Adding Interventions to Mass Measles Vaccinations in India

Mira Johri, Stphane Verguet, Shaun K Morris, Jitendar K Sharma, Usha Ram, Cindy
Gauvreau, Edward Jones, Prabhat Jha & Mark Jit
Tujuan: Untuk mengukur dampak mortalitas pada satu set hipotesis yang layak, intervensi
yang berdampak tinggi untuk kelangsungan hidup ibu dan anak selama aktivitas imunisasi
campak tambahan India tahun 2010-2013.
Metode: Kami mengembangkan alat Live Saved Tool untuk 12 negara bagian India yang
berpartisipasi dalam imunisasi tambahan, berdasarkan data negara bagian dan spesifik jenis
kelamin pada mortalias dari Million Death Study India dan cakupan pelayanan kesehatan dari
survei rumah tangga India. Potensi intervensi tambahan diidentifikasi melalui tinjauan
literatur dan konsultasi ahli. Kami menghitung jumlah nyawa yang diselamatkan dengan
hanya pemberian vaksin campak dibandingkan dengan vaksin campak beserta enam
intervensi tambahan (screening gizi dan pemberian makanan tambahan untuk anak-anak,
suplemen vitamin A dan zinc untuk anak-anak, suplemen mikronutrien dan kalsium dalam
kehamilan, dan distribusi kelambu berinsektisida).
Hasil: Kampanye vaksinasi campak diperkirakan menyelamatkan 19.016 kehidupan anakanak dibawah 5 tahun. Hipotesis kampanye vaksin campak beserta intervensi tambahan
diperkirakan dapat menyelamatkan sekitar 73.900 jiwa (kisaran: 70.200-79.300), mencegah
73.700 kematian anak (kisaran: 70.000-79.000) dan 300 kematian ibu (kisaran: 200-400).
Intervensi yang paling efektif dalam seluruh paket yaitu kelambu berinsektisida, vaksin
campak dan suplemen zinc.
Kesimpulan: Di India, kampanye vaksinasi campak beserta intervensi yang layak dan
berdampak tinggi secara substansial dapat meningkatkan jumlah nyawa yang diselamatkan
dan mengurangi ketidaksetaraan terkait gender dalam kematian anak.
Pengantar
Vaksinasi campak memberikan kontribusi penting pada sasaran pembangunan milenium
untuk mengurangi angka kematian di bawah umur 5 tahun (MDG4), terhitung sebesar 23%
penurunan di seluruh dunia dari seluruh penyebab kematian anak dari tahun 1990 sampai
2008. Landasan strateginya ialah menawarkan kesempatan kedua kepada seluruh anak untuk
menerima satu dosis vaksin, baik melalui pelayanan imunisasi rutin atau kampanye vaksinasi
massal (dikenal sebagai kegiatan imunisasi tambahan). Imunisasi tambahan menargetkan
seluruh anak-anak, untuk menjangkau anak-anak yang terlewatkan dari pelayanan rutin dan
juga anak-anak yang gagal mengembangkan respon imun yang tepat setelah vaksinasi.
Strategi ini telah banyak diterapkan di sub-Sahara Afrika selama dekade terakhir, yang sukses
dalam mengurangi kematian. India menunda penerapan imunisasi tambahan, dan hal ini
mungkin berkontribusi dalam lambatnya penurunan kematian akibat campak dibandingkan
dengan sub-Sahara Afrika. Kontribusi India pada kematian akibat campak secara global
meningkat dari 16% dari 535.300 kematian pada tahun 2000 menjadi 47% dari 139.000
kematian pada tahun 2010.

Pada tahun 2010, India memperkenalkan kesempatan kedua untuk menerima vaksin campak
melalui program imunisasi rutin dengan cakupan 80% atau lebih tinggi dari dosis vaksin
campak pertama, dan juga melalui kegiatan imunisasi tambahan. Kampanye vaksinasi
campak massal tambahan pertama berlangsung dari tahun 2010 sampai 2013 pada 14 negara
bagian yang terdiri atas 59% dari 113 juta anak di bawah 5 tahun (perhitungan penulis
berdasarkan data sensus). 14 negara bagian ini memiliki sistem kesehatan yang relatif lemah
dibandingkan dengan rata-rata nasional dan perkembangan yang buruk pada MDG4.
Kegiatan imunisasi tambahan ini menjangkau 119 juta anak usia 9 bulan sampai 10 tahun,
mencakup 91% dari populasi target sebesar 130.743.905. Putaran pertama vaksinasi campak
massal tambahan di India hanya memberikan vaksin campak. Perencanaan sedang
berlangsung untuk kampanye perkenalan vaksin campak-rubella dengan target anak usia 1-15
tahun.
Penyampaian dengan cara kampanye memiliki dua keuntungan utama dari pelayanan rutin;
dapat mencakup luas bahkan di wilayah dengan jangkauan pelayanan rutin yang rendah dan
mengurangi hambatan akses. Di sisi lain, kelemahan dari kampanye ialah kegiatan ini
diadakan hanya satu kali atau secara berkala. Beberapa negara telah membuat strategi dengan
menggunakan kampanye vaksinasi massal untuk menawarkan intervensi kesehatan tambahan
seperti pemberian suplemen vitamin A, kelambu dan obat cacing. Oleh karena itu, kampanye
vaksinasi dapat berfungsi sebagai media penting untuk memperluas jangkauan pelayanan
kesehatan dan meningkatkan kelangsungan hidup ibu dan anak.
Sampai saat ini, sebagian besar India tidak memasukkan intervensi tambahan dalam
kampanye vaksinasi dan perencana kesehatan India memberikan perhatian pada
kemungkinan tantangan apabila melaksanakannya, sembari menyetujui bahwa tambahan
tersebut dapat menguntungkan pada prinsipnya. Untuk menginformasikan bentuk dari
kegiatan imunisasi tambahan di masa yang akan datang di India dan di tempat lain kami
bermaksud untuk menonjolkan dampak dari set hipotesis yang memungkinkan, intervensi
dengan dampak yang tinggi pada kelangsungan hidup ibu dan anak, yang diberikan selama
kampanye vaksinasi massal India tahun 2010-2013.
Metode
Untuk negara-negara yang berpartisipasi dalam kegiatan imunisasi tambahan, kami
melakukan studi pemodelan matematika untuk menghitung: (i) jumlah nyawa yang
diselamatkan oleh aktivitas imunisasi tambahan dengan hanya pemberian vaksin campak, dan
(ii) jumlah nyawa yang bisa diselamatkan oleh paket kegiatan imunisasi tambahan dengan
pemberian vaksin campak ditambah satu set enam hipotetis intervensi tambahan. Dasar
analisis mencerminkan tingkat cakupan yang ada untuk semua intervensi yang ditawarkan
melalui layanan rutin. Dalam setiap negara kami juga menilai dampak dari intervensi pada
kematian berdasarkan jenis kelamin anak. Persetujuan etika tidak diperlukan untuk penelitian
ini karena hanya menggunakan data sekunder dengan tidak ada informasi identitas
pribadi. Sebuah lampiran teknis yang berisi rincian lengkap metode tersedia dari penulis yang
sesuai.
Pemilihan Intervensi

Kami memilih intervensi tambahan untuk peragaan melalui kajian literatur dan konsultasi
ahli. Pertama, kami menggunakan dua tinjauan sistematik untuk mengidentifikasi intervensi
kesehatan ibu dan anak yang telah dikaitkan dengan kampanye imunisasi atau vaksinasi rutin
(tapi tidak spesifik untuk campak) di negara berpenghasilan rendah atau menengah,
diidentifikasi dari dua tinjauan sistematik. Kemudian kami memperbarui pencarian literatur
dari ulasan ini sampai dengan 15 Mei 2015, dan mengkonsultasikan sumber tambahan. Saran
lebih lanjut disumbangkan oleh para ahli program, termasuk administrator dan manajer yang
terlibat dalam kegiatan imunisasi campak tambahan di India tahun 2010-2013. Dari masukan
ini kami mempersiapkan daftar lengkap potensi intervensi tambahan. Selanjutnya, kami
meringkas daftar berdasarkan penelaahan terhadap bukti kelayakan intervensi, kecocokan
untuk menargetkan penduduk dan efektivitas, dalam konteks kegiatan imunisasi
tambahan. Akhirnya, tiga ahli yang terlibat dengan program imunisasi India di tingkat pusat
dan negara memprioritaskan intervensi untuk membuat sebuah daftar dari intervensi untuk
analisis berdasarkan kriteria kelayakan program dan teknis dan relevansi kebijakan (Tabel
1). Sebanyak enam intervensi - biasanya ditawarkan di India melalui sistem kesehatan rutin yang dipilih: (i) screening gizi anak terkait dengan layanan untuk makanan pendamping
ASI; (ii) suplemen vitamin A untuk anak-anak; (iii) suplementasi zinc preventif untuk anakanak; (iv) distribusi bebas dari kelambu berinsektisida; (v) suplementasi beberapa
mikronutrien untuk ibu hamil (zat besi, asam folat, vitamin A); dan (vi) suplemen kalsium
untuk wanita hamil.
Peragaan Keputusan
Kami memperagakan dampak dari intervensi pada kematian ibu dan anak selama periode
2009-2013 menggunakan Lives Saved Tool (LiST) yang tersedia secara gratis, versi 4.7 (Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Amerika Serikat). LiST adalah
peraga matematika yang menyatukan bukti penyebab kematian ibu dan anak dan efektivitas
dari intervensi untuk memerangi mereka. Struktur peraga telah dijelaskan di tempat lain.
LiST dapat digunakan untuk memproyeksikan dampak yang mungkin dimiliki oleh beberapa
intervensi pada kelangsungan hidup. LiST dipilih karena populasi targetnya yang mirip
dengan kegiatan imunisasi campak tambahan India. Selain itu, studi validasi yang
membandingkan pengukuran angka kematian sebenarnya dengan angka kematian contoh
menunjukkan bahwa LiST menyediakan prediksi akurat dalam pengaturan geografis yang
beragam, termasuk India utara.
Analisis Tingkat Negara
Parameter Contoh
Dari 14 negara yang ditargetkan untuk imunisasi tambahan, dua dikeluarkan dari analisis
kami, karena data cakupan pelayanan kesehatan (Nagaland, populasi 1.978.502) dan struktur
populasi (Arunachal Pradesh, populasi 1.383.727) yang diperlukan untuk contoh
parameterisasi tidak tersedia. Pengembang LiST telah membuat model parameter yang
tersedia yang mewakili India dan negara bagian Bihar pada tahun 2008 dan kami
menciptakan LiST contoh untuk 11 kegiatan imunisasi pelengkap tambahan negara dengan
menyesuaikan modul LiST India.

Kami menggunakan proyeksi demografis terakhir untuk India untuk membuat populasi
dengan struktur usia dan jenis kelamin untuk contoh. Perkiraan untuk efektivitas intervensi
tambahan diambil dari tinjauan sistematis child health epidemiology reference group
(CHERG) dimasukkan dalam LiST, dengan pengecualian tambahan vitamin A dimana kami
menggunakan meta-analisis terbaru menggabungkan temuan dari Deworming and Enhanced
Vitamin A Trial (DEVTA) di Uttar Pradesh, India. Kami mengembangkan perkiraan angka
kematian proporsional negara tertentu dengan data pemetaan penyebab kematian dari Indias
Million Deaths Study (MDS) untuk kategori LiST yang daftar. MDS adalah studi longitudinal
perwakilan nasional dari pemantauan kematian dini 14 juta orang di India, yang memberikan
penyebab kematian dengan ulasan otopsi verbal dokter. Untuk Manipur, Meghalaya dan
Tripura, data kematian-negara tertentu yang tidak tersedia dan untuk negara-negara ini kami
menggunakan perkiraan angka kematian proporsional regional. MDS tidak mengevaluasi
kematian pertusis sebagai kategori terpisah karena kesulitan membedakan pertusis dari
penyebab kematian seperti pneumonia ketika menggunakan teknik otopsi verbal. Kami
memperhitungkan
kematian
pertusis
menggunakan
metode
CHERG. Untuk
mengkarakterisasi cakupan imunisasi sebelum kegiatan imunisasi tambahan, nilai-nilai untuk
parameter lainnya berasal dari survei rumah tangga India. Sumber data utama adalah survei
2007-2008 kabupaten tingkat rumah tangga dan fasilitas India; data yang dikumpulkan
sebelum imunisasi campak tambahan. Lampiran teknis dengan ilustrasi dari nilai-nilai
parameter dan sumber data untuk keadaan sampel tersedia dari penulis yang sesuai. Data
cakupan untuk 2010-2013 imunisasi campak tambahan disediakan oleh Pemerintah India.
Paket Kampanye Vaksinasi Terpadu
Kami mencontohkan kegiatan imunisasi tambahan seperti yang terjadi di semua negara dalam
satu tahun (2010). Kampanye ini akan memberikan satu kali kenaikan dalam cakupan
vaksinasi campak. Beberapa intervensi hipotetis, seperti memberikan suplemen vitamin A dan
melaksanakan screening gizi, dapat diselesaikan pada saat vaksinasi. Untuk intervensi ini,
peningkatan cakupan dicontohkan sebagai fungsi dari cakupan vaksin campak yang dicapai
oleh imunisasi tambahan. Suplemen vitamin A untuk anak-anak harus diberikan dua kali per
tahun; dosis tunggal vitamin A merupakan setengah dosis yang dianjurkan tahunan. Oleh
karena itu kami menghitung cakupan peningkatan vitamin A yang diberikan oleh imunisasi
tambahan: cakupan yang dicapai dibagi 2. Screening gizi hanya efektif jika dikaitkan dengan
program dan layanan. Berdasarkan pendapat ahli, kita mengasumsikan bahwa 90% dari anakanak disaring dan ditemukan kekurangan nutrisi akan dikaitkan dengan pelayanan tindak
lanjut, termasuk makanan pendamping ASI, melalui program-program seperti layanan
pengembangan anak yang terintegrasi India. Beberapa intervensi lain akan membutuhkan
tambahan tindak lanjut untuk menjadi efektif. Untuk tiga intervensi (multiple mikronutrien
dan suplemen kalsium untuk wanita hamil dan seng preventif untuk anak-anak) kita
mencontohkan rantai penyebab antara yang ditawarkan dalam kegiatan imunisasi tambahan
dan peningkatan cakupan intervensi sebagaimana tergantung pada pencapaian vaksin campak
dan penyesuaian.Untuk intervensi ini, kami menggunakan skenario penyesuaian rata-rata
70% dan dianggap dua skenario tambahan berada pada rentang penyesuaian rendah yang
wajar (50%) dan tinggi (90%). Kami berasumsi bahwa 73% dari distribusi bebas kelambu

insektisida tahan lama akan digunakan. Asumsi analitik diuraikan pada Tabel 2 (tersedia di:
http://www.who.int/bulletin/volumes/94/10/ 15-160044), dengan rincian lebih lanjut tersedia
dari penulis yang sesuai.
Analisis Sensitivitas
Analisis tambahan mengeksplorasi efek dari penggunaan sumber data yang berbeda untuk
mortalitas proporsional (yaitu membandingkan data mortalitas proporsional untuk India dari
CHERG dan data mortalitas proporsional negara tertentu dari MDS). Kami juga mengukur
dampak ketidakpastian parameter yang terkait dengan efektivitas suplemen vitamin A
terhadap mortalitas diare untuk anak usia 6-59 bulan. Untuk melakukan ini kami
membandingkan perkiraan titik tengah meta analisis DEVTA sebanyak 11% dengan 47%
manfaat mortalitas yang dimasukkan dalam LiST. Pada akhirnya, kami mengembangkan
mesin perhitungan imunisasi campak dinamis, model transmisi campak dinamis yang
memungkinkan kita untuk mempertimbangkan faktor-faktor yang tidak tertangkap di LiST,
seperti vaksin yang efektif pada usia tertentu untuk campak dosis pertama dan kedua, dan
kumpulan kekebalan, untuk memperagakan dampak pada mortalitas dari kegiatan imunisasi
tambahan yang hanya diberikan vaksin campak.
Dampak Ekuitas
Analisis ekuitas dilakukan dengan cara negara per negara dan diasumsikan bahwa
peningkatan cakupan imunisasi tambahan mencapai kedua jenis kelamin sama rata. Untuk
mengukur dampak dari kampanye vaksinasi massal pada perbedaan jenis kelamin dalam
kematian anak, kami menggunakan data mortalitas proporsional yang spesifik pada jenis
kelamin dari MDS dan data cakupan yang spesifik pada jenis kelamin dari putaran ketiga
rumah tangga tingkat kabupaten dan survei fasilitas dan sumber lainnya (rincian lebih lanjut
tersedia dari penulis yang sesuai). Kami menilai dampak pada kesetaraan gender dari vaksin
kampanye yang hanya memberikan campak dan kampanye hipotetis yang memberikan vaksin
campak beserta intervensi dengan membandingkan proporsi hipotetis jiwa yang selamat oleh
kampanye untuk anak perempuan dibandingkan anak laki-laki, dan tingkat kematian di
bawah 5 per 1000 kelahiran hidup untuk anak perempuan dibandingkan anak laki-laki pada
tahun-tahun sebelumnya (2009) dan setelah kampanye campak (2010).
Hasil
Hasil Keseluruhan
Keputusan India untuk memperkenalkan kesempatan kedua untuk vaksinasi campak melalui
kampanye vaksinasi massal menyelamatkan jiwa anak-anak di bawah 5 tahun sekitar 19.016
di 12 negara yang termasuk dalam analisis kami, di antaranya 11.121 (58%) berada di negara
bagian Uttar Pradesh (Tabel 3).
Tabel 4 menunjukkan perkiraan kehidupan yang diselamatkan di negara-negara dengan
hipotesis paket imunisasi tambahan yang termasuk vaksin campak dan intervensi tambahan
yang berdampak tinggi untuk anak-anak dan wanita hamil. Hal ini didasarkan pada skenario
70% sesuai dengan intervensi (ketika berlaku) dan data kematian dari MDS India. Kehidupan

maternal diselamatkan oleh karena suplemen kalsium dalam kehamilan;semua kehidupan

lainnya yang diselamatkan diwakili anak dibawah 5 tahun. Menjumlahkan semua negara,
termasuk intervensi kesehatan ibu dan anak pada kampanye imunisasi campak tambahan
akan menyelamatkan sekitar 73.900 (kisaran: 70.200-79.300), mencegah 73.700 kematian
anak (kisaran: 70.000-79.900) dan 300 kematian ibu (kisaran: 200-400). Hipotetis kampanye
vaksin menawarkan campak dengan intervensi tambahan diproyeksikan untuk meningkatkan
jumlah nyawa yang diselamatkan dengan faktor 3,89 (kisaran: 3,69-4,17) dibandingkan
dengan menawarkan vaksin campak saja. Manfaat dari penambahan tersebut juga
didistribusikan di antara negara-negara yang lebih erat dengan proporsi populasi (Tabel 3 dan
Tabel 4; tambahan data tersedia dari penulis yang sesuai). Misalnya, Uttar Pradesh, yang
memiliki 30,7% dari populasi target di bawah 5 tahun untuk imunisasi tambahan, meningkat
58,5% dari kehidupan yang selamat dari imunisasi campak tambahan saja (Tabel 3) dan
36,0% dari kehidupan diselamatkan dari paket imunisasi campak dengan tambahan (Tabel 4).
Kami menjelajahi intervensi tambahan di seluruh paket yang paling berkontribusi terhadap
pengurangan mortalitas yang diantisipasi (Tabel 4). Menjumlahkan semua negara untuk
skenario penyesuaian rata-rata (70%), efektivitas intervensi dalam urutan adalah: kelambu
berinsektisida (24.933 jiwa diselamatkan), vaksin campak (18.235), suplementasi zinc
preventif (15.529), makanan pelengkap (4.284), suplemen vitamin A (2.093), suplemen
mikronutrien selama kehamilan (376) dan suplemen kalsium selama kehamilan
(271). Beberapa nyawa yang diselamatkan oleh imunisasi pelengkap dengan tambahan tidak
dapat dikaitkan dengan intervensi spesifik dan disajikan bukan oleh sindrom, termasuk diare
(1.838 kehidupan diselamatkan), pneumonia (2.027) dan campak (958). Menerapkan
penyesuaian skenario rendah (50%) atas semua negara menghasilkan peringkat intervensi
yang sama, sedangkan untuk skenario penyesuaian tinggi (90%), intervensi dalam urutan
pentingnya adalah: kelambu, zinc, vaksin campak, beberapa mikronutrien, makanan
pendamping ASI, vitamin A dan kalsium.
Kontribusi terhadap pengurangan angka kematian dari intervensi spesifik bervariasi antara
negara-negara, yang mencerminkan perbedaan epidemiologi lokal dan cakupan pelayanan
kesehatan sebelum kampanye vaksinasi campak. Untuk skenario penyesuaian rata-rata,
vaksin campak diberikan 3% dari manfaat yang diantisipasi di Chhattisgarh (yaitu 76/2465
kehidupan diselamatkan) dan 40% di Uttar Pradesh (10 671/26 460); kelambu insektisida
diberikan 17% dari manfaat di Uttar Pradesh (4539/26 460) dan 69% di Chhattisgarh
(1691/2465); sedangkan zinc diberikan 12% dari manfaat di Chhattisgarh (301/2465) dan
28% (677/2381) di Gujarat (Tabel 4).

Analisis Sensitivitas
Menggunakan asumsi yang berbeda tentang mortalitas proporsional mempengaruhi hasil
temuan yang ditunjukkan pada Tabel 4. Mortalitas proporsional berdasarkan data MDS
dikaitkan kepentingan yang lebih besar untuk kematian malaria dan karenanya proyeksi
jumlah nyawa yang diselamatkan lebih tinggi oleh kelambu berinsektisida (24.933/73.929
nyawa diselamatkan di semua negara) daripada mortalitas proporsional berdasarkan data

CHERG (4.591/69.912 nyawa diselamatkan). Ketidakpastian mengenai efektivitas

suplementasi vitamin A dalam mengurangi kematian akibat diare pada anak usia 6-59 bulan
memiliki dampak penting; nilai CHERG yang lebih tinggi lumayan meningkatkan
perhitungan nyawa yang diselamatkan karena pemberian vitamin A (6.637/77.979)
dibandingkan dengan nilai trial DEVTA (2.093/73.929). Sebuah model dinamis mereplikasi
kegiatan imunisasi campak tambahan India tahun 2010-2013 diperhitungkan bahwa satu kali
imunisasi tambahan dengan hanya memberikan vaksin campak akan menyelamatkan 47.62595.249 kehidupan anak di bawah 5 tahun, dengan asumsi rasio fatalitas kasus dari 1-2%.
Analisis Ekuitas
Kampanye mengurangi ketidaksetaraan yang sudah ada pada mortalitas antara anak
perempuan dan anak laki-laki. Untuk anak di bawah 5 tahun, imunisasi tambahan yang
dengan memberikan hanya vaksin campak diperhitungkan untuk menyelamatkan nyawa
12.712 (66%) anak perempuan dan 6.635 (34%) anak laki-laki. Kampanye hipotetis
memberikan vaksin campak dan intervensi tambahan, berdasarkan penyesuaian skenario
70%, menyelamatkan 45.721 (62%) anak perempuan dan 28.647 (39%) anak laki-laki (Tabel
5; Data pelengkap tambahan tersedia dari penulis yang sesuai). Untuk delapan negara di
mana kematian anak dibawah 5 tahun per 1.000 kelahiran hidup pada awalnya lebih besar
pada anak perempuan daripada anak laki-laki, ketimpangan gender berkurang oleh aktivitas
imunisasi tambahan yang menawarkan vaksi campak saja dan dikurangi lebih banyak dengan
kampanye hipotetis pemberian vaksin campak dan intervensi tambahan (Tabel 6).
Diskusi
Vaksinasi campak penting bagi pengurangan angka kematian anak, namun cakupan global
dosis pertama vaksin campak telah stagnan sejak 2009. Kampanye vaksinasi massal adalah
sumber intensif dan perencana harus menilai nilai mereka di antara berbagai pilihan untuk
perbaikan kesehatan dan pengeluaran sumber daya. Analisis kami menunjukkan bahwa
pengenalan India pada kesempatan kedua untuk vaksinasi campak melalui kampanye besarbesaran 2010-2013 membuat kontribusi penting untuk mengurangi angka kematian dari
penyakit campak. Analisis berbasis model kami 12 dari 14 negara yang berpartisipasi
menemukan bahwa aktivitas imunisasi campak tambahan India mungkin menyelamatkan
nyawa sekitar 19.000 anak di bawah 5 tahun, sesuai dengan kira-kira 29% (kisaran: 24%
sampai 35%) dari mortalitas campak tahunan India. Kami juga menemukan bahwa hipotesis
paket imunisasi tambahan memberikan vaksin campak dan satu set intervensi tambahan
dengan efektivitas yang diketahui akan meningkatkan dampak pada mortalitas dari kampanye
vaksinasi campak massal lebih dari tiga kali lipat. Meskipun variasi antara negara-negara,
intervensi yang paling penting dalam paket keseluruhan yaitu kelambu insektisida, vaksin
campak dan suplemen zinc preventif. Hal ini mencerminkan beban tinggi dari penyakit
menular dan gizi kurang di kalangan anak-anak India, dampak dari malaria di beberapa
daerah dan cakupan relatif rendah dari intervensi kunci ini.
Kematian anak di India berbeda nyata berdasarkan jenis kelamin, dengan tingkat kematian
yang lebih tinggi dicatat untuk anak perempuan. Bias pengasuh terkait dengan preferensi
untuk anak laki-laki cenderung berkontribusi pada perbedaan angka kematian karena

penggunaan yang lebih rendah dari pelayanan kesehatan reguler untuk anak
perempuan. Kampanye vaksinasi, bagaimanapun, menunjukkan pola yang lebih setara
penggunaan. Kami menemukan bahwa, karena cakupan tinggi dicapai di negara dengan
sistem kesehatan yang lemah, imunisasi tambahan membantu untuk mengurangi
ketidakadilan terkait gender dalam kematian anak. Kami juga mempelajari perbedaan
kematian untuk subkelompok didefinisikan berdasarkan status kekayaan rumah tangga
(kuintil) dan daerah tempat tinggal (pedesaan/perkotaan). Namun, hasilnya tidak informatif
karena tidak adanya data kematian proporsional negara bagian dan strata spesifik (tersedia
dari penulis yang sesuai).
Komponen paket kesehatan terpadu ini untuk kampanye vaksinasi massal tambahan
dirancang berdasarkan penilaian sistematis bukti dan proyeksi kuantitatif kemungkinan
dampak. Intervensi tambahan secara sistematis dipilih menggunakan literatur ilmiah yang
diterbitkan dan bimbingan ahli. Keuntungan utama dari pendekatan ini adalah bahwa hal itu
menyajikan bukti dan asumsi dalam kerangka transparan yang memungkinkan alternatif
untuk dieksplorasi. Kami menempatkan penekanan khusus pada pilihan untuk analisis yang
berbasis bukti, layak dan relevan dengan konteks India. Data penyebab kematian dari MDS
India memungkinkan kita untuk menunjukkan pola kematian negara bagian dan spesifik
sesuai jenis kelamin, sedangkan data dari survei rumah tangga terbaru memfasilitasi
gambaran yang akurat dari cakupan pelayanan kesehatan. LiST adalah model kebijakan
divalidasi yang memungkinkan risiko kematian yang kompetitif dipertimbangkan. Selain itu,
kami mengvalidasi perhitungan LiST pada dampak vaksin campak menggunakan transmisi
model dinamik yang memperhitungkan baik kumpulan kekebalan dan keampuhan vaksin usia
tertentu. Sebagai antisipasi, hasil model dinamis konsisten dengan hasil daftar tapi
menunjukkan dampak agak lebih tinggi pada kematian untuk imunisasi tambahan dengan
vaksin campak.
Kami menyoroti lima keterbatasan analisis. Pertama, model LiST berfokus hanya pada
kematian. Banyak intervensi tambahan yang diteliti juga mengurangi morbiditas, dan
beberapa intervensi berpotensi penting, seperti obat cacing, tidak dianggap sebagai dampak
langsung mereka secara eksklusif pada morbiditas. Kedua, terbatasnya ketersediaan data
memaksa kita untuk mengecualikan dua negara kurang dari 2 juta penduduk masingmasing. Ketiga, ketidakpastian tentang nilai parameter untuk efektivitas vitamin A, kematian
proporsional karena malaria, dan penyesuaian ditemukan untuk mempengaruhi proyeksi
kematian. Keempat, proyeksi kematian kami mewakili titik waktu tertentu, sedangkan
kelangsungan hidup anak dan cakupan pelayanan kesehatan berubah dengan cepat di
India. Akhirnya, karena kendala logistik, hal itu mungkin tidak mungkin dalam praktek untuk
menawarkan intervensi seperti yang telah kami contohkan untuk analisis ini. Tujuan utama
kami adalah untuk menunjukkan potensi manfaat intervensi terbukti dengan kampanye
vaksinasi. Kami juga menunjukkan kegunaan pendekatan berbasis bukti untuk perencanaan
tambahan untuk kegiatan imunisasi tambahan. Paket terintegrasi dipelajari dalam analisis ini
harus dilihat sebagai aspiratif. Dalam prakteknya, dampak pada kematian akan tergantung
pada intervensi yang sebenarnya ditawarkan dan mungkin kurang dari yang digambarkan di
sini.

Kampanye vaksinasi campak massal di banyak negara telah menawarkan intervensi

tambahan, tetapi pilihan yang menyertakan intervensi secara umum telah dibuat dengan cara
ad hoc dan bukan melalui analisis sistematis seperti yang digambarkan di sini. Meskipun
intervensi kami diperiksa oleh perencana kesehatan India agar dianggap secara teknis layak
untuk dimasukkan ke dalam kampanye vaksinasi massal, pelaksanaan penelitian diperlukan
untuk menilai kelayakan dan dampak pada sistem kesehatan yang menawarkan intervensi
ini. Kita juga perlu menilai efektivitas biaya kegiatan imunisasi tambahan yang mencakup
vaksin campak dan intervensi tambahan kesehatan ibu dan anak di India. Seperti kampanye
vaksinasi harus diulang secara berkala, penelitian ini memiliki potensi untuk merevitalisasi
dukungan politik untuk strategi pengendalian campak dipercepat, serta untuk vaksin lainnya
disampaikan melalui kampanye massal, seperti rubella dan polio.
Referensi
1. The millennium development goals report 2015.
New York: United Nations; 2015.
2. Progress in global measles control, 20002010.
Wkly Epidemiol Rec. 2012 Feb 3;85(5):45-52.doi:
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/jir081 PMID:
21666160
3. van den Ent MM, Brown DW, Hoekstra EJ,
Christie A, Cochi SL. Measles mortality reduction
contributes substantially to reduction of all cause
mortality among children less than five years of
age, 19902008. J Infect Dis. 2011 Jul;204 Suppl
1:S1823. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/jir081 PMID:
21666160
4. Measles vaccines WHO position paper. Wkly
Epidemiol Rec. 2009 Aug 28;84(35):349-60.doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67216-9
PMID: 16139658
5. Otten M, Kezaala R, Fall A, Masresha B, Martin
R, Cairns L, et al. Public-health impact of
accelerated measles control in the WHO African
Region 200003. Lancet. 2005 Sep 39;366(9488):8329. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67216-9
PMID: 16139658
6. Simons E, Ferrari M, Fricks J, Wannemuehler K,
Anand A, Burton A, et al. Assessment of the 2010
global measles mortality reduction goal: results
from a model of surveillance data. Lancet. 2012
Jun 9;379(9832):21738. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60522-4
PMID: 22534001
7. Measles catch-up immunization campaign:
guidelines for planning and implementation. New
Delhi: Government of India, Ministry of Health
and Family Welfare; 2010.
8. Population tables: India: census 2011. C-14 five
year age group data by residence and sex. New
Delhi:Government of India, Ministry of Home
Affairs; 2014.

9. Johri M, Sharma JK, Jit M, Verguet S. Use of

measles supplemental immunization activities as a
delivery platform for other maternal and child
health interventions: opportunities and challenges.
Vaccine. 2013 Feb 18;31(9):125963. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.09.044
PMID: 23041086
10. Ram U, Jha P, Ram F, Kumar K, Awasthi S, Shet
A, et al. Neonatal, 159 month, and under-5
mortality in 597 Indian districts, 2001 to 2012:
estimates from national demographic and
mortality surveys. Lancet Glob Health. 2013
Oct;1(4):e21926. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S2214-109X(13)70073-1
PMID: 25104347
11. Measles supplemental immunization activity
coverage India 20102013. New Delhi:
Government of India, Ministry of Health and
Family Welfare; 2014.
12. Multi-year plan strategic plan 201317. Universal
immunization program: reaching every child. New
Delhi: Government of India, Ministry of Health
and Family Welfare; 2014.
13. Wallace A, Dietz V, Cairns KL. Integration of
immunization services with other health
interventions in the developing world: what works
and why? Systematic literature review. Trop Med
Int Health. 2009 Jan;14(1):119. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.13653156.2008.02196.x PMID: 19017307
14. Wallace AS, Ryman TK, Dietz V. Experiences
integrating delivery of maternal and child health
services with childhood immunization programs:
systematic review update. J Infect Dis. 2012
Mar;205 Suppl 1:S619. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/jir778 PMID:
22315388
15. Doherty T, Chopra M, Tomlinson M, Oliphant N,
Nsibande D, Mason J. Moving from vertical to
integrated child health programmes: experiences
from a multi-country assessment of the child

health days approach in Africa. Trop Med Int

Health. 2010 Mar;15(3):296305. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.13653156.2009.02454.x PMID: 20070638
16. Knowledge summary 25. Womens and childrens
health: integrating immunization and other
services for women and children. Geneva:
Partnership for Maternal Newborn and Child
Health; 2013.
17. Partapuri T, Steinglass R, Sequeira J. Integrated
delivery of health services during outreach visits: a
literature review of program experience through a
routine immunization lens. J Infect Dis. 2012
Mar;205
Suppl
1:S207.
doi:
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/jir771
PMID:
22315382
18. The Lives Saved Tool (LiST) version 4.7.
Baltimore: Department of International Health,
Johns Hopkins Bloomberg School of Public
Health; 2014.
19. Winfrey W, McKinnon R, Stover J. Methods used
in the Lives Saved Tool (LiST). BMC Public
Health. 2011;11 Suppl 3:S32. doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2458-11-S3-S32
PMID: 21501451
20. Friberg IK, Bhutta ZA, Darmstadt GL, Bang A,
Cousens S, Baqui AH, et al. Comparing modelled
predictions of neonatal mortality impacts using
LiST with observed results of community-based
intervention trials in South Asia. Int J Epidemiol.
2010 Apr;39 Suppl 1:i1120. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ije/dyq017 PMID:
20348113
21. Awasthi S, Peto R, Read S, Clark S, Pande V,
Bundy D; DEVTA (Deworming and Enhanced
Vitamin A) team. Vitamin A supplementation
every 6 months with retinol in 1 million pre-school
children in north India: DEVTA, a clusterrandomised trial. Lancet. 2013 Apr
27;381(9876):146977. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62125-4
PMID: 23498849
22. Bassani DG, Kumar R, Awasthi S, Morris SK,
Paul VK, Shet A, et al; Million Death Study
Collaborators. Causes of neonatal and child
mortality in India: a nationally representative

mortality survey. Lancet. 2010 Nov

27;376(9755):185360. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61461-4
PMID: 21075444
23. Morris SK, Awasthi S, Kumar R, Shet A, Khera A,
Nakhaee F, et al.; MDS Collaborators. Measles
mortality in high and low burden districts of India:
estimates from a nationally representative study of
over 12,000 child deaths. Vaccine. 2013 Sep
23;31(41):465561. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.07.012
PMID: 23876496
24. Black RE, Cousens S, Johnson HL, Lawn JE,
Rudan I, Bassani DG, et al.; Child Health
Epidemiology Reference Group of WHO and
UNICEF. Global, regional, and national causes of
child mortality in 2008: a systematic analysis.
Lancet. 2010 Jun 5;375(9730):196987. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60549-1
PMID: 20466419
25. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S,
Lawn JE, et al.; Child Health Epidemiology
Reference Group of WHO and UNICEF. Global,
regional, and national causes of child mortality: an
updated systematic analysis for 2010 with time
trends since 2000. Lancet. 2012 Jun
9;379(9832):215161. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1
PMID: 22579125
26. District level household and facility survey
(DLHS-3), 20078: India. Mumbai: International
Institute for Population Sciences; 2010.
27. Komatsu R, Korenromp EL, Low-Beer D, Watt C,
Dye C, Steketee RW, et al. Lives saved by Global
Fund-supported HIV/AIDS, tuberculosis and
malaria programs: estimation approach and results
between 2003 and end-2007. BMC Infect Dis.
2010;10(1):109.
doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-10-109
PMID: 20433714
28. Guidelines for laboratory and field testing of longlasting insecticidal mosquito nets. Geneva: World
Health Organization; 2005.
29. Module 7: measles update 2009. Geneva: World
Health Organization; 2009.