ARTCULOS DE REVISIN

Anlisis sobre el dengue, su agente transmisor y

estrategias de prevencin y control

RESUMEN
Fundamento: el dengue es una enfermedad febril producida por el virus del mismo
nombre y transmitida por el mosquito Aedes aegypti que constituye un problema de
salud a escala mundial.
Objetivo: actualizar al personal de salud acerca de esta entidad clnica, su vector y
las principales medidas de prevencin y control.
Mtodos: esta revisin bibliogrfica se realiz a travs del repositorio Scielo y de la
base de datos Pubmed colocando las palabras dengue, dengue hemorrgico,
dengue prevencin, Aedes aegypti. Se escogieron para analizar 30 artculos de
Scielo y 60 de Pubmed para la palabra dengue; 20 artculos de Scielo y 30 de
Pubmed para la combinacin de palabras dengue hemorrgico; 5 artculos de Scielo
y 15 de Pubmed para la combinacin dengue prevencin, y 2 artculos de Scielo y
38 de Pubmed para la combinacin Aedes aegypti. Las 200 referencias fueron
analizadas para comprobar las que seran tiles para el cumplimiento del objetivo
del artculo, escogiendo las que aparecen en las referencias bibliogrficas.
Desarrollo: se trata la triada ecolgica del dengue, su fisiopatologa, su
clasificacin, sus manifestaciones clnicas, tcnicas de deteccin del virus, el control
sanitario en Cuba. Adems, se mencionan los resultados de la aplicacin de
estrategias para eliminar la forma larval y adulta del mosquito Aedes aegypti, los
experimentos en la bsqueda de una vacuna contra el dengue y la importancia de
la educacin sanitaria.
Conclusiones: el dengue es una enfermedad que slo puede ser eliminada con la
participacin de toda la sociedad y de los diferentes gobiernos.

INTRODUCCIN
El dengue es una enfermedad febril producida por el virus del mismo nombre y
transmitida por el mosquito Aedes aegyptis.
El dengue es uno de los mayores retos de la salud pblica en la regin tropical y
subtropical, con 50 a 100 millones de casos anuales de fiebre por dengue y 250 000
a 500 000 casos de fiebre hemorrgica por dengue y sndrome de shock por

dengue. 1,2 De ellos 25 000 fallecieron. 1 Se estima que el 40 % de la poblacin

mundial corre el riesgo de contraer la enfermedad. 4
Antes de la Segunda Guerra Mundial, el dengue fue reportado en todos los
continentes cada 1 a 30 aos. Estas epidemias se manifestaban con un curso
benigno con fiebre elevada y dolores osteomioarticulares. Despus de 1945,
severas formas de dengue se desarrollaron alrededor del mundo y casos
complicados por hemorragia y shock fueron documentados en el sureste de Asia. La
enfermedad ha sido reportada en una proporcin de viajeros desde un 2 % en la
dcada del 90 a 16 % en el 2012. La incidencia de viajeros en el mundo est
subregistrada producto a que esta condicin no se notifica en muchos pases. 1
En Asia es endmica la fiebre hemorrgica por dengue y el sndrome de shock por
dengue. 5 En Alemania, durante el 2013 hubo 870 casos importados de
dengue. 6 Sin embargo, es difcil que se pueda transmitir la enfermedad de forma
autctona en las condiciones climticas de Europa.
Entre el 2001 y 2005 se notificaron casi 3 millones de casos de dengue en las
Amricas, de los cuales 65 000 correspondieron al hemorrgico y se produjeron
789 muertes. 7
En Argentina se detectaron los primeros casos de dengue en Entre Ros en 1916.
No se notificaron casos hasta 1997. Desde esa fecha hasta el 2007 se han
detectado brotes de dengue en las provincias de Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y
Corrientes con ms de 3 000 casos autctonos confirmados. 7
En el ao 2000 Per inform el mayor nmero de casos de infeccin por virus del
dengue con 23 329 casos de fiebre por dengue, 250 de fiebre hemorrgica por
dengue y 3 defunciones. 8
Entre 2003 y 2008 el 88 % de los casos de dengue se concentraron en Brasil,
Colombia, Venezuela, Costa Rica, Honduras y Mxico. 9
En Colombia se reconocieron ms de 1 500 000 de casos durante las epidemias de
1970. Entre los aos 2005 y 2009 se produjeron 44 268 casos de dengue clsico.
En el 2010 se produjeron 146 354 casos de dengue clsico y 5 420 de
hemorrgico. 10
Las epidemias que ocurrieron en Brasil en 1986 y 1988 incluyeron ms del 50 % de
los casos de la regin, 5 y en el ao 2008 aport el 80, 8 %.11
La historia del dengue en Mxico comenz en 1978 en Chiapas cuando se
reportaron los primeros casos de la enfermedad. 5 Colim, estado mexicano, con 9
630 casos en el 2002, aport el 22 % de los casos del pas. Aproximadamente el 2,
5 % de los afectados murieron de dengue.4
En Honduras, en el 2010 se produjeron 66 814 casos de dengue, de ellos 3268 de
dengue hemorrgico y 83 muertes. 12
Las primeras referencias del dengue en Cuba datan de 1782 en Remedios.
Posteriormente se reportaron brotes en 1827, 1848, 1849 y 1897. El dengue no
comienza a reportarse en Cuba hasta el ao 1977 donde se produjo una epidemia
de dengue clsico que afect al 50 % de la poblacin cubana. 13 En 1981 fue
introducida por la guerra biolgica contra nuestro pas el serotipo 2 del virus del

dengue que provoc 24 000 casos de fiebre hemorrgica por dengue y 10 000
casos de sndrome de shock por dengue y 158 defunciones. 5
En enero de 1997 Santiago de Cuba es afectado por una epidemia de dengue donde
se notificaron 17 114 casos de dengue de los cuales 205 eran de fiebre hemorrgica
por dengue. En el 2000 hubo un brote de dengue en La Habana donde se
reportaron 138 casos. En dicha provincia en el ao 2001 se reportaron 1 500
pacientes con esta enfermedad clnica. 13
En los meses de junio, julio y agosto de 2014 se report un brote de dengue en la
provincia de Pinar del Ro que se solucion con la participacin de toda la poblacin.
Es por ello que esta revisin bibliogrfica se realiza con el objetivo actualizar al
personal de salud acerca de esta enfermedad clnica, su vector y las principales
medidas de prevencin y control.

MTODOS
La presente revisin bibliogrfica se realiz a travs del repositorio Scielo y de la
base de datos Pubmed al colocar varias palabras como dengue, dengue prevencin
y Aedes aegypti. Se escogieron para analizar 30 artculos de Scielo y 60 de Pubmed
para la palabra dengue; 20 artculos de Scielo y 30 de Pubmed para la combinacin
de palabras dengue hemorrgico; 5 artculos de Scielo y 15 de Pubmed para la
combinacin dengue prevencin y 2 artculos de Scielo y 38 de Pubmed para la
combinacin Aedes aegypti. Las 200 referencias fueron analizadas para comprobar
cules eran las que seran tiles para el cumplimiento del objetivo del artculo. De
los artculos revisados se escogieron los que aparecen en las referencias
bibliogrficas.

DESARROLLO
La triada ecolgica
Se considera para la triada ecolgica de una enfermedad el agente infeccioso, la va
de transmisin y el husped susceptible, as como las condiciones ambientales.
En este caso el agente transmisor es el virus del dengue, es de la familia de los
flavivirus y de acuerdo con la clasificacin de Casal citada por Velandia Romero ML,
et al, 2 es un arbovirus. Est constituido por cpside, membrana y
envoltura. 5 Existen 4 serotipos del virus, el dengue 1, el dengue 2, el dengue 3 y el
dengue 4. El dengue 2 americano no causa cuadros graves de dengue. Sin
embargo, el dengue 2 de Asia origina estados graves y est sustituyendo al
serotipo nativo en algunas regiones. La diferencia entre el dengue 2 americano y el
asitico es en algunas protenas estructurales y no estructurales y en las regiones 3
y 5 de su ARN. 5
La va de transmisin es a travs de la picadura de la hembra del mosquito Aedes
aegypti. Este vector pone sus huevos en agua limpia. Generalmente su vigilancia se
basa en los ndices larvales. Sin embargo, stos han sido ampliamente criticados
porque la informacin que brindan es insuficiente para medir el riesgo de
transmisin. La vigilancia pupal se apoya en elementos como la facilidad de
distinguir la pupa del Aedes aegypti de la del resto de otros mosquitos. 14 En

algunos pases del sureste de Asia, el Aedes albopictus es otro de los vectores que
transmite la enfermedad. 5
El Aedes aegypti tiene la habilidad de colonizar una importante gama de recipientes
naturales generados en muchos casos por la actividad humana. 15 Entre ellos se
encuentran neumticos, vasijas, floreros, tanques, botellas, latas o cualquier
recipiente que almacene agua. 10
En este sentido, la infestacin de Aedes aegypti en distintas regiones de Cuba, tiene
algunos factores que la favorecen, como es la frecuencia en el suministro de agua a
la poblacin, hecho que obliga a las familias a acumular el preciado lquido en los
ms variados depsitos, que brindan mayores oportunidades de supervivencia al
mosquito. 16
Este mosquito se alimenta de da aunque algunas veces se ha colectado picando de
noche y est presente en todas las reas tropicales. 17,18
Entre los factores ambientales determinantes de proliferacin del vector se
encuentra la latitud de 35 grados Norte a 35 grados Sur, la altitud por debajo de 2
200 m, la temperatura de 15 a 40 grados y una humedad relativa de moderada a
alta. Dentro de los factores sociales se encuentra la densidad de la poblacin de
moderada a alta, viviendas con desages obstruidos por desechos, agua
almacenada por ms de 7 das, ausencia de abastecimiento individual de agua
corriente, la intermitente disponibilidad de agua, el uso de depsitos destapados y
mal estado socioeconmico. 2
Para que la enfermedad prolifere, debe haber abundancia de focos del vector, una
alta densidad de las hembras adultas, una gran disponibilidad de husped y una
susceptibilidad innata a la infeccin. 2
El deterioro de los programas de control del vector, la urbanizacin no planificada,
el crecimiento acelerado de la poblacin, el incremento del trfico areo y la
existencia de una infraestructura de salud deficiente en la mayora de los pases ha
permitido que prolifere la enfermedad a gran escala. 19
El otro elemento de la cadena es el husped susceptible: el hombre. Para que la
enfermedad se desarrolle debe haber factores de riesgo que lo permitan. Segn
Velandia Romero ML, et al, 2 se ha considerado que el sexo femenino tiene ms
riesgo de padecer dengue por ser la mujer la que permanece mayor tiempo en el
hogar. Otro de los factores de riesgo reportados por los autores antes mencionados
es la piel blanca, sobre todo para el dengue hemorrgico. En la mayora de los
pases de frica no se han reportado grandes epidemias de dengue hemorrgico. El
nivel escolar bajo predispone a la enfermedad porque es un factor indirecto de
estilos de vida inadecuados debido a la falta de conocimiento. 2
La fisiopatologa
Se afirma que la introduccin de un serotipo del virus del dengue da inmunidad
contra un virus del mismo serotipo. Estos anticuerpos facilitan la accin de los otros
serotipos, por lo que la enfermedad se comporta de forma agresiva. Esta va es por
medio de la unin de los anticuerpos heterlogos y forma inmunocomplejos virus
anticuerpos capaces de entrar a los monocitos a travs de la unin del fragmento
cristalizable (Fc) de la inmunoglobulina y el receptor Fc celular. 17 Sin embargo, se
han reportado epidemias de fiebre hemorrgica por dengue en ausencia de
anticuerpos contra otros serotipos. Las interleucinas y los mediadores qumicos

producidos por los linfocitos T y los monocitos infectados podran causar la

extravasacin de lquido. 5
Se ha planteado que los linfocitos T de memoria pueden activarse y conducir a una
liberacin de citoquinas y mediadores qumicos que contribuyen al sndrome de
fuga capilar, la lisis de clulas infectadas, problemas en la coagulacin de la sangre
y hemorragias, con salida de plasma y shock. Los valores de factor de necrosis
tumoral alfa se han encontrado elevados en individuos que manifestaron todos los
grados de gravedad del dengue hemorrgico. 5,19
Clasificacin y manifestaciones clnicas
Existen varias clasificaciones para el dengue como enfermedad. Una de ellas es la
clasificacin de la OMS del ao 1974. Esta fue realizada por expertos de la OMS en
Manila, Filipinas. En esta clasificacin el dengue se divide en:1
-Fiebre sin manifestaciones especficas.
-Fiebre del dengue: presenta fiebre y dos de los siguientes sntomas: cefalea,
artralgia, dolor retroorbital, erupcin, mialgia, manifestaciones hemorrgicas,
leucopenia, prueba serolgica positiva y ocurrencia en lugares de similar
localizacin.
-Fiebre hemorrgica: presenta fiebre, manifestaciones hemorrgicas,
trombocitopenia y evidencias de extravasacin del plasma. 1
Sin embargo, en la clasificacin se excluyen individuos que han presentado fallo de
rganos y que no se clasifican como enfermos de dengue hemorrgico porque no
presentan extravasacin de plasma (derrames serosos, hemoconcentracin, frialdad
de la piel, bradicardia, hipotensin, vmitos, dolor abdominal y shock).
En la anterior clasificacin se tena en cuenta el shock por dengue donde se incluan
los pacientes que presentaban alteracin de la conciencia con tensin arterial
disminuida. 1,5
Otra clasificacin del dengue fue desarrollada a finales del 2008 y citada por Wieten
RW, et al, 1 en donde se clasifica el dengue de acuerdo a su severidad:
-Dengue sin signos de alarma: vivir en zonas endmicas del dengue y presentar
dos de las siguientes manifestaciones clnicas: nuseas y vmitos, erupcin, dolores
articulares, prueba del torniquete positiva, ningn signo de alarma, serologa
confirmatoria, y ocurrencia en el mismo lugar y tiempo de otros casos confirmados.
-Dengue con signos de alarma: presenta las mismas condiciones de la forma
anterior y dolor a la palpacin abdominal, sangramiento de mucosas, extravasacin
sangunea, sangramiento de mucosas, letargia y decaimiento, hepatomegalia mayor
a 2 cm, y hematocrito aumentado con rpido decrecimiento del conteo de
plaquetas.
-Dengue severo: cualquiera de las siguientes manifestaciones: shock o dificultad
respiratoria, sangramiento severo y dao severo de rganos. 1
Dengue en embarazadas y pacientes con hepatitis C
Existen grupos especiales en los que el dengue da diferentes manifestaciones
clnicas que no se ven frecuentemente en el resto de la poblacin general.

Las embarazadas son uno de estos grupos. En un estudio realizado por Lpez
Barroso R, et al, 20 a mujeres gestantes que presentaron dengue durante un brote
en La Habana en los meses de julio a diciembre de 2006, se pudo apreciar que un
25 % de las mujeres estudiadas present prdida de la memoria y un 14, 3 %
trastornos menstruales hasta un ao despus de la aparicin de los primeros
sntomas. La prdida de la memoria result significativa en las gestantes a las que
les comenz la enfermedad en el tercer trimestre del embarazo.
Segn reporta Lpez Barroso R, et al, 20 en las embarazadas que presentaron
dengue se aprecia electroencefalograma anormal con signos de irritacin cortical
generalizados. La prdida de la memoria se present an en las formas ms leves
de la enfermedad. Se afirma que el dao cerebral sea debido a la induccin de
apoptosis por la isquemia e hipoxia durante la fiebre hemorrgica del dengue y el
sndrome de shock por dengue. 20
En el caso de los pacientes con hepatitis C, uno de los problemas clnicos ms
importantes lo constituye que la hepatitis C con fibrosis heptica produce
trombocitopenia resultado de diferentes factores como decrecimiento de nivel de
tromboprotenas hepticas, inhibicin de la mdula sea y mecanismos
autoinmunes. En el caso de coinfeccin, se intensifican las manifestaciones
hemorrgicas causadas por la infeccin primaria del dengue. 21
Tcnicas de deteccin del virus del dengue
Existen varios mtodos para la deteccin del virus del dengue. Como en esta
enfermedad se elevan los niveles de inmunoglobulina G e inmunoglobulina M, se
usan mtodos que detecten esta elevacin. Estos mtodos son ms accesibles y
ampliamente utilizados que los mtodos ms especficos de deteccin del virus. 3
Desde hace algunos aos se le ha dado gran importancia a la protena no
estructural 1 (NS1), la cual es secretada al medio extracelular en la etapa virmica
de la infeccin. Su deteccin en suero es la va ms rpida para el diagnstico
temprano del dengue. El virus del dengue tiene 5 protenas no estructurales,
enumeradas del 1 al 5, que al parecer participan en la replicacin. 3
El control sanitario internacional del dengue en Cuba
En Cuba existe la posibilidad de graves epidemias si se tiene en cuenta la posicin
geogrfica, la situacin epidemiolgica internacional de algunas enfermedades
graves, la existencia de reas vulnerables y brechas sanitarias. Tambin existe la
amenaza de una guerra biolgica o la violacin de la legislacin sanitaria. 22
A todo lo anterior se deben aadir otros factores entre los que se encuentra la
proliferacin de vectores, la amplia relacin con pases de Latinoamrica y frica, el
incremento del turismo y el regreso de internacionalistas.22
Entre los aos 2004 y 2008 se detectaron 17 casos de dengue importado en la
provincia de Holgun. Entre las debilidades encontradas que son similares a las que
pudieran haber en el resto del pas se encuentran: no acudir dentro de las primeras
72 horas al mdico de asistencia, indisciplinas en el control de estudiantes y
colaboradores de otros pases que arriban a Cuba o que no declaran el
padecimiento de ninguna enfermedad, baja percepcin de riesgo en la comunidad
que posibilita la proliferacin de vectores y brechas an existentes en el sistema
nacional de salud en las pesquisas activas de viajeros. Todos estos problemas se
podran resolver si fueran sancionados los individuos con multas de gran valor y no
como las del decreto ley 104 que son de muy bajo valor (20 pesos).22

El dengue y la pobreza
En el mundo las poblaciones pobres sufren una dimensin desproporcionadamente
alta de la carga econmica producida por el dengue. La infeccin por dengue es alta
entre los pobres debido a que viven en comunidades donde prolifera el vector. Ms
del 70 % de los pases con enfermedades tropicales desatendidas se incluyen entre
los de ms bajo ingreso. 17
Entre los factores de riesgo a los que estn expuestos las comunidades pobres para
adquirir el dengue se encuentran los desastres naturales, las condiciones de
vivienda y saneamiento insalubre, la poca cantidad y calidad de alimentos y la
exclusin social, entre otros. 17
Los pobres viven en comunidades con una infraestructura inadecuada para el
abastecimiento del agua y el desecho de los residuos slidos. Las estrategias en las
comunidades pobres del mundo sufren barreras como la menor sensibilizacin, el
menor cumplimiento por parte de los proveedores y el menor acceso por parte de
los usuarios finales. 17
Estrategias de eliminacin del mosquito adulto y de sus formas larvales
Dos de las estrategias empleadas para la eliminacin del Aedes aegypti son la
fumigacin y el uso de larvicidas. 23Ante la pregunta que se realizan algunos
autores acerca del gran costo de estas estrategias, se han realizado estudios
comparativos entre la no accin y la eliminacin del vector. En Formosa (Argentina)
durante el ao 2007 se aplic dicha estrategia y se ahorraron 303 602 dlares con
respecto a la no aplicacin de ninguna medida. Esto es debido al costo por ausencia
laboral que representa una epidemia de dengue y al gasto en recursos hospitalarios
que provoca. 7
Se afirma que el dengue produce en el mundo gastos en alrededor de 1 800 000
000 de dlares. El esfuerzo en el control permite que el dengue no sea endmico
como enfermedad. 21
En un estudio realizado por Bisset Lazcano JA, et al, 24 se pudo apreciar que de los
venenos empleados contra el dengue, los ms efectivos son dentro de los rgano
fosforados los clopirifos que eliminan al 100 % de las cepas de Aedes aegypti,
seguido por la lamdacialotrina que elimina un 98 %.
Diguez Fernndez L, et al, 25 menciona dos estrategias para eliminar el vector. La
primera pretende identificar las manzanas, localidades y reas con mayor riesgo, lo
que depender de componentes entomolgicos, epidemiolgicos,
medioambientales, junto al nivel de conocimiento, modo de vida y percepcin de
riesgo que tenga la poblacin. No se obvia la concentracin de esfuerzos en dichos
lugares y se trata de reducir el ndice de infestacin a niveles en los que se puedan
evitar casos confirmados, brotes epidmicos y muertes por dengue. La segunda
estrategia implica cubrir de manera universal, todos los criaderos posibles y
disponibles para la especie en el 100 % de las viviendas, manzanas, localidades,
reas de salud, municipios y provincias. Esto tiene en la actualidad un costo muy
elevado, pues factores objetivos como la calidad del personal de la salud asignado a
la labor de control antivectorial, y el trabajo operativo que ellos ejecutan, no
siempre son los ms adecuados para esta operacin de combate, lo que junto a una
poblacin con una baja incorporacin al proceso hacen que esta meta sea
totalmente inalcanzable a corto o mediano plazo.
Hacia la bsqueda de una vacuna contra el dengue

A lo largo de varias dcadas se ha tratado de descubrir una vacuna contra el

dengue.
Sin embargo, existen varios problemas que los investigadores tienen que
afrontar: 19
-Replicacin insuficiente de estos virus como para producir una vacuna inactivada
econmica.
-La no existencia de modelo animal que reproduzca los sntomas de la enfermedad.
-Para lograr una vacuna satisfactoria sta debe ser tetravalente.
-Pueden surgir nuevas variantes que burlen la inmunidad inducida por la vacuna.
Actualmente se plantea que la vacuna ideal contra el virus del dengue debe estar
dirigida contra la protena E de cada uno de los 4 serotipos del dengue. 26
Actualmente la vacuna candidata tetravalente CYD TDV (en ingls Chimera Yellow
Fever Vaccine Dengue Virus-Tetravalent Dengue Vaccine) producida por Sanofi
Pasteur y citada por Galn Herrera JF 26 es la ms avanzada en ensayos clnicos
despus de haber completado recientemente un ensayo clnico de fase IIb. Estn en
marcha los ensayos de fase III de CYD TDV en ms de 30 000 voluntarios en 10
pases con una finalizacin prevista para el ao 2016. La vacuna candidata de
Sanofi Pasteur est basada en un esqueleto del virus de la fiebre amarilla en el cual
se reemplazan los genes preM y los genes E por los genes preM y E especficos de
los 4 serotipos del virus del dengue, creando as una vacuna viva atenuada
quimrica tetravalente. La vacuna se prob por primera vez en su forma
monovalente en un modelo de ratn y primates no humanos, avanzando
posteriormente en las pruebas de formulaciones tetravalentes. Esta vacuna ha
demostrado su capacidad para inducir anticuerpos neutralizantes y una proteccin
casi completa contra las 4 cepas homlogas de virus del dengue. Numerosos
ensayos de fase I y II en nios y adultos de diversas regiones geogrficas con
exposicin previa a los virus de dengue y otros flavivirus han demostrado que esta
formulacin tetravalente es inmunognica, segura y bien tolerada. 26
Recientemente se publicaron los resultados de un ensayo clnico de fase IIb
realizado en Tailandia por Sabchareon, et al, citado por Galn Herrera JF 26 donde
se investig la eficacia y seguridad de esta vacuna candidata contra el dengue. Se
observ un excelente perfil de seguridad a corto plazo para la vacuna con una
eficacia demostrada contra la infeccin por los virus dengue 1, virus dengue 3 y
virus dengue 4. Sin embargo, no se observ eficacia frente a la infeccin por el
virus dengue 2 (3, 5 % en el anlisis por intencin de tratamiento) en este
escenario, a pesar del desarrollo de niveles de anticuerpos inducidos por la vacuna
considerados como protectores, segn la determinacin por la prueba de
neutralizacin por reduccin en placa (PRNT). Se logr alcanzar un efecto protector
de la vacuna contra la enfermedad causada por los otros tres serotipos del dengue
despus de al menos una dosis: virus dengue 1 (61, 2 %), virus dengue 3 (81, 9
%), y virus dengue 4 (90 %). Sin embargo, los tamaos de muestra eran pequeos
y el ensayo no fue diseado para medir la eficacia especfica por serotipo. Se
encuentran publicados los resultados de dos estudios de fase II realizados por Villar,
et al, y por Dayn, et al, en Amrica Latina citados por Galn Herrera JF. 26
El primer estudio de la autora de Villar, et al, citado por Galn Herrera JF 26 se
desarroll en Colombia, Honduras, Mxico y Puerto Rico. Se incluyeron nios y
adolescentes de 9 a 16 aos de edad predominantemente, con exposicin previa a
algn flavivirus. Cerca del 80 % de los sujetos participantes, demostr que la
administracin de 3 dosis de esta vacuna candidata contra dengue presenta un
perfil favorable de seguridad, as como la estimulacin de respuestas protectoras de

anticuerpos contra los 4 serotipos de dengue. La baja incidencia de dengue

confirmado virolgicamente en el grupo que recibi la vacuna en comparacin con
el que no, podra sugerir un efecto protector contra la enfermedad, incluyendo
contra el serotipo 2. 25
El segundo estudio realizado es de la autora de Dayn, et al, citado por Galn
Herrera JF 26 tambin en un grupo de nios y adolescentes de 9 a 16 aos en Brasil,
pas con una alta endemicidad de dengue y fiebre amarilla. Un esquema de
administracin similar al empleado en el estudio descrito previamente, confirm
que la vacuna CYD TDV estimula una respuesta de anticuerpos neutralizantes
contra los cuatro serotipos de virus dengue y fue bien tolerada, con disminucin
progresiva de reactogenicidad con las dosis subsecuentes.26
Estrategias educativas en la prevencin del dengue
La comunicacin social en pro de la salud pblica es el proceso de influencia social
que proporciona conocimientos, forja actitudes y promueve prcticas dirigidas a
mejorar la salud de la poblacin.10
La mayora de las estrategias educativas se han concentrado en elevar los
conocimientos de la poblacin sobre dengue y su agente transmisor. Existen varios
principios bsicos para lograr el xito en la batalla contra el dengue. Entre ellos se
encuentran: la voluntad poltica, la coordinacin intersectorial, la participacin de la
comunidad, y el fortalecimiento de la legislacin nacional. 27-29
La educacin popular puede servir en esta lucha que se desarrolla a partir de un
pensamiento crtico y creador que promueve a las personas como sujetos sociales.
Tambin en esta forma educativa se enfatiza en el trabajo de grupo y el desarrollo
de redes de apoyo. 27
Una muestra de la educacin popular se llev a cabo por Snchez Valdes L, et
al, 27 en el municipio Plaza en el perodo 2002-2004. Se conform un grupo de
aprendizaje y grupos de trabajo comunitario. En esta comunidad se aplicaron
acciones preventivas, de comunicacin, vigilancia y evaluacin. Con esta estrategia
se constataron cambios positivos en el contexto de la participacin segn:
liderazgo, identificacin de necesidades, organizacin, gestin y movilizacin de
recursos. La estrategia permiti reducir el ndice de infestacin por el vector del
dengue.
La educacin tambin est dirigida a las escuelas. En el perodo 2005-2010 en
Honduras se desarroll el Programa Escolar Ambiental de la autora de vila Montes
GA, et al, 12 que es una iniciativa de control del dengue enfocado en la escuela
primaria. En esta estrategia se les dio un curso de capacitacin a los maestros y se
les dio a los escolares la misin de explorar sus viviendas. Con la capacitacin se
encontr reduccin de los ndices larvarios.
En un estudio realizado por Restrepo BN, et al, 10 en Colombia se constat la
eficacia de la educacin mediante el juego en el aprendizaje sobre el dengue. En
esta estrategia se mostraban videos y se promova el uso del parchs con preguntas
sobre el dengue. La aplicacin de dicha estrategia result exitosa. Otro estudio
realizado por Vesga-Gmez C, et al, 9 confirm la importancia de las estrategias
ldicas.

CONCLUSIONES
El dengue es una enfermedad que slo puede ser eliminada con la participacin de
toda la sociedad y de los diferentes gobiernos. El control sanitario estatal debe ser
estricto para que no se produzcan brotes de dengue. Se debe evitar el silencio
epidemiolgico porque disminuye la percepcin de riesgo que debe tener la
poblacin sobre esta enfermedad. Aunque existan vacunas se debe educar a la
poblacin en la eliminacin de los criaderos del vector y en caso de ser necesario,
realizar la fumigacin de las reas donde haya mosquito adulto.

DENGUE EN EL PER: A UN CUARTO DE SIGLO DE SU REEMERGENCIA

DENGUE IN PERU: A QUARTER CENTURY AFTER ITS REEMERGENCE Cabezas
Csar1,2,a, Victor Fiestas1,2 , Mara Garca-Mendoza1 , Miriam Palomino1 ,
Enrique Mamani1 , Fernando Donaires1,2,a 1 Centro Nacional de Salud
Pblica, Instituto Nacional de Salud, Lima, Per. 2 Instituto de Medicina
Tropical Daniel A Carrin. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor
de San Marcos, Lima, Per. a Mdico infectlogo. Recibido: 24-02-15 ;
Aprobado: 18-03-15 Rev Peru Med Exp Salud Publica Simposio Citar como:
Cabezas C, Fiestas V, Garca-Mendoza M, Palomino M, Mamani E, Donaires F.
Dengue en el Per: a un cuarto de siglo de su reemergencia. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2015;32(1):146-56. RESUMEN Un problema sanitario
cada vez ms frecuente y disperso en reas tropicales y subtropicales del
mundo, incluido el Per donde ingres en 1990, es el dengue. Es producido
por el virus del dengue con cuatro serotipos y transmitido por el Aedes
aegypti, vector que convive con los humanos y cuya presencia es favorecida
por deficientes condiciones sanitarias, sociales y econmicas.
Manifestaciones de formas severas de la enfermedad como el choque y
sangrado, estn relacionadas con la frecuente cocirculacin de los cuatro
serotipos y la aparicin de nuevos genotipos como el americano/asitico del
serotipo 2. La nueva clasificacin de la enfermedad por la OMS como
dengue con o sin signos de alarma y dengue grave, est contribuyendo a un
diagnstico y tratamiento ms oportunos, permitiendo reducir la letalidad.
Debe destacarse la necesidad de la vigilancia del sndrome febril y los
ndices adicos que contribuyan a un diagnstico oportuno y orienten las
medidas de control vectorial mediante educacin sanitaria y manejo
ambiental con participacin comunitaria e intersectorial, de manera creativa
segn los nichos ecolgicos. Una alternativa de prevencin complementaria
sera la vacunacin utilizando vacunas tetravalentes cuya seguridad y
eficacia deben estar garantizadas antes de su uso poblacional en el marco
de estrategias integrales. Palabras clave: Dengue; Aedes aegypti;
Enfermedades transmisibles emergentes (fuente: DeCS BIREME). ABSTRACT
A health problem each time more frequent and dispersed in tropical and
subtropical areas of the world, including Peru where it entered in 1990, is
dengue. It is produced by the dengue virus with four serotypes and
transmitted by Aedes aegypti, a vector that coexists with humans and
whose presence is favored by deficient sanitary, social and economic
conditions. Manifestations of severe forms of the disease such as shock and
bleeding, are related to the frequent co-circulation of the four serotypes and
the emergence of new genotypes such as American / Asian serotype 2. The

new classification of the disease by WHO as dengue with or without warning

signs and severe dengue, is contributing to more timely diagnosis and
treatment, enabling reductions in mortality. Of note is the need to highlight
the surveillance of acute febrile illness and Aedes indices that contribute to
a timely diagnosis and guide vector control measures through sanitary
education and environmental management with community and
intersectoral participation, in a creative manner according to ecological
niches. An alternative for complementary prevention would be vaccination
using tetravalent vaccines whose safety and efficacy must be guaranteed
before its use in the population under the framework of comprehensive
strategies. Key words: Dengue; Aedes aegypti; Communicable diseases,
emerging (source: MeSH NLM). INTRODUCCIN El dengue es un problema
creciente para la salud pblica en las reas tropicales del mundo, es en la
actualidad la enfermedad viral transmitida por mosquitos ms importante
que afecta a los seres humanos. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), se estima entre 50-100 millones las nuevas infecciones que se
producen anualmente en ms de 100 pases endmicos (Figura 1). En las
ltimas cinco dcadas, la incidencia de dengue se ha incrementado 30
veces (Figura 2) documentndose casos en reas previamente no afectadas.
Cada ao surgen cientos de miles de casos de dengue grave, con
aproximadamente 20 000 muertes (2). Anualmente se pierden en el mundo
264 aos de vida ajustados por discapacidad (DALY, por sus siglas en ingls)
por milln de habitantes, con un costo estimado para 147 Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. Dengue en el Per casos ambulatorios y
hospitalizados de USD 514 - 1394, afectando mayormente a las poblaciones
ms pobres. En general, los nmeros reales son probablemente mayores
debido al subregistro y la clasificacin errnea de casos de dengue (2). En
las Amricas se ha calculado que el costo anual de dengue es
aproximadamente 2 billones de dlares, de los cuales 60% corresponden a
costos indirectos, principalmente prdida de productividad (3). La
emergencia o reemergencia del dengue en los diferentes pases y en las
diversas regiones geogrficas dentro de los pases, obedecen a la presencia
de varios determinantes y una combinacin de los mismos, que permiten la
presencia del Aedes aegypti (tambin vector de la fiebre chikungunya).
Entre estas determinantes deben considerarse: el cambio climtico, la
escasa disponibilidad de agua para consumo, el crecimiento poblacional
sostenido, las intensas migraciones de reas endmicas a reas no
endmicas de dengue, la persistencia de actividad epidmica en el interior
del pas y en los pases limtrofes, la urbanizacin no controlada ni
planificada, viviendas inapropiadas en centros urbanos, inadecuada
disposicin de residuos, uso cada vez mayor de envases no biodegradables
en el medio as como neumticos en desuso, el inadecuado saneamiento
ambiental, el trnsito urbano, interprovincial y areo intenso. Igualmente, se
debe destacar la an deficiente coordinacin intersectorial y la poca
participacin de organizaciones y poblacin, por considerar que el problema
del dengue es un problema del sector salud. DENGUE EN LA REGIN DE LAS
AMRICAS En la regin de las Amricas el patrn es similar a la situacin

que se observ en Asia hace 30 aos. Segn datos de OPS/OMS, los casos
de dengue se quintuplicaron en las Amricas entre 2003 y 2013. Entre 2009
y 2012 se notificaron anualmente, en promedio, ms de un milln de casos,
y el 2013 fue uno de los aos ms epidmicos en la historia del continente,
con ms de 2,3 millones de casos, 37 705 casos graves y 1289 muertes. Sin
embargo, la letalidad por dengue disminuy de 0,07 a 0,05% en los ltimos
tres aos, una reduccin que se atribuye al mejor manejo clnico de los
pacientes a partir del 2010 (4). En el 2014 se reportaron 1 173 248 casos de
dengue (tasa de incidencia de 193,7 casos por 100 mil habitantes), 16 008
casos de dengue grave y 684 fallecidos en la regin de las Amricas. La
subregin del cono sur report el 52,1% de los casos, seguido por Figura 1.
Distribucin de los pases y/o reas de riesgo de transmisin de dengue en
el mundo, 2013 (1). Fuente: xxxxxx Figura 2. Nmero promedio de casos de
dengue reportados anualmente a la OMS entre 1955-2007 y nmero de
casos reportados en aos recientes 2008-2010 (2) 2500000 2000000
1500000 1000000 500000 0 55-59 70-79 90-99 60-69 80-89 00-07 2008
2009 2010 2204516 1451083 1279668 925896 479848 295554 122174
15497 908 Simposio: Enfermedades infecciosas emergentes y reemegentes
148 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. Cabezas C et al. la
subregin Norteamrica, Centroamrica y Mxico (25,2%) y la subregin
andina (20,7%) (5). Los pases de la regin con una tasa de letalidad
superior al promedio fueron: Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Panam,
Per y Repblica Dominicana, siendo este ltimo el pas con la mayor tasa
de letalidad. Los cuatro serotipos se encuentran circulando en todo el
continente y en ocho pases se ha confirmado la circulacin simultnea de
todos ellos (Brasil, Colombia, Ecuador, Guatemala, Mxico, Nicaragua, Per
y Venezuela) (6). DENGUE EN EL PER Los primeros reportes de brotes de
un sndrome febril compatible con dengue clsico en el pas fueron descritos
en 1700, 1818, 1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial
(7). La reemergencia del dengue en el Per en el siglo XX est ligado a la
reintroduccin del Aedes aegypti en 1984 (luego de su eliminacin en
1956). En 1990 ocurri una explosiva epidemia de dengue clsico por DENV1 en las principales ciudades de nuestra Amazona y, en la actualidad, casi
todas las reas del pas con presencia de Aedes aegypti presentan casos de
dengue y la circulacin de cuatro serotipos de dengue. En la Figura 3 se
muestra la evolucin de casos de dengue registrados desde su ingreso al
Per en 1990 hasta el 2014, evidencindose una tendencia al incremento en
la Figura 3. Evolucin de los casos de dengue e introduccin de serotipos en
el Per, 1990-2014. Fuente: INS-DGE-MINSA AOS 2000 2001 2002 2003
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015* Loreto
518 510 2499 784 2580 1772 1995 1720 7232 3723 1322 21245 4382 4472
7594 654 Piura 2620 11713 101 1726 37 51 865 282 1702 4029 8393 183
1181 1979 2890 386 Ucayali 97 682 2977 182 1413 69 174 182 931 1069
121 1770 11056 1057 1587 273 Madre de Dios 21 103 12 0 0 85 2 314 45
798 2952 1956 2047 2270 1383 88 La Libertad 1496 5718 3 0 263 259 10
1482 267 134 728 17 104 23 64 3 San Martin 218 179 42 46 577 172 170
677 541 448 307 1437 2322 1207 1746 188 Cajamarca 18 1100 1176 114

383 1127 123 125 464 473 784 688 3208 85 318 22 Tumbes 192 1803 13
50 1552 183 243 79 51 830 1177 104 592 250 1790 425 Lambayeque 0 813
45 79 1868 804 77 656 718 674 291 10 491 25 195 111 Amazonas 341 692
30 143 312 409 35 320 648 158 273 305 587 247 216 6 Junn 7 48 207 116
192 114 189 378 8 245 140 87 736 779 563 178 Ancash 0 4 824 1 8 4 1 8
77 224 50 0 1068 453 9 0 Hunuco 29 159 132 107 356 143 128 28 110
257 214 136 336 67 172 26 Lima 0 2 0 0 0 440 10 91 0 235 90 0 314 102 7
9 Pasco 0 0 22 1 6 3 0 2 30 29 0 87 80 55 38 3 Cusco 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0
57 0 2 227 10 Puno 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 14 4 Ayacucho 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 4 Huancavelica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tacna 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Callao 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Apurimac 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Moquegua 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Arequipa 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 5557
23526 8085 3349 9547 5637 4022 6344 12824 13326 16842 28084 28505
13076 18814 2390 Fuente: Red Nacional de Epidemiologa (RENACE)-DGEMINSA. (*) Hasta la semana epidemiolgica 06 de 2015. Tabla 1. Casos de
dengue segn departamentos en el Per, entre los aos 2000-2015* 149
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. ltima dcada, siendo
los departamentos de la Amazona y de la costa norte los ms afectados
(Tabla 1). La presentacin de casos graves y fatales en nuestro pas tiene
una clara correlacin con el ingreso de un nuevo linaje del DENV-2 genotipo
americano/asitico a finales del 2010 (Figura 4), que produjo una epidemia
que tuvo gran impacto en la demanda de servicios de salud (8, 9). De esta
manera, en el 2011 se registraron 22 087 casos de dengue sin seales de
alarma (88,5%), 2720 casos de dengue con seales de alarma (10,9%), 158
casos de dengue grave (0,6%) y 29 fallecidos (10). Para el 2014 se
notificaron 14 537 casos de dengue sin seales de alarma, 4296 casos de
dengue con seales de alarma y 95 casos de dengue grave, con una tasa de
incidencia de 61,43 x 100 000 habitantes (11). EL VECTOR Y LA
TRANSMISIN DE DENGUE El Aedes aegypti, originario de frica, es el
principal vector del dengue, pero tambin de la fiebre amarilla urbana (FAU).
En 1947, el Programa continental de erradicacin del Aedes aegypti para el
control de la FAU de la OPS consigui eliminar este vector en 18 pases de la
regin, utilizando el insecticida organoclorado DDT. Sin embargo, el
deterioro de este programa al final de la dcada del 60 facilit su
reintroduccin a partir de las reas que no haban logrado eliminarlo y
actualmente, la mayora de los pases de las Amricas estn infestadas por
Aedes aegypti (12). En el Per, la reintroduccin del Aedes aegypti fue
detectada en 1984 en Loreto, luego se dispers hacia regiones vecinas
como San Martn y la selva central (Satipo y Chanchamayo), y hasta el 2011
se haba identificado en 269 distritos y 18 regiones (casi la tercera parte del
pas) (Figura 5). En Lima se registr por primera vez en el ao 2000 en cinco
distritos (La Victoria, El Agustino, Rmac, San Juan de Lurigancho y Cercado
de Lima), posteriormente se extendi a otros 26 distritos de Lima y 3
distritos del Callao (13). Por otro lado, la identificacin de cinco haplotipos
de Aedes aegypti en nuestro pas nos indica que esta variabilidad gentica
se debera tanto a la migracin activa del vector como a la migracin pasiva

mediada por la actividad humana (14, 15). El Aedes aegypti es un mosquito

peridomiciliario, se cra en recipientes sombreados y con agua limpia, en los
cuales las hembras depositan sus huevos por encima del nivel del lquido,
en las paredes de dichos recipientes. En lugares lluviosos (selva), los
recipientes predilectos son los objetos desechados como llantas, latas,
botellas o floreros, o cualquier recipiente que mantenga el agua de lluvia
(Figura 6 A y B); en lugares no lluviosos (Lima), generalmente son los
recipientes caseros utilizados para almacenar agua como barriles, tanques
bajos y altos, tinajas y baldes (Figura 6 C y D). La expansin geogrfica de
los vectores y virus conllev al incremento del uso de insecticidas
piretroides. Por ms de 20 aos, el control del mosquito adulto se realiz
utilizando insecticidas en aplicacin ultra bajo volumen (ULV), siendo
malatin el primer insecticida que fuera Figura 4. Incidencia de casos graves
y letalidad por dengue en el Per, 2001-2012. Fuente: Estrategia Sanitaria
Nacional de Malaria y OEM. MINSA. Figura 5. Distribucin del Aedes aegypti
segn ao de deteccin de su ingreso en el Per. Fuente: Instituto Nacional
de Salud. Dengue en el Per Simposio: Enfermedades infecciosas
emergentes y reemegentes 150 aplicado con equipo pesado y con
aeroplano. Han pasado ms de 20 aos para entender que el uso del ULV
tiene poco impacto en la disminucin de la transmisin del dengue, esto ha
sido demostrado por investigaciones realizadas por el CDC quienes
concluyeron que ni las aplicaciones ULV o las trmicas son efectivas para
reducir la poblacin de mosquitos adultos, debido a que son altamente
domsticos y porque se esconden en interiores y lugares ocultos como los
closets o armarios y simplemente el insecticida no entra en contacto con los
insectos . Esta afirmacin tambin se puede corroborar por la gran
distribucin geogrfica del vector, a pesar de contar con un programa de
control de vectores con el uso de insecticidas (13). Los insecticidas
continan siendo una herramienta importante en el programa de control
integrado, sin embargo, su uso continuo ha originado una resistencia
progresiva constituyendo un problema que requiere mantenerse en
vigilancia (16). En pases como Brasil (17) y Colombia (18) se ha
evidenciado resistencia de poblaciones naturales de Ae. aegypti a los
insecticidas. El Per no ha sido ajeno a esta situacin y desde el ao 2005
se ha detectado resistencia a los piretroides en las pruebas realizadas por el
Instituto Nacional de Salud (INS) (resistencia a permetrina en Tumbes y a
alfacipermetrina en Puerto Maldonado). En el 2007, Bisset et al.
demostraron diferentes niveles de resistencia a insecticidas piretroides y al
organoclorado DDT en Tumbes y Trujillo (19). En el 2012, el INS report
resistencia por verificar del Ae. aegypti a deltametrina en Nauta (Loreto). EL
VIRUS El virus del dengue es un arbovirus (arbo acrnimo del ingls
arthropod-borne, transmitido por artrpodos) que pertenece a la familia
Flaviviridae, gnero Flavivirus. Este gnero incluye ms de 70 virus
agrupados por su relacin serolgica y por la determinacin de secuencias
genmicas, al menos 30 de estos virus causan enfermedad en los humanos.
El virus del dengue (DENV), es un grupo de cuatro virus estrechamente
relacionados, pero antignicamente distintos y denotados como serotipos:

DENV-1, DENV- 2, DENV-3 y DENV-4. Recientemente se ha informado de la

probable existencia de un quinto serotipo viral (20), pero por el momento no
se tiene mayor informacin Figura 6. Condiciones que favorecen la
reproduccin del Aedes aegypti en el pas. A B C D Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2015; 32(1):146-56. Cabezas C et al. 151 cientfica disponible. Este
serotipo se mantendra en el ciclo selvtico a diferencia de los otros cuatro
serotipos que siguen el ciclo humano. Su implicancia en la salud pblica, as
como sobre el uso de vacunas aun es controversial y est en discusin y se
necesitan ms estudios epidemiolgicos y ecolgicos para detectar cepas
de dengue selvticos adicionales (21). El DENV consiste en una molcula de
RNA, de simple cadena, polaridad positiva de aproximadamente 11 kb, que
codifica para tres protenas estructurales (C, prM/M, E) y siete protenas no
estructurales (NS) en el siguiente orden 5-C-prM-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3NS4A-NS4BNS5-3. La traduccin y replicacin del genoma de los virus ARN
positivos ocurren asociadas a estructuras membranosas y, en particular en
el caso de DENV, estos procesos ocurren en estrecha asociacin a
membranas y vesculas derivadas del retculo endoplasmtico. Durante el
proceso de traduccin, las secuencias de translocacin y de detenimiento
de la translocacin de la poliprotena determinan su topologa en la
membrana del retculo. Esta poliprotena es clivada co- y
postraduccionalmente por proteasas virales y celulares dando las diez
protenas del virus (22). El Aedes aegypti introduce el virus dengue en
nuestro organismo por la va subcutnea y las clulas de Langerhans son las
primeras clulas infectadas transportndolos a los ganglios linfticos
regionales para la presentacin de antgeno a los linfocitos T y B (respuesta
inmune adaptativa), mientras que en sangre perifrica se disemina
principalmente en los monocitos, pero tambin puede invadir otras clulas
del organismo como: hepatocitos, neumocitos tipo II, fibras cardacas,
clulas dendrticas, clulas endoteliales y plaquetas (23, 24). GENOTIPOS Y
LINAJES DEL VIRUS DENGUE CIRCULANTES EN PER En el Per se
encuentran circulando los cuatro serotipos de dengue. En 1990 se introdujo
DENV-1 a partir de la ciudad de Iquitos (25-27), en 1995 se introdujo el
genotipo americano del DENV-2 (28, 29) y posteriormente, durante la
epidemia de dengue en la costa norte del pas en el 2000, fue identificado
un linaje del genotipo americano/ asitico (30,31). El DENV-3 fue reconocido
a partir del 2001 (32), DENV-4 a partir del 2008 (33) y en 2010, un nuevo
linaje del genotipo americano/asitico fue aislado en la mayor epidemia de
dengue en Loreto (9). En un estudio reciente realizado sobre la identificacin
de los genotipos y linajes de los cuatro serotipos del virus dengue que
circularon en el pas desde 1988- 2012 se identific para el serotipo DENV-1,
el genotipo V con tres linajes; respecto al serotipo DENV-2, se estableci dos
genotipos: el genotipo americano con dos linajes y el genotipo
americano/asitico con cinco linajes. El serotipo DENV-3, present el
genotipo III con cinco linajes y finalmente se encontr que el serotipo DENV4 tuvo dos linajes circulantes. De esta manera, se evidencia una alta
variabilidad gentica del virus dengue, siendo el DENV-3 ms divergente
con cinco linajes y el DENV-4 menos divergente con dos linajes, respecto a

los otros serotipos estudiados (34). ASPECTOS CLNICOS Y LA NUEVA

CLASIFICACIN DE DENGUE La infeccin puede cursar de forma
asintomtica o manifestarse con un amplio espectro clnico que va desde las
formas inaparentes o febriles con dolores de cuerpo a formas graves que
incluyen al choque y alteracin de la hemostasia con hemorragia o sin ella.
En el 2009, la OMS recomend una nueva clasificacin de la enfermedad
debido a las dificultades observadas con la clasificacin anterior, tenemos
as: dengue sin signos de alarma, dengue con signos de alarma y dengue
grave (35). Esta nueva clasificacin permite un mejor manejo de las formas
no graves en los establecimientos del primer nivel de atencin y la atencin
especializada de las formas graves en los establecimientos del segundo y
tercer nivel de atencin. Entre los signos de alarma destacan el dolor
abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, acumulacin de fluidos
clnicamente detectables, sangrado en mucosas, letargia o irritabilidad,
hepatomegalia mayor a 2 cm y en el laboratorio aumento del hematocrito y
reduccin del nmero de plaquetas. Las formas graves del dengue estn
asociadas con una mayor extravasacin de plasma, que conlleva a
acumulacin de plasma en el tercer espacio, choque, distrs respiratorio,
sangrado severo y dao severo de rganos (hgado, cerebro, corazn, rin
y otros rganos). Esta forma correspondi al 1% de los casos notificados en
el Per durante el 2012 y 2013. Despus del perodo de incubacin, la
enfermedad se inicia bruscamente y pasa por tres fases clnicas: febril,
crtica y de recuperacin. La etapa febril que puede ser la nica en la
mayora de los pacientes, est asociada a la circulacin del virus en la
sangre, tiene una duracin variable que no excede los siete das (36). En la
mayora de casos la evolucin es hacia una mejora luego de la Dengue en
el Per Simposio: Enfermedades infecciosas emergentes y reemegentes Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. 152 cada de la fiebre; sin
embargo, en algunos pacientes la cada de la fiebre se encuentra asociada
al agravamiento del caso, siendo la defervescencia de la fiebre el heraldo
del inicio de la etapa crtica de la enfermedad. Durante la infeccin viral, la
respuesta inmune innata es activada por el reconocimiento del material
gentico del virus a travs de los receptores de reconocimiento de padrn
que resulta en la produccin de interfern tipo I ( y ), as como citocinas y
otros mediadores inflamatorios (37). Usualmente en las infecciones virales
la respuesta inmune es protectora; sin embargo, en el caso de la infeccin
por dengue puede darse una respuesta protectora temporal y una respuesta
inmune paradojal que se manifiesta por una respuesta con produccin
excesiva de citoquinas (tormenta de citocinas) (38), cambio de la
respuesta TH1/TH2 e inversin del ndice CD4/CD8 (39,40). Este
desmesurado incremento de citoquinas aumenta la permeabilidad vascular,
conllevando a extravasacin del plasma, fenmeno que es esencial conocer
para explicar la hipotensin y el choque distributivo que se produce, debido
a la salida de agua y protenas del intravascular al extravascular. La
apoptosis de los linfocitos T es un fenmeno inducido por la infeccin viral
en los primeros das de la infeccin, lo cual puede limitar o agravar la
infeccin por deterioro de la capacidad inmune del paciente (41). Tambin

puede provocar daos en las clulas endoteliales y de rganos como el

hgado, el corazn, el rin o el cerebro. La plaquetopenia es una
manifestacin de destruccin de estas por fenmeno inmunolgico y por
deplecin temporal en su produccin, aunque la intensidad del sangrado no
est en relacin con los niveles de plaquetopenia (42-44). Las causas del
sangrado es multifactorial e incluyen las alteraciones vasculares,
alteraciones de los mecanismos de la coagulacin y fibrinlisis (45).
DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnstico de laboratorio, eficiente y
preciso es de fundamental importancia para la atencin clnica, contribuye,
a la deteccin temprana de casos graves, la confirmacin de casos y el
diagnstico diferencial con otras enfermedades infecciosas, actividades de
vigilancia, control de brotes, patognesis, investigacin acadmica,
desarrollo de vacunas y pruebas clnicas. La infeccin por dengue puede ser
diagnosticada directamente detectando la presencia del virus, mediante el
aislamiento en cultivo celular, detectando el ARN mediante tcnicas
moleculares o detectando el antgeno de la glicoprotena no estructural 1
(NS1); de manera indirecta demostrando la presencia de anticuerpos, a
travs de pruebas inmunoenzimticas (ELISA) o Inhibicin de la
hemaglutinacin (IHA) o neutralizacin en placas (PRNT) y
microneutralizacin (46). Las pruebas de diagnstico deben aplicarse segn
el tiempo de enfermedad, as el aislamiento viral, la deteccin de RNA por
PCR y la deteccin de antgenos pueden hacerse en los primeros cinco das,
y a partir del quinto da en promedio el uso de pruebas para la deteccin de
anticuerpos IgM. En infeccin secundaria los anticuerpos IgG aparecen junto
a los anticuerpos IgM y persisten indefinidamente. En el Per, se ha
desarrollado una prueba ELISA de captura que detecta anticuerpos IgM
(MAC ELISA) como kit de diagnstico (TARIKI-DENGUE), que presenta una
sensibilidad de 96% y una especificidad del 98%, es una prueba que nos
ayuda en el diagnstico y la vigilancia de dengue y se tiene distribuida a la
red de laboratorios del pas (47). La prueba fue desarrollada en el
Laboratorio de Referencia Nacional de Metaxnicas Virales del Instituto
Nacional de Salud (Figura 7) y es producido por el Centro de Produccin de
Biolgicos del mismo INS. Finalmente, se cuenta con pruebas rpidas
comerciales que detectan el antgeno NS1 y anticuerpos IgM e IgG. Si bien
en trabajos de laboratorio estas pruebas tienen una alta sensibilidad y
especificidad, en condiciones de campo la sensibilidad puede no sobrepasar
el 60%, por lo que debemos considerar tambin en contexto en el que se
utilizan. MANEJO DEL DENGUE El manejo adecuado de los pacientes
depende del reconocimiento precoz de las seales de alarma, segn la
nueva clasificacin de la OMS (35). Los Figura 7. Componentes del Kit TarikiDengue para la determinacin de anticuerpos IgM. Fuente: Instituto Nacional
de Salud. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. Cabezas C et
al. 153 pacientes con seales de alarma y dengue grave requieren
hospitalizacin; en casos de epidemias es importante la organizacin de los
servicios en todos sus niveles, de modo que todos los casos de dengue sin
seales de alarma sean vistos en el primer nivel de atencin. Si bien no hay
tratamiento etiolgico contra el dengue, la restauracin adecuada y

oportuna del volumen plasmtico circulante en fases iniciales de la

enfermedad es esencial para evitar la progresin a formas graves. La
reposicin de fluidos constituye la intervencin ms eficaz para la reduccin
de mortalidad por dengue, as tenemos que la hidratacin oral disminuye el
ingreso hospitalario y la severidad del cuadro clnico, y en dengue grave los
cristaloides son tan efectivos como los coloides, en la reposicin de fluidos
(48). PREVENCIN Y CONTROL VECTORIAL Evidentemente, el nico mtodo
para controlar o prevenir la transmisin de los virus del dengue consiste en
la lucha contra el Aedes aegypti. Este control de los vectores debe estar
basado en la gestin del medioambiente y los mtodos qumicos. La
eliminacin adecuada de los residuos slidos y la mejora de las prcticas de
almacenamiento de agua, entre ellas la cobertura de los envases para evitar
que los mosquitos hembra pongan sus huevos, son medidas que deben
fomentarse en los programas comunitarios. Para ello, es imprescindible la
educacin, la promocin y la participacin comunitaria en la lucha contra el
vector, que no solo es una tarea del sector salud. Las medidas de control
vectorial dependern del contexto en el que se desarrolla el vector, as, en
las zonas como Lima donde no hay lluvias, es importante evitar la
proliferacin de larvas en recipientes de agua para uso en zonas perifricas,
procurando que los tanques bajos y otros recipientes estn cubiertos
adecuadamente para evitar que los mosquitos hembras ovipositen en ellos,
este control incluye el uso de larvicidas como el temephos, debiendo contar
con el convencimiento y la aceptacin militante de la poblacin. En reas
lluviosas, como son las localidades de la Amazona, una medida preventiva
eficaz es la eliminacin de inservibles que se convierten en reservorios del
agua de lluvia y se comportan como criaderos, complementado tambin con
el uso de abate en recipientes que son de uso humano, pues tambin tienen
la necesidad de almacenar agua en zonas donde no hay opcin de agua por
tuberas. El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo est
justificado cuando se est frente a epidemias, para un control inmediato de
la transmisin. Es evidente que si se acta previamente, eliminando
criaderos y al vector en su estadio larvario se evitar la presencia del vector
adulto. Es importante destacar la sistematizacin de experiencias sobre
control vectorial del dengue en la Amazona peruana en la que participaron
las direcciones regionales de salud (DIRESA), el Ministerio de Salud (MINSA)
y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), siendo relevante la
reflexin sobre dicho trabajo orientada a la accin que articule una mejor
comprensin de las determinantes sociales y ambientales desde una
perspectiva ecosistmica que promueva espacios permanentes y
colaborativos de planificacin estratgica y toma de decisiones oportunas,
tomando en cuenta: el mejorar la comprensin de las determinantes
sociales y ambientales desde un enfoque ecosistmico; la promocin de la
sensibilizacin estratgica de los tomadores de decisin y de la poblacin
para mejorar su participacin; la construccin de informacin y
conocimiento de calidad para la planificacin estratgica y la toma de
decisiones; la sistematizacin y divulgacin de las iniciativas de
innovaciones regionales de los procesos de vigilancia y control vectorial; la

promocin de espacios permanentes y colaborativos de planificacin

estratgica y toma de decisiones; e impulsar la investigacin orientadas a la
accin. VACUNAS Y ANTIVIRALES CONTRA EL DENGUE An no hay ninguna
vacuna con licencia disponible contra el dengue; sin embargo, hay varias
vacunas que estn en desarrollo, estas incluyen vacunas vivas atenuadas
del virus, vacunas virales quimricas en vivo, las vacunas de virus
inactivadas, y vivas recombinantes, de ADN y vacunas de subunidades (49,
50) de los cuatro serotipos y la interferencia viral entre los cuatro serotipos
en formulaciones tetravalentes. ltimos reportes de ensayos clnicos de fase
3 han mostrado una eficacia de alrededor 60% de una vacuna tetravalente
viva atenuada en pases del Asia y Amrica (51, 52). Tambin se han
propuesto y desarrollado por razones de seguridad vacunas no virales, que
incluye vacunas de subunidades que, en su mayora, se centraron en la
protena E o sus derivados. Sin embargo, la dificultad de producir niveles
equilibrados de neutralizar anticuerpos a cada uno de los cuatro serotipos
sigue siendo una preocupacin importante. El AgNS1 es otro candidato para
vacuna segura, pues al no ser una protena asociada con el virin no
desencadenara efectos de inmunoamplificacin (ADE) (53). Dengue en el
Per Simposio: Enfermedades infecciosas emergentes y reemegentes Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(1):146-56. 154 Por otro lado, el
anlisis del ciclo de vida del virus dengue evidencia niveles importantes que
pueden ser blancos de antivirales, como: entrada del virus, fusin de
membranas, replicacin del genoma ARN, ensamblaje y liberacin final por
la clula infectada. Estudios recientes han mostrado resultados alentadores
utilizando un anlogo de nuclesido, la 2-C-metilcitidina en estudios en
monos ha mostrado la replicacin viral (54), o una combinacin de anlogos
de nuclesido con inhibidores de la sntesis de nuclesido (55). En general,
un mejor entendimiento de los mecanismos patognicos en dengue
proveer herramientas valiosas para el desarrollo de antivirales y vacunas.
Contribuciones de autora: CCS y VFS han participado en la concepcin y
diseo del artculo, obtencin de resultados, redaccin del artculo, revisin
crtica del artculo y la aprobacin de su versin final. MG-M, MPS, EMZ y
FDT han participado en la obtencin de resultados, anlisis e interpretacin
de datos, redaccin del artculo y aprobacin de su versin final. Fuentes de
financiamiento: autofinanciamiento. Conflictos de inters: los autores
declaran no tener conflictos de inters. 1. World Health Organization.
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Direccin: Av. Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per. Telfono: 998880403
Correo electrnico: ccabezas@ins.gob.pe Cabezas C et al. Inclusin social en
salud: Acercando el diagnstico de dengue a las poblaciones afectadas
Instituto Nacional de Salud Ministerio de Salud PER KIT PARA EL
DIAGNSTICO DE DENGUE TARIKI - DENGUE IgM