KASUS 2 (SINDROM NEFROTIK)

Sindrom nefrotik merupakan sekelompok gejala termasuk albuminuria,

hipoalbuminemia, edema, hiperlidimia, dan lipuria. Sindrom nefrotik dikaitkan dengan reaksi
alergi (gigitan serangga, serbuk sari, dan glomerulonerfitis akut ), infeksi (herpes zoster),
penyakit sistemik (diabetes melitus), masalah sirkulasi (gagal jantung kongestif berat), kanker,
transplantasi ginjal, dan kehamilan.
Etiologi sindrom nefrotik pada anak-anak adalah idiopatik. Sindrom nefrotik paling
sering ditemukan pada anak-anak. Sekitar 70-80% kasus nefrosis terdiagnosa sebelum mencapai
usia 16 tahun. Insiden tertinggi adalah pada usia 6-8 tahun.
Perubahan fisiologis awal sindrom nefrotik adalah perubahan sel pada membrane dasar
glomerular. Hal ini mengakibatkan membrane tersebut menjadi hiperpermeabel sehingga banyak
protein yang terbuang dalam urine (proteinuria). Banyaknya protein yang terbuang dalam urine
mengakibatkan albumin serum menurun (hipoalbuminemia). Kurangnya albumin serum
mengakibatkan berkurangnya tekanan osmotic serum. Tekanan hidrostatik kapiler dalam jaringan
seluruh tubuh menjadi lebih tinggi daripada tekanan osmotik kapiler. Oleh karena itu, terjadi
edema di seluruh tubuh. Semakin banyak cairan yang terkumpul dalam jaringan (edema),
semakin berkurang volume plasma yang menstimulasi sekresi aldosteron untuk menahan natrium
dan air. Air yang ditahan ini juga akan keluar dari kapiler dan memperberat edema.
Manifestasi klinis diantaranya edema berat di seluruh tubuh (anasarka), proteinuria berat,
hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Pasien juga mengalami anoreksia, dan malaise. Pasien
wanita dapat mengalami amenorea.

Penatalaksanaan dari sindrom nefrotik difokuskan pada pengendalian edema, penurunan

proteinuria, dan pertahanan kesehatan umum pasien.
(Baradero, Mary. 2008. Klien Gangguan Ginjal. Jakarta: EGC )

Sindrom nefrotik diakibatkan dari perubahan degenaratif ginjal tanpa adanya

inflamasi.
Manifestrasi yang sering muncul:
Edema (berat, menyeluruh, dependen), oliguria, urine gelap dan berbusa, BB
bertambah 2x lipat, wajah bengkak (sekitar mata terutama waktu bangun pagi dan
berkurang pada siang hari), anoreksia, lesu dan mudah lelah, malnutrisi, asites, diare,
muntah, pucat dengan atau dengan anemia, penurunan kemampuan aktivitas, sulit
bernafas.
Diagnosa:
1. Perubahan volume cairan: kelebihan volume cairan dalam ruang interstitial dengan
perpindahan cairan dari plasma ke ruang interstitial
Intervensi:
-

Timbang berat badan setiap hari

Ukur urin output dan input
Ukur berat jenis pada setiap specimen yang dikeluarkan
Kaji derajat edema
Ukur lingkar perut untuk memantau derajat asites
Pantau tanda hipovolemia, khususnya jumlah dan kualitas nadi serta tekanan darah
(Tucker, Susan Martin. 1998. Standar perawatan pasien: proses keperawatan, diagnosis,
dan evaluasi. Jakarta: EGC)
DEFINISI
Sindrom nefrotik adalah kumpulan gejala klinis yang timbul dari kehilangan protein
karena kerusakan glomerulus yang difus. (Luckmans, 1996: 953).
Sindroma nefrotik (SN) adalah keadaan klinis yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas glomerulus terhadap protein plasma yang ditandai dengan edema anasarka,
proteinuria masif, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, dan lipiduria (Prodjosudjadi,
2007)
Sindrom nefrotik adalah
kumpulan dari gejala proteinuria massif,
hipoalbuminemia, edema, dan hiperkolestrolemia, kadang-kadang terdapat hematuria,
hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal.
Berdasarkan pengertian diatas maka sindrom nefrotik adalah status klinis yang
ditandai dengan peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein, yang
mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif, dengan karakteristik: proteinuria,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema, dan hiperkolestrolemia.

ETIOLOGI
Sebab penyakit sindrom nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir-akhir ini
dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen-antibodi.
Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi:
a.

Sindrom nefrotik bawaan (kongenital)

Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Gejalanya
adalah edema pada masa neonatus. Sindrom nefrotik jenis ini resisten terhadap semua
pengobatan. Salah satu cara yang bisa dilakukan adalah pencangkokan ginjal pada
masa neonatus namun tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya penderita
meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.

b.

Sindrom nefrotik sekunder

Disebabkan oleh:
1) Malaria kuartana atau parasit lain.
2) Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid.
3) Glumeronefritis akut atau glumeronefritis kronis, trombisis vena renalis.
4) Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan
lebah, racun oak, air raksa.
5) Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif
hipokomplementemik.

c.

Sindrom nefrotik primer (idiopatik)

Berdasarkan gambaran patologi anatomi, sindrom nefrotik primer atau idiopatik
adalah sebagai berikut:

Sindrom Nefrotik Kelainan Minimal (SNKM)

Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)

Mesangial Proliferative Difuse (MPD)

Gloerulonefritis Membranoproliferatif (GNMP)

Nefropati Membranosa (GNM)

MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang muncul pada anak yang mengalami Sindrom nefrotik
adalah:
a. Oedem umum ( anasarka ), terutama jelas pada muka dan jaringan periorbital.
b. Proteinuria dan albuminemia.
c. Hipoproteinemi dan albuminemia.
d. Hiperlipidemi khususnya hipercholedterolemi.
e. Lipid uria.
f. Mual, anoreksia, diare.
g. Anemia, pasien mengalami edema paru.
h. Adanya gangguan kompleks imun yang dimediasi oleh sel T

KLASIFIKASI
Menurut berbagai penelitian, respon terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai
untuk menentukan prognosis dibandingkan gambaran patologi anatomi. Klasifikasi menurut
respon tersebut diantaranya:

a. Sindrom Nefrotik Sensitif Steroid (SNSS)

b. Sindrom Nefrotik Resisten Steroid (SNRS)
Merupakan penderita yang tidak mengalami remisi setelah diberikan terapi steroid
dalam waktu empat minggu. Kelompok ini terbagi atas dua kategori, yaitu resisten
steroid primer dan resisten steroid sekunder.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urinalisis
Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguri) yang terjadi dalam 2448 jam setelah ginjal rusak, warna kotor, sedimen kecoklatan menunjukkan
adanya darah. Berat jenis urin kurang dari 1,020 menunjukkan adanya penyakit
pada ginjal.
2. Pemeriksaan sedimen urin
Pemeriksaan sedimen akan memberikan gambaran oval fat bodies: epitel sel yang
mengandung butir-butir lemak, kadang dijumpai eritrosit, lukosit, torak hialin dan
torak eritrosit.
3. Protein urin kuratif
Pengukuran protein urin dilakukan melalui timed collection atau single spot
collection. Timed collection dilakukan melalui pengumpulan urin 24 jam, mulai
dari jam 7 pagi hingga waktu yang sama keesokan harinya. Pada individu sehat,
total protein urin 150 mg. Adanya proteinuria massif merupakan kriteria
diagnosis. Single spot collection lebih mudah dilakukan. Saat rasio protein urin
dan kreatinin > 2g/g, ini mengarahkan pada kadar protein urin per hari sebanyak
3g.
4. Albumin serum
Kualitatif: ++ sampai ++++
Kuantitatif: > 50 mg/kgBB/hari
5. Pemeriksaan Darah
Ada pemeriksaan kimia darah dijumpai Protein total menurun (N: 6,2-8,1
gm/100ml), Albumin menurun (N:4-5,8 gm/100ml), 1 globulin normal (N: 0,1
-0,3 gm/100ml), 2 globulin meninggi (N: 0,4-1 gm/100ml), globulin normal
(N: 0,5-0,9 gm/100ml), globulin normal (N: 0,3-1 gm/100ml), rasio
albumin/globulin <1 (N:3/2), komplemen C3 normal/rendah (N: 80-120
mg/100ml), ureum, kreatinin dan klirens kreatinin normal.
PENATALAKSANAAN
1) Penatalaksanaan Umum

a. Diperlukan tirah baring selama masa edema parah yang menimbulkan keadaan tidak berdaya
dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk mempertahankan tirah baring
selama diuresis jika terdapat kehilangan berat badan yang cepat.
b. Diet. Pada beberapa unit masukan cairan dikurangi menjadi 900 sampai 1200 ml/ hari dan
masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi diuresis dan edema
menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan masukan protein yang seimbang
dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang persisten dan kehabisan
jaringan yang timbul akibat kehilangan protein. Diit harus mengandung 2-3 gram protein/ kg
berat badan/ hari. Anak yang mengalami anoreksia akan memerlukan bujukan untuk
menjamin masukan yang adekuat.
c. Perawatan kulit. Edema masif merupakan masalah dalam perawatan kulit. Trauma terhadap
kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau verban harus dikurangi sampai
minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut, menggunakan pelarut dan
bukan dengan cara mengelupaskan. Daerah popok harus dijaga tetap bersih dan kering dan
scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menimbulkan kontriksi, hindarkan
menggosok kulit.
d. Perawatan mata. Tidak jarang mata anak tertutup akibat edema kelopak mata dan untuk
mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat.
e. Pencarian fokus infeksi. Sebelum dilakukan terapi dengan steroid perlu dilakukan eradikasi
pada setiap infeksi, seperti infeksi di gigi, telinga ataupun karena kecacingan.
f.

Pemeriksaan uji mantoux. Apabila hasil uji mantoux positif perlu diberikan profilaksis
dengan isoniazid selama 6 bulan bersama steroid dan apabila ditemukan tuberculosis
diberikan obat antituberkulosis.

2) Pengobatan kortikosteroid
a. Terapi inisial
Berdasarkan International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), terapi inisial
untuk anak dengan sindrom nefrotik idiopatik tanpa kontraindikasi steroid adalah
prednison dosis 60mg/m2LPB/hari atau 2 mg/kgBB/hari (maksimal 80 mg/hari) dalam
dosis terbagi. Terapi inisial diberikan dengan dosis penuh selama 4 minggu. Apabila
dalam empat minggu pertama telah terjadi remisi, dosis prednison diturunkan menjadi 40
mg/m2LPB/hari atau 1,5 mg/kgBB/hari, diberikan selang satu hari, dan diberikan satu
hari sekali setelah makan pagi. Apabila setelah dilakukan pengobatan dosis penuh tidak
juga terjadi remisi, maka pasien dinyatakan resisten steroid.
3) Pengobatan sindrom nefrotik relaps

PERAWATAN DAN PENCEGAHAN

Pada umumnya perawatan dan pencegahan pada nefrotik sindrom adalah untuk
mengurangi gejala dan mencegah pemburukan fungsi ginjal yaitu sebagai berikut :
Pengaturan minum : Hal ini dilakukan untuk pengobatan penyakit dasar dan pengobatan
cairan dan elektrolit, yaitu pemberian cairan intravena sampai diuresis cukup maksimal.
Pengendalian hipertensi : Tekanan darah harus dikendalikan dengan obat-obatan golongan
tertentu, tekanan darah data diturunkan tanpa diturunkan fungsi ginjal, misalnya dengan
betabloker, methyldopa, vasodilator, juga mengatur pemasukan garam.
Pengendalian darah : Peningkatan kalium darah dapat mengakibatkan kemaitan mendadak, ini
dapat dihindari dengan hati-hati dalam pemberian obat-obatan dan diit buah-buahan,
hiperkalemia dapat diagnosis dengan pemeriksaan EEG dan EKG, bila hiperkalemia sudah terjadi
maka dilakukan pengurangan intake kalium, pemberian natrium bicarbonate secara intra vena,
pemberian cairan parental (glukosa), dan pemberian insulin.
Penanggulangan anemia: Anemia merupakan keadaan yang sulit ditanggulangi
pada gagal ginjal kronis, usaha pertama dengan mengatasi faktor defisiensi,
untuk anemia normakrom trikositik dapat diberikan supplemen zat besi oral,
tranfusi darah hanya diberikan pada keadaan mendesak misalnya insufisiensi
karena anemia dan payah jantung.
Penanggulangan asidosis: Pada umumnya asidosis baru timbul pada tahap
lanjut dari nefrotik sindrom. Sebelum memberikan pengobatan khusus, faktor
lain yang harus diatasi dulu misalnya rehidrasi. Pemberian asam melalui
makanan dan obat-obatan harus dihindari. Pengobatan natrium bikarbonat
dapat diberikan melalui peroral dan parenteral, pada permulaan diberi 100
mg natrium bicarbonate, diberikan melalui intravena secara perlahan-lahan.
Tetapi lain dengan dilakukan dengan cara hemodialisis dan dialysis
peritoneal.
Pengobatan dan pencegahan infeksi: Ginjal yang sedemikian rupa lebih
mudah mengalami infeksi, hal ini dapat memperburuk faal ginjal. Obatobatan antimikroba diberikan bila ada bakteriuria dengan memperhatikan
efek nefrotoksik, tindakan katetrisasi harus sedapat mungkin dihindari karena
dapat mempermudah terjadinya infeksi
Pengaturan diet dan makanan: Gejala ureum dapat hilang bila protein dapat
dibatasi dengan syarat kebutuhan energi dapat terpenuhi dengan baik,
protein yang diberikan sebaiknya mengandung asam amino yang esensial,
diet yang hanya mengandung 20 gram protein yang dapat menurunkan
nitrogen darah, kalori diberikan sekitar 30 kal/kgBB dapat dikurangi apabila
didapati obesitas.

KOMPLIKASI
Sindrom nefrotik dapat menyebabkan komplikasi serius yang terdiri atas
komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sering terjadi
adalah infeksi dan tromboemboli, sedangkan komplikasi jangka panjang dapat berupa
hipertensi dan penurunan fungsi ginjal atau gagal ginjal.
ASUHAN KEPERAWATAN

PATOFISIOLOGI