Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI


(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi
dini Hepatitis B dan C, yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B
dan C pada populasi berisiko tinggi tertular dan menularkan (petugas
kesehatan, mahasiswa kesehatan, WPS, Penasun, Waria, LSL, WBP,
keluarga penderita Hepatitis, pasien IMS, ODHA, pasien haemodialisa,
pasien transfusi darah, pasien bedah umum/tindakan gigi, thallasemia*)
Pengambilan Darah:
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah
darah yang diperlukan sebanyak 7 ml dari lengan anda. Darah tersebut
digunakan untuk deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan metode Rapid
Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif dan atau Anti HCV reaktif akan
dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium rujukan
konfirmasi dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini menyebabkan
sedikit rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif dan atau Anti HCV
reaktif

maka

selanjutnya

akan

dirujuk

ke

Rumah

Sakit

dengan

menggunakan BPJS/asuransi lainnya/mandiri.


Risiko dan Usaha Pengamanan:
Ada risiko infeksi sedikit berkaitan dengan pengambilan darah di lengan
anda, tetapi risiko ini dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah,
kulit disekitar tempat pengambilan darah akan dibersihkan terlebih dahulu
dengan menggunakan antiseptik dan menggunakan

jarum baru yang

steril dan sekali pakai.


Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B dan atau hepatitis
C maka anda akan menularkannya pada orang lain, seperti pasangan,
keluarga, lainnya. Penderita hepatitis B dan C berpotensi menjadi sirosis

dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian apabila tidak


diketahui sedini mungkin.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahu terinfeksi virus hepatitis B
maka anda akan mendapat manfaat yaitu anda akan dirujuk dan akan
mengetahui apakah anda memerlukan terapi hepatitis B dan atau C atau
monitor untuk melihat perjalanan penyakitnya serta dapat melakukan
upaya pencegahan penularan hepatitis B dan atau C kepada lainnya.
Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan
beban keuangan bagi anda atau keluarga anda, karena negara telah
memberikan biaya yang cukup besar.
Kerahasiaan :
Catatan

mengenai

hasil

pemeriksaan

laboratorium

anda

akan

dirahasiakan, bahkan bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan


pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam sebuah nomor/kode.
Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi
Subdit Hepatitis, Diare & ISP no 021-42870659 atau Subdit AIDS dan IMS
021-42803901
Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini
apabila

anda

tidak

menghendakinya.

Keikutsertaan

anda

dalam

pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela).

Persetujuan untuk partisipasi :


Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan
manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di
bawah

ini,

saya

menegaskan

bahwa

keikut

sertaan

saya

dalam

pemeriksaan Hepatitis B dan C **) bersifat sukarela dan saya telah


menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________
Tanda tangan klien

_______________________
Tanda tangan petugas

_____________
Tanggal

_______________
Tanggal

*) Lingkari populasi berisiko yang melakukan pemeriksaan


**) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan