PANDUAN WAWAN CARA PENDERITA TB PARU DI KLINIK SANITASI

I.

II.

III.

Data Umum
:
Nama
:
Umur
:
Nama Orang Tua
:
Pekerjaan
:
Alamat RT/RW/RK
:
Kelurahan/Desa
:
IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU :
1. Telah berapa lama menderita batuk-batuk ?............
2. Berapa orang sakit seperti ini didalam keluarga?...................
3. Apakah pada siang hari dalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang
angin, agar sirkulasi udara didalam rumah lancer?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah kamar tidak memiliki ventilasi/lubang angin?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah lantai rumah terbuat dari tanah?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah saudara tidur sekamar dengan orang lain
(istri/Suami,Anak,dll)
a. Ya
b. Tidak
8. Jika batuk, dibuang ditempat khusus ludah/riak (paidon,kamar?
mandi/WC/Jamban)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
10.
Apakah penggunaan alat makan saudara dipisahkan
dengan anggota keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
c.
DUGAAN PENYEBAB :
Dari hasil wawancara penyebeb penyakit TB-Paru diduga :

IV.

V.

SARAN
Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan
perilaku
RENCANA TINDAK LANJUT:
Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal.
Disini dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan
pasien untuk tindakan lebih lanjut

PANDUAN KUNJUNGAN LAPANGAN PENDERITA TB. PARU

I. PERSIAPAN :
1. Formulir inspeksi sanitasi menurut jenis sarana :
2. Sanitarian KIT :
Sanitarian Field Kit
Water Test Kit
Dan bahan- bahan pendukung lainnya

3. Bahan penyuluhan
:
II. OBSERVASI LAPANGAN :
1. Mengukuran besaran intensitas cahaya di dalam kamar tidur
pasien/klien, ruang utama,dan ruang lainya dalam rumah.
2. Mengukur besaran proporsi luas lubang ventilasi terhadap seluruh
luas lantai (standar minimal 10%)
3. Pengamatan tempat pembuang ludah/rak batuk :
a. Sembarang tempat
b. Kamar mandi atau WC/jamban
c. Tempat khusus ludah/riak (paidon)
4. Pengamatan perilaku pada waktu batuk :
III.
KESIMPULAN HASIL KUNJUNGAN :
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan,disumpulakan penyebab
kasus adalah
a. Lingkungan
b. Perilaku
IV.
SARAN DAN TINDAK LANJUT :
Saran kepada pasien (klien), keluarga :

Tindak lanjut program yang bias dilakukan petugas :

..