INDICE

Pg.

1.- INTRODUCCIN/JUSTIFICACIN............................................................................2

2.- DEFINICIONES..................................................................................................................3
3.- METODOLOGA DE ELABORACIN....................................................................6
3.1.- Fase de preparacin..........................................................................................8
3.2.- Fase de elaboracin...........................................................................................9
3.2.1- Revisin de la mejor evidencia cientfica................................9
3.2.2- Criterios de redaccin y formato..................................................9
3.2.3.- Estructura del documento..............................................................9
3.2.3.1.- Estructura de protocolo......................................................10
3.2.3.2.- Estructura de procedimiento............................................13
3.2.4. Indicadores..........................................................................................16
3.3.- Aprobacin y revisin del documento.....................................................17
4.- BIBLIOGRAFA................................................................................................................20

1.- INTRODUCCIN / JUSTIFICACIN

Los cuidados de salud y la asistencia sanitaria deben ser responsables y
eficientes. Esto implica que las actuaciones y toma de decisiones se realicen
teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible, la experiencia del profesional
y la opinin del paciente, con el objetivo de mantener la adecuada atencin al
ciudadano, incrementar su calidad de vida, satisfaccin y en definitiva, mejorar
la salud de la poblacin.
La investigacin en ciencias de la salud, aporta continuamente nuevas
evidencias que suponen cambios en los cuidados diarios a los pacientes; esto
conlleva una constante bsqueda del conocimiento y una valoracin de su
validez y evidencia a travs de la lectura crtica. La prctica basada en la
evidencia, consiste en la aplicacin de aquellas prcticas consideradas vlidas
y relevantes.
Con el fin ltimo de prestar a los usuarios una atencin de calidad, existen a
disposicin de las profesionales diferentes herramientas que contribuyen a
tomar decisiones en momentos de incertidumbre. Los protocolos, guas
clnicas, procedimientos, etc. son documentos de ste tipo que, adems de
contribuir a normalizar la prctica, son una fuente poderosa de informacin y al
mismo tiempo, facilitan la atencin al personal de nueva incorporacin.
Segn la Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), se tender a
la unificacin de criterios de actuacin, que estarn basados en la evidencia
cientfica y los medios disponibles y soportados en guas y protocolos de
prctica clnica y asistencial. (.) Sern regularmente actualizados con la
participacin de aquellos que los deben aplicar
El presente documento pretende ser una gua para la elaboracin de los
protocolos y procedimientos que se generen por los grupos de trabajo del
citado convenio, con una estructura normalizada, lgica y razonada,
garantizando la calidad cientfico-tcnica.
Los protocolos y procedimientos elaborados se implantarn en los hospitales
teniendo en cuenta sus caractersticas organizativas y disponibilidad de
recursos.

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2.- DEFINICIONES
Es necesario tener en cuenta las siguientes definiciones a la hora de elaborar
documentos para la protocolizacin de actividades o procesos.
Protocolo
Documento de trabajo dirigido a facilitar el trabajo clnico que incluye un
conjunto de actividades y/o procedimientos relacionados con un determinado
proceso asistencial. Est consensuado entre los profesionales, con carcter de
"acuerdo a cumplir", y adaptado al entorno y a los medios disponibles (2,3).
Responde a la pregunta: Qu se ha de hacer? Ejemplo.: Protocolo de
prevencin de lceras por presin. Protocolo prequirrgico.

Procedimiento
Documento de trabajo que describe como realizar secuencialmente cada uno
de los pasos necesarios para llevar a cabo una determinada actividad (2,4).
Responden a la pregunta: Cmo se ha de hacer? Ejemplo.: Procedimiento
para la colocacin de una sonda urinaria.

Plan de cuidados
Es un registro de las fases de diagnstico, planificacin y ejecucin de
cuidados enfermeros. En l se incluyen los problemas detectados, los
resultados que se esperan conseguir con el paciente y las acciones que la
enfermera debe realizar.
Las clasificaciones que normalizan la prctica enfermera segn el Real Decreto
1093/2010 son: North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
Nursing Outcome (N.O.C.), Nursing Intervencin Clasification (N.I.C.).
Diagnstico de enfermera: es un juicio clnico sobre las respuestas del
individuo, familia o comunidad a problemas sanitarios reales o potenciales, o de
procesos vitales. Proporciona la base para seleccionar intervenciones
enfermeras, con el fin de conseguir resultados de los que el profesional
enfermero es el responsable (5).
Resultado de enfermera: es un estado, conducta o percepcin variable de un
individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a

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intervencin (es) de enfermera (6). Afirmaciones que describen una conducta

cuantificable del paciente o familia, que denota un estado favorable, despus
de recibir cuidados (7).
Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una
intervencin enfermera.
La Clasificacin de Resultados de Enfermera NOC, es una clasificacin
normalizada en la que se estandariza la terminologa de los resultados
esperados en los diagnsticos detectados. Esta clasificacin se complementa
con las clasificaciones NANDA y NIC.
Intervencin enfermera: es todo tratamiento, basado en el conocimiento y
juicio clnico, que realiza un profesional de enfermera para favorecer el
resultado esperado del paciente (8).

La Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC, es una clasificacin

normalizada de intervenciones que las Enfermeras realizan para conseguir los
resultados esperados de los diagnsticos detectados. Esta clasificacin se
complementa con las clasificaciones NANDA y NOC.

Gua de prctica clnica

Las Guas de Prctica Clnica (GPC) son un conjunto de recomendaciones
desarrolladas en forma sistemtica para ayudar a profesionales y pacientes a
tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, y a seleccionar las
opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas a la hora de abordar un
problema de salud o una condicin clnica especfica. Indican el nivel de
evidencia cientfica que sustenta cada recomendacin por separado (9).

Va Clnica
Instrumento dirigido a estructurar las actuaciones ante situaciones clnicas que
presentan una evolucin predecible. Describe los pasos que deben seguirse,
establece las secuencias en el tiempo de cada una de ellas y definen las
responsabilidades de los diferentes profesionales que van a intervenir (3).

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Proceso asistencial
Es el itinerario de los pacientes y el conjunto de actuaciones, decisiones,
actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial en su atencin por
un motivo asistencial especfico.
Su elaboracin incluye el flujo de actividades, la interrelacin entre mbitos
asistenciales y las expectativas del paciente y los profesionales; adaptndose
al entorno y a los medios disponibles e incorpora recomendaciones de buena
prctica clnica, basadas en la evidencia cientfica disponible. Ejemplo.:
Proceso asistencial quirrgico
La gestin de procesos asistenciales es una herramienta de mejora de la
calidad (3).

Revisin Sistemtica
Una revisin sistemtica resume los resultados de los estudios disponibles y
cuidadosamente diseados y proporciona un alto nivel de evidencia sobre la
eficacia de las intervenciones en temas de salud. Resumen y sintetizan los
resultados de mltiples investigaciones primarias utilizando estrategias que
limitan los sesgos y los errores aleatorios (10).

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3.- METODOLOGA DE ELABORACIN

3.1. Fase de preparacin
Seleccin del problema de salud objeto de ser protocolizado:
La teora indica que es conveniente protocolizar todo aquel problema de
salud que se considere necesario, en el que haya una expectativa de
cambio posible y deseable, un potencial de mejorar los cuidados de salud y
los resultados en los pacientes. As que, en principio, una gran cantidad de
procesos son susceptibles de ser protocolizados. Sin embargo, como no es
posible abordarlos todos, deben priorizarse unos procesos sobre otros
para ser eficientes, en funcin de los siguientes criterios:
Cuando existe una gran variabilidad en la prctica clnica o en los
resultados.
Cuando se sospeche que un cuidado/tratamiento efectivo puede reducir
la morbilidad o mortalidad.
Cuando las intervenciones tienen un alto riesgo o un alto coste.
Cuando se percibe una necesidad para que exista un protocolo.

Definicin del tipo de documento

Consiste en definir el documento que se va a elaborar (protocolo,
procedimiento).
Organizacin del grupo de trabajo
Es crucial que el grupo de trabajo que va a trabajar sobre un protocolo
concreto est integrado por profesionales expertos en el tema a abordar,
tanto porque el consenso entre profesionales es esencial, como porque se
vern afectados por las intervenciones especficas que marque dicho
protocolo.
Idealmente el grupo debe tener al menos 6 miembros y no ms de 10.
El grupo se seleccionar segn perfil (Anexo I) y estar constituido por:
Un coordinador que liderar el grupo de trabajo, ser responsable de la
organizacin y cumplimiento del plan de trabajo, siguiendo los criterios
establecidos en este documento.

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Un profesional con formacin y experiencia acreditada en bsqueda

bibliogrfica.
Seis profesionales con labor asistencial en el mbito de aplicacin del
protocolo y experiencia acreditada de al menos 5 aos en el rea a
normalizar.
Un profesional experto en metodologa de investigacin y/o lectura
crtica.

Formacin de los grupos

Tras una sesin general informativa, se realizarn talleres formativos de
bsqueda bibliogrfica, lectura crtica, y metodologa de elaboracin de
protocolos/ procedimientos.

Realizacin del cronograma y plan de trabajo

El grupo debe seguir un plan de trabajo con un calendario especfico, donde
las tareas y funciones de cada uno de los profesionales implicados en el
proceso deben estar previamente determinadas. Debe establecerse una
fecha lmite para cada fase del proceso.
Para facilitar la comunicacin entre los miembros del grupo, se habilitar
una plataforma virtual en la pgina Web de la Consejera de Sanidad.

3.2.- Fase de elaboracin

3.2.1 Revisin de la mejor evidencia cientfica
Es necesario hacer una bsqueda bibliogrfica, leer crticamente el
material y seleccionarlo segn criterios de calidad.
Son varias las fuentes de informacin que engloban la evidencia
cientfica:
Fuentes Primarias: Son documentos originales; publicaciones que
contienen informacin nueva (artculos, tesis doctorales, etc.)
Fuentes Secundarias: Son documentos que hacen referencia a los
documentos primarios o contienen estudios o documentos primarios
publicados (bibliografa, revisiones sistemticas, guas clnicas, etc.)

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La revisin de la evidencia requiere una estrategia de bsqueda

exhaustiva, que consiste en:
Localizar guas de prctica clnica actualizadas y que cumplan
criterios de calidad.
Realizar una revisin bibliogrfica, cuya estrategia de bsqueda debe
iniciarse desde las pginas que dan acceso a las revisiones
sistemticas y los resmenes de prctica basada en la evidencia.
Continuar por las bases de datos generalistas y por las bases de
datos especficas de enfermera. No todas las publicaciones estn
contenidas en las mismas bases de datos, lo que obliga a explorar
desde diferentes buscadores.
Consultar manuales de enfermera o contactar con expertos en la
materia a desarrollar, si no existiese informacin suficiente, no
estuviera actualizada, no tuviera la suficiente calidad o no fuese
aplicable a nuestro medio.
Seleccionar la informacin localizada requiere revisar la calidad de las
publicaciones encontradas, revisando crticamente la evidencia aportada
por los estudios cientficos y/o guas clnicas.

3.2.2. Criterios de redaccin y formato

Los documentos deben proporcionar informacin clara, concisa y
completa, expresada de forma sencilla, aunque no pobre ni montona,
sobre la actividad a realizar. Hay que evitar expresiones indefinidas o
imprecisas cuya interpretacin est sujeta a la arbitrariedad de las
personas. Se tendrn presente algunas normas generales al escribir
tanto en este como en los siguientes apartados:
Utilizar frases cortas
Elegir trminos sencillos.
Evitar redundancias.
Expresar ideas con claridad.
Evitar las siglas en la medida de lo posible. En el caso de utilizarse,
deber esclarecerse la primera vez que parezca en el texto poniendo
junto al trmino completo las siglas entre parntesis.
Emplear la denominacin enfermero como genrico de la profesin
(11).
No utilizar el smbolo @ por no ser un signo lingstico (12).

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Formato del documento

Titulo letra Arial 14, negrita.
Subttulos letra Arial 12, negrita.
Texto letra Arial 12.
Prrafo justificado sin sangra. Interlineado sencillo. Espaciado
anterior y posterior automtico.
Mrgenes superior 4cm, inferior 3,5 cm y derecho e izquierdo 3
cm. Encabezado letra Arial 8. Margen superior 2 cm.
Pie de pgina letra Arial 8.
Deber evitarse el subrayado, salvo que sea un ttulo de un
apartado. Si se desea resaltar algo, se utilizar negrita.
3.2.3. Estructura del documento
Debe contener una portada en la que figuren los logotipos
institucionales, el ttulo del protocolo o procedimiento, el cdigo, versin,
fecha de entrada en vigor, justificacin de la revisin y fecha de la
prxima revisin. Tambin figurar la Institucin que apruebe la versin.
En la segunda pgina figurar un ndice paginado con todos los
epgrafes que contenga el documento.
En todas las pginas, excepto en la portada, figurar un encabezado y
pie de pgina con el siguiente contenido:
Encabezado
O
O
O
O

Ttulo del documento.

Codificacin del mismo.
Nmero de versin del documento.
Nmero de pgina respecto del total.

Pie de pgina

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3.2.3.2. Estructura del procedimiento

Definicin
Descripcin breve del procedimiento que detalle el documento.
Ejemplo: procedimiento de sondaje vesical. El sondaje vesical consiste
en la introduccin de una sonda

Objetivos
Son los resultados que se esperan obtener como consecuencia de la
aplicacin del procedimiento, respondern a la pregunta qu
queremos conseguir? Los objetivos deben ser especficos, alcanzables
y medibles. Deben comenzar siempre con un verbo en infinitivo.

Responsabilidades
Todos los documentos debern contener este apartado tal y como se
expone a continuacin:
Direccin de enfermera del hospital: responsable de la
divulgacin, despliegue e implementacin.
Mandos Intermedios de enfermera: responsables de que el
protocolo/procedimiento sea conocido y aplicado en las unidades
asistenciales.
Personal de enfermera: responsables de la aplicacin y
cumplimiento del protocolo/procedimiento.
Servicio de Calidad o en su defecto el que la direccin de
enfermera designe: realizar peridicamente estudios para evaluar
la implementacin y/o el resultado de la aplicacin del
protocolo/procedimiento.

Poblacin diana
Definir el grupo de poblacin al que se aplica el procedimiento y si es
necesario explicitar las posibles excepciones.

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Profesionales implicados
Determinar el mnimo necesario de profesionales para la realizacin de
procedimiento. Cada centro podr adecuarlo a su disponibilidad.
Recursos materiales
Determinar el material mnimo necesario para la realizacin de
procedimiento. Cada centro podr adecuarlo a su disponibilidad.

Desarrollo del procedimiento

Informacin paciente/familia: debe contemplar aspectos como:
motivo, descripcin y caractersticas del procedimiento, beneficios
esperados, posibles molestias y/o riesgos, tiempos de realizacin y
permanencia, aclaracin de las dudas del paciente, etc. (13).
Preparacin del entorno y materiales: verificar la disponibilidad
de los profesionales implicados y el material requerido.
Preparacin del paciente: describir la preparacin previa que
precisa el paciente ante el procedimiento, posicin, etc.).
Realizacin de la tcnica: incluir siempre la higiene de manos en
primer lugar. Secuencia de acciones necesarias para la ejecucin
del procedimiento, requiere en ocasiones verificar el correcto
funcionamiento de los materiales.
Observaciones/problemas potenciales: remarcar aspectos
relevantes, o bien aspectos no incluidos en alguno de los otros
apartados, advertencias, problemas potenciales, etc.
Actividades relevantes con niveles de evidencia: elaborar
cuadro en caso necesario. Ejemplo:
Actividad

Grado de
Recomendacin

Higiene de Manos
Realizar una
correcta higiene de las A
manos, bien lavndolas con un jabn
antisptico o
utilizando soluciones
hidroalcohlicas.
El uso de guantes no excluye el lavado
A
de manos.

Niveles de
Evidencia
Categora Ia

Categora Ia

Educacin para el autocuidado: incluir prevencin de riesgos,

posibles complicaciones e imprevistos. Explicar los signos y
sntomas que le permitan detectarlos precozmente.

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Registro del procedimiento: explicitar los aspectos bsicos e

imprescindibles que han de quedar registrados en la historia clnica
del paciente (fecha, procedimiento realizado, problemas o
incidentes observados).

Bibliografa
Se incluirn las referencias ms relevantes, significativas y recientes.
Para ello se tendr en consideracin:
Tendrn carcter preferente los documentos con una antigedad no
superior a cinco aos de la fecha de revisin a efectuar, salvo
inexistencia de los mismos.
Enumerar las referencias bibliogrficas correlativamente en el
cuerpo del documento, segn normas Vancouver.
Ordenar las referencias segn el orden en que se mencionen por
primera vez en el texto. Las referencias no citadas en el texto, y que
su inclusin sea de inters, pueden recogerse en un apartado
llamado bibliografa recomendada.
Referenciar todos los documentos consultados siguiendo las
normas Vancouver (Anexo VI).
Anexos
Los anexos se enumerarn correlativamente en cada documento con
nmeros romanos.
Se incluir siempre:
El control de cambios, especificando los cambios realizados en
cada revisin.
Estrategias de bsquedas realizadas.
Un registro con las personas que han constituido el grupo de
trabajo; se detallarn los dos apellidos y nombre de los autores
incluyendo titulacin, especialidad, puesto de trabajo que
desempea y declaracin de conflictos de intereses. Se ordenarn
por orden alfabtico del primer apellido. Se especificarn los
revisores y quien aprueba el documento.
Es importante tener en cuenta la consideracin de autor. Para ser
autor se deben cumplir todas y cada una de las siguientes
condiciones: haber participado en el trabajo de documentacin

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(eleccin de las fuentes, recuperacin y evaluacin de la

informacin recuperada) y en la redaccin del documento.
Si es preciso, se incluir cualquier elemento o instrumento que pueda
facilitar la comprensin o la aplicabilidad del procedimiento, por
ejemplo, algoritmos de actuacin, cuestionarios, ndices empleados,
hojas de valoracin, material de apoyo, imgenes, etc.

3.2.4.- Indicadores
Una de las etapas de la puesta en marcha de protocolos es la
evaluacin del cumplimiento de la actividad reflejada en los mismos por
parte de los profesionales, y/o la efectividad de esta en los resultados de
salud esperados en los pacientes. Esta evaluacin se basa en los
sistemas de monitorizacin que miden de una forma peridica y
planificada una seria de parmetros relevantes de la actividad
enfermera.
Para evaluar estos aspectos de la prctica asistencial se utilizan
indicadores de calidad. Un indicador no es una medida directa de la
calidad, sino una seal que identifica o llama la atencin sobre los
puntos de actuacin especifica dentro de una organizacin que debera
ser objeto de una revisin ms intensa.
Un criterio de calidad es la condicin que ha de cumplir la prctica
asistencial para ser considerada de calidad. Est basado en la evidencia
cientfica y en la experiencia de los profesionales y es considerado como
un juicio de buena prctica asistencial
Un estndar es la expresin del rango aceptable de cumplimiento de un
criterio, teniendo en cuenta las condiciones particulares de cada centro
que se evala. Se establece en base a la bibliografa sobre el tema, la
opinin de expertos o el histrico de los centros.
Un indicador es la expresin de la medida de un suceso y est basado
en el cumplimiento o no de un criterio de calidad previamente definido.
Es el resultado real que obtenemos en la evaluacin y que comparamos
con el estndar.
Los indicadores segn como se expresen pueden ser:
Indicadores basados en una proporcin. Son los que miden la
prctica o los resultados basndose en eventos que ocurren con
cierta frecuencia, son los ms importantes para medir el nivel de
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desempeo, detectar tendencias, hacer comparaciones con el

desempeo pasado, con otras instituciones o con puntos de
referencia establecidos.
Indicadores basados en suceso centinela. Son aquellos que
representan un suceso lo bastante grave e indeseable del resultado
de la atencin, como para realizar una revisin individual de cada
caso en que se produzca, identifican la aparicin de un evento serio
cuya ocurrencia debe ser investigada inmediatamente. Un ejemplo
de un suceso considerado centinela es la muerte materna (ocurrida
en el hospital).
Los indicadores son variables medibles que se relacionan con la
estructura, el proceso o el resultado de la atencin (19):
Indicadores de estructura: aquellos indicadores relacionados con
los recursos y con la organizacin de la atencin. Ejemplo:
protocolos, circuitos, recursos disponibles.
Indicadores de proceso: cuantifica como se hace la atencin. Mide
una actividad asistencial realizada a un paciente. Ejemplo:
cumplimiento del protocolo.
Indicadores de resultado: cuantifica el resultado de prctica clnica
en los pacientes. Mide lo que le pasa (o no le pasa) al paciente
despus de haberle hecho (o no haberle hecho) algo. Ejemplo:
mortalidad, aparicin de efectos adversos, das de estancia,
infecciones nosocomiales, readmisiones, etc.
Todos los protocolos deben contener indicadores de proceso. Los
indicadores de estructura y resultado estarn determinados por la
relevancia, validez y factibilidad de su medicin.
Cada indicador se desarrollar en una ficha de indicador que debe
contener cierta informacin especfica (Anexo IX).
3.3.- Fase de Aprobacin y revisin de los documentos
Una vez finalizado el protocolo/procedimiento por el grupo de trabajo, el
coordinador lo presentar al resto de coordinadores, para su conocimiento.
Posteriormente se elevar a la Comisin Tcnica para su aprobacin.
La revisin de los documentos se realizar en un tiempo no superior a tres
aos. Pueden realizarse actualizaciones del documento siempre y cuando
haya habido cambios en la evidencia cientfica, los circuitos establecidos,
los recursos disponibles, etc.

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4.- BIBLIOGRAFA
1. Consejo General de Enfermera. Instituto Superior de Acreditacin para
el Desarrollo de la Enfermera y otras Ciencias de la Salud. Proyecto
NIPE (Normalizacin de las intervenciones para la prctica de la
Enfermera). El concepto enfermero. 2003. [citado 23 Feb 2012].
Disponible
en:
http://www.nipe.enfermundi.com/servlet/Satellite?
cid=1071155509268&p
agename=NIPE%2FPage
%2Fplantilla_generica_cderecha.
2. Guas de Practica Clnica del Sistema Nacional de Salud [Actualizado 27
Oct
2011;
citado
22
Feb
12].
Disponible
en:
http://portal.guiasalud.es/web/guest/tipologia-opbe.
3. Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3th ed.
Madrid: Mosby; 1996.
4. Real Academia Espaola. RAE [Internet]. Diccionario panhispnico de
dudas. [actualizado 2005 Oct; citado 2012 Ene 2]. Disponible en:
http://buscon.rae.es/dpdI/SrvltGUIBusDPD?lema=g%E9nero2.
5. Bueno P, Calonge P, Fernndez E, Hernndez F, Garca A. Martnez M.
Directrices institucionales. Informacin al paciente sobre los
procedimientos de Enfermera. Madrid: Hospital Clnico San Carlos;
1999. p. 17-20.
6. Rodrguez C, Villena E. Formulacin de criterios. En: SESCAM. Servicio
de Salud de Castilla la Mancha, editor. Manual de Calidad Asistencial.
Castilla la Mancha: Egraf; 2009. p. 89-119.
7. Joint Commission International. JCI [Internet]. Illinois: Acreditaciones y
Certificaciones. Estandarizacin de acreditaciones para hospitales.
[citado
2012
Feb
27].
Disponible
en:
http://es.jointcommissioninternational.org/enes/Programs-Hospitals/.
8. Jimnez R. Indicadores de calidad y eficiencia de los servicios
hospitalarios. Una mirada actual. Rev Cubana Salud Pblica 2004; 30
(1):17-36.
9. Rodrguez P, Garca J, editores. Calidad en la atencin sanitaria:
conceptos tericos y aplicaciones prcticas. Madrid: Sociedad Espaola
de Medicina Preventiva, Higiene y Salud Pblica, Sociedad Espaola de
Calidad Asistencial; 2001.