PT.

Bank Central Asia Tbk

Ikatan Arsitek Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SAYEMBARA DESAIN ARSITEKTUR

FASAD BANGUNAN BANK CENTRAL ASIA Tbk

MENDAFTAR SEBAGAI : (beri tanda centang/cek pada kolom yang dipilih)

PERORANGAN
NAMA KETUA
:
NOMOR IDENTITAS KEANGGOTAAN ARSITEK
:
KONTAK TELP/HP
:
EMAIL
:
KELOMPOK
NAMA KETUA
:
NOMOR IDENTITAS KEANGGOTAAN ARSITEK
KONTAK TELP/HP
:
EMAIL
:
NAMA ANGGOTA :
1.
2.
3.
4.
5.

*Fotokopi/scan Kartu Identitas (KTP)/Kartu Keanggotaan Arsitek

Kirim Formulir Pendaftaran ini ke penghargaaniai@gmail.com dan sertakan pula dalam

pengumpulan karya pada amplop cokelat tertutup berukuran A4 sekaligus berisi CD-R
rekaman karya, Fotokopi Kartu Identitas, KTA.
IKATAN ARSITEK INDONESIA | www.iai.or.id

Page 1 of 3

PT. Bank Central Asia Tbk

Ikatan Arsitek Indonesia

PERNYATAAN PESERTA SAYEMBARA DESAIN ARSITEKTUR

TAMPAK MUKA (FASAD) BANGUNAN PT BANK CENTRAL ASIA TBK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ...............................................................................................

Alamat

: ...............................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

Telp/Fax

: ...............................................................................................

No. HP

: ...............................................................................................

E-mail

: ...............................................................................................

(selanjutnya disebut Peserta)

Peserta dengan ini menyatakan sebagai berikut:
(1)
(2)

(3)
(4)

(5)

(6)

(7)

Peserta telah membaca, memahami, dan menyetujui isi KERANGKA ACUAN KERJA SAYEMBARA DESAIN
ARSITEKTUR TAMPAK MUKA (FASAD) BANGUNAN PT BANK CENTRAL ASIA TBK (BCA).
Peserta menjamin bahwa desain arsitektur tampak muka (fasad) bangunan PT Bank Central Asia Tbk
(BCA) (Desain) yang diikutsertakan dalam Sayembara Desain Arsitektur Tampak Muka (Fasad)
Bangunan Bank Central Asia (Sayembara) adalah benar hasil karya Peserta dan bukan merupakan
saduran, tiruan atau jiplakan dari desain/hasil karya pihak lain dan tidak melanggar hak atas kekayaan
intelektual pihak manapun.
Peserta dengan ini menjamin dengan sebenarnya bahwa Peserta adalah satu-satunya pemilik sah
(pemilik tunggal) dari Desain yang diikutsertakan dalam Sayembara, baik sebagian maupun seluruhnya.
Jika di kemudian hari terbukti bahwa Desain yang diikutsertakan Peserta dalam Sayembara adalah hasil
karya yang dimiliki seluruhnya atau sebagian secara sah oleh pihak lain, maka Peserta wajib
menanggung dan mengganti segala kerugian yang diderita oleh BCA dan Peserta dengan ini
membebaskan BCA dari segala gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apa
pun dari pihak manapun termasuk tapi tidak terbatas pada klaim pelanggaran hak atas kekayaan
intelektual sehubungan dengan penggunaan Desain oleh BCA dalam bentuk apa pun.
Desain Peserta belum pernah dilombakan dan/atau dipublikasikan untuk keperluan apa pun dan oleh
siapapun termasuk oleh Peserta. Hasil karya Peserta tidak terikat dengan pihak lain yang dapat
membatasi BCA untuk menggunakan dan/atau melakukan publikasi atas Desain pada berbagai media.
Hak ekonomi Desain karya Peserta finalis merupakan milik BCA. BCA berhak untuk mengumumkan,
memperbanyak, maupun menggunakan Desain hasil karya para Peserta finalis dengan imbalan sebatas
hadiah Sayembara. Hak moral karya setiap Peserta tetap menjadi milik Peserta, dimana pada karya
tersebut dapat mencantumkan nama Peserta dalam setiap penggunaannya. Peserta setuju untuk
bekerja sama dengan BCA untuk menemukan panduan standardisasi Desain, tanpa mengurangi hak BCA
melakukan penyesuaian atau modifikasi sesuai kebutuhan.
Peserta yang menjadi finalis Sayembara dilarang untuk menggunakan dan memberikan Desain kepada
pihak manapun dan untuk kepentingan apa pun tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari BCA.

Page 2 of 3

(8)

Peserta setuju untuk mengikuti setiap acara terkait Sayembara yang diadakan oleh BCA antara lain acara
pameran dan dengan ini memberikan persetujuan kepada BCA untuk menayangkan Desain hasil karya
Peserta pada acara yang diselenggarakan BCA maupun pada media apa pun antara lain untuk tujuan
promosi Sayembara maupun promosi BCA lainnya.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,...2016
Peserta

()

Page 3 of 3