Anda di halaman 1dari 17

BAB I

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
Data
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan

Pasien
An. A
10 bulan
Laki-laki

Ayah
Tn. S
30 tahun
Laki-laki

Ibu
Ny. M
28 tahun
Perempuan

Jl. Bunga Harapan RT 01/08 Margahayu, Bekasi

Islam
Sunda
Hubungan dengan

Islam
Sunda
SMP
Wiraswasta
-

Islam
Sunda
SMP
Ibu Rumah Tangga
-

orang tua : Anak


Tanggal Masuk RS

kandung
4 Desember 2014

II. ANAMNESIS
Dilakukan sacara Alloanamnesis kepada ibu dan ayah pasien.
a.

Keluhan Utama :
Pasien datang dengan sesak
b. Keluhan Tambahan :
Batuk, demam, keluar ruam-ruam merah

c.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2
hari SMRS, sesak napas timbul perlahan yang semakin lama semakin memberat, tidak
terdengar bunyi ngik-ngik, sesak baru pertama kali muncul, terjadi sepanjang hari,
tidak disertai dengan biru pada daerah bibir dan kuku, sesak tidak timbul saat pasien
sedang menyusui dan juga sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi.
Sebelumnya tidak ada riwayat muntah ataupun tersedak. Kemudian orangtua pasien
mengaku berbarengan dengan sesaknya sejak 5 hari SMRS, anak mulai demam terus
menerus sepanjang hari, timbul tidak mendadak. Demam tidak disertai mengigil,
mengigau ataupun kejang.
1

Semenjak 1 minggu SMRS, pasien batuk. Batuk terjadi sepanjang hari tak
menentu kapan waktunya. Sifat batuk terdengar tidak terlalu keras namun seperti
banyak dahaknya yang sulit untuk dikeluarkan oleh pasien. Riwayat muntah (+) 3 kali
pada saat 2 hari SMRS. Riwayat kontak dengan orang penderita batuk atau TB di
lingkungan rumah disangkal.
Ibu pasien mengaku pasien dirawat 1 minggu yang lalu di RS Pinna dengan
penyakit campak. Ibu pasien mengatakan anaknya sering sakit-sakitan sejak 2 bulan
terakhir dan sejak saat itu berat badannya turun drastis.
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Alergi
Cacingan
DBD
Thypoid
Otitis
Parotis

Umur
-

Penyakit
Difteria
Diare
Kejang
Maag
Varicela
Asma

Umur
-

Penyakit
Jantung
Ginjal
Darah
Radang paru
Tuberkulosis
Morbili

Umur
+

b. Riwayat Penyakit Keluarga :


Ayah pasien pernah menderita penyakit paru-paru basah waktu masih muda, tapi
jauh sebelum anak lahir.
c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN

KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal

Anak pertama
Setiap bulan periksa ke bidan,
suntik TT 2x, USG 1x (tidak ada

Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

kelainan)
Bidan
Bidan
Normal, spontan
9 bulan
Berat lahir 3200 gr
Panjang badan 52 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala tidak ingat


Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
2

Tidak terdapat kelainan bawaan


Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan pasien baik
d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Pertumbuhan gigi I

: 6 bulan

(normal: 5-9 bulan)

Tengkurap

: 4 bulan

(normal: 3-4 bulan)

Duduk

: 6 bulan

(normal: 6 bulan)

Berdiri

: 10 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Bicara

: 9 bulan

(normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: belum dapat berjalan(normal: 13 bulan)

Psikomotor

Kesan

: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai usia.

e. Riwayat Makanan
Umur

ASI/PASI
Buah/biskuit Bubur susu
(bulan)
0-2
+
2-4
+
4-6
+
+
6-8
+/+
+/+
+
8-10
+/+
+/+
+
Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik

Nasi tim

+
+

f. Riwayat Imunisasi :
Vaksin
Dasar (umur)
Ulangan (umur)
BCG
DPT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS B
Kesan : Pasien belum pernah menerima imunisasi.
g. Riwayat Keluarga
Ayah

Ibu
3

Nama
Tn. S
Ny.M
Perkawinan ke
Pertama
Pertama
Umur
30
28
Keadaan kesehatan Baik
Baik
Kesan : Keadaan kesehatan kedua orang tua dalam keadaan baik.
h. Riwayat Perumahan dan Sanitasi :
Tinggal dirumah sendiri dengan 3 anggota keluarga (ayah, ibu dan 1 anak) di
pemukiman padat penduduk, jarak antar rumah tembok masing-masing hampir
menempel. Terdapat dua kamar. Rumah terdiri 2 jendela sering dibuka namun gordyn
jarang diganti. Pencahayaan matahari masuk ke dalam rumah agak kurang karena
terhalang oleh rumah tetangga. Di rumah menggunakan air dari sumur.
Kesan : Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien kurang baik, dengan ventilasi
udara yang kurang baik dan keadaan rumah hampir lembab karena pencahayaan
matahari yang kurang baik.

I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum

: tampak sakit berat

b. AVPU

: unresponsive

c. PAT
o A

: tonus (+), interactiveness (-), cry (-), look (-)

o B

: tampak sesak, nafas abdominotorakal, napas cuping hidung (+),

retraksi (+)
o C

: pucat (+), mottled (-), cyanosis (-)

d. Tanda Vital
-

Frekuensi nadi

: 150x/menit

Frekuensi pernapasan : 60x/menit

Suhu tubuh

: 38,1 oC

e. Data antropometri
-

Berat badan

: 5,3 kg

Panjang badan

: 64 cm
4

Status Gizi menurut WHO:


o BB/U
o TB/U

= di bawah -2 SD
= di bawah -2 SD

Kepala
-

Bentuk : normocephali

Rambut

: rambut hitam, tidak mudah dicabut,

distribusi merata
-

Kulit : terdapat ulkus di regio occipital

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,


injeksi konjungtiva -/-, secret -/-, pupil bulat isokor,
RCL+/+, RCTL +/+
- Telinga: normotia, membran timpani intak, serumen -/-

Hidung

: bentuk normal, sekret -/-, nafas cuping

hidung +/+
-

Mulut : bibir kering kemerahan, faring hiperemis -, T1T1, kripta -/-, dentritus -/-

f. Leher : KGB tidak membesar, kelenjar tiroid tidak


membesar, makulopapular rash (+)

g. Thorax
-

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris,

terdapat retraksi subcostal, retraksi subdiafragma


(+), makulopapular rash (+)
-

Palpasi

: gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: pada hemitoraks kanan terdengar lebih redup dari


hemitoraks sisi kiri

Auskultasi

: SN vesikuler, ronki kering +/+, wheezing -/Cor BJ I & II normal, murmur -, Gallop -

h. Abdomen
-

Inspeksi

: perut tampak agak cembung, makulopapular rash (+)

Auskultasi

: bising usus (+) normal 3x/menit

Palpasi

: supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba


membesar

Perkusi

: shifting dullness -, nyeri ketok 6

i. Kulit

: ikterik -, petechie -, makulopapular rash (+)


j. Ekstremitas : akral hangat, cyanosis (-), oedem (-),
turgor kulit cukup,Rumple Leed (-),
ptechie(-),makulopapular rash (+), CRT <2detik

II.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.

Laboratorium darah tanggal 4 Desember 2014


Jenis

Darah lengkap
LED
Leukosit

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI
50
15,1

Nilai Normal

Mm
ribu/uL

0-10
5-10

%
%
%
%
%
%
juta/uL
g/dL
%
ribu/uL

<1
1-3
2-6
52-70
20-40
2-8
4-5
11-14,5
37-47
150-400

Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segment
Limfosit
Monosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Indeks Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
CRP Kualitatif

0
2
60
16
23
4
3,2
8,1
23
609

74
fL
25
Pg
34
%
IMUNOSEROLOGI
Reaktif

75-87
24-30
31-37
Non Reaktif

KIMIA KLINIK
Fungsi Hati

Hasil

Satuan

Nilai normal

Protein total

6.20

g/dl

6.6-8.0

Albumin

2.13

g/dl

3.5-4.5

Globulin

4.07

g/dl

1.5-3.0

SGOT

45

U/L

<37

SGPT

10

U/L

<41
7

Fungsi Ginjal
Ureum

mg/dL

20-40

0.32

mg/dL

0.5-1.3

153

mg/dL

60-110

Natrium (Na)

129

mmol/L

135-145

Kalium (K)

4.3

mmol/L

3.5-5.0

Chlorida (Cl)

85

mmol/L

94-111

Kreatinin
Diabetes
Glukosa Darah
Sewaktu
Elektrolit

b. Rontgen Thorax PA

III.

RESUME
a. Anamnesis
8

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bekasi dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari
SMRS, sesak napas timbul perlahan yang semakin lama semakin memberat, tidak
terdengar bunyi ngik-ngik, sesak baru pertama kali muncul, terjadi sepanjang hari, tidak
disertai dengan biru pada daerah bibir dan kuku, sesak tidak timbul saat pasien sedang
menyusui dan juga sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Sebelumnya tidak ada
riwayat muntah ataupun tersedak.

Kemudian orangtua pasien mengaku berbarengan

dengan sesaknya sejak 5 hari SMRS, anak mulai demam terus menerus sepanjang hari,
timbul tidak mendadak. Demam tidak disertai mengigil, mengigau ataupun kejang.
Semenjak 1 minggu SMRS, pasien batuk. Batuk terjadi sepanjang hari tak menentu kapan
waktunya. Sifat batuk terdengar tidak terlalu keras namun seperti banyak dahaknya yang
sulit untuk dikeluarkan oleh pasien. Riwayat muntah (+) 3 kali pada saat 2 hari SMRS.
Riwayat kontak dengan orang penderita batuk atau TB di lingkungan rumah disangkal.
Ibu pasien mengaku pasien dirawat 1 minggu yang lalu di RS Pinna dengan penyakit
campak.

b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak sakit berat

AVPU

: unresponsive pain

Tanda Vital
-

Frekuensi nadi

: 150x/menit

Frekuensi pernapasan : 50x/menit

Suhu tubuh

: 38,1 oC

Mulut

: Bibir kering kemerahan, T2-T2

Thorax

: Makulopapular rash, retraksi subcostal dan subdiafragma,


ronki kering +/+, suara napas vesicular menurun, vocal fremitus
kanan menurun daripada kiri, perkusi hemitoraks kanan lebih redup
dari kiri

Kulit

: Makulopapular rash (+) pada leher, dada, perut, dan ekstremitas

c.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium darah

LED

: 50 mm/jam

Hb

: 8,1 g/dL(tanggal 4 Desember 2014)

Hematokrit

: 23 % (tanggal 4 Desember 2014)

Trombosit

: 609 ribu/uL

MCV

: 74 fL

MCH

: 25 pg

MCHC

: 34,0%

CRP Kualitatif

: Reaktif

Rontgen thorax PA
Kesan : Pneumonia
III.DIAGNOSIS KERJA
Pneumonia
Suspek Morbilli

10

IV. PENATALAKSANAAN
a. Non medikamentosa
-

Tirah baring, rawat diruang isolasi

Edukasi kepada orangtua tentang penyakit yang diderita

Observasi tanda-tanda vital

b. Medikamentosa
-

O2 2 L/m

Tatalaksana cairan rumatan:


Kebutuhan cairan 5,3kg = 530 cc
IVFD Tridex 27A = 530 x 20 / (24x60) = 10 tpm
o

Transfusi PRC dengan rumus ( Hb) x 4 x BB

(12 - 8,1) x 4 x 5,3 = 85 cc


-

Meropenem 2 x 200 mg

Rantin 2 x 5 mg

Dexamethason 3x1mg

Sanmol 4 x 50mg

Pasang DC + NGT dialirkan

Inhalasi / 8jam Ventolin 0,5 cc + NaCl 3 cc

V. PROGNOSIS

VI.

Ad vitam

: ad bonam

As fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
5 Desember 2014
Suhu
Nadi
RR

36oC
110x/menit
30x/menit

Hasil Laboratorium tanggal 5 Desember 2014 (post transfusi 1 PRC)


Jenis

Hasil

Satuan

Nilai Normal
11

Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

12
13
38,7
425

ribu/uL
g/dL
%
ribu/uL

5-10
11-14,5
37-47
150-400

Tatalaksana

IVFD Kaen 3A 10 tpm

Meropenem 2x200mg

Rantin 2 x 5mg

Sanmol 4 x 50mg

Inhalasi / 8 jam

Vitamin A 1x100.000 unit

Isprinol 2 x

cth

Pindah ruang

isolasi

karena

morbili

12

BAB II
ANALISA KASUS
Pada pemeriksaan initial Pediatric Assessment Triangle (PAT) saat pertama
kali masuk; Appearance pasien tampak sakit berat, tonus +, interactiveness , cry , look
+, Breathing pasien sesak, napas cuping hidung, retraksi subcostal dan subdiafragma,
Circulation tidak pucat, mottled, sianosis terdapat distress nafas, diberikan O2 dan
observasi tanda vital.
Pasien ini diagnosis dengan :
a. Pneumonia
adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim
paru dari ruang alveoli paru. Etiologi bisa disebabkan oleh virus (virus
influenza, adenovirus, virus parainfluenza) atau oleh bakteri (Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus
group A B, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia sp,
Mycoplasma pneumonia)
-

Berdasarkan Anamnesis didapatkan gejala secara umum yaitu demam


kemudian gejala respiratoriknya yaitu sesak napas yang semakin lama
semakin berat, batuk produktif yang sulit untuk dikeluarkan.

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik didapatkan napas cepat 50x/menit, tandatanda distress napas seperti napas cuping hidung, chest indrawning (retraksi
13

subcostal dan didapatkan retraksi subdiafragma), ronki kering +/+, suara


napas vesicular menurun, vocal fremitus

kanan menurun daripada kiri,

perkusi hemitoraks kanan lebih redup dari kiri.


Berdasarkan tanda klinis pneumonia menurut WHO :

Adanya napas yang cepat


o < 2 bulan = > 60 x/mnt

2 bln 1 thn = > 50 x/mnt

1 5 thn = > 40 x/mnt

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

Berdasarkan hasil foto Rontgen gambaran infiltrate hampir memenuhi lebih


dari 2 lobus pada paru kanan. Sedangkan apabila pada pneumonia lobaris
tampak pada foto rontgen infiltrate yang terjadi hanya 1 lobus paru saja.

Klasifikasi Pneumonia menurut WHO

Usia kurang dari 2 bulan


Pneumonia berat
Pneumonia sangat berat

Usia 2 bulan 5 tahun


Pneumonia
Pneumonia berat
Pneumonia sangat berat

chest indrawing berat


Napas cepat
Tidak bisa minum
Kejang
Kesadaran menurun
Hipertermi/ hipotermi
Napas lambat/ tidak teratur

Napas cepat
Chest indrawing
Tidak dapat minum
Kejang
Kesadaran menurun
Malnutrisi

14

Pada pasien ini pneumonia perlu perawatan di RS, kemudian pengobatan yang akan diberikan
ialah :

Oksigen
Antibiotik berupa :
o Ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam) diberi
selama 5 hari, + kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam),
dipantau selama 24 hingga 72 jam, jika membaik dapat diberikan Amoksisilin
oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) atau diberikan
o Ampisilin + gentamisin (7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) + seftriakson (80-100
mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
o

Jika tidak membaik lakukan foto Rontgen dada lalu diberikan gentamisin
(7.5 mg/kgBB IM sekali sehari) + kloksasilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap
6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian) kemudian jika
membaik dilanjutkan kloksasilin(atau dikloksasilin) 4 x/ hari (p.o) - 3 minggu
atau Klindamisin (p.o) selama 2 minggu.

b. Morbili
Merupakan suatu infeksi virus akut yang memiliki 3 stadium yaitu (1) Stadium
inkubasi yang berkisar antara 10 sampai 12 hari setelah pajanan pertama terhadap
virus dan dapat disertai gejala minimal maupun tidak bergejala, (2) Stadium
prodromal yang menunjukkan gejala demam, konjungtivitis, pilek, dan batuk yang
meningkat serta ditemukannya enantem pada mukosa (bercak Koplik), dan (3)
Stadium erupsi yang ditandai dengan keluarnya ruam makulopapular yang didahului
dengan meningkatnya suhu badan. Etiologi morbili yaitu virus campak merupakan
virus RNA famili paramyxoviridae dengan genus Morbili virus. Dengan manifestasi
klinis pada morbili terdapat 3 stadium, yaitu :
Stadium inkubasi
Masa inkubasi campak berlangsung kira-kira 10 hari (8 hingga 12 hari). Walaupun
pada masa ini terjadi viremia dan reaksi imunologi yang ekstensif, penderita tidak
menampakkan gejala sakit.

15

Stadium prodromal
Manifestasi klinis campak biasanya baru mulai tampak pada stadium prodromal
yang berlangsung selama 2 hingga 4 hari. Biasanya terdiri dari gejala klinik khas
berupa batuk, pilek dan konjungtivitis, juga demam. Inflamasi konjungtiva dan
fotofobia dapat menjadi petunjuk sebelum

munculnya bercak Koplik. Garis

melintang kemerahan yang terdapat pada konjungtuva dapat menjadi penunjang


diagnosis pada stadium prodromal. Garis tersebut akan menghilang bila seluruh
bagian konjungtiva telah terkena radang
Koplik spot yang merupakan tanda patognomonik untuk campak muncul pada hari
ke-101 infeksi. Koplik spot adalah suatu bintik putih keabuan sebesar butiran pasir
dengan areola tipis berwarna kemerahan dan biasanya bersifat hemoragik. Tersering
ditemukan pada mukosa bukal di depan gigi geraham bawah tetapi dapat juga
ditemukan pada bagian lain dari rongga mulut seperti palatum, juga di bagian tengah
bibir bawah dan karunkula lakrimalis. Muncul 1 2 hari sebelum timbulnya ruam
dan menghilang dengan cepat yaitu sekitar 12-18 jam kemudian. Pada akhir masa
prodromal, dinding posterior faring biasanya menjadi hiperemis dan penderita akan
mengeluhkan nyeri tenggorokkan.
Stadium erupsi
Pada campak yang tipikal, ruam akan muncul sekitar hari ke-14 infeksi yaitu pada
saat stadium erupsi. Ruam muncul pada saat puncak gejala gangguan pernafasan dan
saat suhu berkisar 39,5C. Ruam pertama kali muncul sebagai makula yang tidak
terlalu tampak jelas di lateral atas leher, belakang telinga, dan garis batas rambut.
Kemudian ruam menjadi makulopapular dan menyebar ke seluruh wajah, leher,
lengan atas dan dada bagian atas pada 24 jam pertama. Kemudian ruam akan
menjalar ke punggung, abdomen, seluruh tangan, paha dan terakhir kaki, yaitu
sekitar hari ke-2 atau 3 munculnya ruam. Saat ruam muncul di kaki, ruam pada
wajah akan menghilang diikuti oleh bagian tubuh lainnya sesuai dengan urutan
munculnya.
Saat awal ruam muncul akan tampak berwarna kemerahan yang akan tampak
memutih dengan penekanan. Saat ruam mulai menghilang akan tampak berwarna
kecokelatan yang tidak memudar bila ditekan. Seiring dengan masa penyembuhan
maka muncullah deskuamasi kecokelatan pada area konfluensi. Beratnya penyakit
berbanding lurus dengan gambaran ruam yang muncul. Pada infeksi campak yang
16

berat, ruam dapat muncul hingga menutupi seluruh bagian kulit, termasuk telapak
tangan dan kaki. Wajah penderita juga menjadi bengkak sehingga sulit dikenali.
Berdasarkan anamnesis demam, terdapat ruam-ruam merah yang mulai dari kepala,
belakang telinga hingga keesokan harinya menyebar keseluruh tubuh,.
Pengobatan yang diberikan bersifat suportif dan simptomatis, terdiri dari istirahat,
pemberian cairan yang cukup, suplemen nutrisi, antibiotik diberikan bila terjadi
infeksi sekunder, anti konvulsi apabila terjadi kejang, antipiretik bila demam, dan
vitamin A 100.000 Unit untuk anak usia 6 bulan hingga 1 tahun dan 200.000 Unit
untuk anak usia >1 tahun. Vitamin A diberikan untuk membantu pertumbuhan epitel
saluran nafas yang rusak, menurunkan morbiditas campak juga berguna untuk
meningkatkan titer IgG dan jumlah limfosit total.

17