Anda di halaman 1dari 25

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISIKO

TGL REGISTRASI :

NAMA

JENIS KELAMIN

: LAKI-LAKI

TEMPAT/TGL LAHIR

ALAMAT

JENIS PEKERJAAN/PROFESI

MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN

NAMA PUSKESMAS

: KAWIN

KODE SPECIMEN
No Telp/HP

PEREMPUAN

CERAI HIDUP

CERAI MATI

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK


1.

Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis :


Bila ya, gejalanya
Urine berwarna gelap (seperti teh)
Mata kuning
Gejala Lainnya

2.

Ya

Tidak

Ya

Dimana :

:
:
:
:

Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ?

atau test Hepatitis C ?

Kapan
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil
Hasil

HBsAg
Anti HBs
Anti HBC
SGPT/ALT
Anti Hbe
HBeAg
HBV DNA

Ya

:
:
:
:
:
:
:
:

Dimana :
Kapan :
Hasil :

- Anti HCV
3.

Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?

Ya

, Bila ya kapan :

4.

Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?

Ya

, Bila ya kapan :

5.

Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6.

Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama?

Ya

, Bila ya kapan :

7.

Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto?

Ya

, Bila ya kapan :

8.

Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?

Ya

, Bila ya kapan :

9.

Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?

1x

10.

Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C?

Ya

11.

Bila Ya, siapa ?

orang

2x

1. Suami/istri

2. Ortu

4. Salah satu pelanggan

5. Pacar

7. Lainnya

Tanggal .................................
PETUGAS ...............................

Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat

(
NIP.

FORM : 10 A

K BERISIKO

BLM KAWIN

Tidak
/

Tidak
/

Tidak
Tidak
Tidak ada
Tidak
Tidak
Tidak
3x
Tidak
3. Saudara Kandung
6. Org pernah serumah

...........................
..............................

UMUR (Th)
NO

TGL
REGISTRASI

JENIS
KELOMPOK
RISIKO

KODE SPESIMEN
NAMA

HEP B

HEP C

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Kolom Keterangan :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis angka berdasar no urut kelompok risiko
4 : Tulis nama lengkap klien

5-6 : Tulis no sediaan per kelompok berisiko yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis peme
nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
7-8 : Tulis umur klien saat ini dengan angka dikolom sesuai dg jenis kelamin, Laki-laki (L), Perempuan (P)
9 : Tulis alamat lengkap klien agar mudah untuk ditindaklanjuti
10 : Tulis Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
11 : Tulis masa kerja sesuai profesinya
12 : Tulis status perkawinan K = Kawin, TK = tidak kawin
13-16 : Tulis status imunisasi Hep B

: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan klien, bila belum contreng [] di kolom 1
17 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis

18-19 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (18) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolo
20-21 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (20) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (21)
22-23 : Tulis tempat melakukan tes Hep C dikolom (22) dan waktu pelaksanaan test Hep C dikolom (23)

24-25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaa
26 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

27-28 : Tulis R di kolom 27 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 28 bila hasil pemeriks
29 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

30-31 : Tulis R di kolom 30 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 31 bila hasil pemeriksa

32-33 : Tulis R kolom 32 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 33 bila hasil pemeriksaan
34 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

35-36 : Tulis R di kolom 35 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 36 bila hasil pemeriksaa

FORMULIR

UMUR (Th)

STATUS IMUNISASI HEP. B


ALAMAT
LENGKAP

JENIS
PEKERJAAN/
PROFESI

MASA KERJA
(Tahun)

STATUS
PERKAWINAN
(Kawin/Tdk
Kawin)

10

11

12

n,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan, jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes

min, Laki-laki (L), Perempuan (P)

la belum contreng [] di kolom 13, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya

ng () punya gejala ikterik dikolom 19

aan test Hep B dikolom (21)

aan test Hep C dikolom (23)

di kolom 25 bila hasil pemeriksaan non reaktif

BELUM
PERNAH

1X

13

14

di kolom 28 bila hasil pemeriksaan non reaktif

di kolom 31 bila hasil pemeriksaan non reaktif

kolom 33 bila hasil pemeriksaan non reaktif

meriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

di kolom 36 bila hasil pemeriksaan non reaktif

FORMULIR REGISTRASI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK


PUSKESMAS.KA

S IMUNISASI HEP. B

2X

15

3X

16

GEJALA
PERNAH PUNYA
KHAS GEJALA
HEPATITIS
(Ya/Tdk)

17

URINE
GELAP

18

IKTERI
K

19

PERNAH TEST HEP B

TEMPAT
TES

20

PERNAH TEST HEP C

WAKTU
MELAKUKA
N TES

TEMPAT
TES

21

22

WAKTU
MELAKUKA
N TES

23

HBsAg

R
24

AN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN YANG MELAKU


.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI


HBsAg

Anti HBs

Anti HBC

SGPT/ALT

Anti HBe

HBeAg

HBV DNA

Anti HCV

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

NR

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C


OPINSI

PERNAH
TRANSFUSI
DARAH (Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

PUNYA
PASANGAN
SEKS LAIN
(Ya/Tdk)

PERNAH
MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM
SUNTIK BERSAMA
(Ya/Tdk)

37

38

39

40

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B &
ATAU C
YA
1.
Suami/Istri. 2. Ortu,
3. Saudara kandung,
4. Salah 1
pelanggan, 5. Pacar,
6. Org pernah
serumah, 7. Lainnya

41

37 Contreng () bila pernah melakukan tr

38 Contreng () bila pernah menjalani hae

39 Contreng () bila punya pasangan sek

40 Contreng () bila pernah menggunaka

41-42 : Tulis kolom 41 dengan angka sesuai k

43-44 : Tulis R di kolom 43 bila hasil pemer

45 : Tulis di kolom dengan angka sesuai h

46 : Tulis di kolom dengan angka sesuai h

47-48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemer

49-50 : Tulis R di kolom 49 bila hasil pemer

51 : Tulis di kolom dengan angka sesuai h

52-53 : Tulis R di kolom 52 bila hasil pemerik

54 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, d

55 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, d

56 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, d

57 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, d

58-60 : Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2

61-62 : Contreng () layanan konseling Hep B


63 : Tulis informasi yang diperlukan yang

N/ ATAU C

KELUARGA ADA
MENDERITA HEP B &
ATAU C

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


HBsAg

Anti HBs

SGPT/ALT

Anti HBe

HBeAg

HBV DNA

Anti HCV

NR

NR

(IU/ml)

NR

47

48

49

50

51

52

53

TIDAK

42

NR

43

44

(Titer IU/l) (W : < 32)


45

46

ontreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi darah

ontreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa

ontreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain

ontreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah menggunakan narkoba suntik bersama

Tulis kolom 41 dengan angka sesuai keluarga yang menderita Hep, tulis kolom 42 dengan tidak bila tidak ada keluarga menderita Hep

Tulis R di kolom 43 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 44 bila hasil pemeriksaan non reaktif

Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif

Tulis R di kolom 49 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 50 bila hasil pemeriksaan non reaktif

Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

Tulis R di kolom 52 bila hasil pemeriksaan Anti HCV reaktif dan NR di kolom 53 bila hasil pemeriksaan non reaktif

Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 54 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)

Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 55 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 56 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 57 bila klien sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi

Tulis tgl pemberian imunisasi Hep 1, 2 dan 3

Contreng () layanan konseling Hep B di kolom 61 dan Hep C di kolom 62 yang diperoleh klien setelah dilakukan pemeriksaan hepatitis B dan C

Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya

FORM : 10 B

REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT


HBsAg Reaktif

monitor

Terapi

54

55

koba suntik bersama

uarga menderita Hep

ble (ND) bila tidak terdeteksi

pemeriksaan hepatitis B dan C

HCV Reaktif
Terapi 24- Terapi 4848 mgg
72 mgg
56

57

TGL IMUNISASI
HEP B

KONSELING

HEP B

58

59

60

61

KETERANGAN

HEP C
62

63

FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg DAN HCV BAGI TENAGA KESEHATA


PUSKESMAS.KAB/KO

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR (TH)

VOLUME

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

N HCV BAGI TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO LAIN YANG MELAKUKAN DETEKSI DIN
AS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

TANGGAL
PENGAMBILAN
DARAH

TANGGAL
PEMISAHAN
DARAH

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg


REAKTIF

NON REAKTIF

10

., ..
Petugas Laboratorium puskes

Form :10 C

AKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN/ ATAU C

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HCV

HASIL PEMERIKSAAN HCV


REAKTIF

NON REAKTIF

12

13

11

., ..tgltahun.
Laboratorium puskesmas ......................

..)

No
:
Lamp
:
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi
dari specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode Elisa HBsAg,
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

KODE SPESIMEN

VOLUME

TANGGAL
PENGAMBILAN DARAH

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

(......)

(......)

Form : 10 D

n konfirmasi
isa HBsAg,

KETERANGAN
5

., ..tgltahun.

Pengirim Specimen,

(......)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TIND


BULAN/TAHUN
KODE SPESIMEN

NO

NAMA PUSKESMAS/
UNIT LAYANAN
KESEHATAN

HEP B

HEP C

Mengetahui :
Direktur RS............................

DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B DAN/ATAU C PADA TE


DI RUMAH SAKIT ..................................

HBsAg
R
NR
5
6

ANTI HBs
(titer IU/L)
(titer IU/L)
7

HASIL PEMERIKSAAN
HBeAg ANTI HBe
R
NR
R
NR
8
9
10
11

SGPT/ALT
(W : <32)
12

HBV DNA (IU/mL)


D
ND
13
14

AU C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK BERISIKO TINGGI LAIN


..

INTERPRETASI HASIL
HCV
R
15

NR
16

SARAN TINDAK LANJUT UNTUK KASU

HEP B

HEP C

HEP B

17

18

19

Tanggal : .......................

Penanggung Jawab
Pemeriksa,

Form : 10 E

ISIKO TINGGI LAIN

TINDAK LANJUT UNTUK KASUS


HEP C
20