Anda di halaman 1dari 5

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

1
1
2
3

No KK

2
3671092001140020
3671092001140020
3671092001140020

NIK/KITAS/KITAP

3
3671091511820000
3671077108810011
3671091511820007

Nama Lengkap

4
Budi Frisa Setyawan
Sri Marlinah
Muhammad Raihan Albee Setyawan

PISAT

Tgl Lahir

Jenis
Kelamin

Status
Kawin

1 = Peserta
Alamat Tempat Tinggal RT
2 = Suami
1=B, 2=K,
3 = Istri
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
5
1
3
4

6
Tangerang
Ciamis
Tangerang

7
15/11/1982
31/08/1981
11/1/2014

8
1
2
1

9
2
2
1

10
Jln Dukuh 1 No 37
Jln RHM Noeradji No 34
Jln Dukuh 1 No 37

RW

Kode
Pos

Kode
Kecamatan

11 12
13
14
006 024 15138 3113
006 024 15138 3113
006 024 15138 3113

Nama
Kecamatan

15
Cibodas
Karawaci
Cibodas

Kode
Faskes
Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi

Kode
Desa

Nama Desa

16
11197
11197
11197

17
18
19
20
Cibodasari 10250402 PUSKESMAS CIBODASARI
Sumur Pacing 10250402 PUSKESMAS CIBODASARI
Cibodasari 10250402 PUSKESMAS CIBODASARI

Nama Faskes Tk.I

Nama Faskes
Dokter Gigi

Nomor Telepon
Peserta

21

22

Status

Email

23
frisabudi@yahoo.co.id
frisabudi@yahoo.co.id
frisabudi@yahoo.co.id

NPP

1=Tetap,
Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun

24
25
20120611 Direktur
20120611 Direktur
20120611 Direktur

26
2
2
2

Kelas
Rawat
1=Kelas
I,
2=Kelas
II,
3=Kelas
III
27
1
1
1

Kewarga
Negaraan
TMT Kerja
(Kary. Aktif)

28
8/1/2015
8/1/2015
8/1/2015

Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
(Kary. Aktif) 1=WNI, 2=WNA

29
3,700,000
3,700,000
3,700,000

30
1
1
1

Asuransi Lainnya
Nama
No. Kartu Asuransi
Asuran
si
31

32

No.
NPWP

No
Passport

33

34