Aclaraciones
Datos en Chile
Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
aos
Prevalencia de sntomas
musculoesquelticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
aos
17 a 24
Hombres
%
22.3
Mujeres
%
35.5
25 a 44
34
48
45 a 64
34
57
65
30.8
56.8
Metodologa:
Encuesta para
tamizaje de
sntomas
musculoesquelticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)
Por qu es esto as
Son enfermos con molestias mltiples (consultas
largas)
Los sntomas no tienen causa objetiva
Comorbilidades psicolgicas
Los doctores no le creen los sntomas a los
pacientes (estn somatizando la ansiedad)
Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco terico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.
Fibromialgia
Sndrome de dolor musculoesqueltico
crnico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
El examen fsico es normal excepto por dolor
difuso.
Sntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueo, cefalea, angustia, ansiedad y depresin
Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjgren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme
PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2condroesternal
Epicndilos
Glteos
Trocantereanos
Rodillas
Epidemiologa
Enfermedad reumatolgica muy comn: 10 a
20% de las consultas reumatolgicas
Prevalencia 1 a 4 % de la poblacin. 2% a los
veinte y 8% a los 70 aos
75% son mujeres, relacin de 3 a 7:1
Edad promedio al diagnstico 5a dcada.
Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Poblacin > 18 aos
London, Ontario 1999
Poblacin > 18 aos
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 aos
Lumina,USA, LEG,2003
Caucsicos
Afroamericanos
Hispnicos
5
n= 4/109
n=1/65
3.3
4.9
1.6
2.5
3.89
0.09
Fibromialgia y dolor
Desorden en el procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estmulo
doloroso
Alodinia : percepcin de dolor a estmulo inocuo
Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patolgico dentro del SNC
Neuroptico
Dao, atrapamiento.
AINEs,
Responde a trat.
opioides
central y perif.
Responde a
procedimientos.
(Factores psicol.
menos importante).
(Ao. AR, Cncer)
Central
Hiperalgesia difusa
Compuestos Opiodes
Tricclicos.
Fact. Psicol. Importante.
Ej: Fibromialgia
Cefalea tensional
Lumbago idioptico
Patogenia de la FM
Gentica
Anomalas musculares
Disfuncin Autonmica
y del SNC
Anomalas psicolgicas
Trastorno del sueo
Anomalas
Neuroendocrinas
Gentica
Estudio de agregacin familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
Estudios poblacionales sealan la co-agregacin de
fatiga, alteraciones de la memoria y alteraciones del
nimo.
Gentica (cont)
Factores ambientales
Factores neuroendocrinos
Alteraciones del eje HPA
Sin embargo los datos experimentales no han
sido consistentes. Estas alteraciones pusieran
ser secundarias al dolor.
La intrusin alfa es un
hallazgo EEG comn pero
no especfico en pacientes
con FM (subtipos Fsico,
tnico y bajo alfa)
P<.001
% de pacientes
100
75
58
50
25
25
0
Alfa Fsico
EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.
Alfa Tnico
Bajo Alfa
Dolor en la FM
Se han identificado dos mecanismos que
explican el bajo umbral del dolor en FM
1.- Ausencia de actividad analgsica en las vas
descendentes.
2.- Aumento del wind up.
14
12
8
6
4
10
Fibromialgia
Control subjetivo del dolor
0
1,5
fMRI = imgenes de resonancia magntica
funcional
Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343.
2,5
3,5
4,5
FIBROMIALGIA
Serie de sntomas de
un grupo de Pactes:
Prdida de memoria,
falta de concentracin,
sensacin bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
Puede ser ms molesto
que el componente fsico
parmetro
FM
Reumatismo
Dism.
memoria
70%
24%
Confusion
Mental
56%
12%
Factores precipitantes
Infecciones
Inespecficas
Sindrome de fatiga crnica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
Trauma fsico
Trauma emocional
Medicamentos, retirada de esteroides
Diagnstico diferencial
Artritis Reumatoide
Sinovitis, VHS, FR, ACPA
LES
Dermatitis, nefropata, ANA
S.Sjogren
Linfoadenopatas, biopsia glandula salival
Polimialgia Reumtica
VHS, viejo, responde a CS
Miositis
de fuerzas, CKT
Hipotiroidismo
TSH
Neuropatas
examen clinico y EMG
Ms al menos 4:
Alteracin memoria o
concentracin
Odinofagia
Adenopatas cervicales o
axilares sensibles
Dolor muscular
Dolor poliarticular
Cefaleas
Sueo no reparador
Malestar post ejercicio
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536
541
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Evidencia dbil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536541
Terapias No Farmacolgicas*
Educacin del Paciente
Se ha demostrado que la educacin intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueo, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM
Ejercicio aerbico
El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aerbico y el umbral de presin de dolor en los
puntos sensibles, adems de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395.
Terapias No Farmacolgicas*
Terapia conductual cognitiva (CBT)
Hay alguna evidencia de mejora en el dolor, la
fatiga, el estado de nimo y la funcin fsica
Asociacion, comparada con higiene del sueo y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejora en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueo
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395. Coaccioli. Pain Practice 2008
Evidencia media :
Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia
Tratamiento de la Fibromialgia
Educacin
Distress psicolgico
Tratamiento del dolor
Tratamiento de
alteraciones del sueo
Generadores perifricos
Sensibilizacin central Tratamiento de
condiciones asociadas:
Ejercicio
TDF, jaqueca
Hipotensin ortosttica
Farmacolgico
Analgsicos
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701;
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344.
Fase de Tratamiento
Alteracin de
Sueo / Fatiga
Dolor
En Crisis
Tramadol / Paracetamol
Crnico
SSNIs
Terapia Cognitivo
Conductual
Activacin de redes
de apoyo
Educacin
Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no de la cabeza . No es un diagnstico
puramente psicolgico
Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
Explicar que hay anomalas en la percepcin del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueo y del nimo
Debe tomar un rol activo en su tratamiento
Recomendaciones para la
prescripcin de ejercicio en FM
Indicacin personalizada
Ej inicialmente de baja intensidad y despus de
intensidad moderada
Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
Evaluacin inicial
Ejercicio se prescribe despus del inicio del
resto de los tratamientos
Tratamiento farmacolgico de la FM
1.- Descartar enfermedades con sntomas similares. Esforzarse
en hacer el diagnstico clnico de Fibromialgia, adems de los
criterios del ACR.
2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen
algn tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis
crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con xito las medidas no
farmacolgicas.
Tratamiento farmacolgico
Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:
Pregabalina
Duloxetina
Milnacipran
Pregabalina
Antagonista de canal de calcio 2. Inhibe la
liberacin neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueo.
Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.
Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d
Antidepresivos
Tricclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina
Inhiben recaptacin NE
Inhiben recaptacin 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catinicos?
Perfil de efectos
adversos mejor que
tricclicos (ATCs)
Efecto analgsico
inferior a ATCs
Efecto selectivo para 5TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz
Combinacin amitriptilina(AM)/
fluoxetina(FL) en FM
46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejora de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueo. Combo fue mejor an.
Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996
La Receta
Siempre asociar al menos 3 Pilares: Ejercicios,
Psicoterapia, Frmacos
Analgesia de mantencin horaria y de rescate
Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
Asociar frmacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
Identificar y evitar los gatillantes y agravantes