KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RESORT KOTA SURAKARTA
Jln. Adi Sucipto No. 2 Surakarta

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap
:
NRP/NIP.
Tempat / Tgl.lahir
:
Jenis kelamin
:
Agama
:
Status Kepegawaian
: Polri/ PNS / Calon Pegawai / Pegawai bulanan *)
Jabatan Struktural/
:
Fungsional
: Polresta Surakarta
Pangkat / Golongan
:
Pada Intansi.Dep./
: Polresta Surakarta
Lembaga
:
Masa Kerja Golongan
:
Bln. Masa Kerja
Th.
:
Th.
tambahan
Masa kerja seluruhnya
Bln.
Th.
Digaji menurut :PPNo.14Th.2003 :
Dengan gaji Pokok Rp .
Terhitung Mulai
Alamat / Tempat tinggal
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

Bln

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.
disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar
Mempunyai pensiun/pensiun janda
Mempunyai susunan keluarga sbb :

b.
c.
NO

d.

Nama Istri/suami/anak
tanggungan

Jumlah anak seluruhnya

Rp
Rp

sebulan
sebulan

Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan/
Sekolah

Keterangan
(AK/AT/AA)

(yang menjadi tanggungan termasuk yant tidak masuk

dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui
KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA SURAKARTA

Drs. LUTFI LUBIHANTO

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 61010670
CATATAN :
AK = Anak kandung
AT = Anak tiri
DA. 01.04

AA = Anak angkat
*)
= Coret yang tidak perlu

Surakarta,
2004
Yang menerangkan