Anda di halaman 1dari 20

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL

TANGGAL REGISTRASI

NAMA

No Telp/HP

TEMPAT/TGL LAHIR

UMUR IBU

PEKERJAAN

: TIDAK BEKERJA

BEKERJA, JENIS PEKERJAAN

STATUS PERKAWINAN

: KAWIN

STATUS GPA

: GRAVIDA

UMUR KEHAMILAN

TAKSIRAN PERSALINAN

NAMA PUSKESMAS

KODE SPECIMEN

CERAI HIDUP

Tahun

CERAI MATI

PARTUS

1. PNS

2. SWASTA

BLM KAWIN

ABORTUS

MINGGU

ALAMAT

PENDIDIKAN TERAKHIR :

1. SD

2. SMTP

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK


1.

Apakah pernah mengalami gejala-gejala Hepatitis :

Ya

Tidak
Bila Tidak Lanjut ke Pertanyaan no.2

Bila ya, gejalanya


Urine berwarna gelap (seperti teh)

Mata /kuku/kulit kuning


Gejala Lainnya
2.

:
:
:
:

Apakah pernah test Hepatitis B sebelumnya ?

Ya

Dimana :

Tidak

Kapan :
-

HBsAg
Anti HBs
Anti HBC
SGPT/ALT

Hasil
Hasil
Hasil
Hasil

:
:
:
:

.........
.........
.........
.........

- Anti Hbe
- HBeAg
- HBV DNA

Hasil : ........
Hasil : ........
Hasil : ........

3.

Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

4.

Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

5.

Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6.

Apakah pernah menggunakan narkoba suntik ?

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

7.

Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ?


(Bila "Ya" lanjut ke pertanyaan no 8, bila "Tdk" lanjut ke no. 9)

Ya

, Bila ya kapan :

Tidak

8.

Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ?

1x

9.

Apakah anda tinggal serumah/pernah tinggal serumah dengan penderita hep B?


Ya
(Bila "tdk" langsung ke no. 10)

orang

Bila ya, apa hubungan anda dengan penderita hepatitis B tsb?


10 Apakah pernah test HIV sebelumnya?
(bila "tdk" langsung ke no. 11)
a. Bila ya, bagaimana hasilnya?
b. Bila reaktif, apakah pernah pemeriksaan CD4

2x

3x

Bila ya kapan :

Tidak

pasangan
Ya

lainnya

Dimana :

Tidak

Reaktif

Non Reaktif

Ya

c. Bila ya, bagaimana hasilnya?

< 350 sel/ml

d. Apakah sudah mendapat ARV

Ya

11. Apakah anda pernah menderita gejala PMS dalam 1 bulan terakhir?

Tidak ada

Dimana :

Tidak
> 350 sel/ml

Kapan :

Ya

Tidak

Tidak

Tanggal.......................................
PETUGAS PEWAWANCARA

(
Ket : Centang [] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat

NIP.

FORM : 9A

3. PEDAGANG

4. LAINNYA

3. SMTA

4. PT

NO

TGL REGISTRASI

NAMA

KODE
SPESIMEN

UMUR
(Th)

ALAMAT

PEKERJAAN
(Ya/Tdk)

PEKERJAAN (1.
PNS 2. Swasta 3.
Pedangan 4.
lainnya)

PENDIDIKAN ( 1.
SD 2. SLTP 3.
SLTA 4. PT

STATUS GPA
(GRAVIDA,
PARTUS,
ABORTUS)

UMUR
KEHAMILAN
SEKARANG
(minggu)

TAKSIRAN
PARTUS

10

11

12

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.
Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor

9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil


10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng () jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng () jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng () punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif

PUSKESM

GEJALA
PERNAH PUNYA
GEJALA HEPATITIS
(Ya/Tdk)

13

PERNAH TEST HEP B

HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI


HBsAg

14

15

TEMPAT

16

ANTI HBs

ANTI HBc

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

HBV DNA

WAKTU

17

NR

(Titer IU/l)

NR

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

PERNAH TRANSFUSI
DARAH ( Ya/Tdk)

PERNAH
MENJALANI
HEMODIALISA
(Ya/Tdk)

29

30

23 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

24 - 25 : Tulis R di kolom 24 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 25 bila hasil pemeriksaan n

26 - 27 : Tulis R di kolom 26 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 27 bila hasil pemeriksaan n
28 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan

29 : Contreng () bila pernah melakukan transfusi darah, contreng (x) bila tidak pernah melakukan transfusi da
30 : Contreng () bila pernah menjalani haemodialisa, contreng (x) bila tidak pernah menjalani haemodialisa
31 : Contreng () bila punya pasangan seks lainnya, contreng (x) bila tidak punya pasangan seks lain

32 : Contreng () bila pernah menggunakan narkoba suntik bersama, contreng (x) bila tidak pernah mengguna
33 - 36 : Tulis status imunisasi Hep B

: Contreng [] status imunisasi hepatitis sesuai pernyataan bumil, bila belum contreng [] di kolom 33, bil

37 : Tulis Ya bila pernah serumah dengan penderita Hepatitis atau Tidak bila tidak pernah serumah dengan pe

38 : Bila no 37 Ya , maka tulis hubungan bumil dengan penderita Hepatitis, mis : Suami, Orangtua, Saudara, A
39 : Tulis Ya, bila pernah tes HIV atau Tidak, bila belum pernah tes HIV
40 - 41 : Contreng () bila hasil tes HIV Reaktif pada kolom 40 dan contreng () bila hasil tes HIV Non Reaktif pada
42 : Tulis Ya, bila pernah tes CD4 atau Tidak, bila belum pernah tes CD4

43 - 44 : Contreng () bila hasil tes CD4 < 350 sel/ml pada kolom 43 dan contreng () bila hasil tes CD4 > 350 se
45 : Tulis Ya, bila bumil pernah dapat ARV atau tidak bila bumil belum dapat ARV
46 : Tulis Ya, bila bumil pernah punya gejala PMS atau Tidak bila tidak pernah punya gejala PMS

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B


KESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................
STATUS IMUNISASI HEP B
PUNYA PASANGAN
SEKS LAIN ( Ya/Tdk)

PERNAH MENGGUNAKAN
NARKOBA/JARUM SUNTIK
BERSAMA (Ya/Tdk)

31

32

emeriksaan non reaktif

emeriksaan non reaktif

n transfusi darah

emodialisa

lain

ah menggunakan narkoba suntik bersama

HASIL TEST HIV

BELUM
PERNAH

1X

2X

3X

33

34

35

36

PERNAH SERUMAH
HUB DG
DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP
B (Ya/Tdk)
B SERUMAH

37

38

PERNAH
TEST HIV
(Ya/Tdk)

REAKTIF

NON
REAKTIF

39

40

41

HASIL PERIKSA CD4


PERNAH
PERIKSA CD4
(Ya/Tdk)

42

<= 350
sel/ml

>350sel/
ml

43

44

PERNAH
DPT ARV
(Ya/Tdk)

45

kolom 33, bila sudah diimunisasi contreng [] sesuai status nya

h dengan penderita Hepatitis

a, Saudara, Anak dll

Reaktif pada kolom 41

D4 > 350 sel/ml pada kolom 44

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI


PERNAH MENDERITA
GEJALA PMS DLM 1
BLN TERAKHIR
(Ya/Tdk)

46

HBsAg

ANTI HBs

SGPT/ALT

ANTI HBe

HBeAg

HBV DNA

TES HIV

NR

(Titer IU/l)

(W : < 32)

NR

NR

(IU/ml)

NR

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

TES Sifilis

REKOMENDASI
JIKA HBsAg NON
REAKTIF

POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs


F
F
(Ya/Tdk)
58

59

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif
49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan

Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi

56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif

60

REKOMENDASI JIKA
HBSAg REAKTIF

MONITOR

TERAPI

61

62

TEMPAT
PERSALINAN

63

60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi

65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian


66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan

FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)


TANGGAL & WAKTU
BAYI DILAHIRKAN
(PUKUL)

64

TANGGAL
IMUNISASI
HB 0 (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
HBIG (BAYI)
(PUKUL)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB1
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB2
(BAYI)

TANGGAL
IMUNISASI
DPT/HB3
(BAYI)

65

66

67

68

69

HASIL PEMERIKSAAN
HBsAg

Anti HBs

NR

(Titer IU/l)

70

71

72

., ..tgltahun.
Petugas Pengambil Spesimen

IMUNISASI IBU
(Ya/Tdk)

KONSELING
IBU(Ya/Tdk)

73

74

KET

75

(..)

FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS.KAB/KOTA......................................... PROPINSI
TAHUN..........................

NO

NAMA

KODE SPESIMEN

UMUR (TH)

VOLUME

TANGGAL
PENGAMBILAN
DARAH

TANGGAL
PEMISAHAN
DARAH

TANGGAL
PEMERIKSAAN
HBsAg

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst.

., ..tgltahun.
Petugas Laboratorium puskesmas ......................

(..)

Form : 9 C

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg


REAKTIF

NON REAKTIF

10

ahun.
...................

..)

No
: ..,./../..
Lamp
:
Perihal : Pemeriksaan konfirmasi dari HBsAg Reaktif

Kepada Yth.
Direktur RS/BLK/BBLK/Labkesda
Di tempat
Bersama ini kami kirimkan spesimen (serum), untuk dapat dilakukan pemeriksaan konfirmasi dari
specimen HBsAg Reaktif metode Rapid Test dengan pemeriksaan metode Elisa HBsAg,
dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

NO

KODE SPESIMEN

VOLUME

TANGGAL
PENGAMBILAN DARAH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst.

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Yang menerima,

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

(......)

(......)

Form : 9 D

KETERANGAN
5

., ..tgltahun.

Pengirim Specimen,

(......)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LANJUTAN DAN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPA
DI RUMAH SAKIT ..................................
BULAN/TAHUN

NO

NAMA PUSKESMAS/
UNIT LAYANAN
KESEHATAN

KODE SPESIMEN

3
NAMA IBU

Mengetahui :
Direktur RS............................

HBsAg
R
NR
4
5

ANTI HBs
(titer IU/L)
(titer IU/L)
6

HASIL PEMERIKSAAN
HBeAg
R
NR
7
8

ANTI HBe
R
NR
9
10

SGPT/ALT
(W : <32)
11

HBV DNA (IU/mL)


D
12

Form : 9 E

AN SARAN TINDAK LANJUT BAGI KASUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL


H SAKIT ..................................

HASIL PEMERIKSAAN
HBV DNA (IU/mL)
ND
13

INTERPRETASI
HASIL

SARAN TINDAK
LANJUT UNTUK KLIEN

SARAN TINDAK
LANJUT UNTUK BAYI

14

15

16

Tanggal : .......................

Penanggung Jawab
Pemeriksa,