,800
9,194,000
9,668,200
13,504,400
19,717,800
5,717,700

4,061,400
4,098,300
5,991,700
7,022,200
11,032,800
11,601,900
16,205,300
23,661,400
6,861,300

4,738,300
4,781,400
6,990,300
8,192,500
12,871,600
13,535,500
18,906,100
27,604,900
8,004,800

10,154,600
13,972,800
6,379,700
7,033,800
11,919,800
4,874,700
6,330,400
8,946,000
4,024,300
5,782,400
8,814,900
2,139,500
3,040,400
3,648,500
2,419,100
3,255,400
5,385,500

12,185,500
16,767,400
7,655,600
8,440,600
14,303,700
5,849,600
7,596,500
10,735,200
4,829,200
6,938,800
10,577,900
2,567,400
3,648,500
4,378,200
2,903,000
3,906,500
6,462,600

14,216,400
19,561,900
8,931,500
9,847,300
16,687,700
6,824,600
8,862,600
12,524,400
5,634,000
8,095,300
12,340,900
2,995,300
4,256,600
5,107,900
3,386,800
4,557,600
7,539,700

3,261,100 3,913,400 4,565,600


4,218,500 5,062,200 5,905,900
6,497,800
2,067,600
2,775,400
4,453,400
2,136,300
3,167,600
4,445,600
3,018,600
3,620,200
4,224,200
1,406,200
1,923,400
2,308,000
1,242,600
1,765,800
2,119,000
15,414,800
23,268,300
31,090,200
7,272,900
12,479,800
15,493,800
4,075,900
8,175,300
13,760,800
5,350,800
8,611,600
12,318,000
1,399,500
1,624,500
1,885,600
2,930,800
4,028,200
9,153,300
1,391,900
1,840,900
4,869,800

7,797,400
2,481,100
3,330,400
5,344,100
2,563,600
3,801,100
5,334,700
3,622,300
4,344,200
5,069,000
1,687,400
2,308,100
2,769,600
1,491,100
2,119,000
2,542,800
18,497,800
27,921,900
37,308,300
8,727,400
14,975,700
18,592,600
4,891,000
9,810,400
16,513,000
6,421,000
10,333,900
14,781,600
1,679,400
1,949,400
2,262,700
3,517,000
4,833,800
10,983,900
1,670,300
2,209,100
5,843,800

9,097,000
2,894,600
3,885,500
6,234,700
2,990,800
4,434,600
6,223,900
4,226,100
5,068,200
5,913,800
1,968,700
2,692,800
3,231,200
1,739,600
2,472,100
2,966,600
21,580,800
32,575,600
43,526,300
10,182,000
17,471,700
21,691,400
5,706,200
11,445,400
19,265,200
7,491,100
12,056,200
17,245,200
1,959,300
2,274,300
2,639,800
4,103,200
5,639,400
12,814,600
1,948,600
2,577,300
6,817,700

-115-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,499,000 2,998,800 3,498,600


2,937,000
4,321,800
2,410,300
3,620,300
5,103,200

3,524,400
5,186,200
2,892,300
4,344,300
6,123,900

4,111,800
6,050,500
3,374,400
5,068,400
7,144,500

8,520,000 10,224,000 11,928,000


12,110,000 14,532,000 16,954,000
17,010,900
7,551,400
12,387,800
21,046,500

20,413,100
9,061,700
14,865,300
25,255,900

23,815,300
10,571,900
17,342,900
29,465,200

20,502,600 24,603,100 28,703,600


23,980,700 28,776,800 33,573,000
29,680,100
9,468,300
12,164,000
14,554,500
6,011,300
9,723,600
12,420,600

35,616,100
11,362,000
14,596,800
17,465,400
7,213,600
11,668,300
14,904,700

41,552,200
13,255,600
17,029,600
20,376,300
8,415,900
13,613,000
17,388,900

6,729,000 8,074,800 9,420,600


9,014,500 10,817,400 12,620,400
18,363,500
11,077,100
24,307,300
52,428,500
10,117,600
12,926,200
32,182,300
6,940,900
11,247,100
16,082,300
3,533,200
6,266,000
8,946,600
4,234,000
7,026,200
11,540,200

22,036,100
13,292,500
29,168,700
62,914,200
12,141,100
15,511,500
38,618,800
8,329,100
13,496,500
19,298,800
4,239,800
7,519,100
10,735,900
5,080,800
8,431,500
13,848,200

25,708,800
15,507,900
34,030,200
73,399,900
14,164,600
18,096,700
45,055,300
9,717,300
15,745,900
22,515,300
4,946,500
8,772,300
12,525,200
5,927,600
9,836,700
16,156,200

6,539,000 7,846,800 9,154,700


8,221,100 9,865,300 11,509,500
12,418,900
12,114,800
13,326,200
15,256,800
6,886,700
8,178,600
18,408,300
2,425,900
3,617,900
6,845,100
3,022,900
6,627,700
9,582,500
2,413,000

14,902,700
14,537,700
15,991,500
18,308,100
8,264,100
9,814,400
22,090,000
2,911,100
4,341,500
8,214,100
3,627,500
7,953,200
11,499,000
2,895,600

17,386,500
16,960,700
18,656,700
21,359,500
9,641,400
11,450,100
25,771,700
3,396,300
5,065,000
9,583,100
4,232,100
9,278,800
13,415,500
3,378,200

-116-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,013,500 4,816,200 5,618,800


5,368,400 6,442,100 7,515,800
4,017,900 4,821,400 5,625,000
6,036,700 7,244,000 8,451,400
11,777,400
4,582,200
5,651,500
8,492,600
2,717,100
3,621,800
8,218,800
2,326,300
3,725,300
6,258,200
3,019,200
4,222,700
5,896,700
2,282,000
3,439,100
4,140,900

14,132,900
5,498,700
6,781,800
10,191,100
3,260,600
4,346,100
9,862,600
2,791,600
4,470,300
7,509,800
3,623,000
5,067,200
7,076,100
2,738,500
4,127,000
4,969,000

16,488,400
6,415,100
7,912,100
11,889,600
3,804,000
5,070,500
11,506,400
3,256,800
5,215,400
8,761,500
4,226,900
5,911,800
8,255,400
3,194,900
4,814,800
5,797,200

2,379,800 2,855,800 3,331,700


4,008,500 4,810,200 5,611,900
7,828,900
2,400,600
3,515,200
3,928,700

9,394,700
2,880,700
4,218,300
4,714,400

10,960,500
3,360,800
4,921,300
5,500,200

2,417,200 2,900,600 3,384,100


3,023,200 3,627,900 4,232,500
6,778,000
112,530,600
112,530,600
112,530,600
6,972,300
11,025,000
17,187,900
3,553,600
7,074,800
15,352,500
7,769,500
10,872,900
15,215,400
7,110,400
10,756,700
12,379,900
6,385,700
8,671,600
10,092,600
2,713,000
3,281,400
4,826,500
2,082,700
3,638,700
4,527,300
2,376,300
4,409,200
5,307,200
3,582,700
4,321,200
6,621,900

8,133,600
135,036,800
135,036,800
135,036,800
8,366,800
13,230,000
20,625,500
4,264,300
8,489,700
18,423,100
9,323,300
13,047,500
18,258,400
8,532,500
12,908,000
14,855,900
7,662,800
10,405,900
12,111,100
3,255,600
3,937,700
5,791,800
2,499,200
4,366,400
5,432,800
2,851,600
5,291,100
6,368,700
4,299,300
5,185,400
7,946,300

9,489,200
157,542,900
157,542,900
157,542,900
9,761,300
15,435,000
24,063,100
4,975,000
9,904,700
21,493,600
10,877,200
15,222,100
21,301,500
9,954,600
15,059,300
17,331,900
8,939,900
12,140,200
14,129,600
3,798,200
4,594,000
6,757,100
2,915,800
5,094,200
6,338,200
3,326,800
6,172,900
7,430,100
5,015,800
6,049,700
9,270,700

2,091,700 2,510,000 2,928,400

-117-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,968,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,757,700
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,471,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,066,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,499,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,025,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,318,800
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,748,600
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,830,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,102,000
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,396,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,812,600
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,125,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,888,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,992,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,393,200
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,007,200
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,544,900
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,828,500
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,194,200
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
44,497,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
55,059,100
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
64,624,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
74,968,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
85,996,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
98,257,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,101,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,019,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,603,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,021,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
40,440,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
57,981,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
16,986,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
24,628,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
35,342,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,309,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,084,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,008,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,174,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
11,704,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,505,700

TarifKelas2

TarifKelas1

3,561,600 4,155,200
5,709,300
2,965,300
3,679,400
4,198,800
3,631,000
5,182,600
6,898,400
5,796,300
6,122,400
7,675,300
3,375,200
3,751,100
4,666,400

6,660,800
3,459,500
4,292,600
4,898,600
4,236,100
6,046,300
8,048,100
6,762,300
7,142,800
8,954,500
3,937,700
4,376,300
5,444,200

2,391,300 2,789,800
2,871,900 3,350,500
3,608,600
1,853,900
2,194,200
2,633,000

4,210,100
2,162,900
2,559,900
3,071,900

53,397,200 62,296,700
66,071,000 77,082,800
77,548,700 90,473,500
89,962,300 104,956,000
103,195,900 120,395,200
117,908,700 137,560,100
9,721,500 11,341,700
14,423,500 16,827,500
16,324,500 19,045,300
28,825,200 33,629,400
48,528,600 56,616,700
69,577,700 81,174,000
20,384,100 23,781,400
29,553,600 34,479,200
42,410,600 49,479,100
5,171,900 6,033,900
14,500,800 16,917,600
19,210,000 22,411,600
5,009,500 5,844,400
14,045,500 16,386,400
18,606,800 21,707,900

-118-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,235,300 5,082,300 5,929,400


6,009,800 7,211,700 8,413,700
9,731,100 11,677,300 13,623,500

7,364,800
10,926,900
12,367,100
6,404,100
9,105,800
10,305,900
5,501,000
8,581,600
11,713,500

8,837,700
13,112,300
14,840,500
7,685,000
10,926,900
12,367,100
6,601,200
10,297,900
14,056,200

10,310,700
15,297,700
17,313,900
8,965,800
12,748,100
14,428,300
7,701,400
12,014,300
16,398,900

2,902,300 3,482,800 4,063,300


5,908,000 7,089,600 8,271,200
10,961,600
2,176,800
4,359,100
5,114,600

13,153,900
2,612,100
5,230,900
6,137,600

15,346,200
3,047,500
6,102,800
7,160,500

1,970,000 2,364,000 2,758,000


3,785,700 4,542,900 5,300,000
7,720,100
3,667,400
6,601,200
9,010,400

9,264,100
4,400,800
7,921,500
10,812,500

10,808,100
5,134,300
9,241,700
12,614,600

2,221,200 2,665,400 3,109,600


2,736,800 3,284,200 3,831,600
3,746,400
1,721,100
2,523,800
4,313,500
1,633,000
2,173,500
3,767,800
2,411,500
4,278,200
6,944,100

4,495,700
2,065,300
3,028,600
5,176,200
1,959,600
2,608,200
4,521,300
2,893,800
5,133,900
8,332,900

5,245,000
2,409,600
3,533,300
6,038,900
2,286,200
3,042,900
5,274,900
3,376,100
5,989,500
9,721,700

1,220,400 1,464,500 1,708,600


2,592,200 3,110,700 3,629,100
4,915,800 5,898,900 6,882,100
816,200 979,500 1,142,700
1,540,300
1,995,000
4,226,500
5,375,100
7,696,100

1,848,400
2,394,000
5,071,800
6,450,200
9,235,300

2,156,500
2,793,000
5,917,100
7,525,200
10,774,500

2,037,100 2,444,500 2,851,900

-119-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,023,300 3,627,900 4,232,600


3,636,200
1,363,000
1,830,700
3,330,200

4,363,400
1,635,600
2,196,800
3,996,300

5,090,600
1,908,200
2,562,900
4,662,300

649,900 779,900 909,900


1,238,700 1,486,500 1,734,200
1,800,700 2,160,900 2,521,000
870,100 1,044,100 1,218,100
1,369,200 1,643,000 1,916,900
2,205,500
1,352,000
2,043,500
3,163,600
4,454,100
6,914,500
18,262,900
6,890,700
8,734,900
12,568,200
5,384,300
8,256,500
12,127,100
5,388,000
6,277,800
10,406,700
3,237,800
3,973,600
4,708,600
3,913,100
5,563,300
7,170,800

2,646,600
1,622,400
2,452,200
3,796,300
5,344,900
8,297,400
21,915,500
8,268,800
10,481,900
15,081,800
6,461,100
9,907,800
14,552,500
6,465,600
7,533,400
12,488,100
3,885,300
4,768,300
5,650,400
4,695,700
6,676,000
8,605,000

3,087,700
1,892,900
2,861,000
4,429,000
6,235,700
9,680,300
25,568,100
9,646,900
12,228,900
17,595,400
7,538,000
11,559,100
16,977,900
7,543,200
8,789,000
14,569,400
4,532,900
5,563,000
6,592,100
5,478,300
7,788,600
10,039,200

4,915,500 5,898,600 6,881,700


7,315,600 8,778,700 10,241,800
18,780,500
4,215,600
5,716,100
11,178,100
3,033,700
6,945,000
10,662,800
1,311,700
1,589,700
1,672,400
2,656,900
3,090,500
4,009,200

22,536,600
5,058,700
6,859,300
13,413,700
3,640,400
8,334,000
12,795,300
1,574,000
1,907,600
2,006,900
3,188,300
3,708,600
4,811,100

26,292,700
5,901,800
8,002,600
15,649,300
4,247,200
9,723,100
14,927,900
1,836,400
2,225,600
2,341,400
3,719,600
4,326,700
5,612,900

2,013,500 2,416,300 2,819,000


2,373,800 2,848,500 3,323,300
2,839,200
3,019,500
3,615,800
6,072,100

3,407,000
3,623,400
4,339,000
7,286,500

3,974,800
4,227,400
5,062,100
8,500,900

2,424,600 2,909,500 3,394,400

-120-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,020,700 3,624,900 4,229,000


4,227,600
3,954,700
8,146,600
9,990,700
7,523,700
8,591,200
13,454,100
7,073,700
9,659,700
12,243,800
3,689,700
7,049,900
11,060,400
7,235,600
10,513,100
13,127,500
1,165,300
1,285,900
1,422,500
3,499,000
5,812,000
9,582,000
3,023,300
4,056,500
5,433,800

5,073,100
4,745,700
9,775,900
11,988,800
9,028,400
10,309,400
16,144,900
8,488,500
11,591,700
14,692,600
4,427,700
8,459,900
13,272,500
8,682,700
12,615,700
15,753,000
1,398,400
1,543,100
1,706,900
4,198,800
6,974,400
11,498,400
3,628,000
4,867,900
6,520,500

5,918,600
5,536,600
11,405,200
13,986,900
10,533,200
12,027,600
18,835,800
9,903,200
13,523,600
17,141,300
5,165,600
9,869,800
15,484,600
10,129,800
14,718,300
18,378,500
1,631,400
1,800,300
1,991,400
4,898,600
8,136,800
13,414,800
4,232,700
5,679,200
7,607,300

8,240,600 9,888,700 11,536,800


9,876,900 11,852,300 13,827,600
14,094,000
1,747,900
1,928,800
2,133,700
1,827,000
2,016,100
2,230,200
1,965,500
2,453,200
4,344,100
2,020,300
2,193,400
2,946,300
6,765,900
8,454,100
9,800,400
3,819,400
6,092,000
14,947,100
2,845,900
4,218,900
8,337,400
2,588,100
3,929,200
4,782,500

16,912,900
2,097,500
2,314,600
2,560,400
2,192,400
2,419,300
2,676,200
2,358,600
2,943,900
5,213,000
2,424,400
2,632,100
3,535,600
8,119,100
10,144,900
11,760,500
4,583,300
7,310,400
17,936,500
3,415,100
5,062,700
10,004,900
3,105,700
4,715,000
5,739,000

19,731,700
2,447,100
2,700,400
2,987,200
2,557,800
2,822,500
3,122,200
2,751,700
3,434,500
6,081,800
2,828,500
3,070,800
4,124,800
9,472,300
11,835,700
13,720,600
5,347,200
8,528,800
20,925,900
3,984,200
5,906,500
11,672,300
3,623,400
5,500,800
6,695,500

2,945,100 3,534,100 4,123,100


4,043,400 4,852,100 5,660,800
4,407,500
1,018,300
1,391,000
1,729,800
1,360,800
1,619,700
2,072,200

5,289,100
1,221,900
1,669,200
2,075,800
1,633,000
1,943,700
2,486,700

6,170,600
1,425,600
1,947,400
2,421,700
1,905,100
2,267,600
2,901,100

-121-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,657,100
1,840,400
2,548,100
2,204,800
2,948,400
3,996,100
1,626,900
2,937,500
4,343,000
2,499,800
3,318,200
4,713,700
2,233,900
2,683,000
3,687,900

1,988,600
2,208,400
3,057,700
2,645,800
3,538,100
4,795,300
1,952,300
3,525,000
5,211,600
2,999,700
3,981,800
5,656,500
2,680,700
3,219,600
4,425,500

2,320,000
2,576,500
3,567,300
3,086,800
4,127,800
5,594,500
2,277,700
4,112,500
6,080,200
3,499,700
4,645,400
6,599,200
3,127,400
3,756,200
5,163,100

1,285,700 1,542,900 1,800,000


3,154,100 3,785,000 4,415,800
4,512,200 5,414,600 6,317,100

-122-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,137,400
3,651,600
4,923,500
3,147,100
4,479,300
6,199,800
2,849,800
3,549,000
3,787,700
1,554,500
2,341,700
2,810,000
2,155,300
2,616,200
3,139,400
3,730,700
5,584,400
7,007,900
25,541,500
28,179,100
49,432,000
4,413,100
9,795,200
19,337,100
5,896,800
7,641,800
9,873,100
5,757,900
6,403,800
10,018,000
4,586,200
7,546,100
9,763,900
6,301,600
7,008,500
10,964,100
1,949,700
3,112,300
4,293,600
4,110,800
5,755,100
6,972,200
3,716,600
5,292,300
7,873,700
3,545,300
4,130,100
5,689,600
3,541,500
4,131,700
5,534,400
3,276,600
6,286,900
11,096,900
3,733,800
4,996,300
7,681,900
2,486,100
4,896,600
12,575,800
1,869,000
3,517,500
4,761,500
3,105,500
4,356,300
6,490,800
15,197,400
23,146,800
36,857,600
5,023,400
12,827,100

2,564,900
4,381,900
5,908,100
3,776,600
5,375,200
7,439,700
3,419,800
4,258,800
4,545,300
1,865,400
2,810,000
3,372,100
2,586,300
3,139,400
3,767,300
4,476,800
6,701,200
8,409,500
30,649,800
33,814,900
59,318,400
5,295,800
11,754,300
23,204,500
7,076,100
9,170,100
11,847,700
6,909,500
7,684,500
12,021,600
5,503,500
9,055,300
11,716,700
7,562,000
8,410,300
13,156,900
2,339,700
3,734,800
5,152,300
4,932,900
6,906,100
8,366,700
4,459,900
6,350,700
9,448,500
4,254,400
4,956,200
6,827,600
4,249,800
4,958,000
6,641,300
3,931,900
7,544,300
13,316,300
4,480,500
5,995,600
9,218,300
2,983,300
5,875,900
15,091,000
2,242,800
4,221,000
5,713,800
3,726,500
5,227,600
7,789,000
18,236,900
27,776,100
44,229,100
6,028,100
15,392,600

2,992,400
5,112,200
6,892,800
4,406,000
6,271,000
8,679,700
3,989,700
4,968,600
5,302,800
2,176,300
3,278,400
3,934,100
3,017,400
3,662,700
4,395,200
5,223,000
7,818,100
9,811,100
35,758,100
39,450,800
69,204,800
6,178,400
13,713,300
27,072,000
8,255,500
10,698,500
13,822,300
8,061,000
8,965,300
14,025,200
6,420,700
10,564,500
13,669,500
8,822,300
9,812,000
15,349,700
2,729,600
4,357,300
6,011,000
5,755,100
8,057,200
9,761,100
5,203,200
7,409,200
11,023,200
4,963,500
5,782,200
7,965,500
4,958,200
5,784,300
7,748,200
4,587,200
8,801,700
15,535,700
5,227,300
6,994,900
10,754,700
3,480,500
6,855,200
17,606,100
2,616,600
4,924,500
6,666,100
4,347,600
6,098,900
9,087,200
21,276,400
32,405,500
51,600,600
7,032,800
17,958,000

-123-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

16,669,400 20,003,200 23,337,100


4,354,700 5,225,700 6,096,600
12,001,000 14,401,200 16,801,400
19,037,100
2,604,200
3,914,500
6,158,500
3,409,100
6,126,100
8,415,800
2,939,200
4,076,700
6,259,900

22,844,500
3,125,000
4,697,400
7,390,100
4,091,000
7,351,300
10,098,900
3,527,000
4,892,000
7,511,900

26,651,900
3,645,900
5,480,300
8,621,800
4,772,800
8,576,600
11,782,100
4,114,800
5,707,300
8,763,900

2,518,800 3,022,500 3,526,300


3,564,900 4,277,900 4,990,900
4,559,700 5,471,600 6,383,500
2,701,500 3,241,800 3,782,100
4,423,100 5,307,700 6,192,300
5,409,800
4,809,000
6,299,400
10,938,900
3,751,400
4,553,400
9,597,100

6,491,800
5,770,900
7,559,200
13,126,700
4,501,700
5,464,000
11,516,600

7,573,800
6,732,700
8,819,100
15,314,400
5,252,000
6,374,700
13,436,000

6,338,300 7,605,900 8,873,600


8,531,200
11,757,700
3,782,100
5,284,900
6,559,600
2,491,700
3,798,800
5,147,700
2,862,900
4,957,900
5,876,900
3,117,600
4,566,800
5,969,700
3,010,600
3,460,000
4,152,000
3,210,100
3,740,100
4,796,200
1,759,700
2,501,700
5,434,800
2,585,800
3,412,000
4,417,300
1,475,300
1,892,300
2,546,300
2,349,600
3,501,200
4,622,600

10,237,400
14,109,200
4,538,600
6,341,800
7,871,500
2,990,000
4,558,600
6,177,200
3,435,500
5,949,500
7,052,300
3,741,100
5,480,100
7,163,600
3,612,700
4,152,000
4,982,400
3,852,100
4,488,100
5,755,400
2,111,600
3,002,000
6,521,700
3,103,000
4,094,500
5,300,800
1,770,400
2,270,800
3,055,500
2,819,500
4,201,400
5,547,200

11,943,600
16,460,800
5,295,000
7,398,800
9,183,400
3,488,400
5,318,300
7,206,700
4,008,100
6,941,100
8,227,700
4,364,700
6,393,500
8,357,500
4,214,800
4,844,000
5,812,800
4,494,200
5,236,200
6,714,700
2,463,500
3,502,400
7,608,700
3,620,100
4,776,900
6,184,300
2,065,500
2,649,200
3,564,800
3,289,400
4,901,600
6,471,700

-124-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,622,900 5,547,500 6,472,000


5,374,900 6,449,800 7,524,800
7,174,500
1,091,700
3,199,800
3,413,900
4,016,900
4,419,800
6,813,400
3,069,900
3,931,100
4,894,200
11,707,400
18,230,900
35,061,500
12,000,500
14,129,300
15,567,600
9,966,300
18,220,800
33,594,700
4,161,300
7,800,500
10,630,600
1,255,300
3,371,200
7,607,000
5,271,800
6,269,100
14,631,500
7,733,400
15,663,100
21,998,400
3,572,000
4,366,200
5,991,200
3,739,300
4,967,300
7,298,600
4,148,400
5,239,700
7,610,000
2,492,000
4,345,500
5,153,900
4,227,400
5,651,700
7,093,500

8,609,400
1,310,100
3,839,700
4,096,600
4,820,300
5,303,700
8,176,100
3,683,900
4,717,400
5,873,100
14,048,900
21,877,100
42,073,800
14,400,600
16,955,200
18,681,100
11,959,600
21,865,000
40,313,600
4,993,600
9,360,700
12,756,700
1,506,400
4,045,500
9,128,400
6,326,200
7,523,000
17,557,900
9,280,000
18,795,700
26,398,100
4,286,400
5,239,500
7,189,400
4,487,200
5,960,700
8,758,300
4,978,000
6,287,600
9,132,000
2,990,400
5,214,600
6,184,700
5,072,800
6,782,000
8,512,200

10,044,300
1,528,400
4,479,700
4,779,400
5,623,700
6,187,700
9,538,800
4,297,800
5,503,600
6,851,900
16,390,400
25,523,300
49,086,100
16,800,700
19,781,100
21,794,600
13,952,900
25,509,100
47,032,500
5,825,800
10,920,800
14,882,900
1,757,500
4,719,700
10,649,800
7,380,500
8,776,800
20,484,200
10,826,700
21,928,300
30,797,800
5,000,800
6,112,700
8,387,700
5,235,100
6,954,200
10,218,000
5,807,700
7,335,600
10,654,000
3,488,800
6,083,700
7,215,500
5,918,300
7,912,300
9,930,900

3,454,100 4,144,900 4,835,800


4,122,300 4,946,800 5,771,200
5,818,300
2,847,500
3,780,400
5,383,600
3,792,600
4,973,000
6,248,800
3,735,200
4,992,800
5,586,500

6,982,000
3,416,900
4,536,500
6,460,300
4,551,100
5,967,600
7,498,500
4,482,200
5,991,300
6,703,800

8,145,600
3,986,400
5,292,500
7,537,000
5,309,700
6,962,100
8,748,300
5,229,200
6,989,900
7,821,100

3,116,300 3,739,600 4,362,800


5,267,300 6,320,800 7,374,300

-125-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

6,915,800
2,180,000
3,081,900
5,090,500
2,270,100
3,842,300
4,515,500
2,867,700
3,664,100
4,281,300
2,234,700
2,803,800
3,992,000
2,489,200
3,109,900
5,180,900
2,126,900
2,689,800
3,564,500
3,361,100
3,910,000
5,846,700
4,801,000
6,120,000
8,322,800
7,305,200
9,076,000
12,712,300
2,879,500
3,906,900
7,679,100
2,485,000
2,834,700
4,059,100
2,929,900
3,500,700
5,866,500
39,353,500
40,219,200
63,485,500
21,833,100
28,164,500
34,714,500
12,610,900
17,481,300
22,185,100
19,003,900
29,993,300
47,914,100

8,298,900
2,616,000
3,698,200
6,108,600
2,724,200
4,610,700
5,418,600
3,441,300
4,396,900
5,137,500
2,681,700
3,364,600
4,790,400
2,987,000
3,731,800
6,217,100
2,552,300
3,227,700
4,277,400
4,033,400
4,692,100
7,016,100
5,761,200
7,344,000
9,987,300
8,766,200
10,891,200
15,254,800
3,455,400
4,688,200
9,215,000
2,982,000
3,401,600
4,870,900
3,515,900
4,200,800
7,039,800
47,224,200
48,263,100
76,182,600
26,199,800
33,797,400
41,657,400
15,133,100
20,977,500
26,622,100
22,804,700
35,992,000
57,496,900

9,682,100
3,052,000
4,314,600
7,126,700
3,178,200
5,379,200
6,321,700
4,014,800
5,129,700
5,993,800
3,128,600
3,925,300
5,588,800
3,484,800
4,353,800
7,253,300
2,977,700
3,765,700
4,990,200
4,705,600
5,474,100
8,185,400
6,721,400
8,568,100
11,651,900
10,227,300
12,706,400
17,797,200
4,031,300
5,469,600
10,750,800
3,479,100
3,968,500
5,682,700
4,101,800
4,900,900
8,213,100
55,094,800
56,306,900
88,879,700
30,566,400
39,430,300
48,600,300
17,655,200
24,473,800
31,059,100
26,605,500
41,990,600
67,079,700

24,383,800 29,260,500 34,137,300


29,260,600 35,112,700 40,964,900
40,262,400
17,977,100
26,041,300
31,072,000
21,399,500
26,400,600
28,803,000

48,314,900
21,572,500
31,249,500
37,286,400
25,679,400
31,680,800
34,563,600

56,367,300
25,167,900
36,457,800
43,500,800
29,959,300
36,960,900
40,324,200

3,421,300 4,105,600 4,789,900


3,804,200 4,565,000 5,325,800
5,062,200 6,074,600 7,087,100
9,848,200 11,817,800 13,787,500
16,084,100 19,300,900 22,517,700

-126-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

21,161,100
9,552,600
12,721,300
15,688,800
19,551,900
24,300,100
31,841,500
3,714,300
5,186,900
9,988,000

25,393,300
11,463,100
15,265,500
18,826,600
23,462,200
29,160,100
38,209,800
4,457,100
6,224,300
11,985,600

29,625,500
13,373,700
17,809,800
21,964,400
27,372,600
34,020,100
44,578,100
5,200,000
7,261,700
13,983,200

9,628,800 11,554,600 13,480,300


21,786,100 26,143,300 30,500,500
25,129,900
11,149,200
13,959,900
17,268,200
12,567,100
15,699,800
16,503,700
9,506,300
19,775,200
30,644,500
8,773,300
21,689,100
28,969,300
3,307,000
5,905,100
8,508,400
5,087,800
6,296,200
11,647,300
2,652,900
3,075,100
3,690,100
2,976,300
5,314,600
7,657,500
2,810,600
2,907,300
5,096,600
4,390,000
5,972,100
7,166,600
1,609,000
2,583,600
3,100,400
1,811,400
2,108,700
2,530,500
3,421,700
5,209,600
7,073,000
3,301,200
5,153,400
6,152,200
3,437,600
3,970,400
5,936,500
2,572,300
3,259,100
4,704,200
2,883,100
3,589,100
5,246,100

30,155,900
13,379,100
16,751,900
20,721,800
15,080,500
18,839,700
19,804,400
11,407,600
23,730,300
36,773,400
10,527,900
26,026,900
34,763,100
3,968,400
7,086,100
10,210,000
6,105,400
7,555,500
13,976,800
3,183,400
3,690,100
4,428,100
3,571,600
6,377,500
9,189,000
3,372,700
3,488,800
6,115,900
5,268,000
7,166,600
8,600,000
1,930,800
3,100,400
3,720,500
2,173,600
2,530,500
3,036,600
4,106,000
6,251,600
8,487,600
3,961,500
6,184,100
7,382,600
4,125,100
4,764,500
7,123,900
3,086,800
3,911,000
5,645,100
3,459,800
4,306,900
6,295,300

35,181,900
15,608,900
19,543,800
24,175,400
17,593,900
21,979,700
23,105,200
13,308,800
27,685,300
42,902,200
12,282,600
30,364,700
40,557,000
4,629,800
8,267,100
11,911,700
7,123,000
8,814,700
16,306,300
3,714,000
4,305,100
5,166,100
4,166,800
7,440,400
10,720,500
3,934,900
4,070,300
7,135,200
6,145,900
8,361,000
10,033,300
2,252,500
3,617,100
4,340,600
2,535,900
2,952,200
3,542,700
4,790,300
7,293,500
9,902,100
4,621,700
7,214,800
8,613,100
4,812,600
5,558,600
8,311,200
3,601,200
4,562,800
6,585,900
4,036,400
5,024,700
7,344,500

2,821,700 3,386,100 3,950,400

-127-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,464,300 4,157,200 4,850,000


6,769,000
2,541,000
5,851,200
7,397,800
45,841,800
51,878,500
58,690,900
24,326,600
33,872,200
55,934,600
7,387,300
14,948,300
15,535,000
10,467,100
13,830,600
21,180,000
6,164,900
11,167,700
32,235,100
2,518,900
5,202,200
7,870,200
2,248,300
3,131,500
4,197,500
3,818,800
4,347,200
6,069,800
3,376,500
4,700,000
8,768,600
3,722,600
6,057,800
7,167,000
4,541,900
5,426,400
7,300,600
3,784,400
5,318,100
6,723,900
3,110,600
3,725,000
4,888,400
2,331,300
3,206,600
3,375,300
4,381,400
4,968,800
5,487,400
4,347,900
6,024,500
7,062,600

8,122,800
3,049,200
7,021,500
8,877,400
55,010,100
62,254,200
70,429,100
29,191,900
40,646,700
67,121,600
8,864,800
17,938,000
18,642,000
12,560,500
16,596,700
25,416,000
7,397,900
13,401,200
38,682,100
3,022,700
6,242,700
9,444,200
2,698,000
3,757,800
5,037,000
4,582,600
5,216,600
7,283,800
4,051,800
5,639,900
10,522,300
4,467,200
7,269,400
8,600,400
5,450,300
6,511,600
8,760,800
4,541,300
6,381,700
8,068,700
3,732,700
4,470,100
5,866,100
2,797,600
3,847,900
4,050,400
5,257,700
5,962,500
6,584,900
5,217,500
7,229,400
8,475,100

9,476,700
3,557,400
8,191,700
10,357,000
64,178,500
72,629,900
82,167,200
34,057,200
47,421,100
78,308,500
10,342,300
20,927,600
21,749,000
14,653,900
19,362,800
29,652,000
8,630,900
15,634,700
45,129,100
3,526,500
7,283,100
11,018,300
3,147,700
4,384,100
5,876,500
5,346,300
6,086,000
8,497,800
4,727,100
6,579,900
12,276,000
5,211,700
8,480,900
10,033,800
6,358,700
7,596,900
10,220,900
5,298,200
7,445,300
9,413,400
4,354,900
5,215,100
6,843,700
3,263,900
4,489,200
4,725,400
6,133,900
6,956,300
7,682,300
6,087,100
8,434,300
9,887,600

3,021,700 3,626,100 4,230,400


4,868,000
6,792,900
6,697,100
8,416,300
9,864,200
7,520,200
9,873,100
14,941,200
2,810,000
3,654,700
7,240,600
3,169,100

5,841,600
8,151,400
8,036,500
10,099,500
11,837,000
9,024,200
11,847,700
17,929,500
3,372,000
4,385,700
8,688,700
3,802,900

6,815,100
9,510,000
9,375,900
11,782,800
13,809,900
10,528,300
13,822,300
20,917,700
3,934,000
5,116,600
10,136,800
4,436,800

-128-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

3,486,000
3,517,700
5,142,900
6,027,400
9,469,800
9,958,300
13,909,500
20,309,400
5,889,300

4,183,200
4,221,300
6,171,500
7,232,800
11,363,800
11,950,000
16,691,400
24,371,200
7,067,100

4,880,400
4,924,800
7,200,100
8,438,300
13,257,700
13,941,600
19,473,300
28,433,100
8,245,000

10,459,200
14,392,000
6,571,100
7,244,800
12,277,400
5,020,900
6,520,300
9,214,400
4,145,000
5,955,800
9,079,400
2,203,700
3,131,600
3,758,000
2,491,700
3,353,100
5,547,100

12,551,000
17,270,400
7,885,300
8,693,800
14,732,800
6,025,100
7,824,400
11,057,300
4,974,100
7,147,000
10,895,200
2,644,400
3,757,900
4,509,500
2,990,000
4,023,700
6,656,500

14,642,900
20,148,800
9,199,500
10,142,700
17,188,300
7,029,300
9,128,500
12,900,200
5,803,100
8,338,200
12,711,100
3,085,200
4,384,300
5,261,100
3,488,400
4,694,300
7,765,900

3,359,000 4,030,800 4,702,600


4,345,100 5,214,100 6,083,100
6,692,800
2,129,600
2,858,600
4,587,000
2,200,400
3,262,600
4,579,000
3,109,200
3,728,800
4,350,900
1,448,400
1,981,100
2,377,200
1,279,900
1,818,800
2,182,600
15,877,300
23,966,300
32,022,900
7,491,000
12,854,200
15,958,600
4,198,100
8,420,600
14,173,700
5,511,300
8,869,900
12,687,500
1,441,500
1,673,200
1,942,100
3,018,800
4,149,000
9,427,900
1,433,600
1,896,200
5,015,900

8,031,300
2,555,500
3,430,400
5,504,400
2,640,500
3,915,100
5,494,800
3,731,000
4,474,500
5,221,100
1,738,100
2,377,300
2,852,700
1,535,800
2,182,500
2,619,100
19,052,700
28,759,600
38,427,500
8,989,300
15,425,000
19,150,400
5,037,800
10,104,700
17,008,400
6,613,600
10,643,900
15,225,000
1,729,800
2,007,900
2,330,600
3,622,500
4,978,800
11,313,400
1,720,400
2,275,400
6,019,100

9,369,900
2,981,500
4,002,100
6,421,800
3,080,600
4,567,700
6,410,600
4,352,800
5,220,300
6,091,300
2,027,700
2,773,500
3,328,100
1,791,800
2,546,300
3,055,600
22,228,200
33,552,800
44,832,100
10,487,500
17,995,800
22,342,100
5,877,400
11,788,800
19,843,100
7,715,900
12,417,900
17,762,500
2,018,100
2,342,500
2,719,000
4,226,300
5,808,600
13,199,000
2,007,100
2,654,600
7,022,300

-129-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,573,900 3,088,700 3,603,500


3,025,100
4,451,500
2,482,600
3,728,900
5,256,300

3,630,100
5,341,800
2,979,100
4,474,700
6,307,600

4,235,100
6,232,000
3,475,600
5,220,500
7,358,900

8,775,600 10,530,700 12,285,900


12,473,300 14,968,000 17,462,600
17,521,300
7,777,900
12,759,400
21,677,900

21,025,500
9,333,500
15,311,300
26,013,500

24,529,800
10,889,100
17,863,200
30,349,100

21,117,600 25,341,200 29,564,700


24,700,100 29,640,100 34,580,100
30,570,500
9,752,300
12,528,900
14,991,200
6,191,700
10,015,300
12,793,200

36,684,600
11,702,800
15,034,700
17,989,400
7,430,000
12,018,300
15,351,900

42,798,700
13,653,300
17,540,500
20,987,600
8,668,400
14,021,400
17,910,500

6,930,900 8,317,000 9,703,200


9,285,000 11,142,000 12,999,000
18,914,400
11,409,400
25,036,500
54,001,400
10,421,100
13,314,000
33,147,800
7,149,100
11,584,500
16,564,800
3,639,200
6,453,900
9,215,000
4,361,000
7,237,000
11,886,400

22,697,200
13,691,200
30,043,800
64,801,600
12,505,300
15,976,800
39,777,400
8,579,000
13,901,400
19,877,800
4,367,000
7,744,700
11,058,000
5,233,200
8,684,400
14,263,600

26,480,100
15,973,100
35,051,100
75,601,900
14,589,500
18,639,600
46,406,900
10,008,800
16,218,300
23,190,700
5,094,900
9,035,500
12,901,000
6,105,400
10,131,800
16,640,900

6,735,200 8,082,300 9,429,300


8,467,700 10,161,300 11,854,800
12,791,500
12,478,200
13,726,000
15,714,500
7,093,300
8,424,000
18,960,600
2,498,700
3,726,400
7,050,400
3,113,600
6,826,500
9,870,000
2,485,400

15,349,800
14,973,800
16,471,200
18,857,400
8,512,000
10,108,800
22,752,700
2,998,500
4,471,700
8,460,500
3,736,400
8,191,800
11,843,900
2,982,500

17,908,100
17,469,500
19,216,400
22,000,300
9,930,700
11,793,600
26,544,800
3,498,200
5,217,000
9,870,600
4,359,100
9,557,100
13,817,900
3,479,500

-130-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,133,900 4,960,600 5,787,400


5,529,500 6,635,400 7,741,300
4,138,400 4,966,100 5,793,800
6,217,800 7,461,300 8,704,900
12,130,700
4,719,700
5,821,100
8,747,400
2,798,600
3,730,400
8,465,400
2,396,100
3,837,000
6,445,900
3,109,800
4,349,400
6,073,600
2,350,500
3,542,300
4,265,100

14,556,900
5,663,600
6,985,300
10,496,800
3,358,400
4,476,500
10,158,500
2,875,300
4,604,400
7,735,100
3,731,700
5,219,300
7,288,300
2,820,600
4,250,800
5,118,100

16,983,000
6,607,600
8,149,500
12,246,300
3,918,100
5,222,600
11,851,500
3,354,500
5,371,800
9,024,300
4,353,700
6,089,100
8,503,100
3,290,700
4,959,300
5,971,100

2,451,200 2,941,500 3,431,700


4,128,800 4,954,500 5,780,300
8,063,800
2,472,600
3,620,700
4,046,600

9,676,500
2,967,100
4,344,800
4,855,900

11,289,300
3,461,600
5,069,000
5,665,200

2,489,700 2,987,700 3,485,600


3,113,900 3,736,700 4,359,500
6,981,300
115,906,500
115,906,500
115,906,500
7,181,500
11,355,700
17,703,600
3,660,200
7,287,000
15,813,100
8,002,500
11,199,100
15,671,800
7,323,700
11,079,400
12,751,300
6,577,200
8,931,700
10,395,400
2,794,400
3,379,900
4,971,300
2,145,200
3,747,900
4,663,100
2,447,600
4,541,500
5,466,400
3,690,200
4,450,800
6,820,600

8,377,600
139,087,900
139,087,900
139,087,900
8,617,800
13,626,900
21,244,300
4,392,200
8,744,400
18,975,700
9,603,000
13,439,000
18,806,200
8,788,500
13,295,200
15,301,600
7,892,700
10,718,100
12,474,400
3,353,300
4,055,900
5,965,600
2,574,200
4,497,400
5,595,800
2,937,100
5,449,800
6,559,700
4,428,300
5,341,000
8,184,700

9,773,900
162,269,200
162,269,200
162,269,200
10,054,100
15,898,000
24,785,000
5,124,300
10,201,800
22,138,400
11,203,600
15,678,800
21,940,600
10,253,200
15,511,100
17,851,800
9,208,100
12,504,400
14,553,500
3,912,200
4,731,800
6,959,900
3,003,200
5,247,000
6,528,400
3,426,600
6,358,100
7,653,000
5,166,300
6,231,200
9,548,800

2,154,400 2,585,300 3,016,200

-131-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
3,057,100
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
4,900,400
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,545,200
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
3,158,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
3,604,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
3,116,600
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
4,448,400
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
5,921,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,975,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
5,255,100
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
6,587,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,897,000
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 3,219,700
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 4,005,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
2,052,500
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
2,465,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
3,097,400
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,591,200
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,883,400
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,260,000
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
45,832,600
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
56,710,900
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
66,562,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
77,217,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
88,576,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
101,205,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
8,344,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,380,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
14,011,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
24,741,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
41,653,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
59,720,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
17,496,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,366,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
36,402,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,439,200
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,446,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
16,488,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
4,299,800
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
12,055,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
15,970,800

TarifKelas2

TarifKelas1

3,668,500 4,279,900
5,880,500
3,054,200
3,789,800
4,324,800
3,739,900
5,338,000
7,105,300
5,970,200
6,306,100
7,905,500
3,476,400
3,863,600
4,806,400

6,860,600
3,563,300
4,421,400
5,045,600
4,363,200
6,227,700
8,289,500
6,965,200
7,357,100
9,223,100
4,055,800
4,507,600
5,607,500

2,463,000 2,873,500
2,958,000 3,451,000
3,716,900
1,909,500
2,260,000
2,712,000

4,336,400
2,227,700
2,636,700
3,164,000

54,999,100 64,165,600
68,053,100 79,395,300
79,875,200 93,187,700
92,661,100 108,104,700
106,291,800 124,007,100
121,446,000 141,687,000
10,013,100 11,682,000
14,856,200 17,332,300
16,814,300 19,616,700
29,690,000 34,638,300
49,984,400 58,315,200
71,665,100 83,609,300
20,995,600 24,494,900
30,440,200 35,513,600
43,683,000 50,963,500
5,327,000 6,214,900
14,935,800 17,425,100
19,786,300 23,084,000
5,159,800 6,019,700
14,466,800 16,878,000
19,165,000 22,359,200

-132-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

4,362,300 5,234,800 6,107,300


6,190,100 7,428,100 8,666,100
10,023,000 12,027,600 14,032,300

7,585,700
11,254,700
12,738,100
6,596,300
9,378,900
10,615,100
5,666,100
8,839,100
12,064,900

9,102,800
13,505,700
15,285,700
7,915,500
11,254,700
12,738,100
6,799,300
10,606,900
14,477,900

10,620,000
15,756,600
17,833,300
9,234,800
13,130,500
14,861,100
7,932,500
12,374,700
16,890,900

2,989,400 3,587,300 4,185,200


6,085,200 7,302,300 8,519,300
11,290,400
2,242,100
4,489,900
5,268,100

13,548,500
2,690,500
5,387,900
6,321,700

15,806,600
3,138,900
6,285,900
7,375,300

2,029,100 2,434,900 2,840,800


3,899,300 4,679,100 5,459,000
7,951,700
3,777,400
6,799,300
9,280,700

9,542,000
4,532,900
8,159,100
11,136,900

11,132,400
5,288,300
9,519,000
12,993,000

2,287,800 2,745,400 3,202,900


2,818,900 3,382,700 3,946,500
3,858,800
1,772,700
2,599,500
4,442,900
1,682,000
2,238,700
3,880,800
2,483,900
4,406,600
7,152,400

4,630,600
2,127,300
3,119,400
5,331,500
2,018,400
2,686,400
4,657,000
2,980,600
5,287,900
8,582,900

5,402,400
2,481,800
3,639,300
6,220,100
2,354,800
3,134,200
5,433,100
3,477,400
6,169,200
10,013,400

1,257,000 1,508,400 1,759,800


2,670,000 3,204,000 3,738,000
5,063,200 6,075,900 7,088,500
840,700 1,008,800 1,177,000
1,586,500
2,054,800
4,353,300
5,536,400
7,927,000

1,903,800
2,465,800
5,224,000
6,643,700
9,512,400

2,221,200
2,876,800
6,094,600
7,750,900
11,097,700

2,098,200 2,517,900 2,937,500

-133-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,114,000 3,736,800 4,359,600


3,745,300
1,403,900
1,885,600
3,430,200

4,494,300
1,684,600
2,262,700
4,116,200

5,243,400
1,965,400
2,639,800
4,802,200

669,400 803,300 937,200


1,275,900 1,531,100 1,786,200
1,854,800 2,225,700 2,596,700
896,200 1,075,400 1,254,700
1,410,300 1,692,300 1,974,400
2,271,600
1,392,600
2,104,800
3,258,500
4,587,700
7,121,900
18,810,800
7,097,400
8,997,000
12,945,200
5,545,800
8,504,200
12,490,900
5,549,600
6,466,200
10,718,900
3,334,900
4,092,800
4,849,900
4,030,500
5,730,200
7,385,900

2,726,000
1,671,100
2,525,800
3,910,200
5,505,200
8,546,300
22,573,000
8,516,800
10,796,400
15,534,300
6,655,000
10,205,000
14,989,100
6,659,500
7,759,400
12,862,700
4,001,900
4,911,300
5,819,900
4,836,600
6,876,200
8,863,100

3,180,300
1,949,600
2,946,800
4,561,900
6,422,800
9,970,700
26,335,200
9,936,300
12,595,800
18,123,300
7,764,100
11,905,900
17,487,300
7,769,500
9,052,700
15,006,500
4,668,900
5,729,900
6,789,900
5,642,700
8,022,300
10,340,300

5,062,900 6,075,500 7,088,100


7,535,100 9,042,100 10,549,100
19,343,900
4,342,000
5,887,600
11,513,400
3,124,700
7,153,400
10,982,700
1,351,000
1,637,400
1,722,600
2,736,600
3,183,200
4,129,500

23,212,700
5,210,400
7,065,100
13,816,100
3,749,600
8,584,100
13,179,200
1,621,300
1,964,900
2,067,100
3,283,900
3,819,900
4,955,400

27,081,500
6,078,800
8,242,600
16,118,800
4,374,600
10,014,700
15,375,700
1,891,500
2,292,300
2,411,600
3,831,200
4,456,500
5,781,300

2,074,000 2,488,700 2,903,500


2,445,000 2,934,000 3,423,000
2,924,300
3,110,100
3,724,300
6,254,200

3,509,200
3,732,200
4,469,100
7,505,100

4,094,100
4,354,200
5,214,000
8,755,900

2,497,300 2,996,800 3,496,300

-134-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,111,400 3,733,600 4,355,900


4,354,400
4,073,400
8,391,000
10,290,400
7,749,400
8,848,900
13,857,700
7,285,900
9,949,500
12,611,100
3,800,400
7,261,400
11,392,200
7,452,600
10,828,500
13,521,300
1,200,300
1,324,500
1,465,100
3,604,000
5,986,400
9,869,400
3,114,000
4,178,200
5,596,800

5,225,300
4,888,000
10,069,200
12,348,500
9,299,300
10,618,700
16,629,300
8,743,100
11,939,400
15,133,400
4,560,500
8,713,700
13,670,700
8,943,200
12,994,100
16,225,500
1,440,300
1,589,400
1,758,200
4,324,800
7,183,600
11,843,300
3,736,900
5,013,900
6,716,200

6,096,200
5,702,700
11,747,400
14,406,500
10,849,200
12,388,500
19,400,800
10,200,300
13,929,300
17,655,600
5,320,600
10,165,900
15,949,100
10,433,700
15,159,800
18,929,800
1,680,400
1,854,300
2,051,200
5,045,600
8,380,900
13,817,200
4,359,700
5,849,500
7,835,500

8,487,800 10,185,300 11,882,900


10,173,200 12,207,800 14,242,500
14,516,900
1,800,400
1,986,700
2,197,700
1,881,800
2,076,600
2,297,100
2,024,400
2,526,800
4,474,500
2,080,900
2,259,200
3,034,700
6,968,900
8,707,700
10,094,400
3,934,000
6,274,800
15,395,500
2,931,300
4,345,500
8,587,500
2,665,800
4,047,000
4,926,000

17,420,200
2,160,500
2,384,100
2,637,200
2,258,200
2,491,900
2,756,500
2,429,300
3,032,200
5,369,400
2,497,100
2,711,000
3,641,600
8,362,700
10,449,200
12,113,300
4,720,800
7,529,700
18,474,600
3,517,500
5,214,600
10,305,000
3,198,900
4,856,500
5,911,200

20,323,600
2,520,500
2,781,400
3,076,800
2,634,500
2,907,200
3,215,900
2,834,200
3,537,600
6,264,200
2,913,300
3,162,900
4,248,600
9,756,400
12,190,800
14,132,200
5,507,600
8,784,700
21,553,700
4,103,800
6,083,600
12,022,500
3,732,100
5,665,900
6,896,400

3,033,500 3,640,100 4,246,800


4,164,700 4,997,700 5,830,600
4,539,800
1,048,800
1,432,700
1,781,700
1,401,600
1,668,300
2,134,400

5,447,700
1,258,600
1,719,300
2,138,000
1,682,000
2,002,000
2,561,300

6,355,700
1,468,400
2,005,800
2,494,400
1,962,300
2,335,600
2,988,200

-135-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Sw asta
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,706,800
1,895,600
2,624,500
2,271,000
3,036,900
4,116,000
1,675,700
3,025,600
4,473,300
2,574,800
3,417,700
4,855,200
2,300,900
2,763,500
3,798,600

2,048,200
2,274,700
3,149,400
2,725,200
3,644,300
4,939,200
2,010,900
3,630,700
5,368,000
3,089,700
4,101,300
5,826,200
2,761,100
3,316,200
4,558,300

2,389,600
2,653,800
3,674,300
3,179,400
4,251,600
5,762,400
2,346,000
4,235,800
6,262,600
3,604,700
4,784,800
6,797,200
3,221,300
3,868,900
5,318,000

1,324,300 1,589,200 1,854,000


3,248,800 3,898,500 4,548,300
4,647,600 5,577,100 6,506,600

-136-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
951,100
1,233,700
2,294,200
1,895,900
2,463,800
453,200
805,600
354,400
732,400
639,500
726,000
1,091,500
1,488,700
1,364,500
442,000
1,020,200
370,100
635,400
1,935,300
693,100
1,636,800
399,300
978,200
1,531,100
1,284,100
314,900
954,500
530,700
272,900
295,000
260,400
311,400
433,600
354,800
350,700
300,200
467,700
194,500
240,700
262,800
5,599,700
2,237,900
2,245,400
577,600
945,800
592,200
1,203,600
771,200
441,700
333,500
537,900
282,700
254,200
1,983,600
881,600
503,800
2,064,800
1,376,600
268,100
2,236,900
1,548,600
3,638,300
804,500
494,900
266,100
211,200
250,000

-137-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
3,811,500
1,855,300
2,358,000
4,173,100
3,460,000
2,635,800
869,000
2,933,700
1,915,600
470,900
4,404,500
3,987,400
2,673,500
2,532,900
313,100
300,800
1,210,400
330,800
294,700
325,700
1,118,000
1,527,100
1,333,900
1,178,000
713,400
296,500
522,500
358,700
323,900
315,600
400,600
456,900
267,800
768,700
1,400,900
1,075,400
2,528,100
329,200
329,200
2,336,200
1,358,400
260,600
1,205,500
3,131,700
719,000
566,300
277,400
245,800
300,500
419,100
1,003,400
884,400
619,100
461,900
254,200
1,075,100
861,400
368,100
420,000
1,376,300
289,800
1,406,100
1,075,700
328,100
363,700
355,200
204,700

-138-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


1,172,100
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,610,400
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
319,200
PROSEDUR BUNION
978,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
365,100
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
394,800
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
365,500
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
579,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
446,100
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,117,200
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
329,600
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
917,100
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,225,500
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
268,400
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,633,500
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
885,200
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,913,000
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
965,700
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
426,500
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
328,100
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
67,600
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
425,200
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
960,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
374,400
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
505,700
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
289,200
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
107,400
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
292,100
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,349,400
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,472,300
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,126,200
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,013,600
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
566,300
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
385,900
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
872,800
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
461,600
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
929,000
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
537,900
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
320,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
536,000
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
241,300
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
368,300
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
352,900
PROSEDUR DIALISIS
786,200
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,683,800
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,354,700
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,194,500
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
843,000
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-3
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-4
310,100
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
253,300
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
160,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
252,600
NEONATAL, BBL GROUP-5
308,800
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
334,000
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
246,000
GIGI
217,000
MEDICAL CHECK-UP
99,500
RONGENT (PLAIN FILM)
109,300
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
80,900
VAKSINASI
94,900
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
90,500
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
138,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
118,000
ABORSI MENGANCAM
172,400

-139-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
189,400
110,000
133,500
91,300
142,400
202,100
143,900
193,500
547,100
634,300
136,000
263,300
165,600
236,300
442,900
379,200
272,600
258,100
135,300
132,900
303,900
182,600
262,000
181,400
149,100
1,911,600
1,966,300
312,400
323,600
618,800
797,800
792,100
409,200
1,275,100
282,900
332,500
333,600
267,100
337,400
319,300
149,600
328,700
291,300
263,500
298,000
2,467,100
320,300
887,900
318,500
453,100
488,300
389,500
771,000
789,600
841,900
736,400
1,349,500
219,400
1,523,300
289,200
772,200
1,754,800
2,029,100
886,400
321,200
626,500
624,100

-140-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Pemerintah
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
289,200
2,267,000
1,783,100
138,400
161,800
210,300
275,800
1,044,900
455,900
939,600
1,133,500
543,200
755,700
522,300
576,900
659,900
296,400
735,800
193,100
715,500
1,124,900
78,400

-141-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

B-2-10-0
B-2-11-0
B-2-12-0
B-2-13-0
B-2-14-0
B-3-10-0
B-3-11-0
B-3-12-0
C-3-10-0
C-3-11-0
C-3-12-0
C-3-13-0
C-3-14-0
C-3-15-0
C-3-16-0
C-3-17-0
C-3-18-0
C-3-19-0
C-3-20-0
C-3-21-0
C-3-22-0
C-3-23-0
D-2-10-0
D-2-11-0
D-2-21-0
D-2-22-0
D-3-10-0
D-3-11-0
E-2-10-0
E-2-21-0
E-2-22-0
E-3-10-0
F-3-10-0
F-5-10-0
F-5-11-0
F-5-12-0
F-5-13-0
F-5-14-0
F-5-15-0
F-5-16-0
G-2-10-0
G-2-11-0
G-2-12-0
G-2-13-0
G-2-21-0
G-2-22-0
G-2-31-0
G-2-32-0
G-3-10-0
G-3-11-0
G-3-12-0
G-3-13-0
G-5-17-0
H-2-21-0
H-2-22-0
H-2-23-0
H-2-31-0
H-2-32-0
H-2-33-0
H-2-34-0
H-2-35-0
H-2-36-0
H-2-37-0
H-3-10-0
H-3-11-0
H-3-12-0
H-3-13-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS
PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS
PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI
PROSEDUR PERKUTAN PADA HATI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS
PROSEDUR RADIOTERAPI
KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH
KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON
KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM
KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL
KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT
KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK
KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER
KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT
KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS
KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT
KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI
KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE
KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
PROSEDUR LIMPA
PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS
PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH
PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL
PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN
TERAPI SHOCK
PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF
TERAPI KELOMPOK
PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA
PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT
PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT
PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL
PROSEDUR KRANIOTOMI
PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL
PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE
PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG
PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL
PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER
PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN
PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG)
PENYAKIT SARAF KRANIAL DAN SARAF PERIFER LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR SEDANG PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR KECIL PADA MATA EKSTERNAL
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA
PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA
PROSEDUR OPERASI KATARAK
PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA
PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA
PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA
PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA

Tarif INA-CBG
998,700
1,295,400
2,408,900
1,990,700
2,587,000
475,900
845,900
372,100
769,000
671,400
762,300
1,146,000
1,563,200
1,432,700
464,100
1,071,200
388,600
667,100
2,032,100
727,700
1,718,600
419,300
1,027,100
1,607,600
1,348,300
330,700
1,002,200
557,200
286,500
309,800
273,400
327,000
455,300
372,600
368,300
315,200
491,000
204,200
252,700
275,900
5,879,600
2,349,800
2,357,700
606,500
993,100
621,800
1,263,800
809,800
463,700
350,200
564,800
296,900
266,900
2,082,700
925,700
529,000
2,168,100
1,445,400
281,500
2,348,800
1,626,100
3,820,200
844,700
519,600
279,400
221,800
262,500

-142-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

I-2-11-0
I-2-12-0
I-2-13-0
I-2-14-0
I-2-15-0
I-2-16-0
I-2-17-0
I-2-21-0
I-2-22-0
I-2-23-0
I-2-31-0
I-2-32-0
I-2-41-0
I-2-42-0
I-3-10-0
I-3-11-0
I-3-12-0
I-3-13-0
I-3-14-0
I-3-15-0
J-2-10-0
J-2-21-0
J-2-22-0
J-2-31-0
J-2-32-0
J-3-10-0
J-3-11-0
J-3-12-0
J-3-13-0
J-3-14-0
J-3-15-0
J-3-16-0
J-3-17-0
K-2-10-0
K-2-11-0
K-2-12-0
K-2-13-0
K-2-14-0
K-2-21-0
K-2-22-0
K-2-31-0
K-2-32-0
K-2-41-0
K-2-42-0
K-2-51-0
K-2-52-0
K-2-53-0
K-3-10-0
K-3-11-0
K-3-12-0
K-3-13-0
K-3-14-0
K-3-15-0
K-3-16-0
K-5-18-0
L-2-21-0
L-2-22-0
L-2-31-0
L-2-32-0
L-2-41-0
L-2-42-0
L-2-51-0
L-2-52-0
L-2-53-0
L-3-10-0
L-3-11-0
L-3-12-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU JANTUNG
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK
PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA JANTUNG
PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG
PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH
PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG
PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
PROSEDUR RESUSITASI
PROSEDUR KARDIOVERSI
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG
PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI
PROSEDUR STRESS TESTING
PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR
PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK
PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA
PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI
PROSEDUR DADA INTERMEDIATE
PROSEDUR PADA DINDING DADA
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA
PROSEDUR THORACENTESIS
PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI
PROSEDUR BRONKOSKOPI
PROSEDUR UJI FUNGSI PARU
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN
PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL
PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR PADA USUS BUNTU
PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS
PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR
PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAPAROSKOPI
PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA
PROSEDUR UNTUK WASIR
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA ANUS & REKTUM
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI
PROSEDUR KOLONOSKOPI
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL
PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR
PROSEDUR BEDAH PLASTIK
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT
PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA
PROSEDUR BESAR PADA KULIT
PROSEDUR KECIL PADA KULIT

Tarif INA-CBG
4,002,100
1,948,100
2,475,900
4,381,800
3,633,000
2,767,600
912,400
3,080,400
2,011,400
494,400
4,624,700
4,186,700
2,807,200
2,659,500
328,700
315,900
1,270,900
347,300
309,500
342,000
1,173,900
1,603,500
1,400,600
1,236,900
749,100
311,300
548,700
376,600
340,100
331,300
420,700
479,700
281,200
807,100
1,471,000
1,129,200
2,654,600
345,700
345,700
2,453,000
1,426,300
273,600
1,265,800
3,288,300
755,000
594,600
291,300
258,100
315,500
440,000
1,053,600
928,700
650,100
485,000
266,900
1,128,800
904,500
386,500
441,000
1,445,100
304,300
1,476,400
1,129,500
344,500
381,800
373,000
215,000

-143-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201

M-2-10-0
M-2-21-0
M-2-22-0
M-2-31-0
M-2-32-0
M-2-41-0
M-2-42-0
M-2-51-0
M-2-52-0
M-2-61-0
M-2-62-0
M-2-63-0
M-2-64-0
M-2-65-0
M-2-71-0
M-2-72-0
M-2-81-0
M-2-82-0
M-2-83-0
M-2-84-0
M-3-10-0
M-3-11-0
M-3-12-0
M-3-13-0
M-3-14-0
M-3-15-0
M-3-16-0
M-3-17-0
N-2-11-0
N-2-12-0
N-2-21-0
N-2-22-0
N-2-23-0
N-2-24-0
N-2-31-0
N-2-32-0
N-2-41-0
N-2-42-0
N-3-10-0
N-3-11-0
N-3-12-0
N-3-13-0
N-3-14-0
N-3-15-0
O-7-10-0
O-7-11-0
O-7-12-0
O-7-13-0
P-9-10-0
P-9-11-0
P-9-12-0
P-9-13-0
P-9-14-0
P-9-15-0
P-9-16-0
P-9-17-0
Q-5-10-0
Q-5-11-0
Q-5-12-0
Q-5-13-0
Q-5-14-0
Q-5-15-0
Q-5-16-0
Q-5-17-0
Q-5-18-0
Q-5-19-0
Q-5-20-0

Deskripsi Kode INA-CBG

Tarif INA-CBG

PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH


1,230,700
PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
1,690,900
PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA
335,100
PROSEDUR BUNION
1,027,100
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI
383,400
PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG
414,500
PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN
383,800
PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK
608,900
PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK
468,400
PROSEDUR ARTROSKOPI
1,173,000
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG
346,100
PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG
962,900
PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH
1,286,700
PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH
281,800
PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
1,715,200
PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH
929,500
PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU
2,008,600
PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU
1,014,000
PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
447,800
PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN
344,500
PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC
71,000
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL
446,400
PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL
1,008,800
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP
393,100
PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP
531,000
PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS
303,700
PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL
112,800
PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK
306,700
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH
4,566,900
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
2,595,900
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH
4,332,600
PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER
1,064,300
PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER
594,600
PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER
405,200
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
916,400
PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA
484,700
PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
975,500
PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA
564,800
PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER
336,200
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH
562,800
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
253,400
PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
386,700
PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH
370,600
PROSEDUR DIALISIS
825,500
PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR
1,768,000
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,422,400
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1,254,200
PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR
885,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-2
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-3
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-4
325,600
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER
266,000
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI
168,700
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
265,200
NEONATAL, BBL GROUP-5
324,200
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT
350,700
PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT
258,300
GIGI
227,800
MEDICAL CHECK-UP
104,400
RONGENT (PLAIN FILM)
114,800
ELEKTROKARDIOGRAM (ECG)
84,900
VAKSINASI
99,600
PROSEDUR CAIRAN INTRA VENA
95,000
KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
145,100
KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN
123,900
ABORSI MENGANCAM
181,000

-144-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268

Q-5-21-0
Q-5-22-0
Q-5-23-0
Q-5-24-0
Q-5-25-0
Q-5-26-0
Q-5-27-0
Q-5-28-0
Q-5-29-0
Q-5-30-0
Q-5-31-0
Q-5-32-0
Q-5-33-0
Q-5-34-0
Q-5-35-0
Q-5-36-0
Q-5-37-0
Q-5-38-0
Q-5-39-0
Q-5-40-0
Q-5-41-0
Q-5-42-0
Q-5-43-0
Q-5-44-0
T-2-10-0
U-2-10-0
U-2-11-0
U-2-12-0
U-2-13-0
U-2-14-0
U-2-15-0
U-2-21-0
U-2-22-0
U-2-23-0
U-2-24-0
U-2-25-0
U-2-31-0
U-2-32-0
U-3-10-0
U-3-11-0
U-3-12-0
U-3-13-0
U-3-14-0
U-3-15-0
U-3-16-0
V-2-10-0
V-2-11-0
V-2-12-0
V-2-13-0
V-2-14-0
V-2-15-0
V-3-10-0
V-3-11-0
V-3-12-0
W-2-10-0
W-2-11-0
W-2-12-0
W-2-13-0
W-2-21-0
W-2-22-0
W-2-23-0
W-2-31-0
W-2-32-0
W-2-33-0
W-2-34-0
W-3-10-0
W-3-11-0

Deskripsi Kode INA-CBG


ABORSI
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR)
PEMERIKSAAN ANTEPARTUM
PEMERIKSAAN POSTPARTUM
GASTROINTESTINAL AKUT
BRONKIAL AKUT
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA
FRAKTUR
SALURAN KEMIH AKUT
HEMATOLOGI AKUT
INFEKSI VIRUS HIV
INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOLIK AKUT
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK
PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK
INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER
PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID
PROSEDUR KELENJAR LUDAH
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
RHINOPLASTY
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR PADA GIGI
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT
PROSEDUR PADA PENIS
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM
PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL
SIRKUMSISI/SUNAT
PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI
PROSEDUR ABORSI
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM
PROSEDUR TERBUKA PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR ENDOSKOPI PADA TUBA FALOPII
PROSEDUR BESAR TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR KECIL TERBUKA PADA PANGGUL
PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI
PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL
PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN
PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI
PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI

Tarif INA-CBG
198,900
115,500
140,200
95,800
149,600
212,200
151,100
203,200
574,500
666,000
142,900
276,400
173,800
248,200
465,000
398,100
286,200
271,000
142,000
139,500
319,100
191,800
275,100
190,400
156,500
2,007,100
2,064,600
328,000
339,700
649,700
837,700
831,700
429,600
1,338,900
297,100
349,200
350,300
280,500
354,300
335,300
157,100
345,100
305,900
276,700
312,900
2,590,500
336,300
932,300
334,400
475,700
512,700
409,000
809,600
829,100
884,000
773,300
1,417,000
230,400
1,599,500
303,700
810,800
1,842,600
2,130,600
930,700
337,300
657,900
655,300

-145-

Tarif INA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit C Swasta
Rawat Jalan

NO

Kode INA-CBG

269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290

W-3-12-0
Z-3-10-0
Z-3-11-0
Z-3-12-0
Z-3-13-0
Z-3-14-0
Z-3-15-0
Z-3-16-0
Z-3-17-0
Z-3-18-0
Z-3-19-0
Z-3-20-0
Z-3-21-0
Z-3-22-0
Z-3-23-0
Z-3-24-0
Z-3-25-0
Z-3-26-0
Z-3-27-0
Z-3-28-0
Z-3-29-0
Z-3-30-0

Deskripsi Kode INA-CBG


PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI
PROSEDUR RADIOSURGICAL
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
PROSEDUR REHABILITASI
PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN
DIAGNOSTIK TIDUR
IMAGING NUKLIR JANTUNG
PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)
PELAYANAN KEDOKTERAN NUKLIR
CT-SCAN KEPALA
CT SCAN LAIN-LAIN
IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI
IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH
IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK
PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
PERAWATAN LUKA
IMAGING PAYUDARA
IMAGING LAIN-LAIN
FOTOTERAPI

Tarif INA-CBG
303,700
2,380,400
1,872,300
145,300
169,900
220,800
289,600
1,097,100
478,600
986,600
1,190,200
570,400
793,400
548,400
605,700
692,900
311,300
772,600
202,800
751,300
1,181,100
82,400

-146-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71

KodeINACBG
A410I
A410II
A410III
A411I
A411II
A411III
A412I
A412II
A412III
A413I
A413II
A413III
A414I
A414II
A414III
A415I
A415II
A415III
B101I
B101II
B101III
B110I
B110II
B110III
B111I
B111II
B111III
B112I
B112II
B112III
B113I
B113II
B113III
B114I
B114II
B114III
B410I
B410II
B410III
B411I
B411II
B411III
B412I
B412II
B412III
B413I
B413II
B413III
B414I
B414II
B414III
C410I
C410II
C410III
C411I
C411II
C411III
C412I
C412II
C412III
C413I
C413II
C413III
C414I
C414II
C414III
D110I
D110II
D110III
D111I
D111II

DeskripsiKodeINACBG
SEPTIKEMIA(RINGAN)
SEPTIKEMIA(SEDANG)
SEPTIKEMIA(BERAT)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(RINGAN)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(SEDANG)
INFEKSISESUDAHOPERASI&TRAUMA(BERAT)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(RINGAN)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(SEDANG)
DEMAMYANGTIDAKDITENTUKAN(BERAT)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(RINGAN)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(SEDANG)
INFEKSIVIRAL&NONBAKTERIALLAIN(BERAT)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITINFEKSIBAKTERIDANPARASITLAINLAIN(BERAT)
INFEKSIHIV(RINGAN)
INFEKSIHIV(SEDANG)
INFEKSIHIV(BERAT)
PENCANGKOKANHATI(RINGAN)
PENCANGKOKANHATI(SEDANG)
PENCANGKOKANHATI(BERAT)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(RINGAN)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(SEDANG)
PROSEDURHATIDANPANKREAS(BERAT)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURSALURANEMPEDUKOMPLEK(BERAT)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMITANPALAPAROSKOPIK(BERAT)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURPANKREASDANHEPATOBILLIARILAINLAIN(BERAT)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(RINGAN)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(SEDANG)
CHOLESISTEKTOMIDENGANLAPAROSKOPIK(BERAT)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(RINGAN)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(SEDANG)
SIROSISHATIDANHEPATITISALKOHOLIK(BERAT)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(RINGAN)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(SEDANG)
TUMORSISTEMHEPATOBILLIARIDANPANCREAS(BERAT)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(RINGAN)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(SEDANG)
GANGGUANPANKREASSELAINTUMOR(BERAT)
GANGGUANHATILAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANHATILAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANHATILAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSALURANEMPEDULAINLAIN(BERAT)
LEUKEMIAAKUT(RINGAN)
LEUKEMIAAKUT(SEDANG)
LEUKEMIAAKUT(BERAT)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(RINGAN)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(SEDANG)
LIMFOMA&LEUKEMIANONAKUT(BERAT)
RADIOTERAPI(RINGAN)
RADIOTERAPI(SEDANG)
RADIOTERAPI(BERAT)
KEMOTERAPI(RINGAN)
KEMOTERAPI(SEDANG)
KEMOTERAPI(BERAT)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(RINGAN)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(SEDANG)
TUMORMYELOPROLIFERATIFLAINLAIN(BERAT)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(RINGAN)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(SEDANG)
PENCANGKOKANSUMSUMTULANG(BERAT)
PROSEDURLIMPA(RINGAN)
PROSEDURLIMPA(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,724,200
2,945,600
3,971,600
2,238,500
3,186,000
4,409,700
2,503,300
3,117,500
3,327,200
1,047,100
1,408,300
1,690,000
2,092,500
2,540,000
3,048,000
3,009,400
4,504,700
5,653,000
19,704,900
21,739,700
38,136,100
3,559,900
7,901,400
15,598,500
4,756,700
6,164,300
7,964,200
4,644,700
5,165,700
8,081,100
3,699,500
6,087,100
7,876,200
5,083,300
5,653,500
8,844,300
1,572,800
2,510,600
3,463,400
3,316,000
4,642,400
5,624,200
2,998,000
4,269,100
6,351,400
2,859,900
3,331,600
4,589,600
2,856,800
3,332,800
4,464,400
2,643,100
5,071,400
8,951,400
3,011,900
4,030,300
6,196,700
2,005,400
3,949,900
10,144,400
1,507,700
2,837,400
3,840,900
2,505,000
3,514,100
5,235,900
12,259,200
18,671,600
29,731,600
4,052,200
10,347,100

2,069,000
3,534,700
4,765,900
2,686,100
3,823,200
5,291,600
3,004,000
3,741,000
3,992,600
1,256,500
1,690,000
2,028,000
2,511,000
3,048,000
3,657,600
3,611,300
5,405,600
6,783,600
23,645,900
26,087,700
45,763,300
4,271,900
9,481,700
18,718,200
5,708,000
7,397,200
9,557,000
5,573,600
6,198,800
9,697,400
4,439,400
7,304,500
9,451,400
6,100,000
6,784,200
10,613,200
1,887,300
3,012,700
4,156,100
3,979,200
5,570,900
6,749,100
3,597,600
5,122,900
7,621,700
3,431,800
3,998,000
5,507,500
3,428,200
3,999,400
5,357,300
3,171,700
6,085,700
10,741,700
3,614,300
4,836,400
7,436,100
2,406,500
4,739,900
12,173,300
1,809,200
3,404,900
4,609,100
3,006,100
4,216,900
6,283,100
14,711,000
22,405,900
35,677,900
4,862,600
12,416,600

2,413,800
4,123,800
5,560,200
3,133,800
4,460,400
6,173,500
3,504,600
4,364,500
4,658,100
1,465,900
1,971,600
2,366,000
2,929,500
3,556,000
4,267,200
4,213,200
6,306,600
7,914,200
27,586,900
30,435,600
53,390,500
4,983,900
11,062,000
21,837,900
6,659,400
8,630,100
11,149,900
6,502,500
7,232,000
11,313,600
5,179,300
8,522,000
11,026,700
7,116,600
7,914,900
12,382,000
2,201,900
3,514,800
4,848,800
4,642,400
6,499,400
7,873,900
4,197,200
5,976,700
8,892,000
4,003,800
4,664,300
6,425,400
3,999,500
4,666,000
6,250,200
3,700,300
7,099,900
12,532,000
4,216,600
5,642,500
8,675,400
2,807,600
5,529,800
14,202,200
2,110,700
3,972,400
5,377,300
3,507,100
4,919,700
7,330,300
17,162,800
26,140,200
41,624,200
5,673,100
14,486,000

-147-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

72 D111III
73 D120I
74 D120II
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84

D120III
D410I
D410II
D410III
D411I
D411II
D411III
D412I
D412II
D412III

85 D413I
86 D413II
87 D413III
88 D414I
89 D414II
90
91
92
93
94
95
96

D414III
E101I
E101II
E101III
E110I
E110II
E110III

97 E120I
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129

E120II
E120III
E410I
E410II
E410III
E411I
E411II
E411III
E412I
E412II
E412III
E413I
E413II
E413III
F410I
F410II
F410III
F411I
F411II
F411III
F412I
F412II
F412III
F413I
F413II
F413III
F414I
F414II
F414III
F415I
F415II
F415III

DeskripsiKodeINACBG
PROSEDURLIMPA(BERAT)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURPADADARAHDANORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
AGRANULOSITOSIS(RINGAN)
AGRANULOSITOSIS(SEDANG)
AGRANULOSITOSIS(BERAT)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(RINGAN)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(SEDANG)
GANGGUANPEMBEKUANDARAH(BERAT)
KRISISANEMIASELSICKLE(RINGAN)
KRISISANEMIASELSICKLE(SEDANG)
KRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(RINGAN)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE
(SEDANG)
GANGGUANSELDARAHMERAHSELAINKRISISANEMIASELSICKLE(BERAT)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANPADADARAH&ORGANPEMBENTUKDARAHLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARPITUITARIDANPINEAL(BERAT)
PROSEDURKELENJARADRENAL(RINGAN)
PROSEDURKELENJARADRENAL(SEDANG)
PROSEDURKELENJARADRENAL(BERAT)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(RINGAN)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL
(SEDANG)
PROSEDURPADATIROID,PARATIROIDDANSALURANTIROGLOSAL(BERAT)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(RINGAN)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(SEDANG)
PENYAKITKENCINGMANIS&GANGGUANNUTRISI/METABOLIK(BERAT)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(RINGAN)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(SEDANG)
HIPOVOLEMIA&GANGGUANELEKROLIT(BERAT)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(RINGAN)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(SEDANG)
GANGGUANMETABOLIKBAWAAN(BERAT)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANKELENJARENDOKRINLAINLAIN(BERAT)
SCHIZOFRENIA(RINGAN)
SCHIZOFRENIA(SEDANG)
SCHIZOFRENIA(BERAT)
DEPRESIMAYOR(RINGAN)
DEPRESIMAYOR(SEDANG)
DEPRESIMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(RINGAN)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(SEDANG)
GANGGUANPERSONALITI&KONTROLIMPULSE(BERAT)
GANGGUANBIPOLAR(RINGAN)
GANGGUANBIPOLAR(SEDANG)
GANGGUANBIPOLAR(BERAT)
DEPRESI(RINGAN)
DEPRESI(SEDANG)
DEPRESI(BERAT)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(RINGAN)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(SEDANG)
FOBIA,ANXIETASDANNEUROSISLAINLAIN(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

13,446,500 16,135,800 18,825,100


3,512,800 4,215,300 4,917,900
9,680,700 11,616,900 13,553,000
15,356,400
2,167,100
3,157,700
4,967,800
2,750,000
4,941,700
6,788,700
2,370,900
3,288,500
5,049,600

18,427,700
2,600,600
3,789,200
5,961,300
3,300,000
5,930,000
8,146,400
2,845,100
3,946,200
6,059,600

21,499,000
3,034,000
4,420,700
6,954,900
3,850,000
6,918,400
9,504,100
3,319,300
4,603,900
7,069,500

2,031,800 2,438,200 2,844,500


2,875,700 3,450,800 4,026,000
3,678,100 4,413,700 5,149,300
2,179,200 2,615,000 3,050,900
3,567,900 4,281,500 4,995,100
4,363,900
3,398,500
4,451,700
8,824,000
2,894,200
3,512,900
7,404,000

5,236,700
4,078,200
5,342,000
10,588,700
3,473,000
4,215,400
8,884,800

6,109,500
4,757,900
6,232,300
12,353,500
4,051,800
4,918,000
10,365,600

5,112,800 6,135,400 7,158,000


6,881,800
9,484,500
3,322,300
4,642,300
5,762,000
2,010,000
3,064,300
4,152,400
2,309,400
3,999,300
4,740,700
2,514,900
3,683,800
4,815,500
2,549,900
2,930,600
3,516,700
2,589,500
3,017,000
3,868,900
1,419,400
2,018,000
4,384,000
2,085,900
2,752,400
3,563,300
1,190,100
1,526,500
2,054,000
1,895,300
2,824,200
3,728,900

8,258,100
11,381,400
3,986,700
5,570,700
6,914,400
2,412,000
3,677,200
4,982,900
2,771,300
4,799,200
5,688,800
3,017,800
4,420,600
5,778,600
3,059,900
3,516,700
4,220,000
3,107,400
3,620,400
4,642,700
1,703,300
2,421,600
5,260,800
2,503,100
3,302,800
4,275,900
1,428,100
1,831,800
2,464,800
2,274,400
3,389,100
4,474,700

9,634,500
13,278,300
4,651,200
6,499,200
8,066,800
2,813,900
4,290,100
5,813,400
3,233,200
5,599,100
6,637,000
3,520,800
5,157,400
6,741,700
3,569,900
4,102,800
4,923,400
3,625,300
4,223,800
5,416,500
1,987,200
2,825,200
6,137,600
2,920,200
3,853,300
4,988,600
1,666,100
2,137,000
2,875,600
2,653,400
3,953,900
5,220,400

-148-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

130 F416I
131 F416II
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177

F416III
F417I
F417II
F417III
F418I
F418II
F418III
F419I
F419II
F419III
G101I
G101II
G101III
G110I
G110II
G110III
G111I
G111II
G111III
G112I
G112II
G112III
G113I
G113II
G113III
G120I
G120II
G120III
G130I
G130II
G130III
G410I
G410II
G410III
G411I
G411II
G411III
G412I
G412II
G412III
G413I
G413II
G413III
G414I
G414II
G414III

178 G415I
179 G415II
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189

G415III
G416I
G416II
G416III
G417I
G417II
G417III
G418I
G418II
G418III

190 G419I
191 G419II

DeskripsiKodeINACBG
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(RINGAN)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(SEDANG)
GANGGUANORGANIKLAINLAINTERMASUKKETERBELAKANGANMENTAL
(BERAT)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(RINGAN)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(SEDANG)
GANGGUANMENTALPADAKANAKKANAK(BERAT)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(RINGAN)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(SEDANG)
GANGGUANNUTRISIKOMPULSIF(BERAT)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMENTALLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPADAPEMBULUHDARAHINTRAKRANIAL(BERAT)
KRANIOTOMI(RINGAN)
KRANIOTOMI(SEDANG)
KRANIOTOMI(BERAT)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(RINGAN)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(SEDANG)
PROSEDURVENTRICULARSHUNT(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHEXTRAKRANIAL(BERAT)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(RINGAN)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(SEDANG)
PROSEDURCARPALTUNNELRELEASE(BERAT)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
PROSEDURSARAFKRANIALDANPERIFER(BERAT)
PROSEDURTULANGBELAKANG(RINGAN)
PROSEDURTULANGBELAKANG(SEDANG)
PROSEDURTULANGBELAKANG(BERAT)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(RINGAN)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(SEDANG)
KECEDERAAN&GANGGUANTULANGBELAKANG(BERAT)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(RINGAN)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(SEDANG)
TUMORSISTEMPERSARAFAN&GANGGUANDEGENERATIF(BERAT)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(RINGAN)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(SEDANG)
SKLEROSISMULTIPLE&ATAXIACEREBELAR(BERAT)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(RINGAN)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(SEDANG)
PERDARAHANINTRAKRANIALBUKANTRAUMATIK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKDENGANINFARK(BERAT)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(RINGAN)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(SEDANG)
KECEDERAANPEMBULUHDARAHOTAKNONSPESIFIK&PENYUMBATAN
PRECEREBRALTANPAINFARK(BERAT)
ISKEMIKTRANSIENT(RINGAN)
ISKEMIKTRANSIENT(SEDANG)
ISKEMIKTRANSIENT(BERAT)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(RINGAN)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(SEDANG)
GANGUANPERSARAFANKRANIALDANPERIFER(BERAT)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(RINGAN)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(SEDANG)
INFEKSIBAKTERISISTEMPERSARAFAN(BERAT)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(RINGAN)
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,729,100 4,474,900 5,220,700


4,335,700 5,202,800 6,070,000
5,787,400
880,700
2,581,100
2,753,800
3,240,300
3,565,300
5,496,100
2,476,400
3,171,100
3,948,000
5,495,300
7,572,200
14,720,300
3,286,800
4,640,600
5,503,200
8,039,500
14,698,000
23,619,100
3,356,800
6,292,400
8,575,300
1,012,600
2,719,400
6,136,200
3,030,900
5,006,100
10,037,300
4,737,300
12,370,500
15,891,300
2,881,400
3,522,100
4,832,900
3,016,400
4,006,900
5,887,500
3,346,300
4,226,700
6,138,700
2,010,200
3,505,400
4,157,400
3,410,000
4,559,000
5,722,100

6,944,900
1,056,800
3,097,400
3,304,600
3,888,400
4,278,300
6,595,300
2,971,600
3,805,300
4,737,600
6,594,400
9,086,600
17,664,400
3,944,100
5,568,700
6,603,800
9,647,300
17,637,600
28,342,900
4,028,100
7,550,900
10,290,400
1,215,200
3,263,300
7,363,500
3,637,100
6,007,300
12,044,700
5,684,800
14,844,600
19,069,600
3,457,700
4,226,500
5,799,400
3,619,700
4,808,300
7,065,000
4,015,600
5,072,000
7,366,400
2,412,200
4,206,400
4,988,900
4,092,100
5,470,800
6,866,500

8,102,400
1,232,900
3,613,600
3,855,400
4,536,400
4,991,400
7,694,600
3,466,900
4,439,500
5,527,200
7,693,500
10,601,100
20,608,500
4,601,500
6,496,800
7,704,500
11,255,200
20,577,200
33,066,700
4,699,500
8,809,300
12,005,400
1,417,700
3,807,200
8,590,700
4,243,300
7,008,500
14,052,200
6,632,200
17,318,700
22,247,900
4,034,000
4,930,900
6,766,000
4,222,900
5,609,600
8,242,500
4,684,900
5,917,300
8,594,200
2,814,300
4,907,500
5,820,400
4,774,100
6,382,600
8,010,900

2,786,300 3,343,600 3,900,800


3,325,300 3,990,400 4,655,400
4,693,400
2,296,900
3,049,500
4,342,700
3,059,400
4,011,500
5,040,600
3,013,000
4,027,500
4,506,400

5,632,100
2,756,300
3,659,400
5,211,300
3,671,200
4,813,800
6,048,700
3,615,600
4,833,000
5,407,700

6,570,800
3,215,700
4,269,300
6,079,800
4,283,100
5,616,100
7,056,900
4,218,200
5,638,400
6,309,000

2,513,800 3,016,600 3,519,300


4,248,900 5,098,700 5,948,500

-149-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240

KodeINACBG
G419III
G420I
G420II
G420III
G421I
G421II
G421III
G422I
G422II
G422III
G423I
G423II
G423III
G424I
G424II
G424III
G425I
G425II
G425III
G426I
G426II
G426III
H120I
H120II
H120III
H130I
H130II
H130III
H410I
H410II
H410III
H411I
H411II
H411III
H412I
H412II
H412III
I101I
I101II
I101III
I102I
I102II
I102III
I103I
I103II
I103III
I104I
I104II
I104III

241 I105I
242 I105II
243
244
245
246
247
248
249

I105III
I106I
I106II
I106III
I107I
I107II
I107III

250 I111I
251 I111II
252 I111III
253 I112I
254 I112II

DeskripsiKodeINACBG
INFEKSINONBAKTERISISTEMPERSARAFAN(TIDAKTERMASUK
MENINGITISVIRUS)(BERAT)
MENINGITISVIRUS(RINGAN)
MENINGITISVIRUS(SEDANG)
MENINGITISVIRUS(BERAT)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(RINGAN)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(SEDANG)
KOMA&STUPORNONTRAUMA(BERAT)
SERANGANKEJANG(RINGAN)
SERANGANKEJANG(SEDANG)
SERANGANKEJANG(BERAT)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(RINGAN)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN((SEDANG)
MIGRENDANSAKITKEPALALAIN(BERAT)
TRAUMAKEPALA(RINGAN)
TRAUMAKEPALA(SEDANG)
TRAUMAKEPALA(BERAT)
GEGAROTAK(RINGAN)
GEGAROTAK(SEDANG)
GEGAROTAK(BERAT)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPENYAKITSISTEMPERSARAFANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(RINGAN)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(SEDANG)
PROSEDUREKSTRAOKULERDANORBITA(BERAT)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(RINGAN)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(SEDANG)
PROSEDURLENSADANINTRAOKULER(BERAT)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(RINGAN)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(SEDANG)
INFEKSIMATAAKUTMAYOR(BERAT)
GANGGUANPERSARAFANMATA(RINGAN)
GANGGUANPERSARAFANMATA(SEDANG)
GANGGUANPERSARAFANMATA(BERAT)
GANGGUANMATALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANMATALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANMATALAINLAIN(BERAT)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(RINGAN)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(SEDANG)
TRANPLANTASIPARUATAU/DANJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGDENGANKATETERISASI(BERAT)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(RINGAN)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(SEDANG)
OPERASIKARDIOTORASIKKOMPLEKSPADAJANTUNGANOMALI(BERAT)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURKATUPJANTUNGTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(RINGAN)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(SEDANG)
PEMBEDAHANBYPASSPEMBULUHKORONERDENGANKATETERISASI
JANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOTORASIKLAIN(BERAT)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
PROSEDURBYPASSKORONERTANPAKATETERISASIJANTUNG(BERAT)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(RINGAN)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(SEDANG)
DEFIBRILATORJANTUNGDANPEMASANGANSISTEMBANTUANJANTUNG
(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(SEDANG)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

5,578,700
1,758,500
2,486,000
4,106,300
1,831,200
3,099,400
3,642,500
2,519,000
3,218,500
3,760,700
1,802,700
2,261,700
3,220,200
2,007,900
2,508,600
4,179,200
1,715,700
2,169,700
2,875,300
2,711,300
3,154,100
4,716,300
1,936,200
4,350,100
5,915,900
5,910,400
7,343,100
10,285,000
2,322,800
3,151,500
6,194,500
2,004,600
2,286,600
3,274,300
2,363,400
2,823,800
4,732,300
31,744,900
32,443,300
51,211,300
17,611,900
22,719,200
28,002,800
10,172,700
14,101,500
17,895,800
15,329,700
24,194,400
38,650,400

6,694,400
2,110,200
2,983,200
4,927,600
2,197,500
3,719,300
4,371,000
3,022,800
3,862,300
4,512,900
2,163,200
2,714,100
3,864,200
2,409,500
3,010,300
5,015,100
2,058,900
2,603,700
3,450,400
3,253,600
3,784,900
5,659,600
2,323,400
5,220,100
7,099,100
7,092,500
8,811,700
12,342,000
2,787,300
3,781,800
7,433,400
2,405,500
2,743,900
3,929,200
2,836,100
3,388,600
5,678,700
38,093,900
38,931,900
61,453,500
21,134,300
27,263,000
33,603,400
12,207,200
16,921,800
21,475,000
18,395,600
29,033,300
46,380,500

7,810,100
2,461,900
3,480,400
5,748,800
2,563,700
4,339,200
5,099,500
3,526,600
4,506,000
5,265,000
2,523,700
3,166,400
4,508,200
2,811,100
3,512,000
5,850,900
2,402,000
3,037,600
4,025,400
3,795,800
4,415,700
6,602,800
2,710,600
6,090,100
8,282,200
8,274,600
10,280,300
14,399,000
3,251,900
4,412,100
8,672,300
2,806,400
3,201,300
4,584,000
3,308,800
3,953,400
6,625,200
44,442,800
45,420,600
71,695,800
24,656,700
31,806,800
39,203,900
14,241,800
19,742,100
25,054,200
21,461,600
33,872,200
54,110,600

19,669,400 23,603,300 27,537,200


23,603,400 28,324,100 33,044,800
32,478,100
14,501,400
21,006,500
25,064,600
17,262,100
21,296,400
23,234,200

38,973,700
17,401,700
25,207,700
30,077,500
20,714,600
25,555,600
27,881,100

45,469,300
20,302,000
29,409,000
35,090,400
24,167,000
29,814,900
32,527,900

2,759,900 3,311,800 3,863,800


3,068,700 3,682,400 4,296,100
4,083,500 4,900,200 5,716,900
7,944,200 9,533,000 11,121,800
12,974,400 15,569,300 18,164,200

-150-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264

KodeINACBG
I112III
I113I
I113II
I113III
I114I
I114II
I114III
I115I
I115II
I115III

265 I116I
266 I116II
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318

I116III
I117I
I117II
I117III
I120I
I120II
I120III
I130I
I130II
I130III
I140I
I140II
I140III
I410I
I410II
I410III
I411I
I411II
I411III
I412I
I412II
I412III
I413I
I413II
I413III
I414I
I414II
I414III
I415I
I415II
I415III
I416I
I416II
I416III
I417I
I417II
I417III
I418I
I418II
I418III
I419I
I419II
I419III
I420I
I420II
I420III
I421I
I421II
I421III
I422I
I422II
I422III

319 I423I

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURPEMBULUHDARAHTORASIKKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPEMBULUHDARAHABDOMINALKOMPLEK(BERAT)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(RINGAN)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(SEDANG)
PEMASANGANPACEMAKERJANTUNGPERMANEN(BERAT)
KATETERISASIJANTUNG(RINGAN)
KATETERISASIJANTUNG(SEDANG)
KATETERISASIJANTUNG(BERAT)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(RINGAN)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(SEDANG)
REVISIDEFIBRILATOR&PACEMAKERJANTUNGTIDAKTERMASUK
PENGGANTIANALAT(BERAT)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
LIGASIDANSTRIPPINGPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTIMPEREDARANDARAHLAINLAIN(BERAT)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(RINGAN)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(SEDANG)
PENGGANTIANALATDEFIBRILATORDANPACEMAKERJANTUNG(BERAT)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(RINGAN)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(SEDANG)
PROSEDURKARDIOVASKULARPERKUTAN(BERAT)
INFARKMYOKARDAKUT(RINGAN)
INFARKMYOKARDAKUT(SEDANG)
INFARKMYOKARDAKUT(BERAT)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(RINGAN)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(SEDANG)
ENDOKARDITISAKUTDANSUBAKUT(BERAT)
KEGAGALANJANTUNG(RINGAN)
KEGAGALANJANTUNG(SEDANG)
KEGAGALANJANTUNG(BERAT)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(RINGAN)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(SEDANG)
THROMBOPHLEBITISPADAPEMBULUHDARAHVENA(BERAT)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(RINGAN)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(SEDANG)
CARDIACARRESTDANLAINLAIN(BERAT)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITPEMBULUHDARAHDANLAINLAIN(BERAT)
ATHEROSKLEROSIS(RINGAN)
ATHEROSKLEROSIS(SEDANG)
ATHEROSKLEROSIS(BERAT)
HIPERTENSI(RINGAN)
HIPERTENSI(SEDANG)
HIPERTENSI(BERAT)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(RINGAN)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(SEDANG)
PENYAKITJANTUNGKONGENITALDANKATUPJANTUNG(BERAT)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(RINGAN)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(SEDANG)
GANGGUANKONDUKSI&ARITMIAJANTUNG(BERAT)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(RINGAN)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(SEDANG)
ANGINAPEKTORISDANNYERIDADA(BERAT)
SYNCOPE&COLLAPSE(RINGAN)
SYNCOPE&COLLAPSE(SEDANG)
SYNCOPE&COLLAPSE(BERAT)
KARDIOMIOPATHI(RINGAN)
KARDIOMIOPATHI(SEDANG)
KARDIOMIOPATHI(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(RINGAN)

17,069,800
7,705,700
10,261,700
12,655,600
15,771,700
19,601,900
25,685,300
2,996,200
4,184,100
8,056,900

20,483,700
9,246,900
12,314,100
15,186,700
18,926,100
23,522,300
30,822,300
3,595,400
5,020,900
9,668,300

23,897,700
10,788,000
14,366,400
17,717,800
22,080,400
27,442,700
35,959,400
4,194,600
5,857,700
11,279,700

7,767,200 9,320,600 10,874,000


17,574,000 21,088,800 24,603,600
20,271,300
8,993,600
11,260,900
13,929,500
10,137,400
12,664,400
13,312,900
7,668,400
15,951,900
24,719,700
7,077,100
17,495,700
23,368,400
2,667,600
4,763,400
6,863,400
4,104,200
5,078,900
9,395,500
2,247,000
2,604,500
3,125,400
2,400,900
4,287,000
6,177,000
2,267,200
2,345,200
4,111,200
4,048,900
5,508,300
6,610,000
1,362,800
2,188,300
2,626,000
1,670,700
1,945,000
2,334,000
2,760,100
4,202,400
5,705,500
2,663,000
4,157,100
4,962,700
2,772,900
3,202,800
4,788,800
2,075,000
2,629,000
3,794,700
2,325,700
2,895,200
4,231,800

24,325,600
10,792,400
13,513,100
16,715,500
12,164,900
15,197,300
15,975,400
9,202,000
19,142,300
29,663,600
8,492,500
20,994,900
28,042,000
3,201,200
5,716,100
8,236,000
4,925,000
6,094,700
11,274,500
2,696,400
3,125,400
3,750,500
2,881,000
5,144,500
7,412,400
2,720,600
2,814,300
4,933,400
4,858,700
6,610,000
7,932,000
1,635,400
2,626,000
3,151,200
2,004,800
2,334,000
2,800,800
3,312,200
5,042,900
6,846,600
3,195,600
4,988,500
5,955,300
3,327,500
3,843,300
5,746,500
2,490,000
3,154,800
4,553,600
2,790,900
3,474,200
5,078,200

28,379,800
12,591,100
15,765,200
19,501,400
14,192,300
17,730,100
18,638,000
10,735,700
22,332,600
34,607,600
9,907,900
24,494,000
32,715,700
3,734,700
6,668,700
9,608,700
5,745,800
7,110,500
13,153,600
3,145,800
3,646,300
4,375,600
3,361,200
6,001,900
8,647,800
3,174,100
3,283,300
5,755,700
5,668,500
7,711,600
9,254,000
1,907,900
3,063,600
3,676,400
2,339,000
2,723,000
3,267,600
3,864,200
5,883,400
7,987,700
3,728,200
5,819,900
6,947,800
3,882,100
4,483,900
6,704,300
2,905,000
3,680,600
5,312,600
3,256,000
4,053,200
5,924,500

2,276,200 2,731,400 3,186,700

-151-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

320 I423II
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372

I423III
I424I
I424II
I424III
J101I
J101II
J101III
J102I
J102II
J102III
J110I
J110II
J110III
J120I
J120II
J120III
J130I
J130II
J130III
J410I
J410II
J410III
J411I
J411II
J411III
J412I
J412II
J412III
J413I
J413II
J413III
J414I
J414II
J414III
J415I
J415II
J415III
J416I
J416II
J416III
J417I
J417II
J417III
J418I
J418II
J418III
J419I
J419II
J419III
J420I
J420II
J420III

373 J421I
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385

J421II
J421III
K110I
K110II
K110III
K111I
K111II
K111III
K112I
K112II
K112III
K113I

DeskripsiKodeINACBG
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIDANKOMPLIKASIDARIALATATAUPROSEDUR
KARDIOVASKULER(BERAT)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPEMBULUHDARAHLAINLAIN(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMDENGANTRAKEOSTOMI(BERAT)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(RINGAN)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(SEDANG)
VENTILASIMEKANIKALLONGTERMTANPATRAKEOSTOMI(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANSANGATKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPERNAFASANKOMPLEKS(BERAT)
KISTAFIBROSIS(RINGAN)
KISTAFIBROSIS(SEDANG)
KISTAFIBROSIS(BERAT)
KEGAGALANPERNAFASAN(RINGAN)
KEGAGALANPERNAFASAN(SEDANG)
KEGAGALANPERNAFASAN(BERAT)
EMBOLIPARU(RINGAN)
EMBOLIPARU(SEDANG)
EMBOLIPARU(BERAT)
TRAUMADADA(RINGAN)
TRAUMADADA(SEDANG)
TRAUMADADA(BERAT)
TUMORPARU(RINGAN)
TUMORPARU(SEDANG)
TUMORPARU(BERAT)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(RINGAN)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(SEDANG)
PERADANGANDANINFEKSIPERNAFASAN(BERAT)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(RINGAN)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(SEDANG)
SIMPLEPNEUMONIA&WHOOPINGCOUGH(BERAT)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(RINGAN)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(SEDANG)
PENYAKITPARUOBSTRUKTIFKRONIS(BERAT)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(RINGAN)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(SEDANG)
ASTHMA&BRONKIOLITIS(BERAT)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(RINGAN)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(SEDANG)
PENYAKITPARUINTERSTITIAL(BERAT)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(RINGAN)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(SEDANG)
PLEURALEFUSIDANPNEUMOTORAK(BERAT)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(RINGAN)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN
(SEDANG)
GEJALA,TANDADANDIAGNOSISSISTEMPERNAFASANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(RINGAN)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(SEDANG)
PROSEDURNONKOMPLEKSUSUSHALUS&USUSBESAR(BERAT)
ADHESIOLISISPERITONEAL(RINGAN)
ADHESIOLISISPERITONEAL(SEDANG)
ADHESIOLISISPERITONEAL(BERAT)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIATIDAKTERMASUKINGUINAL&FEMORAL(BERAT)
PROSEDURAPPENDIK(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,794,500 3,353,400 3,912,300


5,460,300
2,049,700
4,720,000
5,967,600
36,978,800
41,848,300
47,343,600
19,623,300
27,323,400
45,120,300
5,959,100
12,058,200
12,531,500
7,002,500
8,290,200
12,801,400
4,973,000
9,008,500
26,002,800
2,031,900
4,196,400
6,348,600
1,813,700
2,526,100
3,385,900
3,080,500
3,506,700
4,896,300
2,723,700
3,791,300
7,073,300
3,002,900
4,886,600
5,781,300
3,989,700
4,766,600
6,412,900
3,324,300
4,671,400
5,906,300
2,509,200
3,004,800
3,943,300
2,047,900
2,816,700
2,964,900
3,534,300
4,008,100
4,426,500
3,507,300
4,859,700
5,697,100

6,552,400
2,459,700
5,664,000
7,161,100
44,374,500
50,218,000
56,812,400
23,547,900
32,788,100
54,144,300
7,150,900
14,469,800
15,037,700
8,403,100
9,948,200
15,361,700
5,967,600
10,810,200
31,203,300
2,438,300
5,035,700
7,618,300
2,176,400
3,031,300
4,063,100
3,696,600
4,208,000
5,875,600
3,268,400
4,549,500
8,487,900
3,603,500
5,863,900
6,937,600
4,787,600
5,719,900
7,695,500
3,989,100
5,605,700
7,087,600
3,011,000
3,605,800
4,731,900
2,457,500
3,380,000
3,557,900
4,241,100
4,809,700
5,311,800
4,208,800
5,831,700
6,836,500

7,644,400
2,869,600
6,607,900
8,354,600
51,770,300
58,587,700
66,281,100
27,472,600
38,252,700
63,168,400
8,342,700
16,881,500
17,544,000
9,803,600
11,606,300
17,922,000
6,962,200
12,611,900
36,403,900
2,844,700
5,875,000
8,888,000
2,539,100
3,536,500
4,740,300
4,312,700
4,909,400
6,854,800
3,813,100
5,307,800
9,902,600
4,204,100
6,841,200
8,093,900
5,585,600
6,673,200
8,978,100
4,654,000
6,540,000
8,268,800
3,512,900
4,206,800
5,520,600
2,867,000
3,943,300
4,150,900
4,948,000
5,611,400
6,197,000
4,910,200
6,803,600
7,976,000

2,654,300 3,185,200 3,716,100


4,276,100
5,966,900
5,402,300
6,789,100
7,957,000
5,562,800
7,303,300
9,670,700
2,266,700
2,948,100
5,840,700
2,556,400

5,131,300
7,160,300
6,482,700
8,146,900
9,548,500
6,675,400
8,763,900
11,604,800
2,720,100
3,537,700
7,008,800
3,067,700

5,986,500
8,353,700
7,563,200
9,504,700
11,139,900
7,787,900
10,224,600
13,539,000
3,173,400
4,127,400
8,176,900
3,579,000

-152-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

386
387
388
389
390
391
392
393
394

K113II
K113III
K114I
K114II
K114III
K120I
K120II
K120III
K130I

395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411

K130II
K130III
K140I
K140II
K140III
K150I
K150II
K150III
K410I
K410II
K410III
K411I
K411II
K411III
K412I
K412II
K412III

412 K413I
413 K413II
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450

K413III
K414I
K414II
K414III
K415I
K415II
K415III
K416I
K416II
K416III
K417I
K417II
K417III
K418I
K418II
K418III
L120I
L120II
L120III
L130I
L130II
L130III
L140I
L140II
L140III
L150I
L150II
L150III
L410I
L410II
L410III
L411I
L411II
L411III
L412I
L412II
L412III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

PROSEDURAPPENDIK(SEDANG)
PROSEDURAPPENDIK(BERAT)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(RINGAN)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(SEDANG)
PROSEDURHERNIAINGUINALDANFEMORAL(BERAT)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(SEDANG)
PROSEDURINTESTINALKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(RINGAN)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS
(SEDANG)
PROSEDURDUODENUM,ESOFAGUS&LAMBUNGNONKOMPLEKS(BERAT)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURANAL(RINGAN)
PROSEDURANAL(SEDANG)
PROSEDURANAL(BERAT)
TUMORPENCERNAAN(RINGAN)
TUMORPENCERNAAN(SEDANG)
TUMORPENCERNAAN(BERAT)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(RINGAN)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(SEDANG)
GASTRITIS&ULKUSPEPTIKUM(BERAT)
GANGGUANESOFAGUS(RINGAN)
GANGGUANESOFAGUS(SEDANG)
GANGGUANESOFAGUS(BERAT)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(SEDANG)
DIVERTIKULITIS,DIVERTIKULOSISDANPENYAKITPERADANGANUSUS
BESAR(BERAT)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(RINGAN)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(SEDANG)
GANGGUANPEMBULUHDARAHGASTROINTERTINAL(BERAT)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(RINGAN)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(SEDANG)
OBSTRUKSISALURANGASTROINTESTINAL(BERAT)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(RINGAN)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(SEDANG)
INFEKSIINFEKSIGASTROINTESTINAL(BERAT)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(RINGAN)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(SEDANG)
NYERIABDOMEN&GASTROENTERITISLAINLAIN(BERAT)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMPENCERNAANLAINLAIN(BERAT)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITPADALUKABAKAR(BERAT)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(RINGAN)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(SEDANG)
PEMINDAHANKULITTANPALUKABAKAR(BERAT)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(RINGAN)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(SEDANG)
PROSEDURPADAKULIT,JARINGAN)BAWAHKULIT(BERAT)
PROSEDURPADAPAYUDARA(RINGAN)
PROSEDURPADAPAYUDARA(SEDANG)
PROSEDURPADAPAYUDARA(BERAT)
PENYAKITKULITMAYOR(RINGAN)
PENYAKITKULITMAYOR(SEDANG)
PENYAKITKULITMAYOR(BERAT)
TUMORPAYUDARA(RINGAN)
TUMORPAYUDARA(SEDANG)
TUMORPAYUDARA(BERAT)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(RINGAN)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(SEDANG)
PERADANGANKULIT/CELLULITIS(BERAT)

2,812,000
2,837,600
4,148,600
4,862,000
7,638,900
8,033,000
11,220,300
16,382,800
4,750,600

3,374,400
3,405,100
4,978,300
5,834,400
9,166,700
9,639,600
13,464,300
19,659,300
5,700,800

3,936,900
3,972,600
5,808,000
6,806,800
10,694,500
11,246,100
15,708,400
22,935,900
6,650,900

8,437,000
11,609,500
5,300,600
5,844,100
9,903,700
4,050,200
5,259,700
7,432,900
3,343,600
4,804,300
7,324,000
2,032,600
2,888,400
3,466,000
2,010,000
2,704,800
4,474,600

10,124,400
13,931,400
6,360,700
7,012,900
11,884,400
4,860,200
6,311,600
8,919,500
4,012,400
5,765,200
8,788,700
2,439,100
3,466,100
4,159,200
2,412,000
3,245,700
5,369,500

11,811,800
16,253,200
7,420,900
8,181,800
13,865,100
5,670,300
7,363,600
10,406,100
4,681,100
6,726,100
10,253,500
2,845,600
4,043,800
4,852,400
2,813,900
3,786,700
6,264,400

2,709,600 3,251,500 3,793,400


3,505,000 4,206,000 4,907,000
5,398,800
1,717,900
2,305,900
3,700,100
1,705,500
2,542,700
3,568,500
2,508,000
3,007,800
3,509,700
1,079,600
1,618,800
1,942,600
1,084,000
1,540,500
1,848,600
12,807,600
19,332,700
25,831,600
6,042,700
10,368,900
12,873,200
3,386,500
6,792,500
11,433,300
4,445,800
7,155,000
10,234,500
1,162,800
1,349,700
1,566,700
2,435,100
3,346,900
7,605,100
1,156,500
1,529,600
4,046,100

6,478,600
2,061,400
2,767,100
4,440,200
2,046,600
3,051,200
4,282,200
3,009,600
3,609,400
4,211,600
1,295,500
1,942,600
2,331,100
1,300,800
1,848,600
2,218,300
15,369,100
23,199,200
30,998,000
7,251,300
12,442,700
15,447,800
4,063,800
8,151,000
13,720,000
5,334,900
8,586,000
12,281,400
1,395,400
1,619,700
1,880,000
2,922,100
4,016,200
9,126,100
1,387,700
1,835,500
4,855,400

7,558,300
2,405,000
3,228,300
5,180,200
2,387,700
3,559,800
4,995,900
3,511,300
4,211,000
4,913,600
1,511,400
2,266,300
2,719,600
1,517,600
2,156,700
2,588,000
17,930,600
27,065,800
36,164,300
8,459,800
14,516,500
18,022,500
4,741,100
9,509,500
16,006,700
6,224,100
10,017,000
14,328,300
1,627,900
1,889,600
2,193,300
3,409,200
4,685,600
10,647,100
1,619,000
2,141,400
5,664,600

-153-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

451 L413I
452
453
454
455
456

L413II
L413III
L414I
L414II
L414III

457 M101I
458 M101II
459
460
461
462

M101III
M102I
M102II
M102III

463 M103I
464 M103II
465
466
467
468
469
470
471

M103III
M104I
M104II
M104III
M105I
M105II
M105III

472 M107I
473 M107II
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489

M107III
M110I
M110II
M110III
M120I
M120II
M120III
M130I
M130II
M130III
M140I
M140II
M140III
M150I
M150II
M150III

490 M160I
491 M160II
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505

M160III
M170I
M170II
M170III
M180I
M180II
M180III
M410I
M410II
M410III
M411I
M411II
M411III
M412I

DeskripsiKodeINACBG
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(RINGAN)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA
(SEDANG)
TRAUMAPADAKULIT,JA(RINGAN)BAWAHKULITDANPAYUDARA(BERAT)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(RINGAN)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(SEDANG)
GANGGUANPADAKULIT&PAYUDARALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(RINGAN)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(SEDANG)
PROSEDURBILATERALDANMULTIPLEPADASENDITUNGKAIBAWAH
(BERAT)
AMPUTASI(RINGAN)
AMPUTASI(SEDANG)
AMPUTASI(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGPADALENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(RINGAN)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(SEDANG)
PROSEDURPADASENDITUNGKAIATAS(BERAT)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(RINGAN)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(SEDANG)
PROSEDURFUSITULANGBELAKANGSELAINLENGKUNGANTULANG
BELAKANG(BERAT)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(RINGAN)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(SEDANG)
PROSEDURKRANIALDANREKONSTRUKSITULANGWAJAH(BERAT)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(RINGAN)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(SEDANG)
PROSEDURPADAPAHADANSENDIPANGGUL(BERAT)
PROSEDURKAKI(RINGAN)
PROSEDURKAKI(SEDANG)
PROSEDURKAKI(BERAT)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(RINGAN)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(SEDANG)
EKSISILOKALDANPENGANGKATANALATFIKSASIINTERNAL(BERAT)
PROSEDURJARINGANLUNAK(RINGAN)
PROSEDURJARINGANLUNAK(SEDANG)
PROSEDURJARINGANLUNAK(BERAT)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
PROSEDURSISTEMMUSKULOSKLETAL&JARINGANPENGHUBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(RINGAN)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(SEDANG)
PROSEDURLUTUTDANTUNGKAIBAWAHSELAINKAKI(BERAT)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(RINGAN)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(SEDANG)
PROSEDURANGGOTATUBUHATAS(BERAT)
FRAKTURFEMUR(RINGAN)
FRAKTURFEMUR(SEDANG)
FRAKTURFEMUR(BERAT)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(RINGAN)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(SEDANG)
FRAKTURPELVISATAUDISLOKASISENDIPANGGUL(BERAT)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,261,000 2,713,200 3,165,400


2,657,300
3,910,200
2,002,600
3,008,000
4,240,100

3,188,700
4,692,300
2,403,100
3,609,500
5,088,100

3,720,200
5,474,300
2,803,600
4,211,100
5,936,100

7,078,900 8,494,700 9,910,500


10,061,700 12,074,100 14,086,400
14,133,700
6,274,200
10,292,500
17,486,700

16,960,500
7,529,000
12,351,000
20,984,100

19,787,200
8,783,800
14,409,500
24,481,400

15,360,200 18,432,200 21,504,300


17,966,000 21,559,200 25,152,400
22,235,900
7,866,800
10,106,600
12,092,800
4,994,600
8,078,900
10,319,800

26,683,100
9,440,200
12,127,900
14,511,300
5,993,500
9,694,700
12,383,800

31,130,300
11,013,600
14,149,200
16,929,900
6,992,400
11,310,500
14,447,700

5,590,900 6,709,000 7,827,200


7,489,800 8,987,800 10,485,800
15,257,500
9,203,500
20,195,900
43,560,800
8,406,300
10,739,900
26,739,000
5,766,900
9,344,800
13,362,200
2,935,600
5,206,100
7,433,400
3,517,800
5,837,800
9,588,300

18,309,000
11,044,200
24,235,100
52,272,900
10,087,500
12,887,900
32,086,800
6,920,300
11,213,700
16,034,600
3,522,700
6,247,400
8,920,000
4,221,400
7,005,400
11,505,900

21,360,500
12,884,900
28,274,300
60,985,100
11,768,800
15,035,800
37,434,600
8,073,700
13,082,700
18,707,100
4,109,800
7,288,600
10,406,700
4,925,000
8,173,000
13,423,600

5,433,000 6,519,600 7,606,200


6,830,600 8,196,700 9,562,800
10,318,400
10,065,700
11,072,200
12,676,200
5,721,900
6,795,300
15,294,800
2,015,600
3,006,000
5,687,300
2,511,600
5,506,700
7,961,700
2,004,900

12,382,100
12,078,800
13,286,700
15,211,500
6,866,300
8,154,400
18,353,700
2,418,700
3,607,100
6,824,700
3,014,000
6,608,000
9,554,000
2,405,800

14,445,800
14,091,900
15,501,100
17,746,700
8,010,700
9,513,400
21,412,700
2,821,900
4,208,300
7,962,200
3,516,300
7,709,300
11,146,400
2,806,800

-154-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

506 M412II
507 M412III
508 M413I
509 M413II
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525

M413III
M414I
M414II
M414III
M415I
M415II
M415III
M416I
M416II
M416III
M417I
M417II
M417III
M418I
M418II
M418III

526 M419I
527 M419II
528
529
530
531

M419III
M420I
M420II
M420III

532 M421I
533 M421II
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564

M421III
N101I
N101II
N101III
N111I
N111II
N111III
N112I
N112II
N112III
N120I
N120II
N120III
N130I
N130II
N130III
N140I
N140II
N140III
N410I
N410II
N410III
N411I
N411II
N411III
N412I
N412II
N412III
N413I
N413II
N413III

565 N414I

DeskripsiKodeINACBG
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(SEDANG)
FRAKTUR/DISLOKASISELAINFEMURDANPELVIS(BERAT)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(RINGAN)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(SEDANG)
TUMORMUSKULOSKLETAL,JARINGANKONEKTIFDANFRAKTURPATOLOGIS
(BERAT)
OSTEOMIELITIS(RINGAN)
OSTEOMIELITIS(SEDANG)
OSTEOMIELITIS(BERAT)
ARTRITISSEPSIS(RINGAN)
ARTRITISSEPSIS(SEDANG)
ARTRITISSEPSIS(BERAT)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(RINGAN)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(SEDANG)
GANGGUANJARINGANKONEKTIF(BERAT)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(RINGAN)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(SEDANG)
MASALAHBAGIANPUNGGUNG/PINGGANGBELAKANG(BERAT)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(RINGAN)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(SEDANG)
PENYAKITTULANGDANSENDILAINLAIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(RINGAN)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(SEDANG)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPROSEDURATAU
PEMASANGANALATORTOPEDIK(BERAT)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(RINGAN)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(SEDANG)
TANDA,GEJALA&PERADANGANMUSKULOSKELETAL(BERAT)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(RINGAN)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(SEDANG)
GANGGUANSISTEMMUSKULOSKELETAL&JA(RINGAN)PENYAMBUNGLAIN
LAIN(BERAT)
TRANSPLANTASIGINJAL(RINGAN)
TRANSPLANTASIGINJAL(SEDANG)
TRANSPLANTASIGINJAL(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHKOMPLEK(BERAT)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(RINGAN)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(SEDANG)
MEMBUATBARU,MEREVISIDANMEMINDAHKANALATDIALISIS(BERAT)
PROSEDURSALURANURINATAS(RINGAN)
PROSEDURSALURANURINATAS(SEDANG)
PROSEDURSALURANURINATAS(BERAT)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(RINGAN)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(SEDANG)
PROSEDURKANDUNGKEMIHDANSALURANURINBAWAH(BERAT)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(RINGAN)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(SEDANG)
PROSEDURPADAURETRADANTRANSURETRA(BERAT)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(RINGAN)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(SEDANG)
TUMORGINJAL&SALURANURIN&GAGALGINJAL(BERAT)
PERADANGANGINJAL(RINGAN)
PERADANGANGINJAL(SEDANG)
PERADANGANGINJAL(BERAT)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
INFEKSIGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
BATUURIN(RINGAN)
BATUURIN(SEDANG)
BATUURIN(BERAT)
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,334,600 4,001,600 4,668,500


4,460,400 5,352,500 6,244,600
3,338,300 4,005,900 4,673,600
5,015,600 6,018,800 7,021,900
9,785,400
3,807,200
4,695,600
7,056,200
2,257,600
3,009,200
6,828,700
1,932,800
3,095,200
5,199,700
2,508,500
3,508,500
4,899,400
1,896,100
2,857,500
3,440,500

11,742,500
4,568,600
5,634,700
8,467,400
2,709,100
3,611,000
8,194,400
2,319,400
3,714,200
6,239,600
3,010,200
4,210,200
5,879,200
2,275,300
3,428,900
4,128,600

13,699,600
5,330,100
6,573,900
9,878,600
3,160,600
4,212,800
9,560,200
2,706,000
4,333,300
7,279,600
3,512,000
4,911,900
6,859,100
2,654,500
4,000,400
4,816,700

1,977,300 2,372,800 2,768,200


3,330,500 3,996,600 4,662,700
6,504,700
1,994,500
2,920,700
3,264,200

7,805,700
2,393,500
3,504,800
3,917,000

9,106,600
2,792,400
4,088,900
4,569,900

2,008,400 2,410,000 2,811,700


2,511,900 3,014,200 3,516,600
5,631,600
64,303,200
64,303,200
64,303,200
5,793,000
9,160,200
14,280,800
2,952,500
5,878,200
12,755,800
6,455,300
9,033,900
12,641,900
5,907,800
8,937,300
10,286,000
5,305,600
7,204,900
8,385,500
2,254,100
2,726,400
4,010,200
1,730,400
3,023,300
3,761,600
2,036,800
3,989,300
4,801,800
3,241,500
3,909,600
5,991,300

6,757,900
77,163,900
77,163,900
77,163,900
6,951,700
10,992,300
17,136,900
3,543,000
7,053,800
15,307,000
7,746,400
10,840,700
15,170,200
7,089,300
10,724,800
12,343,200
6,366,700
8,645,900
10,062,600
2,705,000
3,271,700
4,812,200
2,076,500
3,627,900
4,513,900
2,444,200
4,787,200
5,762,100
3,889,800
4,691,600
7,189,500

7,884,200
90,024,500
90,024,500
90,024,500
8,110,300
12,824,300
19,993,100
4,133,500
8,229,400
17,858,100
9,037,500
12,647,500
17,698,600
8,270,900
12,512,200
14,400,400
7,427,800
10,086,800
11,739,800
3,155,800
3,817,000
5,614,200
2,422,600
4,232,600
5,266,200
2,851,600
5,585,000
6,722,500
4,538,100
5,473,500
8,387,800

1,737,900 2,085,500 2,433,100

-155-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

566 N414II
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579

N414III
N415I
N415II
N415III
N416I
N416II
N416III
O610I
O610II
O610III
O611I
O611II
O611III

580 O612I
581 O612II
582
583
584
585

O612III
O613I
O613II
O613III

586 P801I
587 P801II
588 P801III
589 P802I
590 P802II
591 P802III
592 P803I
593 P803II
594 P803III
595 P804I
596 P804II
597 P804III
598 P805I
599 P805II
600 P805III
601 P806I
602 P806II
603 P806III
604 P807I
605 P807II
606 P807III

DeskripsiKodeINACBG

TarifKelas3

MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(SEDANG)
2,466,000
MALFUNGSI,REAKSIATAUKOMPLIKASIDARIPEMASANGANALAT
SALURANURIN,PEMINDAHANKULITATAUPENCAKOKAN(BERAT)
3,953,000
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(RINGAN)
2,053,100
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(SEDANG)
2,547,600
GEJALA,TANDATANDAPADAGINJALDANSALURANURIN(BERAT)
2,907,200
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(RINGAN)
2,514,000
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(SEDANG)
3,588,300
PENYAKITGINJALDANSALURANURINLAINLAIN(BERAT)
4,776,300
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(RINGAN)
4,293,500
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(SEDANG)
4,542,200
OPERASIPEMBEDAHANCAESAR(BERAT)
5,330,100
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(RINGAN) 2,336,900
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(SEDANG 2,597,200
PERSALINANVAGINALDENGANSTERILISASI&/DILATASI&KURET(BERAT) 3,231,000
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(RINGAN)
1,655,700
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(SEDANG)
1,988,400
PERSALINANVAGINALDENGANPROSEDURSELAINSTERILISASI&/DILATASI
&KURET(BERAT)
2,498,600
PERSALINANVAGINAL(RINGAN)
1,467,600
PERSALINANVAGINAL(SEDANG)
1,737,000
PERSALINANVAGINAL(BERAT)
2,084,400
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(RINGAN)
36,971,300
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(SEDANG)
45,746,500
NEONATALDENGANPENCANGKOKANORGANATAUOKSIGENASISELAPUT
EKSTRAKORPORAL(BERAT)
53,693,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
50,464,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
57,887,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
66,140,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
6,150,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
8,733,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP1TANPAPROSEDURMAYOR
(BERAT)
9,868,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
19,958,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
25,901,300
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP2DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
37,136,000
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
10,852,600
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
20,462,400
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP3DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
24,971,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,580,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
10,040,100
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP4DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
13,300,700
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(RINGAN)
3,468,500
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(SEDANG)
9,724,900
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANPROSEDURMAYOR
(BERAT)
12,883,100

TarifKelas2

TarifKelas1

2,959,200 3,452,400
4,743,600
2,463,700
3,057,100
3,488,600
3,016,800
4,306,000
5,731,600
5,152,300
5,450,700
6,396,100
2,804,300
3,116,700
3,877,200

5,534,200
2,874,400
3,566,600
4,070,100
3,519,600
5,023,700
6,686,800
6,011,000
6,359,100
7,462,100
3,271,700
3,636,100
4,523,400

1,986,800 2,317,900
2,386,100 2,783,800
2,998,300
1,761,100
2,084,400
2,501,300

3,498,000
2,054,600
2,431,800
2,918,200

44,365,600 51,759,900
54,895,800 64,045,100
64,432,200 75,170,900
60,556,900 70,649,800
69,464,900 81,042,400
79,368,600 92,596,600
7,380,300 8,610,400
10,480,100 12,226,700
11,842,500 13,816,200
23,949,700 27,941,400
31,081,600 36,261,800
44,563,200 51,990,400
13,023,100 15,193,600
24,554,900 28,647,400
29,965,300 34,959,500
4,297,100 5,013,300
12,048,100 14,056,100
15,960,800 18,620,900
4,162,200 4,855,900
11,669,800 13,614,800
15,459,700 18,036,300

-156-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

607 P808I
608 P808II
609 P808III
610 P810I
611 P810II
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621

P810III
P811I
P811II
P811III
P812I
P812II
P812III
P813I
P813II
P813III

622 P814I
623 P814II
624
625
626
627

P814III
P815I
P815II
P815III

628 P816I
629 P816II
630
631
632
633

P816III
P817I
P817II
P817III

634 S410I
635 S410II
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645

S410III
S411I
S411II
S411III
S412I
S412II
S412III
S413I
S413II
S413III

646 S414I
647 S414II
648 S414III
649 S415I
650
651
652
653
654

S415II
S415III
S416I
S416II
S416III

655 S417I

DeskripsiKodeINACBG
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(RINGAN)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(SEDANG)
NEONATAL,BERATBADANLAHIRGROUP5DENGANSINDROMADISTRES
PERNAFASAN(BERAT)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(RINGAN)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(SEDANG)
NEONATAL,MENINGGALDANDITRANSFERKEFASILITASPERAWATAN
PASIENAKUTLAIN(BERAT)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL10001499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL15001999GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL20002499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANANOMALIMAYORATAUKONDISI
HEREDITER(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANSINDROMAASPIRASI(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRDENGANKONGENITAL/INFEKSIPERINATAL
(BERAT)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(RINGAN)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(SEDANG)
NEONATAL,BBL>2499GRTANPAPROSEDURMAYOR(BERAT)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(RINGAN)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(SEDANG)
KECEDERAANPADATEMPATYANGTAKSPESIFIKATAUBANYAKTEMPAT
(BERAT)
REAKSIALLERGI(RINGAN)
REAKSIALLERGI(SEDANG)
REAKSIALLERGI(BERAT)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(RINGAN)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(SEDANG)
EFEKTOKSIKDANKERACUNANOBAT(BERAT)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(RINGAN)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(SEDANG)
KOMPLIKASIDARIPENATALAKSANAANPASIEN(BERAT)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(RINGAN)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK
(SEDANG)
SINDROMAMALTREATMENTPADADEWASAATAUKANAKKANAK(BERAT)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(RINGAN)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN
(SEDANG)
LUKABAKAR,DIRUJUKKEFASILITASPERAWATANAKUTYANGLAIN(BERAT)
LUKABAKAR(RINGAN)
LUKABAKAR(SEDANG)
LUKABAKAR(BERAT)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

3,666,900 4,400,300 5,133,700


5,203,300 6,243,900 7,284,600
8,425,100 10,110,200 11,795,200

5,810,400
8,250,700
9,323,300
5,489,300
7,804,900
8,833,600
4,762,800
6,286,900
9,361,400

6,972,400
9,900,900
11,188,000
6,587,100
9,365,900
10,600,400
5,715,400
7,544,300
11,233,700

8,134,500
11,551,000
13,052,700
7,685,000
10,926,900
12,367,100
6,667,900
8,801,700
13,106,000

2,411,400 2,893,700 3,376,000


4,908,700 5,890,500 6,872,200
9,107,500
1,808,600
3,621,800
4,249,600

10,929,100
2,170,300
4,346,200
5,099,500

12,750,600
2,532,100
5,070,500
5,949,400

1,636,800 1,964,200 2,291,500


3,145,400 3,774,500 4,403,600
6,414,300
3,175,200
5,715,400
7,801,200

7,697,200
3,810,200
6,858,400
9,361,400

8,980,100
4,445,300
8,001,500
10,921,700

1,845,500 2,214,600 2,583,700


2,273,900 2,728,700 3,183,500
3,112,800
1,557,200
2,283,500
3,902,700
1,356,800
1,805,900
3,130,500
2,003,600
3,554,600
5,769,600

3,735,300
1,868,600
2,740,100
4,683,300
1,628,200
2,167,000
3,756,600
2,404,400
4,265,500
6,923,500

4,357,900
2,180,100
3,196,800
5,463,800
1,899,500
2,528,200
4,382,700
2,805,100
4,976,500
8,077,400

1,014,000 1,216,800 1,419,600


2,153,800 2,584,500 3,015,300
4,084,300 4,901,200 5,718,000
678,200 813,800 949,400
1,279,800
1,657,600
3,511,600
4,466,000
6,394,400

1,535,800
1,989,100
4,214,000
5,359,200
7,673,200

1,791,700
2,320,600
4,916,300
6,252,400
8,952,100

1,692,500 2,031,100 2,369,600

-157-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

656 S417II
657
658
659
660

S417III
T110I
T110II
T110III

661 T410I
662 T410II
663 T410III
664 T411I
665 T411II
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687

T411III
T412I
T412II
T412III
U110I
U110II
U110III
U111I
U111II
U111III
U112I
U112II
U112III
U113I
U113II
U113III
U114I
U114II
U114III
U115I
U115II
U115III

688 U120I
689 U120II
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702

U120III
U130I
U130II
U130III
U410I
U410II
U410III
U411I
U411II
U411III
U412I
U412II
U412III

703 U413I
704 U413II
705
706
707
708

U413III
U414I
U414II
U414III

709 U415I

DeskripsiKodeINACBG
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(SEDANG)
DIAGNOSISKECEDERAAN,KERACUNANDANEFEKTOKSIKLAINLAIN
(BERAT)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(RINGAN)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(SEDANG)
TERAPIREHABILITASI&/DETOKSIKASIALKOHOL&OBAT(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATDANALKOHOL,MENOLAK
NASEHATDOKTER(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANALKOHOL,OPIUMDANKOKAIN
(BERAT)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(RINGAN)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(SEDANG)
PENYALAHGUNAAN&KETERGANTUNGANOBATLAINLAIN(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKSLARING(BERAT)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(RINGAN)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(SEDANG)
PROSEDURKOMPLEKLEHERDANKEPALALAINLAIN(BERAT)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(RINGAN)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(SEDANG)
PROSEDURMASTOIDDANSINUS(BERAT)
PROSEDURKELENJARLUDAH(RINGAN)
PROSEDURKELENJARLUDAH(SEDANG)
PROSEDURKELENJARLUDAH(BERAT)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(RINGAN)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(SEDANG)
OPERASIBIBIRSUMBING&LANGITLANGITMULUT(BERAT)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(RINGAN)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(SEDANG)
PROSEDURTONSIL&ADENOID(BERAT)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(RINGAN)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(SEDANG)
PROSEDURTENGGOROKAN,MULUT,HIDUNGDANTELINGALAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURMULUT(RINGAN)
PROSEDURMULUT(SEDANG)
PROSEDURMULUT(BERAT)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(RINGAN)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(SEDANG)
NEOPLASMATELIGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKAN(BERAT)
DYSEQUILIBRIUM(RINGAN)
DYSEQUILIBRIUM(SEDANG)
DYSEQUILIBRIUM(BERAT)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(RINGAN)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(SEDANG)
EPISTAKSIS/PERDARAHANHIDUNG(BERAT)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(RINGAN)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(SEDANG)
PERADANGANEPIGLOTIS,TELINGATENGAH,ISPADANLARINGOTRAKEITIS
(BERAT)
PENYAKITMULUTDANGIGI(RINGAN)
PENYAKITMULUTDANGIGI(SEDANG)
PENYAKITMULUTDANGIGI(BERAT)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(RINGAN)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,511,900 3,014,300 3,516,700


3,021,100
1,132,400
1,521,000
2,767,000

3,625,400
1,358,900
1,825,200
3,320,400

4,229,600
1,585,400
2,129,400
3,873,800

516,400 619,700 723,000


984,300 1,181,200 1,378,000
1,430,900 1,717,100 2,003,300
611,600 733,900 856,200
962,500 1,155,000 1,347,500
1,550,200
1,069,600
1,617,100
2,523,800
3,700,700
5,745,000
15,174,000
5,725,200
7,257,500
10,442,400
4,473,600
6,860,000
10,075,900
4,241,000
4,941,500
8,191,400
2,690,200
3,301,500
3,912,200
2,981,400
4,238,700
5,463,500

1,860,200
1,283,600
1,940,500
3,028,600
4,440,900
6,894,000
18,208,800
6,870,200
8,709,000
12,530,900
5,368,300
8,232,000
12,091,100
5,089,300
5,929,800
9,829,700
3,228,200
3,961,800
4,694,700
3,577,700
5,086,400
6,556,200

2,170,200
1,497,500
2,263,900
3,533,300
5,181,000
8,043,000
21,243,500
8,015,200
10,160,500
14,619,400
6,263,000
9,604,000
14,106,300
5,937,500
6,918,100
11,468,000
3,766,200
4,622,100
5,477,100
4,174,000
5,934,200
7,648,900

4,084,100 4,900,900 5,717,700


6,078,200 7,293,900 8,509,500
15,604,000
3,502,500
4,749,300
9,287,400
2,520,600
5,770,400
8,859,300
1,144,300
1,386,900
1,459,000
2,403,800
2,796,200
3,627,400

18,724,800
4,203,000
5,699,200
11,144,900
3,024,700
6,924,400
10,631,100
1,373,200
1,664,300
1,750,800
2,884,600
3,355,400
4,352,900

21,845,600
4,903,600
6,649,000
13,002,400
3,528,800
8,078,500
12,403,000
1,602,000
1,941,700
2,042,600
3,365,400
3,914,600
5,078,400

1,821,800 2,186,100 2,550,500


2,147,700 2,577,200 3,006,800
2,568,800
2,508,800
3,004,200
5,045,000

3,082,500
3,010,600
3,605,100
6,054,000

3,596,300
3,512,300
4,205,900
7,063,000

2,014,500 2,417,400 2,820,300

-158-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO

KodeINACBG

710 U415II
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735

U415III
V110I
V110II
V110III
V111I
V111II
V111III
V112I
V112II
V112III
V113I
V113II
V113III
V114I
V114II
V114III
V115I
V115II
V115III
V410I
V410II
V410III
V411I
V411II
V411III

736 W101I
737 W101II
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762

W101III
W110I
W110II
W110III
W111I
W111II
W111III
W112I
W112II
W112III
W113I
W113II
W113III
W120I
W120II
W120III
W130I
W130II
W130III
W410I
W410II
W410III
W411I
W411II
W411III

763 W412I
764 W412II
765
766
767
768
769
770
771

W412III
W413I
W413II
W413III
W414I
W414II
W414III

DeskripsiKodeINACBG
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(SEDANG)
PENYAKITTELINGA,HIDUNG,MULUTDANTENGGOROKANLAINLAIN
(BERAT)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPENGANGKATANPROSTATKOMPLEK(BERAT)
PROSEDURPADAPENIS(RINGAN)
PROSEDURPADAPENIS(SEDANG)
PROSEDURPADAPENIS(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATKOMPLEKMODERAT(BERAT)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(RINGAN)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(SEDANG)
PROSEDURPADASKROTUMDANPROSTATNONKOMPLEK(BERAT)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(RINGAN)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(SEDANG)
PENGANGKATANPROSTATMELALUIURETRA(BERAT)
SIRKUMSISI(RINGAN)
SIRKUMSISI(SEDANG)
SIRKUMSISI(BERAT)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(RINGAN)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(SEDANG)
TUMORPADASISTEMREPRODUKSILAKILAKI(BERAT)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(RINGAN)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(SEDANG)
PENYAKITSISTEMREPRODUKSILAKILAKISELAINTUMOR(BERAT)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(RINGAN)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(SEDANG)
OPERASIPENGANGKATANRAHIMDANVULVARADIKAL&EVISCERASI
(BERAT)
PROSEDURABORSI(RINGAN)
PROSEDURABORSI(SEDANG)
PROSEDURABORSI(BERAT)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(RINGAN)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(SEDANG)
PROSEDURDILATASI,KURET,INTRAUTERIN&SERVIK(BERAT)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(RINGAN)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(SEDANG)
PROSEDURPADAATUBAFALOPII(BERAT)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(RINGAN)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(SEDANG)
INTERUPSITUBADENGANENDOSKOP(BERAT)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(RINGAN)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(SEDANG)
PROSEDURPADARAHIM&ADNEKSA(BERAT)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(RINGAN)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(SEDANG)
PROSEDURPADAVAGINA,SERVIK&VULVA(BERAT)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
TUMORSISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(RINGAN)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(SEDANG)
INFEKSISISTEMREPRODUKSIWANITA(BERAT)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(RINGAN)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(SEDANG)
GANGGUANMENSTRUASI&SISTEMREPRODUKSIWANITALAINLAIN
(BERAT)
ABORTUS(RINGAN)
ABORTUS(SEDANG)
ABORTUS(BERAT)
ABORTUSMENGANCAM(RINGAN)
ABORTUSMENGANCAM(SEDANG)
ABORTUSMENGANCAM(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

2,509,800 3,011,800 3,513,700


3,512,500
3,285,800
6,768,700
8,300,800
6,251,100
7,138,100
11,178,500
5,877,300
8,025,900
10,172,900
3,065,700
5,857,500
9,189,700
6,011,700
8,734,900
10,907,100
968,200
1,068,400
1,181,900
2,907,200
4,829,000
7,961,300
2,512,000
3,370,400
4,514,700

4,215,000
3,943,000
8,122,400
9,961,000
7,501,400
8,565,700
13,414,200
7,052,700
9,631,100
12,207,500
3,678,800
7,029,000
11,027,600
7,214,100
10,481,900
13,088,500
1,161,800
1,282,100
1,418,200
3,488,600
5,794,800
9,553,500
3,014,400
4,044,500
5,417,700

4,917,500
4,600,200
9,476,200
11,621,200
8,751,600
9,993,300
15,649,900
8,228,200
11,236,200
14,242,100
4,291,900
8,200,500
12,865,500
8,416,400
12,228,800
15,269,900
1,355,500
1,495,800
1,654,600
4,070,000
6,760,600
11,145,800
3,516,800
4,718,600
6,320,600

6,846,800 8,216,100 9,585,500


8,206,300 9,847,600 11,488,800
11,710,200
1,452,300
1,602,600
1,772,800
1,518,000
1,675,100
1,853,000
1,633,000
2,038,300
3,609,400
1,678,600
1,822,400
2,448,000
5,621,500
7,024,100
8,142,800
3,173,400
5,061,600
12,418,900
2,364,500
3,505,300
6,927,200
2,150,400
3,264,600
3,973,600

14,052,200
1,742,800
1,923,100
2,127,400
1,821,600
2,010,100
2,223,600
1,959,600
2,446,000
4,331,200
2,014,300
2,186,900
2,937,600
6,745,800
8,429,000
9,771,300
3,808,100
6,073,900
14,902,700
2,837,400
4,206,400
8,312,600
2,580,400
3,917,500
4,768,300

16,394,300
2,033,200
2,243,600
2,481,900
2,125,200
2,345,100
2,594,100
2,286,200
2,853,600
5,053,100
2,350,100
2,551,400
3,427,200
7,870,100
9,833,800
11,399,900
4,442,800
7,086,300
17,386,500
3,310,300
4,907,400
9,698,100
3,010,500
4,570,400
5,563,100

2,664,600 3,197,500 3,730,500


3,658,300 4,390,000 5,121,700
3,987,800
846,000
1,155,700
1,437,200
1,130,700
1,345,800
1,721,700

4,785,300
1,015,300
1,386,900
1,724,700
1,356,800
1,614,900
2,066,100

5,582,900
1,184,500
1,618,000
2,012,100
1,582,900
1,884,100
2,410,400

-159-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1


Rumah Sakit D Pemerintah
Raw at I nap

NO
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786

KodeINACBG
W415I
W415II
W415III
W416I
W416II
W416III
W417I
W417II
W417III
Z410I
Z410II
Z410III
Z411I
Z411II
Z411III

787 Z412I
788 Z412II
789 Z412III

DeskripsiKodeINACBG
PERSALINANFALSELABOR(RINGAN)
PERSALINANFALSELABOR(SEDANG)
PERSALINANFALSELABOR(BERAT)
GANGGUANANTEPARTUM(RINGAN)
GANGGUANANTEPARTUM(SEDANG)
GANGGUANANTEPARTUM(BERAT)
GANGGUANPOSTPARTUM(RINGAN)
GANGGUANPOSTPARTUM(SEDANG)
GANGGUANPOSTPARTUM(BERAT)
REHABILITASI(RINGAN)
REHABILITASI(SEDANG)
REHABILITASI(BERAT)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(RINGAN)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(SEDANG)
GEJALAGEJALADANTANDATANDA(BERAT)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(RINGAN)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(SEDANG)
FAKTORFAKTORYANGMEMPENGARUHISTATUSKESEHATANLAINLAIN
(BERAT)

TarifKelas3

TarifKelas2

TarifKelas1

1,499,300
1,665,100
2,305,400
1,994,800
2,667,600
3,615,500
1,472,000
2,657,700
3,929,400
1,986,400
2,636,700
3,745,600
1,702,000
2,044,200
2,809,900

1,799,200
1,998,100
2,766,500
2,393,800
3,201,200
4,338,600
1,766,400
3,189,300
4,715,300
2,383,700
3,164,100
4,494,800
2,042,400
2,453,000
3,371,800

2,099