Dr. M. Veranes
Desde hace mucho la profesin mdica ha identificado y conocido la necesidad especial que tienen las
parejas infecundas, y la experiencia que es necesaria
para la atencin de padres sin hijos.
En los ltimos 20 aos se han registrado notables
progresos en la valoracin y tratamiento de la infertilidad, lo cual puede atribuirse al conocimiento ms profundo de la fisiologa de la reproduccin y a mejores
tcnicas de diagnstico, empleo ms extenso de la endoscopia plvica, nuevos frmacos, ultrasonografa,
mtodos quirrgicos ms refinados y las nuevas tcnicas de reproduccin asistida.
El estudio y tratamiento simultneo de un matrimonio sin hijos se lleva a cabo en los hospitales ginecoobsttricos de todo el pas.
CONCEPTO
357
O RDENAMIENTO
DEL INTERROGATORIO
1. Identificacin de la pareja.
2. Razn de la visita: infertilidad, abortos repetidos,
evaluacin potencial de fertilidad, determinar el
impacto de tratamientos mdicos o quirrgicos anteriores o de los hbitos de vida.
3. Historia de infertilidad: historia menstrual (menarqua, frecuencia, intensidad, dolor, sndrome
premenstrual); duracin de los intentos por concebir; estudios anteriores debidos a la infertilidad,
resultados y tratamientos; hijos con parejas anteriores, esterilidad previa a embarazo anterior;
historia ginecolgica y obsttrica; mtodo de concepcin usado y etapas o aos de uso.
4. Historia mdica general: ingresos con hospitalizacin, medicamentos, vitaminas o suplementos
nutricionales usados.
5. Historia quirrgica: ciruga plvica, dilatacin,
legrados, quistes ovricos, miomectoma, apendicectoma, conizacin uterina, ciruga de trompas y
embarazos ectpicos.
358
ETIOLOGA
ESTERILIDAD DE ORIGEN
FEMENINO
CAUSAS CERVICALES
E VALUACIN
Cuadro 35.1. Sistema de presentacin para evaluar la calidad y adecuacin del moco cervical
Cantidad
0=0
1 = 0,1 mL
2 = 0,2 mL
3 = 0,3 mL
Viscosidad
Filancia
0 = 1 cm
1 = 1-4 cm
2 = 5-8 cm
3 = > 9 cm
Formacin de helechos
0 = sin cristalizacin
1 = formacin de helechos atpicos
2 = tallos primarios y secundarios
3 = tallos terciarios y cuaternarios
Celularidad
0 = > 11 clulas/HPF
1 = 6-10 clulas/HPF
2 = 1-5 clulas/HPF
3 = 0 clulas/HPF
Se realiza una estimacin del nmero de leucocitos y otras clulas en el momento de la prueba poscoital
Puntuacin
15 puntos = mxima
< 10 puntos = moco desfavorable
< 5 puntos = secrecin cervical hostil
359
su popularidad ha decado, ya que existe falta de normalizacin y hay desacuerdo en cuanto a la interpretacin de los resultados. En aos recientes ha existido
una tendencia a eliminarla de la rutina de evaluacin
de las parejas infrtiles en EE.UU., y tambin en nuestro grupo de trabajo. Por otro lado, la popularidad del
tratamiento que consiste en inducir superovulacin e
inseminacin intrauterina ha limitado la utilidad de la
prueba como gua para el tratamiento del factor cervical.
La PCT debe realizarse lo ms cercano posible a
la ovulacin. Se instruye a la pareja de abstenerse de
relaciones sexuales en los das anteriores a la prueba.
La mujer no debe aplicarse duchas intravaginales
48 horas antes, as como la pareja tampoco debe medicarse durante este tiempo.
Tcnicas para la prueba poscoital. Se inserta
un espculo no lubricado en la vagina y se aspira una
muestra de secreciones del frnix vaginal posterior con
una jeringa de tuberculina sin aguja, o una pipeta o un
catter con otra jeringa, y se obtiene muestra del moco
cervical del exocrvix y del canal endocervical. Cada
muestra es colocada en un portaobjeto, cubierta con
cubreobjeto y examinada con microscopio a 200 y 400 X.
Se determina el nmero de espermatozoides por campo, el porcentaje de motilidad y la calidad de la progresin espermtica. La calidad del moco cervical debe
cuantificarse.
Existe controversia referente al momento de realizar la prueba despus del coito. Muchos autores recomiendan realizarla 2 a 3 horas despus, ya que es el
momento en que la concentracin de espermatozoides
es mayor. Otros autores plantean que se debe de realizar la prueba entre 6 a 8 horas despus del coito para
la evaluacin del cuello como reservorio de espermatozoides, mientras un ltimo grupo piensa que el tiempo
poscoito ideal es de 10 a 16 horas. Si la PCT inicial es
anormal debe realizarse ms tempranamente.
El valor predictivo de la prueba ha sido investigado
y reportado en mltiples estudios laparoscpicos, donde el fluido peritoneal fue examinado para la bsqueda
de espermatozoides. Stone observ numerosos espermatozoides mviles en el fluido peritoneal en 56 % del
total de pacientes con moco cervical pobre o ausente y
con pobre PCT respectivamente. Los resultados fueron de menos de 5 espermatozoides por campo. En
contraste, slo se recuper esperma de 53 % del total
de sujetos de control con resultado normal de PCT.
Estos estudios ponen en evidencias las limitaciones de la PCT en la evaluacin de la migracin y longevidad del espermatozoide.
360
Las causas tubarias de esterilidad representan entre 20 y 40 % del total (Winkhause, 1986), aunque
para Hull y colaboradores (1985) slo 14 %. Las causas tubarias productoras de esterilidad han sido tratadas
en otros captulos y slo las mencionamos: anomalas
congnitas, endometriosis, tuberculosis de las trompas,
salpingitis gonoccica, salpingitis por clamidia y otras
formas de salpingitis. Por tanto, pasaremos a tratar las
tcnicas para evaluar el factor tuboperitoneal.
H ISTEROSALPINGOGRAFA
En el pasado, la insuficiencia tubaria (prueba de
Rubin) fue utilizada como un proceder para determinar
dosa se caracteriza por numerosos divertculos pequeos que comprenden el segmento intersticial o istmo.
Aunque su causa no es bien conocida, se asocia frecuentemente con procesos inflamatorios crnicos.
La aparicin de pliegues mucosos es un pronstico
favorable para el embarazo. Young demostr 60 % de
embarazo cuando existan pliegues, comparado con slo
7,3 % cuando no existan.
La obstruccin en el pabelln origin una alteracin ampular de magnitud variable, unilateral o bilateral que se denomina genricamente hidrosalpinx.
Contraindicaciones. No se debe aplicar en presencia de infeccin plvica activa y no se aconseja en
una paciente con un episodio reciente de enfermedad
inflamatoria plvica. La histerosalpingografa en mujeres con infecciones repetidas en el pasado o que sugieren una exacerbacin reciente debe ser enfocada con
preocupacin. Nosotros utilizamos antibiticos profilcticos antes del examen.
El antecedente de alergia a las sustancias de contraste o a los yoduros constituye una contraindicacin
para el procedimiento.
L APAROSCOPIA
Alcanza en los momentos actuales una gran difusin como la ms relevante tcnica de exploracin
tubaria. Adems, le facilita al clnico una informacin
detallada y precisa del estado de la trompa, su morfologa, las caractersticas de su permeabilidad y las relaciones con otros rganos pelvianos, en especial con el
ovario, a travs del hiato tuboovrico.
Consideramos que un estudio de esterilidad no es
completo, si no se ha practicado un examen endoscpico de la pelvis; puesto que muchas veces, cuando
todas las pruebas parecen normales y llegamos a clasificar una esterilidad "sin causa aparente" al efectuar
laparoscopia aparece una enfermedad insospechada
que justifica la esterilidad. Tal es el caso de la salpingitis
crnica que compromete la pared tubaria sin alterar
sobremanera su luz y que no fue diagnosticada por la
histerosalpingografa; tambin existen otros hallazgos
como las adherencias peritubarias y los velos adherenciales que bloquean el hiato tubario o la endometriosis.
En estos casos, la laparoscopia resuelve con
claridad el diagnstico y pone al clnico en el camino
teraputico adecuado, lo que le permite valorar el pronstico y hasta registrar fotogrficamente el estado
tubario, para realizar controles laparoscpicos posteriores en caso de ser necesario.
El uso de la videolaparoscopia permite que con el
instrumental adecuado y el entrenamiento quirrgico
laparoscpico se realice la extirpacin de lesiones,
361
CAUSAS OVRICAS
Grupo I
Deficiencia hipotalmica-hipofisaria
FSH y estradiol bajos (hipogonadismo hipogonadotrpico)
Relacionados con ejercicio o estrs
Anorexia nerviosa
Sndrome de Kallman
Deficiencia aislada de gonadotropina
Craneofaringioma
El ovario desempea un papel importante en la reproduccin, por su doble funcin de productor de vulos
y de hormonas sexuales. En las distintas estadsticas
se calcula que el ovario es el responsable de la esterilidad entre 15 y 38 % de todos los casos. La ausencia
de ovulacin por s sola representa entre 10 a 15 %,
aunque segn Hull y colaboradores (1896) alcanza
18 %, y segn Speroff y colaboradores (1989) llega
a 20 %.
La ausencia de ovulacin constituye una causa
importante de esterilidad, como hemos expuesto anteriormente. Unas veces de forma constante, es decir, la
ovulacin falta en todos los ciclos; y en otros casos con
poca frecuencia, cada 3 4 ciclos (oligoovulacin). Pero
en la clnica el resultado es el mismo, la esterilidad.
Las entidades clnicas que ms se asocian con la
anovulacin e infertilidad son el sndrome de ovarios
poliqusticos (en ingls, PCOS), la insuficiencia ovrica
prematura (en ingls, POF), la hiperprolactinemia y la
amenorrea hipotalmica. Algunas enfermedades de las
glndulas suprarrenal y tiroidea pueden relacionarse con disfuncin ovulatoria.
Los defectos de la fase ltea no son causa comn
de infertilidad, y a continuacin se expondr el diagnstico clnico y las tcnicas. Para su mejor comprensin
hemos utilizado la clasificacin del Grupo Cientfico de
la OMS sobre agentes que estimulan la funcin gonadal
en el humano. Esta clasificacin de trastornos ovricos
es til en el esquema diagnstico de las pacientes con
infertilidad femenina (cuadro 35.2).
En el cuadro 35.3 aparecen las causas de alteraciones ovulatorias segn la OMS.
Prolactina no elevada
Menstruacin espontnea
Hemorragia de supresin tras la
suspensin de la progesterona
Amenorreica
Sin hemorragia de supresin tras la suspensin
de la progesterona
Sin hemorragia de supresin tras los estrgenos
FSH elevada
Tumor hipofisario
detectable o no detectable
362
Grupo II
FSH y estradiol
normales
Disfuncin hipotalmico-hipofisaria
(anovulaciones estrognicas crnicas)
Enfermedad ovrica poliqustica
Viajes
Relacionado con estrs
Tumor secretante de esteroides
Grupo III
FSH elevado
Deficiencia ovrica
(hipogonadismo hipergonadotrpico)
Deplecin de las clulas germinales relacionadas con la edad (menopausia)
Menopausia idioptica o prematura
Inmunolgico (anticuerpos ovricos y sndrome poliglandulares)
Genticos (galactosemia, disgenesiagonadal, deficiencia de la hidroxilasa)
Excluye a los pacientes hiperprolactinmicos
T CNICAS
LA OVULACIN
HIPERPROLACTINEMIA
La asociacin de disfuncin ovulatoria e hiperprolactinemia est muy bien documentada. El mecanismo primario se debe a una inhibicin de la secrecin
pulstil de GnRH que da como resultado un estado
hipoestrognico. La secrecin elevada de prolactina
puede causar inhibicin directa de la esterognesis en
el ovario.
El trastorno menstrual ms frecuente vinculado a
la hiperprolactinemia es la amenorrea. Una proporcin
variable de hiperprolactinemia se asocia con galactorrea entre 51 y 89 % (Rjask y colaboradores). En
algunos casos la galactorrea se hace evidente varios
aos despus del inicio de la amenorrea (Rjask y colaboradores, 1976).
Se ha determinado que los niveles de prolactina
srica que causan amenorrea estn por encima de los
50 ng/mL. Los niveles de prolactina entre 30 y 50 ng/mL
pueden asociarse con alteraciones menores del ciclo
(por ejemplo insuficiencia lutenica, ciclo anovulatorio).
En la mayora de los casos, la causa de la hiperprolactinemia es indefinida.
La incidencia de adenoma hipofisario puede ser
calculada en el orden de 35 %; aunque ste tiende a
manifestarse con alta secrecin de prolactina, puede
tambin asociarse con cualquier grado de hiperprolactinemia. Por tanto, la evaluacin con resonancia
magntica o tomografa axial computadorizada debe
recomendarse en pacientes con hiperprolactinemia
persistente, sin tener en cuenta los niveles de prolactina
en suero.
Las causas de la hiperprolactinemia pueden ser:
1. Fisiolgicas:
a) Embarazo.
b) Puerperio.
2. Idiopticas:
a) Disfuncional.
b) Hiperprolactinemia.
3. Tumores:
a) Macroadenomas hipofisarios.
b) Microadenomas.
4. Drogas:
a) Agentes bloqueadores de receptores dopamnicos:
- Fenotiazinas: clorpromazina.
- Butirofenomas: haloperidol, metoclopramida.
- Sulpiride.
b) Agentes deplecionantes de dopamina: reserpina
y metildopa.
c) Otros: estrgenos.
T RATAMIENTO
T RATAMIENTO
La disfuncin ovulatoria est presente aproximadamente en 15 25 % de todas las parejas que concurren para una evaluacin de infertilidad. Cuando no
existen otros factores, constituye uno de los grupos que
ms resuelven con el tratamiento. La respuesta a la
induccin de la ovulacin es fuertemente dependiente
de la seleccin apropiada de la paciente. Las pacientes
con ciclos anovulatorios deben ser clasificadas dentro
de 1 de los 3 grupos del sistema de clasificacin de la
OMS.
Grupo I. Pacientes con hipogonadotropina e hipoestrogenismo. Estas pacientes demuestran evidencias de
hipoestronismo en el examen fsico (atrofia de la mucosa vaginal; escasez o ausencia de moco cervical).
Las gonadotropinas sricas pueden ser bajas o inferiores con respecto al ndice normal. La progesterona no
logra inducir el sangramiento vaginal y el resultado de
365
367
ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
La evaluacin del potencial de fertilidad en el sexo
masculino se centra en el examen del semen. Mientras
que la azoospermia permanente significa esterilidad, la
presencia de espermatozoides en el eyaculado no es
compatible con el diagnstico de esterilidad. Se han
realizado numerosos intentos de definir qu quiere decir semen normal o un recuento de espermatozoides
normal.
2-5 mL
7,2-7,8
Gris-blanco-amarillo
Dentro de los 40 min
> 1 200 mg/mL
100-300 mg/mL
> 3 mg/mL
> 1 mg/mL
> 75 mg/mL
> 70 mg/mL
30-300 mg/mL
> 650 mg/mL
> 250 mg/mL
> 20 %
> 50 % tras 1 hora
> 40 % tras 3 hora
> 50 % de clulas ovales normales
10 % clulas teidas
sin de semen.
. Abstinencia sexual prolongada: volmenes seminales mayores
. Procesos inflamatorios de las vesculas seminales y la prstata:
.
.
.
.
hiperespermia
Reduccin del lquido seminal: dficit de andrgenos, oclusin
proximal de conductos eyaculadores, eyaculacin incompleta o
prdida de parte de la muestra
pH > 8: enfermedades agudas de la vescula seminal
pH < 7: oclusin de conductos eyaculadores o contaminacin
con orina
pH < 7,2: procesos inflamatorios crnicos de las vesculas
seminales
370
E NSAYO
DE PENETRACIN ESPERMTICA
F UTURO
DIAGNSTICO EN ESTUDIO
Para establecer el diagnstico de pareja infrtil normal es imperativo evaluar todos los factores relacionados con la funcin reproductora de ambos miembros
de la pareja. El porcentaje de pacientes que se han
clasificado como "normales", pero que son infrtiles,
declina a medida que la complejidad biolgica reproductiva y su evaluacin clnica es ms exactamente
comprendida. Sin embargo, a pesar de esta declina-
cin los infertilistas encuentran 10 % de parejas "normales" infrtiles y aunque en estos pacientes su evaluacin ha resultado normal, nos sentimos compulsionados a iniciar alguna forma de teraputica (cuadro
35.7).
Este tratamiento emprico con induccin de la ovulacin e inseminacin intrauterina puede ser un primer
paso.
Otro tratamiento utilizado es la fertilizacin in vitro
(FIV) y la transferencia de embriones. Antes de tomar
la decisin de FIV es obvio que debe realizarse una
evaluacin adecuada, lo que puede requerir de investigaciones que no se emplean sistemticamente, como
las siguientes:
1. Biopsia de ovario para analizar: todos los caracteres de ovario, folculo y ovocitos.
2. Estudios del hombre: acrosina y medicin de ATP.
3. Prueba hiposmtica.
4. Prueba de penetracin en el ovocito de hmster.
5. Estudio bacteriolgico.
6. Estudio inmunolgico.
7. Aspecto canalicular de las trompas.
Tamoxifn
Epimestrol
Ciclofenilo
hMC
Ampollas que contienen
75 U de FSH y 75 U de
pergonal, 500 mg 150 U
de FSH y 150 U de LH
(pergonal 1 000 mg)
Uso slo i.m.
Mujer
Enfermedad de ovarios poliqusticos
(100 a 150 mg/24 horas en los das 5 al
9 del ciclo) durante 4 meses
Disfuncin ovulatoria hipotalmica
(100 a 150 mg/24 horas en los das 5
al 9 del ciclo) durante 4 meses
Insuficiencia ltea
Ciclos anovulatorios (20 mg/24 horas)
por 5 das comenzando el da 3 del ciclo
Ciclos anovulatorios para el grupo II de la
OMS (5 mg/24 horas en los das 3 a 12
5 a 14 del ciclo)
Ciclos anovulatorios del grupo II de la
OMS (200 mg 3 veces/24 horas en los das
3 a 7 5 a 9 del ciclo)
Grupo I de la OMS: Amenorrea primaria
o secundaria con reduccin o ausencia
de liberacin de gonadotropinas hipofisarias
Grupo II: disfuncin hipotlamo-hipofisaria
despus del fallo del clomifn, FIV y GIFT
Superovulacin para IAH intrauterina
Dosis individual de acuerdo con control
folicular por ultrasonografa y estradiol en suero
Hombre
Baja secrecin de gonadotropina
Oligozoospermia idioptica
normogonadotrpica
(25 a 50 mg/24 horas durante 3 a 6
meses)
Hipogonadismo
Cada 5 7 das 500 U de
CCH y 3 ampollas semanales de
HMC. Resultados variables entre 3 y 12 meses
Oligozoospermia normogonadotrpica idioptica
(5 000 U de CCH por semana y dos ampollas de
hMC semanal)
371
embriones, es necesario tener en cuenta algunos parmetros que nos permitan evaluar los embriones, "buenos" y "malos". Pero desgraciadamente no contamos
con dichos parmetros.
En muchos centros se tiene en cuenta para valorar
la calidad del embrin su aparente morfologa, pero no
existe una correlacin perfecta entre la morfologa y el
ndice de implantacin.
Los embriones pueden ser evaluados por el nmero de blastmeros, grado de fragmentacin, simetra,
granularidad, vacuolizacin, definicin de la membrana
y nmero de ncleo por blastmeros.
Despus de la obtencin y clasificacin de los
ovocitos, el bilogo o embrilogo asume la importante
responsabilidad de mantener las clulas reproductivas
hasta que se realice la TE. Los ovocitos inmaduros se
introducen en un medio de cultivo con lquido folicular
y son reexaminados tras permanecer varias horas en
la estufa para ver si han madurado.
La fase de FIV comienza con la adicin del esperma
al ovocito. El ovocito se coloca en medio de inseminacin (0,4 de suero albmina (biovina en F-10, medio de
cultivo) y no se aade suero materno al medio de inseminacin.
La inseminacin normalmente comprende la adicin de 150 000 espermatozoides procesados por cada
ovocito cultivado; entre 12 a 19 horas despus de la
inseminacin se realiza la inspeccin de cada ovocito
para verificar su fertilizacin, que se confirma despus
de la identificacin de 2 proncleos y se descartan los
ovocitos poliesprmicos (ms de dos proncleos).
Los ovocitos fertilizados son colocados en medio
de "crecimiento" (7,5 suero de paciente inactivado en
medio de cultivo Hams F-10) y puestos en la estufa.
No se vuelve a examinar hasta justo antes de la transferencia de embriones.
Para tratar de alcanzar la mayor cercana al medio, es decir a las condiciones in vivo, los embriones se
han cultivado en fibroblastos uterinos de bovinos,
folculos ovricos humanos y endometrios.
Hoy se logra mayor xito realizando la transferencia embrionaria a los 3 das de la aspiracin folicular
(en oposicin a los 2 das en que se realizaba). Se han
reportado mltiples embarazos cultivando in vitro por
5 das.
Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)
En 1985, Asch introdujo el GIFT, que es una variedad de fecundacin asistida y tiene lugar en la trompa,
pero en la que tanto el ovocito como los espermatozoides
son introducidos artificialmente a travs del pabelln
tubario. En pacientes con trompas normales, los gametos
374