BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN TUGAS

NO

NAMA PETUGAS

Gatot Sosiki, ST

JABATAN
Kepala

EVALUASI

URAIAN TUGAS
I

Puskesmas

TANGGAL

Tugas Pokok :
Mengkoordinir

Penyusunan

Perencanaan

II

berdasarkan data Program Dinas Kesehatan

Fungsi :

III

1. Sebagai seorang Kepala Puskesmas

Kegiatan Pokok :

Tingkat

Puskesmas

1. Merumuskan kebijakan operasional dalam bidang pelayanan

kesehatan masyarakat.
2. Memberikan tugas pada staf dan unit-unit, Puskesmas Pembantu,
Ponkesdes dan Polindes.
3. Memimpin urusan Tata Usaha, unit-unit pelayanan, Puskesmas
Pembantu, Ponkesdes, Polindes, dan staf dalam menyelenggarakan
pelayanan kesehatan masyarakat agar pelaksanaan tugas berjalan
sesuai dengan rencana kerja yang telah ditetapkan.
4. Menilai prestasi kerja staf sebagai bahan pertimbangan dalam
peningkatan karier.
5. Melaksanakan evaluasi pelaksanaan kegiatan Puskesmas berdasarkan
realisasi program kerja dan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku sebagai bahan dalam menyusun program kerja berikutnya.
6. Mempunyai tugas pokok dan fungsi memimpin, mengawasi dan
mengkoordinir.

HASIL

KETERANGAN

7. Kegiatan Puskesmas yang dapat dilakukan dalam jabatan struktural

dan jabatan fungsional.
8. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis Puskesmas.
9. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program /
kegiatan Puskesmas.
10. Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas penyelenggaraan
pertemuan berkala (Mini Lokakarya bulanan dan Tribulanan)
11. Bertanggung jawab atas penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) secara terinci dan lengkap.
12. Mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas.
13. Membina petugas Puskesmas.
14. Bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi
dan program pelatihan staf untuk menjaga kemampuan dan
meningkatkan pelayanan sesuai kebutuhan.
15. Membangun kerjasama dengan berbagai pihak terkait di Kecamatan,
Lintas Sektor, penyedia pelayanan kesehatan tingkat pertama swasta,
perorangan serta masyarakat dalam pengembangan UKBM.
16. Bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelaksanaan programprogram di Puskesmas.
17. Memberikan umpan balik hasil kegiatan kepada semua staf
Puskesmas.
18. Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
19. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi
dan pertanggungjawaban kepada Kepala Dinas Kesehatan.
20. Mengolah dan menganalisa data, untuk selanjutnya diinformasikan
atau dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, serta pihak yang
berkepentingan lainnya.

21. Membuat

Surat

Penanggung Jawab

Keputusan

tentang

pengelola

Keuangan,

barang inventaris, tim manajemen mutu

Puskesmas, dll.
22. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas
IV

NO

NAMA PETUGAS

Gatot Hari S

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kesehatan Kabupaten.
Menerima konsultasi dari semua kegiatan atas Puskesmas
Memantau kegiatan data - data Program Puskesmas
Memeriksa buku bantu dana JKN, BPJS dan Kapitasi
Pertemuan Minilokakarya Puskesmas dan Sektoral.
Penyusunan Standart Operasional Prosedur ( SOP )
Menyusun Akreditasi Puskesmas

JABATAN
Koordinator I

URAIAN TUGAS
I

Menyusun rencana tahunan kegiatan Promosi dan Prevensif Kesehatan

Koordinator
Promotif Dan
Preventif

Tugas Pokok :

II

berdasarkan data program Puskesmas

Fungsi :
Membantu Kepala Puskesmas dalam Mengkoordinir kegiatan promosi
dan preventif lintas program dan lintas sektoral serta mengefektifkan

III

kelancaran pelaksanaan program.

Kegiatan Pokok :
1. Melakukan Penyuluhan Kesehatan
2. Pengembangan UKBM
3. Pengembangan Desa Siaga Aktif dan pemberdayaan masyarakat
dalam PHBS sesuai SOP serta mengkoordinasikan dengan lintas

EVALUASI
TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

program terkait.
4. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data promosi
kesehatan sebagai bahan informasi dan pertanggungjawaban kepada
Kepala Puskesmas
5. Melakukan Evaluasi hasil kegiatan Promosi Kesehatan secara
keseluruhan.
6. Mempromosikan pelaksanaan pelayanan rawat jalan Puskesmas melalui
media elektronika maupun cetak.

7. Menggali potensi dibidang kesehatan melalui kelompok masyarakat.

8. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan promotif dan
preventif di Puskesmas.

9. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

IV

Kegiatan Lain :
1.
2.
3.
4.
5.

Pencatatan UKBM
Melaksanakan Penyuluhan di sekolah-sekolah dan poskestren
Penyuluhan di Masyarakat
Penyuluhan Kader-2 kesehatan dan Posyandu
Mengidentifikasi potensi wilayah
Mengumpulkan data primer dengan cara observasi berkelanjutan
Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan komputer
6. Pengembangan media penyuluhan
Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam bentuk ceramah
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk
leaflet
7. Melakukan advokasi
Melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
8. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan praktek

9. Menerima konsultasi dari semua kegiatan Puskemas.

NO

NAMA PETUGAS

dr. Eddy

JABATAN
Koordinator II

URAIAN TUGAS
I

Tugas Pokok :

Koordinator

Melaksanakan upaya kesehatan pemeriksaan pengobatan Premitif ,

Kuratif-

Preventif dan Rehabilitatif.

Rehabilitatif

II

Fungsi :
Sebagai koordinator pelayanan medik, mengkoordinir kegiatan
pelayanan medik didalam maupun diluar gedung.

III

Kegiatan Pokok :
1. Menyusun rencana kerja pelayanan gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan gawat darurat.
3. Melaksanakan pelayanan medis dan keperawatan sesuai SOP, SPM,
Standar Pelayanan Publik (SPP) tata kerja dan kebijakan yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggung jawabkan, termasuk memberi kode diagnosa
5.
6.
7.
8.

menurut ICD X
Membuat laporan dan visualisasi data pelayanan gawat darurat.
Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan UGD.
Meningkatkan mutu pelayanan UGD Puskesmas.
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang hasil pelayanan kegiatan di
rawat jalan.

9. Melakukan rujukan kasus yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.

EVALUASI
TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

10. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.

IV

Kegiatan Lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Melaksanakan tugas dilapangan / posyandu

Melaksanakan Penyuluhan di sekolah-sekolah dan poskestren
Melaksanakan tugas dalam pemeriksaan calon jamaah haji
Melaksanakan tugas Tim Reaksi Cepat.
Melaksanakan pemeriksaan Visite rawat inap Puskesmas
Membantu membimbing paramedis dalam melaksanakan fungsi

keperawatan
7. Membantu tugas

Manajerial

apabila

Kepala

Puskesmas

berhalangan
8. Membantu membimbing paramedis dalam melaksanakan fungsi
kebidanan

NO
4

NAMA PETUGAS
dr. Eddy Susanto

JABATAN
Koordinator

EVALUASI

URAIAN TUGAS
I

TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

Tugas Pokok :

Rawat Jalan

1. Bersama dengan koordinator II mengidentifikasi dan mengelola

program perbaikan mutu pelayanan rawat jalan.
2. Bersama dengan koordinator II menyusun prosedur kegiatan
yang terkait dengan pelayanan rawat jalan.
II

Fungsi :
Mengkoordinir tenaga pelaksana pelayanan rawat jalan setiap hari.

III

Kegiatan Pokok :
1.

Menyusun rencana, melaksanakan, dan mengevaluasi kegiatan

rawat jalan.

2.

Memastikan

dan

mengevaluasi

pelaksanaan

rawat

jalan

dilakukan sesuai prosedur tetap.

3.

Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan

rawat jalan puskesmas.

4.

Koordinasi dengan

petugas lain tentang kesiapan pelayanan

rawat jalan puskesmas

IV

Kegiatan Lain :
a. Membantu kegiatan pelaksanaan/ pelayanan Puskesmas Keliling.

NO

NAMA PETUGAS

JABATAN

URAIAN TUGAS

EVALUASI
TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

dr. Eddy susanto

Pelaksana

Pendaftaran Dan

Tugas Pokok :
a. Bertanggung jawab terhadap pelayanan pendaftaran pasien/

Rekam Medis

klien rawat jalan.

b. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan rekam medis pasien
rawat jalan
II

Fungsi
Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi pelayanan

III

pendaftaran dan rekam medis

Kegiatan pokok
1. Bertanggung jawab terhadap kebersihan, kerapian, sarana dan
prasarana di ruang pendaftaran.
2. Memastikan pelayanan di pendaftaran dan rekam medis sesuai
dengan Prosedur tetap dan Instruksi kerja.
3. Koordinasi dengan unit lain untuk kelancaran pelayanan rawat
jalan.
4. Mengoptimalkan tenaga pelaksana di unit pendaftaran dan rekam
medis yang ada.
5. Merencanakan,

melaksanakan

dan

mengevaluasi

pelayanan

pendaftaran dan rekam medis.

6. Mengusulkan sarana dan prasarana terkait kebutuhan pelayanan
pendaftaran dan rekam medis.
IV

7. Membuat laporan harian, mingguan dan bulanan.

Kegiatan Lain

Membantu kegiatan pelayanan Puskesmas Keliling.

NO
6

NAMA PETUGAS
Yunan

JABATAN
Pelaksana

URAIAN TUGAS
I

Pelayanan Bp
Umum

Tugas Pokok :
Bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien di BP Umum.

II

Fungsi :
Mengkoordinir Tenaga pelaksana di BP Umum.

III

Kegiatan Pokok :
a. Memeriksa dan mengobati penderita penyakit menular secara
pasif
b. Mengadakan Surveillance penyakit menular.
c. Penyuluhan Kesehatan pada Penderita.
d. Memastikan bahwa pelayanan sesuai dengan prosedur kerja dan
Instruksi kerja.
e. Mengadakan kunjungan follow- Up pada keluarga penderita yang
dipandang perlu.
f. Menyediakan Buku Pedoman Pengobatan Dasar, rujukan, KIR
dokter, resep dokter di meja pelayanan sebelum pelayanan dimulai.
g. Membantu Dokter Kepala Puskesmas melakukan kegiatan fungsi
managemen Puskesmas dalam bidang pengobatan.

IV

Kegiatan Lain :
1. Bertanggung jawab terhadap kebersihan, kerapian dan ketersediaan sarana
dan prasarana di BP Umum.
2. Pelaporan Simpustronik.

EVALUASI
TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

NO

NAMA PETUGAS

JABATAN

drg. Ahmad Dimyati

Pelaksana Klinik

URAIAN TUGAS
I

Gigi

Tugas Pokok :
Mengusahakan agar pelayanan kesehatan gigi dan mulut terlaksana
dengan baik.

II

Fungsi :
a. Sebagai Fungsional seorang dokter Gigi
b. Melaksanakan pengobatan kesehatan gigi dan mulut.

III

Kegiatan Pokok :
a. Menyusun Rencana Kerja dan kebijaksanaan tehnis pelayanan
kesehatan gigi
b. Menentukan pola pelayanan dan tata kerja.Memimpin pelaksanaan
kegiatan pelayanan kesehatan gigi.
c. Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi kegiatan
pelayanan kesehatan gigi.
d. Merencanakan, melaksanakan dan mengawasi kegiatan mutu
pelayanan kesehatan gigi.
e. Melaksanakan dan memberikan upaya pelayanan medik dengan
penuh tanggungjawab sesuai keahlian dan kewenangannya serta
sesuai standar profesi dan peraturan perundangan yang berlaku.
f. Memberikan penyuluhan kesehatan dengan pendekatan promotif
dan preventif.
g. Melakukan pencatatan pada rekam medik dengan baik, lengkap serta
dapat dipertanggungjawabkan termasuk memberi kode diagnosa

EVALUASI
TANGGAL

HASIL

KETRANGAN

menurut ICD - X
IV

Kegiatan Lain :
a. Mengkoordinir penyuluhan kesehatan Gigi dan Mulut di TK dan
Sekolah
b. Melaksanakan pengobatan kesehatan gigi massal

NO
8

NAMA PETUGAS
Wiji

JABATAN
Pelaksana Klinik

EVALUASI

URAIAN TUGAS
I

Sanitasi

TANGGAL

Tugas Pokok :
Merubah , mengendalikan atau menghilangkan semua unsur fisik dan
lingkungan yang memberi pengaruh buruk terhadap kesehatan
masyarakat.

II

Fungsi :
1. Membantu

Kepala Puskesmas

dalam

melaksanakan kegiatan

tugas di Puskesmas
2. Koordinasi dengan unit lain untuk kelancaran pelayanan klinik
Sanitasi
III

Kegiatan Pokok :
A. di Dalam Gedung :
a. Menyusun rencana kegiatan Kesling. Berdasarkan data Program
Puskesmas.
b. Melakukan kegiatan pembinaan Kesling.
Pengawasan dan Pembinaan SAB,

JAGA,

yang meliputi :
TTU,

TPM,

Pestisida, Pelayanan Klinik Sanitasi, Penyuluhan Kesling, dan

Koordinator Lintas Program terkait sesuai dengan prosedur /
SOP.
c. Membuat pencatatan dan pelaporan serta visualisasi data
kegiatan

kesling.

sebagai bahan informasi dan pertanggung

jawaban kepada Kepala Puskesmas.

HASIL

KETRANGAN

d. Melakukan evaluasi hasil kegiatan kesehatan lingkungan secara

keseluruhan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
f. Menerima kartu rujukan status dari petugas Poliklinik.
g. Mempelajari kartu status / rujukan tentang diagnosis oleh petugas
Poliklinik.
h. Menyalin dan mencatat nama penderita atau keluarganya,
karakteristik penderita yang status penyakit kedalam buku
register.
i. Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita /
keluarga

penderita,

tentang

kejadian

penyakit,

keadaan

lingkungan, dan perilaku yang diduga berkaitan dengan kejadian

penyakit.
j. Membantu

menyimpulkan

permasalahan

lingkungan

atau

perilaku yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita.

k. Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
l. Bila diperlukan, membuat kesepakatan dengan penderita atau
keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan.
B. di Luar Gedung :
a. Mempelajari hasil wawancara atau konselling di dalam gedung
(Puskesmas).
b. Menyiapkan dan membawa berbagai peralatan dan kelengkapan
lapangan yang diperlukan seperti Formulir kunjungan lapangan,
media penyuluhan.
c. Memberitahu atau

menginformasikan

kedatangan

kepada

perangkat desa, Kepala Desa, Sekretaris, Kepala Dusun, Ketua

RT/RW dan Petugas Kesehatan / Bidan di Desa.

d. Melakukan pemeriksaan / pengamatan lingkungan, pengamatan
perilaku, serta konseling sesuai dengan penyakit / masalah yang
ada.
e. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
f. Memberikan saran tindaklanjut kepada sasaran (keluarga
penderita & keluarga sekitarnya)
g. Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok
keluarga atau kampung, informasikan hasilnya kepada petugas
kesehatan di desa, perangkat, kepala Desa, sekretaris, Kepala
Dusun atau Ketua RT/RW, Kader Kesehatan Lingkungan serta
Lintas terkait.
IV

Kegiatan Lain :
a. Membantu dokter umum memimpin regu pemberantasan penyakit
menular
b. Membantu mengembangkan desa siaga, membina kader kesehatan.
c. Pencatatan dan pelaporan program kegiatan P2KPUS
d. Pengamatan kesehatan lingkungan di sekolah dan Ponkestren serta
memberikan saran-saran tehnik perbaikan
e. Membantu penyuluhan di Sekolah - sekolah , Masyarakat dan
Ponkestren.
f. Membantu Kepala

Puskesmas

dalam

melaksanakan

fungsi

management Ikut serta dalam Posyandu dan Pusling

g. Aktif dalam memperkuat kerjasama lintas sektoral
h. Penyuluhan kepada masyarakat tentang penggunaan air bersih,
jamban

keluarga,

Kebersihan

Lingkungan

serta

penanaman

pekarangan.
i. Membantu masyarakat dalam pembuatan sumur , perlindungan mata
air , penampungan air hujan, dan sebagainya serta melatih cara
pembuatan jamban leher angsa untuk jamban keluarga
j. Pengawasan hygiene perusahaan dan tempat-tempat umum

NO

NAMA PETUGAS

JABATAN

Hartatik , Amd.Keb

Pelaksana KIA /

EVALUASI

URAIAN TUGAS
I

KB / Persalinan

TANGGAL

Tugas Pokok :
1. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga
Berencana
2. Bertanggung jawab terhadap mutu pelayanan KIA-KB dan
Persalinan.

II

Fungsi :
1.

Melaksanakan pelayanan sesuai dengan prosedur dan instruksi

kerja.

2.

Membantu Kepala Puskesmas dalam melaksanakan kegiatankegiatan di Puskesmas.

III

Kegiatan Pokok :
a. Melaksanakan pemeriksaan berkala kepada ibu hamil, ibu menyusui,
bayi dan anak-anak di Puskesmas

serta memberi pelayanan

kontrasepsi pada aksepto KB.

b. Menyampaikan cara pemberian makanan tambahan bagi yang
membutuhkan dan penyuluhan kesehatan dalam bidang KIA, KB,
dan Gizi
c. Melakukan imunisasi pada ibu hamil dan bayi
d. Pembinaan pada kader Posyandu dan kader Kesehatan
e. Pembinaan pada dukun bayi
IV

Kegiatan Lain :

HASIL

KETRANGAN

a. Memberikan Pengobatan ringan bagi Ibu, Bayi dan Anak yang

berkunjung ke bagian KIA di Puskesmas.
b. Kunjungan ke rumah-rumah penderita yang dipandang perlu
untuk mendapatkan perawatan kesehatan keluarga.
c. Pencatatan dan Pelaporan kegiatannya.
d. Pengamatan perkembangan mental anak dan bayi.
e. Membantu Kepala Puskesmas melaksanakan fungsi management
Puskesmas.
f. Melaksanakan Kegiatan Posyandu
g. Melakukan Rujukan ( referral ) bilamana perlu.
h. Membantu Survaillance penyakit menular.