Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285

EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

N
o

Tanggal
Pemeriksaa
n

Jenis
Pemeriksaan

Waktu
Penyerahan

Target Waktu
Penyerahan

TTD
Dokter
Pengirim/P
enanggung
jawab
pasien

Hasil Evaluasi

Sesuai

Tidak
Sesuai