Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

GANGGUAN PSIKOTIK AKIBAT PENYALAHGUNAAN


NAPZA

Disusun oleh:
Muthi Melatiara
Pembimbing:
dr. Tini Padmoningsih, Sp.KJ.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA
RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 23 MARET 2015 17 APRIL 2015

STATUS PASIEN
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. KAS
Usia
: 31 tahun (1 Juli 1983)
Jenis kelamin
: laki-laki
Alamat
: Pogung Dalangan RT.9 RW.050 No.14A Sinduaji Mlati
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Pernikahan
Tanggal Masuk RS
No. CM

II.

:
:
:
:
:
:
:

Sleman, Yogyakarta
Bali
Hindu
SMA sederajat
tidak bekerja
belum menikah
2 Maret 2015
00117292

ANAMNESIS (RIWAYAT PSIKIATRI)


Autoanamnesis pada tanggal : 1 April 2015
Alloanamnesis pada tanggal : 4 April 2015
Data alloanamnesis didapat dari keluarga:
Nama
: Tn. IDMP
Usia
: 75 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama
: Hindu
Hubungan
: ayah kandung
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo (RSJS)
Magelang oleh ayahnya dan beberapa orang polisi karena mengamuk.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke RSJS Magelang bersama ayah kandung dan
beberapa orang polisi. Berdasarkan hasil alloanamnesis, pasien di rumah
mengamuk dan memukuli ayah pasien karena tidak mendapatkan yang
diinginkan. Pasien meminta sejumlah uang kepada ayahnya dalam jumlah
cukup banyak dalam beberapa hari berturut-turut, merasa pasien membuangbuang uang, ayah pasien bertanya mengenai emas yang kemarin sempat dijual
pasien, dipakai untuk apa uangnya. Pasien tersinggung, lalu memukul
ayahnya. Keesokan harinya pasien dijemput paksa oleh sejumlah polisi
karena adanya laporan dari masyarakat.

Berdasarkan hasil autoanamnesis, pasien mengaku dibawa paksa oleh


polisi ke RSJS, saat sedang di rumah, tiba-tiba dicekik dari belakang oleh 2
orang. Pasien tidak mengetahui alasan dibawanya dirinya ke RSJS. Ia
mengaku, di rumah sempat marah kepada ayahnya karena tidak sepaham.
Beberapa hari yang lalu pasien menemukan kalung di jalan lalu dijual. Tibatiba ayah pasien meminta kalung tersebut, saat dikatakan kalung telah dijual,
ayah pasien tetap memaksa meminta pasien untuk mengambil kembali kalung
tersebut dari pembelinya, merasa tidak enak dengan pembeli kalung, pasien
menolak keinginan ayahnya tersebut, beradu mulut, lalu pasien memukul
ayahnya karena kesal. Ini pertama kalinya pasien memukuli orang rumah,
biasanya hanya memiliki masalah dengan orang luar.
Sebelum rawat inap kali ini, pasien pernah dirawat di RS Sardjito
Yogyakarta, RSJ Grasia Yogyakarta, dan beberapa kali masuk panti
rehabilitasi narkoba. Pasien menggunakan narkoba sejak usia 13 tahun.
Narkoba yang digunakan adalah jenis nipam, triplek (triheksilfenidil), dan
lexotan. Selain narkoba, pasien juga seorang perokok dan peminum. Biasa
minum corona (5%), sunrise (45%), ciu oplosan dengan kratingdaeng.
Menurut cerita pasien, ia mengkonsumsi barang-barang terlarang tersebut
karena terpengaruh lingkungan, hingga ketagihan seperti sekarang.
Pertama kali dirawat di RS Sardjito pada tahun 2004 karena pasien
membuat keributan, menantang tetangga untuk berkelahi. Pasien dirawat
selama beberapa hari lalu kabur, pulang ke rumah sendiri. Berpikir pasien
masih perlu obat, ayah pasien meminta obat kepada dokter. Obat diberikan
kepada pasien secara sembunyi-sembunyi, karena pasien tidak merasa sakit,
maka ia selalu menolak dan marah bila disuruh minum obat. Satu setengah
tahun kemudian pasien dibujuk keluarga untuk masuk panti rehabilitasi
dengan alasan untuk bekerja (dibohongi).
Di panti, perilaku pasien baik dan sempat mengatakan ingin berhenti
menggunakan barang-barang terlarang tersebut. Di panti sering berkelahi
karena pasien merasa sering dikerjai. Sekitar dua tahun yang lalu, pasien
dirawat di RSJ Grasia Yogyakarta karena sering bicara sendiri, marah-marah,
dan tingkah lakunya aneh. Pasien merasa malu bila dirawat di sana, hingga

saat keluar dari RSJ Grasia, pasien masih tidak mau minum obat, sering
mengamuk. Sekeluarnya dari RSJ, pasien tidak bekerja, sering menghamburhamburkan uang, memberi barang di beli kepada orang lain, mudah marah
dan mengamuk, memrusak barang, serta bicara sendiri. Makan, minum,
mandi masih dilakukan sendiri, namun dilakukan sesuka pasien (tidak setiap
hari). Tidak pernah terlihat sedih, cenderung marah setiap harinya.
Saat ini pasien mendengar adanya suara yang memerintahnya untuk
makan dan mandi. Suara tersebut diyakini pasien adalah suara Nn.Y dan
pasien juga yakin di dalam tubuhnya terdapat Nn.Y, wanita yang akan
dinikahinya. Pasien berpacaran dengan Nn.Y, seorang WTS di Sarkem
Yogyakarta. Pada tubuh pasien tampak beberapa luka bakar. Pasien bercerita
ia sengaja membakar tubuhnya dan tiap bentuk luka, melambangkan sesuatu,
tidak ada rasa sakit saat membakar tubuh.
Grafik perjalanan penyakit:
Gejala

2004

2007

2012

2015

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Psikiatri
Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta
danperan
RSJ
Fungsi

Grasia Yogyakarta. Pasien maupun keluarga pasien lupa

mengenai lama perawatan dan jenis pengobatan yang diberikan kepada


pasien.
2. Riwayat Medis Umum
Riwayat trauma kepala, kejang, hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan
penyakit ginjal disangkal.
3. Riwayat Obat-Obatan dan Alkohol
Penggunaan NAPZA berupa nipam, triplek (THP), lexotan sejak usia 13
tahun. Minum alkohol corona, sunrise, dan oplosan.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada data yang valid mengenai riwayat pasien.
2. Riwayat Masa Anak-Anak Awal (0-3 tahun)
4

Tidak ada data yang valid mengenai riwayat pasien.


3. Riwayat Masa Anak-Anak Tengah (3-11 tahun)
Pasien sering ditinggal oleh ayahnya keluar kota, di rumah sering
diceritakan oleh ibunya bahwa kedua orangtuanya sering orangtuanya
berkelahi di rumah, di banguku SD sudah mulai merokok, tapi tidak
dilakukan secara terang-terangan. Pendidikan SD tidak mengalami
kendala berarti.
4. Riwayat Masa Anak-Anak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)
Pasien mulai menggunakan narkoba dan minum minuman keras. Hidup
terpisah dengan orangtua, sekolah di Bali sejak SMA sederajat, tinggal
dengan kakak. Memiliki masalah dengan kakak ipar, kakak yang tinggal
serumah dengan pasien meninggal saat pasien duduk dibangku SMA.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien, pasien sempat duduk di politeknik (PPKP)
Yogyakarta selama 2 tahun, tidak menyelesaikan sekolahnya karena
ada masalah dengan beberapa materi pelajaran. Pasien suka membolos
dan sempat mengaku kepada orangtua sudah tidak bisa lagi mengikuti
pelajaran.
b. Riwayat Pekerjaan
Lulus SMA pasien sempat membuat kerajinan kesenian, sebagian
dijual, sebagioan hanya disimpan. Hanya berlangsung sebentar, lalu
pasien tidak pernah bekerja lagi. Pekerjaan sehari-harinya hanya
bermain sabung ayam.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah.
d. Riwayat Aktivitas dan Psikososial
Pasien sejak kecil tidak terlalu terbuka dengan kedua orangtuanya,
bila ada masalah ditangani sendiri. Senang dengan kegiatan kesenian,
namun sejak keluar masuk RS dan panti rehabilitasi, aktivitasaktivitas positif tersebut sudah tidak dilakukan lagi.
e. Riwayat Hukum
Pasien beberapa kali di grebek polisi di rumahnya karena perbuatan
onar dan penyalahgunaan narkoba.
f. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Hindu dan dibesarkan dalam keluarga Hindu. Ayah
pasien adalah seorang pemuka agama (pendeta) terpandang di Bali,

oleh karena itu sering pulang pergi Bali-Yogyakarta. Pasien


merupakan pengganti ayahnya (sebagai pemuka agama) bila ayahnya
sudah meninggal dunia.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien mengaku kerap berhubungan seksual sebelum menikah dengan
WTS di Sarkem.
h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya dengan status
ekonomi menengah ke atas.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Tidak ditemukan
keluhan/gangguan yang sama di dalam keluarganya. Ayah pasien kerap
berobat di psikiater, minum obat setiap hari sampai sekarang, bila tidak
minum obat tersebut, beliau merasa stress karena seringnya berselisih dengan
istrinya. Psikiaternya mengatakan bahwa ayah pasien adalah seorang yang
perfeksionis.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
----- : Tinggal serumah
Taraf Kepercayaan
Autoanamnesis: Tidak dapat dipercaya
Alloanamnesis : Dapat dipercaya
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis/Internus
1. Kesadaan Umum : Baik, kesan gizi cukup
2. Kesadaran : Composmentis (GCS 15)
3. Tanda Vital :

a. Tekanan darah
: 120/90 mmHg
b. Nadi
: 84x/menit
c. Pernapasan
: 20x/menit
d. Suhu
: 36,7C (afebris)
4. Kepala
: Normosefali, tidak ditemukan bekas luka
5. Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,pupil
6.
7.
8.
9.

isokor 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+


Leher
: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar
Paru
: Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung
: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
: Datar, bising usus(+), supel, nyeri tekan(-)
10.Ekstremitas
: Tonus dan pergerakan normal, edema(-),
akral hangat (+). Skar berupa plak hipertrofi sewarna kulithiperpigmentasi multiple ukuran plakat tepi tegas pada
regio brachii dan antebrachii sinistra.

B. Status Neurologis
1. GCS
: E4V5M6 = 15
2. Kaku Kuduk
:3. Nervus Kranialis
: Tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan Motorik:
Superior
Kekuatan
5/5
Gerakan
Bebas/Bebas
Tonus
N/N
Trofi
Eu/Eu
Refleks Fisiologis
+/+
Refleks Patologis
-/Pemeriksaan Sensibilitas:
IV.

+/+

Inferior
5/5
Bebas/Bebas
N/N
Eu/Eu
+/+
-/+/+

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 April 2015 di RSJS Magelang.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan: seorang laki-laki tampak sesuai umur, rawat diri baik,
berpakaian lengkap, ekspresi tampak murung.
2. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis : Compos mentis
b. Kesadaran Psikologis : Terganggu
c. Kesadaran Sosial
: Mampu berkomunikasi dan berinteraksi
3. Pembicaraan
a. Kualitas
b. Kuantitas

: Lambat, pelan, tidak lancar, remming


: Sedikit kata yang diucap

4. Tingkah Laku
: Hipoaktif
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif
B. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek

: Hipotim
: Appropriate, blunted

C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi

:2. Halusinasi
Pasien

: Auditorik (+)
mendengar

suara

Ny.Y

yang

menyuruhnya untuk makan, mandi.


::-

3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Arus pikir

: Non-realistic
: Miskin ide, remming
3. Isi pikir
:
Waham

nihilistik,

waham curiga, waham persepsi


E. Sensorium dan Kognisi
1. Tingkat Kesadaran
: Jernih
2. Orientasi Waktu
: Baik
Tempat
: Baik
Orang
: Baik
Situasional
: Baik
3. Daya Ingat Segera
: Baik
Jangka Pendek : Baik
Jangka Panjang: Baik
4. Konsentrasi
: Baik
5. Perhatian
: Mudah ditarik
6. Kemampuan Baca Tulis
: Baik
7. Kemampuan Visuospasial : Baik
8. Pikiran Abstrak
: Baik
F. Pengendalian Impuls
G. Tilikan
V.

: Cukup
: Impaired insight

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG Dalam batas normal:
Frekuensi
: 128x/menit
Irama
: sinus rythm
Axis
: 60o
Posisi
: ventrikel

Interval P-R
Interval QRS
Interval QT
Zona Transisi
VI.

: 0.20
: 0.08
: 0.36
: V3

RESUME
Gejala
Status Mental
- Pasien sering mendengar - Pembicaraan:

Hendaya
- Pasien
menjadi

suara yang menyuruhnya o Kualitas:Lambat,

murung,

untuk

sampai

melakukan

aktivitas

sehar-hari

seperti mandi, makan.


- Pasien merasa di dalam
dirinya

terdapat

pelan, tidak lancar,


remming
o Kuantitas:

sedih,
tidak

beraktivitas

bisa
seperti

Sedikit

biasanya.
kata-kata yang diucap - Pasien menjadi tidak

diri - Behaviour : Hipoaktif


:
Kurang
yang - Attitude

mampu

kooperatif
disukainya.
- Pasien sempat berbicara - Mood: Hipotim
- Afek:
Appropriate,
lebih baik tidak lagi
blunted
hidup.
- Gangguan
persepsi:
- Pasien
merasa
sering
Halusinasi auditorik (+)
dikerjai
di
panti - Proses pikir:
o Bentuk pikir: Nonrehabilitasi.

dengan

keluarga

maupun

dengan

orang

lain

dan

berinteraksi

berkomunikasi

orang

lain

di

sekitarnya.

- Pasien sering marah dan


mengamuk
keinginannya

realistic
bila o Arus pikir: Miskin
ide, remming
tidak
o Isi pikir: Waham

dipenuhi.
- Pasien kerap membuat luka
dibadannya
membakar diri.

dengan

nihilistik,

waham

curiga,

waham

persepsi
- Sensorium dan kognisi:
o Konsentrasi: Mudah
terganggu
o Perhatian:

Susah

ditarik
- Tilikan: Impaired insight

VII.

DIAGNOSIS BANDING
F19.74 Gangguan psikotik onset lambat
Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ III
Pada Pasien Ini
Gangguan psikotik dengan onset lebih dari 2 minggu setelah Terpenuhi
penggunaan zat.
Gejala psikotik

Terdapat
auditorik,

waham

curiga,

waham

persepsi
F20.3 Skizofrenia Paranoid
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III

Pada pasien ini

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.

Terpenuhi

Sebagai tambahan:
1. Halusinasi dan/atau waham harus menonjol:
a) suarasuara halusinasi yang mengancam pasien atau Terpenuhi
memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa
bentuk

verbal

berupa

bunyi

pluit

(whistling),

mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);


b) halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau Tidak terpenuhi
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c) waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham Terpenuhi
dikendalikan

(delusion

of

control),

dipengaruhi

(delusion of influence), atau passivity (delusion of


passivity), dan keyakinan dikejarkejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
2. Gangguan

afektif,

dorongan

kehendak

dan Terpenuhi

pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak


VIII.

halusinasi

nyata/tidak menonjol.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : F19.75 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya, gangguan psikotik
onset lambat
10

Z63.8 Masalah hubgungan orangtua - anak


Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan
AKSIS II : F60.2 Ciri kepribadian dissosial
AKSIS III : Skar hipertrofi multiple regio brachii-antebrachii sinistra (skar
luka bakar)
AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan hukum dalam penyalahgunaan narkoba
AKSIS V
IX.

dan perbuatan onar


: GAF admission: 20-11

PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka
1. Obat antipsikotik:
Emergency: Injeksi Haloperidol IM 5 mg (1 Ampul)
Maintenance: Risperidone Tablet 2 x 2 mg
2. Obat sedasi:
Injeksi Diazepam IV5 mg (1 Ampul)
B. Non Farmakoterapi
1. Rawat inap
2. Edukasi keluarga
a. Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarga, perjalanan
penyakit dan prognosisnya.
b. Menasihati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada
pasien karena dukungan keluarga sangatlah penting.
c. Menasihati keluarga agar mengawasi pasien ketika minum obat dan
membawa pasien kontrol tepat waktu.
3. Rehabilitasi
4. Cognitive behavioral therapy
Anjuran : Periksa laboratorium fungsi hepar dan ginjal

X.

PROGNOSIS
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Faktor Risiko
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Riwayat pekerjaan, sosial, premorbid baik
Menikah
Sistem pendukung baik
Gejala positif menonjol
Non-genetik
Usia 15-25 tahun
Tidak ada kekambuhan

Terpenuhi

Prognosis

Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya

Baik
Baik
Buruk
Buruk
Baik
Buruk
Baik
Baik
Buruk
11

Kesimpulan

Dubia ad bonam

12