JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

Agenda

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

PENGANTAR

BPJS KESEHATAN

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konsPtusional sePap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102

tahun 1952

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 34 ayat

UUD 45

Pasal 28 H ayat 3
UUD 45
2

Se-ap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan ?dak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

BPJS KESEHATAN

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101 TAHUN 2012
TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86 TAHUN 2013
TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI
KERJA SELAIN PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN IURAN DALAM
PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

Jaminan

Kesehatan


Jaminan
Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun


Jaminan

Kema-an












BPJS KESEHATAN

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Keha--ha-an
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepen-ngan peserta

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial

Kepesertaan
Wajib bagi
seluruh (100%)
penduduk

Komersial

Kepesertaan
Sukarela

Non Prot

Prot

Manfaat
Komprehensif

Manfaat sesuai
dgn premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

TUGAS BPJS
Melakukan pendaOaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan
Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepenSngan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta Program
Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai ketentuan
Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai penyelenggaraan
Program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat

BPJS Kesehatan

WEWENANG BPJS

Menagih pembayaran iuran

Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi Jangka
Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta
dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran mengacu
pada standar tarif
Membuat/menghenSkan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administraSf thd Pekerja dan Pemberi Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang mengenai
keSdakpatuhan terkait iuran dan kewajiban lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka penyelenggaraan
program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan

SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI

Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

PERTANYAANNYA:

2013

2014 - 2019

CAKUPAN

SEMESTA 2019

ASKES

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah MenteriBUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA

BPJS KESEHATAN

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA

HAK

PESERTA

a. Memperoleh idenPtas
Peserta

b. Memperoleh manfaat
pelayanan kesehatan di
fasilitas kesehatan yg
bekerjasama dgn BPJS
Kesehatan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

KEWAJIBAN

PESERTA

a. Membayar iuran

b. Melaporkan data
kepesertaannya kepada
BPJS Kesehatan dgn
menunjukkan idenPtas
Peserta pd saat pindah
domisili &/atau pindah
kerja.

12

MASA
BERLAKU KEPESERTAAN

Selama peserta
peserta.

membayar iuran sesuai dgn kelompok

Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal

dunia maka status kepesertaannya akan hilang.

Ketentuan
BPJS

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan

13

II

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Bukan

Pekerja Penerima
Upah

Penerima Upah

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

PNS
Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak Pri dan/atau anak angkat

yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau -dak

mempunyai penghasilan sendiri

BPJS KESEHATAN

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PBI
(Jamkesmas)
Tahap
pertama TNI/POLRI
dan
mulai
Pensiunan
tanggal 1 PNS &
Januari
Pensiunan
2014
JPK
JAMSOSTEK

Seluruh
penduduk
yang belum
Tahap
Selanjutnya

BPJS KESEHATAN

masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

PHK
dan
Cacat
Total
Tetap

Peserta
Bukan

PBI

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali

dan -dak mampu
bayar iuran (6 bulan)

Bekerja kembali
(6 bulan)

Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran

PBI

BPJS KESEHATAN

III

IURAN

BPJS KESEHATAN

PBI
Pekerja

Iuran

Dibayar oleh
pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Penerima Upah Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Dibayar oleh peserta

Penerima
Upah yang bersangkutan





Bukan

Pekerja Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan







BPJS KESEHATAN

IV

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Manfaat
Jaminan
Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promo-f, preven-f, kura-f, rehabilita-f, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan





1. Manfaat Medis yang -dak terikat dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

Pelayanan
Kesehatan
Yang
Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

BPJS KESEHATAN

Pelayanan
Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan -ngkat

pertama, melipuP

pelayanan
kesehatan non
spesialisPk yang

mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promoSf dan prevenSf;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
4. Tindakan medis non spesialisSk, baik
operaSf maupun non operaSf;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnosSk
laboratorium Sngkat pratama; dan
8. Rawat inap Sngkat pertama sesuai dengan
indikasi

BPJS KESEHATAN

 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan -ngkat lanjutan, melipuP pelayanan kesehatan yang
mencakup:




2. Rawat Inap yang MelipuP:

a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.

1. Rawat Jalan yang MelipuP:

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialisSk oleh dokter spesialis dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialisSk sesuai dengan
indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnosSk lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

BPJS KESEHATAN

Manfaat
Akomodasi

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja
Penerima
Upah

Kelas I dan
II

Pekerja
Bukan

Penerima
Upah



Kelas I, II
dan III

Bukan
Pekerja

Kelas I, II
dan III

BPJS KESEHATAN

Fakir Miskin

Kelas

III

Orang Tidak
Mampu

Kelas

III

Manfaat Akomodasi
a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:
Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan
golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I
dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
Pdak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

BPJS KESEHATAN

Manfaat Akomodasi
c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:
Pejabat Negara dan anggota keluarganya;
Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan
golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil
golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan
ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;
Veteran dan PerinPs Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;
Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 1.5 (satu koma lima) kali penghasilan
Pdak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota
keluarganya; dan
Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk
Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang Pdak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estePk;
f. pelayanan untuk mengatasi inferPlitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
BPJS KESEHATAN

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiP diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternaPf dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropracPc, yang belum dinyatakan efekPf
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan Pndakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmePk, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang Pdak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
BPJS KESEHATAN

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF

Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes

INA CBGs














Kapitasi

28 %

56 %

Gate Keeper

15 %

BPJS KESEHATAN

NHS
England







76 %














24 %

NHI
Taiwan







67 %














33 %

KART U BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer

Nomor Induk Kependudukan

KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN

Koordinasi
Manfaat

Manfaat

Tambahan

ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordina-on
of Benet
(COB)

Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri

Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan

BPJS
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama

BPJS KESEHATAN

VI

FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah

memenuhi persyaratan
(creden-aling)
wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan

Fasilitas
Kesehatan
milik swasta

memenuhi persyaratan
(creden-aling)
dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan

BPJS KESEHATAN

KRITERIA GAWAT DARURAT

VII

KOMPARASI ASKES DAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Askes

Peserta :
PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan TNI/POLRI,
Pejabat Negara, PK, Veteran
4 org / keluarga

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif
Obat DPHO (Askes)

BPJS Kesehatan

Peserta :
Seluruh Penduduk Indonesia
5 org / keluarga
Dapat menambah anggota keluarga lain
tambahan iuran

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif + Katastropik (talasemia,
hemodialisa, operasi jantung unlimited)
Obat E-Catalog (Kemkes)
Ambulans
Pelayanan Jenazah
Kompensasi untuk daerah yang Sdak ada
faskes
PHK s/d 6 bln mendapat manfaat jaminan
tanpa bayar iuran

BPJS KESEHATAN

Askes

Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik
Dokkel
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta
RS TNI/POLRI

Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services


Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan

Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik + Klinik JPK Jamsostek, Klinik
TNI/POLRI dan Lainnya (baru)
Dokkel + Dokkel JPK Jamsostek dan Lainnya
(Baru)
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta yang bersedia PKS
RS TNI/POLRI + Seluruh RS TNI/POLRI dan
Lainnya (Baru)

Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs

Iuran (drag RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%

(Pekerja) -> untuk Pekerja Pemerintah
4% (Pemberi kerja), 0.5% (Pekerja) -> sd 30 Juni 2015

BPJS KESEHATAN

Keluhan dan Informasi

HALO BPJS : 500 400

HALO KEMENKES : 500567

HOTLINE SERVICE : 08128582703

KANTOR CABANG BPJS KESEHATAN : (0251) 8356538

BPJS CENTER : pada setiap rumah sakit provider BPJS KES

WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

Email : kc-bogor@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS KESEHATAN

Terima Kasih

BPJS KESEHATAN

KODEKI

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero)