Anda di halaman 1dari 4

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

ANTAR PUSKESMAS PUWATU DENGAN PUSKESMAS LEPO-LEPO KOTA KENDARI


TERHADAP PENGGUNAAN INCENERATOR UNTUK PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS
NOMOR : 440 012 B
Pada hari ini, Kamis Tanggal satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama
Nip
Jabatan

: drg.Fauziah
: 19730209 200604 2 003
: Kepala Puskesmas Puwatu

Dalam hal ini selaku Kepala Puskesmas Puwatu Kota Kendari yang selanjutnya dalam
kesepakatan ini di sebut sebagai PIHAK I
2. Nama
Nip
Jabatan

: dr.Agustin Kusumawati
: 19740816 200212 2 005
: Kepala Puskesmas Lepo-lepo

Dalam hal ini selaku Kepala Puskesmas Lepo-lepo Kota Kendari Yang selanjutnya dalam
kesepakatan disebut sebagai PIHAK II
Dengan ini menyatakan telah setuju dan bersepakat melaksanakan kerjasama terhadap
penggunaan INCENERATOR untuk pembakaran sampah medis selama kurun waktu satu tahun
dengan tugas dan kewajiban sebagaimana tercantum dibawah ini :
PIHAK PERTAMA :
1.
2.
3.
4.

Menyediakan sarana INCENERATOR


Menyediakan tenaga pengelola INCENERATOR
Melaksanakan pembakaran sampah medis
Melakukan pencatatan dan pemeliharaan terhadap sarana INCENERATOR

PIHAK KEDUA :
1.
2.
3.
4.

Menyediakan sampah medis


Mengantarkan sampah medis
Menyediakan biaya operasional INCENERATOR
Melakukan pencatatan dan pelaporan sebagai dokumen pertanggung jawaban

Demikian kesepakatan ini dibuat untuk diaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak di Kendari pada hari dan tanggal tersebut diatas, dalam
rangkap dua diantaranya bermaterai Rp.6.000,-(enam ribu rupiah) sebagai pegangan PIHAK I
dan PIHAK II yang masing-masing rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani kesepakatan ini oleh PIHAK I dan PIHAK II dan
akan ditinjau kembali bilamana terdapat hal yang perlu diperbaiki
PIHAK II
KEPALA PUSKESMAS LEPO-LEPO
PUWATU

dr.AGUSTIN KUSUMAWATI
NIP.19740816 200212 2 005

PIHAK I
KEPALA PUSKESMAS

drg.FAUZIAH
NIP.19730209 200604 2 003

DATA TPM (TEMPAT PENYEDIAN MAKANAN) PUSK LEPO-LEPO


No

Nama Pemilik RM

Alamat

Jml Karyawan

DATA JAMBAN KELUARGA DI PUSKESMAS LEPO-LEPO


NO

KELURAHAN

JML RMH

MS

TMS