Anda di halaman 1dari 4

KARTU MONITORING BAYI DARI IBU DENGAN HBsAg REAKTIF

Nama anak
Tanggal lahir anak
Tempat Dilahirkan

:
:
:

Nama orang tua

Alamat

No

Pemberian Imunisasi

HBO

2
3

HBIG
Hepatitis B 1/DPT/HIB

4
5

Hepatitis B 2/DPT/HIB
Hepatitis B 3/DPT/HIB

Jam :

Tanggal

Jam

Tempat Pemberian

Monitoring Status Anak (> 9 bulan)


No

Jenis Pemeriksaan
Laboratorium

HBsAg

Anti HBs

1.

Umur anak

Tempat pemeriksaan

Tandatangan petugas

Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Status) :
Ada
Ikterik
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak

2.

Tanggal
Pemeriksaan

Gejala lain (Bila ada, sebutkan )

KTIF

Nama Petugas

Tanda Tangan

Hasil
Tandatangan petugas

g Status) :

Reaktif/Non
Reaktif

Titer