Monitoreo continuo de la glicemia en el poblador de los andes

Oscar Castillo 1, 2, Orison Woolcott 3, Elizabeth Gonzles 1, Victoria

Lida Tello 3, Carmen Villarreal 1, Nicols Mendez 4, Lucy Damas 5, Edgar Florentini 1

Tello

3,

Resumen
Es conocido que el habitante de la altura tiene una glicemia ms baja en comparacin con el
habitante del nivel del mar. Esta diferencia ha sido establecida teniendo en cuenta los valores
basales de glicemia. Sin embargo, se desconoce si esta diferencia permanece durante el da. Por
lo tanto, el objetivo principal del estudio fue comparar el perfil del monitoreo continuo de glucosa
durante 12 horas. El estudio incluy 10 varones voluntarios del nivel del mar y 10 varones de la
altura (3, 250 m). La edad promedio fue 24,4 1,8 aos y 22,2 3,2 aos, y el ndice de masa
corporal, 22,8 1,2 y 22,9 2,.6 kg/m2, respectivamente. Los sujetos de la altura mostraron una
menor glicemia durante las 12 horas de monitoreo en comparacin con los del nivel del mar (52,4
6,8 mg/dL y 73,0 12,6 mg/dL, respectivamente; P < 0,001). Los niveles de triglicridos fueron
mayores en el grupo de altura pero no estadsticamente significativos (123 53,9 mg/dL y 80,8
27,9 mg/dL, respectivamente; P >0,05) No hubo diferencias en la sensibilidad a la insulina. En
conclusin, los sujetos de la altura tuvieron una menor glicemia al menos durante las 12 h de
monitoreo continuo.
Palabras clave: Glicemia, monitoreo, glucosensor, altura, insulina.

Abstract
The goal of this study was to compare the profile of 12-hours blood glucose monitoring in people
living at high altitude and in people from sea level. The study included 20 healthy volunteer men:
10 from sea level and 10 from high altitude (3,250 m). The mean age was 24,4 1,8 years and 22,2
3,2 years, and the body mass index, 22,8 1,2 and 22,9 2,6 kg/m2, respectively. High altitude
dwellers showed a lower glycaemia during all the 12-h monitoring (52,4 6.8 mg/dL and 73,0 12,6
mg/dL, P < 0,001), and higher triglycerides levels than sea level men (123 53,9 mg/dL and 80,8
27,9 mg/dL, respectively; P > 0,05). There were no differences on insulin sensitivity. In conclusion,
dwellers from high altitude lands had a lower glycaemia at least during 12 h monitoring in
comparison with sea level residents.
Key words: Glucose monitoring, glycaemia, glucosensor, altitude, insulin.

Introduccin
Diversos estudios han demostrado que el habitante de la altura tiene una menor glicemia en ayunas que
el habitante del nivel del mar (1-7). Incluso, existen estudios que demuestran una menor prevalencia de
diabetes mellitus en la altura (8-10). Esta menor glicemia basal en la altura es debida, al menos en parte,
a una mayor sensibilidad a la insulina. Esto ha sido demostrado por la prueba de tolerancia a la glucosa
oral (3) e intravenosa (4,5) y por el mtodo del clamp de la glucosa (11,12). La explicacin para la mayor
captacin de glucosa en la altura no se conoce todava.
Debido a que una similar insulinemia basal ha sido demostrada en los sujetos de la altura y del nivel del
mar (13), la mayor sensibilidad a la insulina en la altura podra ser atribuida a los mecanismos a nivel del
receptor o post-receptor de insulina. Al respecto, estudios in vitro indican que la hipoxia mejora la
captacin de glucosa debido a que incrementa la translocacin de los transportadores de glucosa

(principalmente GLUT-4) en la clula muscular esqueltica (14-16) y cardiaca (17).

La diferencia en las concentraciones de glucosa entre los pobladores de la altura y los del nivel del mar ha
sido basada en estudios bajo condiciones basales o bajo condiciones forzadas o no fisiolgicas. Sin
embargo, no se conoce si esta diferencia permanece constante durante las 24 horas del da. En las
ltimas dcadas ha sido de gran inters el monitoreo continuo de la glicemia en los seres humanos
empleando sensores de glucosa de diferentes manufacturas (18-20). Se ha demostrado que hay
importantes variaciones de la glicemia tales como la hipoglicemia durante la noche o la hiperglicemia
post-prandial, no detectada con muestras aisladas de glicemia (21), de tal manera que nosotros
consideramos que no es suficiente el valor basal de glicemia para establecer diferencias en la glicemia
entre los sujetos de la altura y los del nivel del mar, sino que es necesario realizar un monitoreo continuo.
A nuestro entender, no hay estudios previos que hayan determinado el perfil continuo de la glicemia en
sujetos sanos de la altura, por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron 1) comparar el perfil del
monitoreo continuo de la glicemia durante 12 horas en sujetos de la altura y del nivel del mar y 2)
comparar la sensibilidad a la insulina en ambas poblaciones usando los mtodos HOMA y QUICKI.

Material y mtodos
Sujetos
Este estudio incluy a 10 varones sanos voluntarios residentes de la altura (Huancayo, 3 250 m, Presin
atmosfrica [Patm] = 520 mm Hg) y 10 varones, con caractersticas similares, residentes del nivel del mar
(Lima, 150 m, Patm = 760 mm Hg). En ambos grupos la edad promedio fue 24,4 1,8 y 22,2 3.2 aos y
el ndice de masa corporal (IMC) fue 22,8 1,2 y 22,9 2,6 kg/m2, respectivamente. Ningn sujeto del
grupo de la altura haba descendido a nivel del mar en un lapso de 3 meses previos al momento del
experimento. Asimismo, ningn sujeto del grupo del nivel del mar tuvo exposicin a una altura mayor de
2,000 m, por lo menos 3 meses antes del estudio. En el momento del reclutamiento ninguno de los
sujetos estuvo recibiendo medicacin. Todos los participantes dieron su consentimiento informado previo
al estudio.

Monitoreo continuo de la glicemia

Para realizar el perfilda de la glicemia se utiliz un sensor de glucosa (Glucosensor, Unitec Ulm,
Alemania). El Glucosensor Unitec (Figura 1) es un prototipo que consiste de una unidad porttil equipado
con un monitor. Requiere una mnima cantidad de sangre (20-30 mL/da) provedo a travs de un catter
de doble luz que es colocado en una vena perifrica. Detalles adicionales han sido publicados
previamente (18,22). El da previo a cada prueba se hizo una calibracin con soluciones conocidas de
glucosa para comprobar el correcto funcionamiento del glucosensor.
FIGURA 1

Figura 1. Glucosensor Unitec Ulm (Alemania). Prototipo de los actuales

glucosensores usados para el monitoreo continuo de la glicemia in vivo y en
tiempo real.

Cada sujeto fue admitido al Laboratorio en ayuno previo de 12 horas. La prueba se inici con la insercin
de dos catteres en cada vena antecubital, uno de ellos para el monitoreo de la glicemia (catter de doble
lumen con aguja N 18 GA como gua) y el otro catter (20 GA) para colectar las muestras de sangre para
el estudio bioqumico adicional de insulina y triglicridos. La sangre venosa era bombeada hacia el
glucosensor que dispone de una membrana conteniendo la enzima glucosa-oxidasa para determinar de
forma continua la glicemia. Al mismo tiempo, por el otro lumen del mismo catter se infunda una solucin
salina heparinizada (100 UI/mL) para mantener el flujo continuo de la sangre. El otro catter tambin se
heparinizaba cada vez que se extraa una muestra de sangre.
El monitoreo de la glicemia empez a las 08:30 h. Se hizo una calibracin previa al inicio del monitoreo
usando dos muestras capilares de glicemia y luego lecturas pre- y post-prandiales (2 h post ingesta de los
alimentos) determinadas por un glucmetro (Reflolux-S, Boehringer-Mannheim, Alemania), para verificar
el adecuado funcionamiento del glucosensor. En algunos casos se hicieron calibraciones adicionales
durante el monitoreo cuando la alarma advirti valores menores de 40 mg/dL. Durante el monitoreo de la
glicemia los sujetos recibieron 3 comidas: desayuno, almuerzo y cena, con un aporte calrico de 30 kcal
por kilogramo de peso corporal individual. La distribucin del total de caloras fue dada como sigue:
desayuno 25% (09.00 h), almuerzo 45% (13.00 h) y cena 30% (18.00 h). El consumo de agua fue ad
libitum.
Todas las lecturas de glucosa mostradas en el monitor del Glucosensor fueron en tiempo real, quedando
almacenadas en la memoria las lecturas promedio de cada minuto. El registro de los datos del
Glucosensor fue vaciado a una PC en el formato ASCII exportable al programa Excel (1985-1999
Microsoft Corporation).

Estados pre- y post-prandiales

Para determinar la insulinemia y trigliceridemia pre- y post-prandiales, se tomaron muestras de sangre
venosa inmediatamente antes y despus de las tres comidas. Las muestras de sangre fueron colectadas
en tubos no heparinizados de 10 mL, se dejaron en reposo 30 minutos, luego fueron centrifugados y el
suero obtenido almacenado inmediatamente a -20C para su anlisis posterior. La insulina fue
determinada por el mtodo de radio-inmunoensayo (Diagnostic Product Corporation, California, E.U.A.) y
los triglicridos por el mtodo convencional (23).

Sensibilidad a la insulina

La sensibilidad a la insulina fue estimada usando dos mtodos: HOMA (Homeostasis Model Assessment)
y QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index). El HOMA est basado en la siguiente frmula: I0 x
G0/22,5, donde I0 es la insulinemia basal en mUI/L y G0 es la glicemia basal expresada en mmol/L (24).
El QUICKI utiliza la siguiente frmula: 1/[Log I0 + Log G0], donde I0 es la insulinemia basal expresada en
las mismas unidades y G0 es la glicemia basal expresada en mg/dL (25). Finalmente, se hizo una
comparacin entre ambos ndices en los dos grupos.

Anlisis Estadstico
Todos los datos fueron expresados como promedio ms su desviacin estndar. Se utiliz la prueba t de
Student para determinar las diferencias de los promedios en ambos grupos (SPSS 9.0, Illinois, E.U.A). Un
valor de P menor de 0,05 fue considerado estadsticamente significativo. El r de Pearson fue usado para
determinar la correlacin entre los dos ndices de sensibilidad a la insulina.

Resultados
Los sujetos de la altura tuvieron una menor glicemia basal en comparacin con los del nivel del mar (50,0
3,7 y 67,5 8,6, respectivamente; P < 0,0001). Diferencias similares en la glicemia se obtuvieron en
todos los estados pre- y post-prandiales (Tabla 1). Los habitantes de la altura mostraron una menor
glicemia durante las 12 horas de monitoreo continuo (52,4 6,8 mg/dL) en comparacin con los
habitantes del nivel del mar (73,0 12,6 mg/dL; P < 0,001) (Figura 2). Los triglicridos basales fueron ms
elevados en el grupo de la altura, aunque no fue estadsticamente significativo (123,0 53,9 [n = 10] vs.
80,8 27,9 [n = 9]; P > 0,05). De igual forma, no hubo diferencias en los triglicridos entre ambos grupos
en los estados pre- y post-prandiales posteriores (Tabla 1).
TABLA 1
Glicemia (mg/dL)
Basal
Post-Desayuno
Pre-Almuerzo
Post-Almuerzo
Pre-Cena
Post-Cena
Insulinemia (UI/mL)
Basal
Post-Desayuno
Pre-Almuerzo
Post-Almuerzo
Pre-Cena
Post-Cena
Trigliceridemia (mg/dL)

Altura (3,250)
50,0
54,8
50,4
56,8
51,8
50,7

3,7
9,1
5,6
8,5
5,3
5,4

8,1 5,8
22,3 13,3
18,7 17,3
32,4 24,2
18,8 14,1
25,5 17,0
123,0 53,9
134,5 84,8
150,8 70,6
159,6 86,9
144,0 96,8
142,3 79,6

Nivel del mar (150 m)

10
10
10
10
10
10

67,5
71,2
68,2
74,1
77,4
79,9

8,6
12,9
11,0
11,5
7,9
18,9

9
10
9
10
9
8
10
10
10
10
9
9

8,4 9,3
17,4 9,1
18,8 17,3
22,8 12,3
20,9 16,61
26,8 31,6
80,8 27,9
95,4 37,3
117,8 45,4
135,4 83,4
105,4 77,9
116,4 79,6

Valor de P

10
10
10
10
10
10

<0,0001
<0,005
<0,0005
<0,005
<0,00001
<0,0005

9
9
9
9
10
10
9
9
9
9
10
10

<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05

Glicemia, insulinemia y trigleceridemia pre- y post-prandiales en sujetos residentes de la altura

(Huancayo, 3 250 m) y nivel del mar (Lima, 150 m). La diferencia entre los promedios en ambos
grupos se calcul con la prueba t de Student. P<0,05 fue considerado estadsticamente
significativo.
FIGURA 2

Figura 2. Perfil del monitoreo continuo de la glicemia en sujetos residentes de la altura

(Huancayo, 3,250 m) y del nivel del mar (Lima, 150 m). En cada perfil, las flechas
indican los momentos en que los alimentos fueron ingeridos (desayuno, almuerzo y
cena).

No hubo diferencias en la insulinemia basal en ambos grupos ni en los estados pre-y post-prandiales
(Tabla 1). Asimismo, no hubo diferencias en el ndice de sensibilidad entre los dos grupos usando los
mtodos HOMA [n= 9] (1,32 0,46 ; 1,01 0,25) y QUICKI [n= 9] ; 0,38 0,012 ; 0,40 0,014 ). Sin
embargo, cuando se compararon ambos ndices a nivel del mar (r = -0.95 [n=9]; P < 0,0005) y en la altura
(r = -0,97 [n=9]; P < 0,0001) se correlacionaron perfectamente.

Discusin
En condiciones basales, la glicemia fue ms baja en el grupo de la altura que en el grupo del nivel del
mar. Estos hallazgos son respaldados por numerosos autores (1,2,4-6). No encontramos diferencias en la
insulinemia basal entre ambos grupos, tal como ha sido reportado previamente (26). Asimismo, no
pudimos encontrar diferencias entre los niveles de triglicridos basales. Similares resultados han sido
publicados previamente (27,28). Tambin hay reportes de niveles basales de triglicridos elevados en
sujetos nativos de altura, en obesos y diabticos (29,30,31), aunque los sujetos del nivel del mar y los de
la altura no tenan caractersticas comparables en edad ni en IMC, por lo que los resultados podran haber
sido influenciados por estas variables adems de la hipoxia.
El perfil de la glicemia fue menor en los sujetos de la altura que en los sujetos del nivel del mar durante
todo el monitoreo continuo de 12 horas. Una explicacin para la menor glicemia en la altura con similares
valores de insulinemia podra ser dada por diferencias a nivel del receptor de insulina o a nivel postreceptor (tales como los transportadores de glucosa, sustratos del receptor de insulina u otros mediadores
intracelulares). In vitro, se ha demostrado que la hipoxia incrementa la translocacin del GLUT-4
(transportador de glucosa) a nivel de las clulas musculares esquelticas (14,16,17). Es importante
remarcar que los sujetos de la altura incluidos en este estudio viven bajo una presin atmosfrica que es
31,5 % menor que a nivel del mar, consecuentemente bajo condiciones de hipoxia fisiolgica. Nosotros
creemos que la altura ejerce sus efectos principalmente a travs de la hipoxia.
Por otro lado, no hubo diferencias en la sensibilidad a la insulina entre los sujetos de la altura y los del
nivel del mar. Esto podra deberse al nmero reducido de sujetos estudiados, pues se sabe que hay una
excelente correlacin de las pruebas HOMA y QUICKI con el clamp de la glucosa (24,25,32-34). Prueba
de ello, es que en un estudio realizado en 105 mujeres nativas y residentes de la regin del Cuzco (3,400
m, Per), y 105 nativas del Cuzco pero residentes a nivel del mar, este ltimo grupo tuvo un ndice HOMA
mayor que el primero, indicando una mayor resistencia a la insulina (35).
En conclusin, los sujetos de la altura tuvieron una menor glicemia durante todo el monitoreo continuo de
12 horas en comparacin con los sujetos del nivel del mar. Sin embargo, no se pudo demostrar una mayor
sensibilidad a la insulina en el grupo de la altura usando los mtodos HOMA y QUICKI. No hubo
diferencias en los niveles sricos de insulina y triglicridos entre ambos grupos.

Agradecimientos

Este trabajo fue financiado por la Fundacin Alexander von Humboldt, Alemania, y la Fundacin Instituto
Hiplito Unanue, Per.

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1 Miembro investigador del Instituto Nacional de Biologa Andina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per.
2 Mdico asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per. 3 Investigador colaborador
del Instituto Nacional de Biologa Andina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Per. 4 Servicio de Nutricin,
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima-Per. 5 Mdico asistente del Servicio de Endocrinologa, Hospital Regional
EsSalud, Huancayo-Per