LAPORAN EVALUA

SUMBER D

No

Nama Balita

Nama Orang tua

Umur
(Bln)
L

JUMLAH SASARAN
1

Alamat

PERUBAHAN BERAT BADAN

Awa
St
BB/U
Baik

PERUBAHAN STATUS GIZI

NAIK

TIDAK
NAIK

MEMBAIK

MEMBURUK

TOTAL

No

Nama Balita

Nama Orang tua

Umur
(Bln)
L

Awa
St

Alamat

BB/U
Baik

LAPORAN EVALUASI PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

SUMBER DANA APBD KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS KUTABUMI

BB/U

Awal ditemukan
Status Gizi
BB/TB

Kurang Buruk

AHAN STATUS GIZI

BB

Kurus Sngt Kurus (Kg)

BB

Baik Kurang Buruk (Kg)

Baik

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kutabumi

PERUBAHAN STATUS GIZI

MEMBURUK TETAP

Normal

Bulan 1
Status Gizi

Hasil Evaluasi
Bulan 2
Status Gizi

BURUK- BURUK KURANGKURANG -BAIK

BAIK

9
drg. Ch. Handar Mujati
Nip.19670101 199303 2 010

BB/U

Awal ditemukan
Status Gizi
BB/TB

Kurang Buruk

Normal

BB

Kurus Sngt Kurus (Kg)

Bulan 1
Status Gizi

BB

Baik Kurang Buruk (Kg)

Hasil Evaluasi
Bulan 2
Status Gizi
Baik

Hasil Evaluasi
Bulan 2
Status Gizi
Kurang Buruk

BB
(Kg)

Kutabumi

Bulan 3
Status Gizi

Penyakit
Penyerta

Baik Kurang Buruk

Pelaksana Gizi

ar Mujati
9303 2 010

Hasil Evaluasi
Bulan 2
Status Gizi
Kurang Buruk

Vara Oktasani
Nip. 19881029 201101 2 003

BB
(Kg)

Bulan 3
Status Gizi
Baik Kurang Buruk

Penyakit
Penyerta

LAPORAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL

SUMBER DANA APBD KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS KUTABUMI

NO

NAMA IBU HAMIL

NAMA SUAMI

UMUR
KEHAMILAN

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kutabumi

drg. Ch. Handar Mujati

Nip.19670101 199303 2 010

HASIL EVALUASI
BULAN I
BULAN II
BULAN III
BB
LILA
BB
LILA
BB
LILA

Pelaksana Giz

Vara Oktasan
Nip. 19881029 20110

DESA/ KELURAHAN

Pelaksana Gizi

Vara Oktasani
Nip. 19881029 201101 2 003