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Fibromialgia

Dr. Sergio Iacobelli


(Mayo, 2013)

Divisin de Medicina Interna


Departamento de Inmunologa Clnica y Reumatologa
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile

Aclaraciones

Honorarios percibidos de:


Advisory Board Roche
Advisory Board
Janssen Laboratory
Advisory Board

Datos en Chile
Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
aos

Prevalencia de sntomas
musculoesquelticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
aos
17 a 24

Hombres
%
22.3

Mujeres
%
35.5

25 a 44

34

48

45 a 64

34

57

65

30.8

56.8

Metodologa:
Encuesta para
tamizaje de
sntomas
musculoesquelticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)

Nosotros como doctores que tratamos


enfermos con dolor, en general aceptamos
que si el paciente consulta por dolor, el o
ella tiene dolor y merece tratamiento,
aunque no podamos identificar una causa
racional.
El dolor central que presentan estos
enfermos, ciertamente no est en la mente
pero podra estar en el cerebro.

Un porcentaje de la poblacin, sufre de


dolor corporal crnico, difuso, que se
acompaa de mltiples otras molestias,
como parestesias, fatigabilidad marcada y
dificultad para dormir. Todo esto puede
comprometer seriamente la calidad de vida
de los pacientes. Como los sntomas no
tienen correlacin orgnica, su diagnstico
a veces no es fcil y su tratamiento es largo
y complejo.

Por qu es esto as
Son enfermos con molestias mltiples (consultas
largas)
Los sntomas no tienen causa objetiva
Comorbilidades psicolgicas
Los doctores no le creen los sntomas a los
pacientes (estn somatizando la ansiedad)
Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco terico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.

Fibromialgia
Sndrome de dolor musculoesqueltico
crnico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
El examen fsico es normal excepto por dolor
difuso.
Sntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueo, cefalea, angustia, ansiedad y depresin

Los enfermos con FM representan entre un


10% y 20% de los que se atienden por primera
vez en consultorios de Reumatologa.
Afecta de preferencia a mujeres, adultos
mayores y a los que tienen enfermedades
autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la
Artritis Reumatoide.

Criterios ACR clasificacin FM


1- Dolor generalizado 3 meses
En lado izquierdo y derecho del cuerpo,
arriba y debajo de la cintura, ms
dolor axial: columna cervical o trax anterior
o columna dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpacin digital (fuerza aprox 4 Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM)
Arthritis Rheum 1990;33:160

Fibromialgia asociada a otras


enfermedades

Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjgren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme

PUNTOS DOLOROSOS
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Supraespinosos
2condroesternal
Epicndilos
Glteos
Trocantereanos
Rodillas

Epidemiologa
Enfermedad reumatolgica muy comn: 10 a
20% de las consultas reumatolgicas
Prevalencia 1 a 4 % de la poblacin. 2% a los
veinte y 8% a los 70 aos
75% son mujeres, relacin de 3 a 7:1
Edad promedio al diagnstico 5a dcada.

Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Poblacin > 18 aos
London, Ontario 1999
Poblacin > 18 aos
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 aos
Lumina,USA, LEG,2003

Total (%) Fem(%) Masc(%)


2
3.4
0.5

Caucsicos
Afroamericanos
Hispnicos

5
n= 4/109
n=1/65

3.3

4.9

1.6

2.5

3.89

0.09

Anomalas psicolgicas: FM es una


enfermedad psiquitrica? Somatizacin?
Hay ms sntomas psicolgicos en pacientes con FM
vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser
secundarios al dolor. Consultas en centros de salud
terciarios.
La mayora de los pacientes con FM no tienen un
enfermedad psiquitrica activa en centros de atencin
primaria.
Depresin mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo
largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y 60%
respectivamente.

Sndromes que se sobreponen con FM

Sndrome de fatiga crnica


Sndrome de dolor miofacial
Trastorno digestivo funcional
Cefaleas musculares, migraa
Vejiga irritable, cistitis insterticial

Fibromialgia y dolor
Desorden en el procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estmulo
doloroso
Alodinia : percepcin de dolor a estmulo inocuo
Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patolgico dentro del SNC

Aproximacin mecanicstica al dolor


Perifrico
Inflamacin

Neuroptico
Dao, atrapamiento.

AINEs,
Responde a trat.
opioides
central y perif.
Responde a
procedimientos.
(Factores psicol.
menos importante).
(Ao. AR, Cncer)

Central
Hiperalgesia difusa
Compuestos Opiodes
Tricclicos.
Fact. Psicol. Importante.
Ej: Fibromialgia
Cefalea tensional
Lumbago idioptico

Cualquiera combinacin puede estar presente en un individuo


determinado

Patogenia de la FM
Gentica
Anomalas musculares
Disfuncin Autonmica
y del SNC

Anomalas psicolgicas
Trastorno del sueo
Anomalas
Neuroendocrinas

Gentica
Estudio de agregacin familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
Estudios poblacionales sealan la co-agregacin de
fatiga, alteraciones de la memoria y alteraciones del
nimo.

Gentica (cont)

Estudios en gemelos han establecido que


estos sindromes se coagregan, son genticos
y son separables de la ansiedad y la
depresin.
Algunos polimorfismos de genes asociados
con neurotransmisores, relacionados con la
respuesta humana al stress, se asocian con
un mayor riesgo de desarrollar FM.

Factores ambientales

Alteraciones hormonales (Hipotiroidismo)


Trauma fsico
Infecciones (Hepatitis C, EBV, Parvovirus)
Stress emocional
Drogas
Catstrofes
(Este tipo de estmulos, lleva a desarrollar FM
en aproximadamente 5% a 10% de los
individuos expuestos)

Factores neuroendocrinos
Alteraciones del eje HPA
Sin embargo los datos experimentales no han
sido consistentes. Estas alteraciones pusieran
ser secundarias al dolor.

La Disautonoma como manifestacin de


Fibromialgia
Hiperactividad simptica y parasimptica:
Aumento de la variabilidad de FC en mujeres
con FM vs controles, intolerancia ortosttica
en hombres con FM
flujo sanguneo regional cerebral (FM vs
controles): tlamo der, inferior pontine
tegmentum.

FRECUENTE ASOCIACION CON


PERTURBACIONES DEL SUEO
Un sueo no restaurador es
una caracterstica
prominente de FM

Pacientes con FM que Experimentaron


Empeoramiento del Dolor Luego del Sueo
100

La intrusin alfa es un
hallazgo EEG comn pero
no especfico en pacientes
con FM (subtipos Fsico,
tnico y bajo alfa)

P<.001

% de pacientes

Los pacientes con FM


reportan insomnio,
despertares matutinos
tempranos y sueo de pobre
calidad

100

75
58
50

25

25

0
Alfa Fsico

EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.

Alfa Tnico

Bajo Alfa

Dolor en la FM
Se han identificado dos mecanismos que
explican el bajo umbral del dolor en FM
1.- Ausencia de actividad analgsica en las vas
descendentes.
2.- Aumento del wind up.

Control inhibitorio disminuido


Actividad opiodrgica normal o aumentada.
(Estudios con PET y neurofisiol. en LCR,
muestran aumento de encefalinas y
disminucin del binding de los receptores
en el cerebro).
Bajos niveles de NorAd y de Serotonina en el
LCR.

Aumento del Wind Up.


Hay sensibilizacin central medida por el
aumento de la sustancia P y del Glutamato en
el LCR de estos enfermos.

Concentracin de Sustancia P en LCR


de pacientes con FM vs controles sanos

Desorden del Procesamiento del Dolor


Central: Evidencia de fMRI
Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del
Dolor Cortical/Subcortical en FM

14
12

8
6
4

Intensidad del Dolor

10

Fibromialgia
Control subjetivo del dolor

Control de la presin del estmulo

0
1,5
fMRI = imgenes de resonancia magntica
funcional
Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333-1343.

2,5

3,5

4,5

Intensidad del Estmulo (kg/cm2)

Manifestaciones clnicas de la Fibromialgia


Definen la enfermedad:
Dolor crnico generalizado.
Hipersensibilidad en puntos especficos
Alteracin del sueo
Caractersticas distintivas:
Fatiga
Depresin
Parestesias
Ansiedad
Sequedad de mucosas
Intestino irritable
Rigidez matinal
Cefalea

FIBROMIALGIA
Serie de sntomas de
un grupo de Pactes:
Prdida de memoria,
falta de concentracin,
sensacin bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
Puede ser ms molesto
que el componente fsico

parmetro

FM

Reumatismo

Dism.
memoria

70%

24%

Confusion
Mental

56%

12%

J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)

Alteraciones del sueo


Alteracin alfa del EEG descrita por Moldosky en
1975, en etapa 4 (ondas delta) sueo No-REM. La
onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar
La intromisin de ondas alfa en etapa No-REM del
sueo puede tener distintos patrones. La actividad
alfa de tipo fsico (simultneo con ondas delta) se
correlaciona mejor con las manifestaciones de la FM.
Royzenblatt S, Moldofsky H, et al
Arthritis Rheum 2001

Sntomas asociados frecuentes


Fatiga 90%, especialmente al despertar
Trastornos del sueo, no reparador, liviano, a
veces apnea del sueo
Cefalea, -70%, migraa o tensional
Alteraciones del nimo y cognitivas
Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia
parestesias, intolerancia al fro, sensacin de
hinchazn

Factores precipitantes
Infecciones
Inespecficas
Sindrome de fatiga crnica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
Trauma fsico
Trauma emocional
Medicamentos, retirada de esteroides

Diagnstico diferencial
Artritis Reumatoide
Sinovitis, VHS, FR, ACPA

LES
Dermatitis, nefropata, ANA
S.Sjogren
Linfoadenopatas, biopsia glandula salival

Polimialgia Reumtica
VHS, viejo, responde a CS

Miositis
de fuerzas, CKT

Hipotiroidismo
TSH

Neuropatas
examen clinico y EMG

Sndrome de fatiga crnica


Fatiga
Persistente o recurrente
6 meses
Historia, Ex fsico y
Laboratorio excluyen
otra causa de fatiga
crnica

Ms al menos 4:
Alteracin memoria o
concentracin
Odinofagia
Adenopatas cervicales o
axilares sensibles
Dolor muscular
Dolor poliarticular
Cefaleas
Sueo no reparador
Malestar post ejercicio

Fukuda et al, Ann Intern Med 1994

RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536
541

RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Evidencia dbil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536541

Terapias No Farmacolgicas*
Educacin del Paciente
Se ha demostrado que la educacin intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueo, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM

Ejercicio aerbico
El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aerbico y el umbral de presin de dolor en los
puntos sensibles, adems de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395.

Terapias No Farmacolgicas*
Terapia conductual cognitiva (CBT)
Hay alguna evidencia de mejora en el dolor, la
fatiga, el estado de nimo y la funcin fsica
Asociacion, comparada con higiene del sueo y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejora en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueo
*Slo se han indicado las terapias no farmacolgicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280-1286; Karper et al. Rehabil Nurs. 2006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395. Coaccioli. Pain Practice 2008

Tratamientos no farmacolgicos utilizados en


fibromialgia ( EULAR )
Fuerte evidencia de eficacia

Eficacia no mantenida si se suspende la intervencin


Terapia Cognitivo Conductual
Educacin grupal: mejoras mantenidas por 3 a 12 meses
Terapia Multidisciplinaria

Evidencia media :
Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia

Tratamiento de la Fibromialgia
Educacin
Distress psicolgico
Tratamiento del dolor
Tratamiento de
alteraciones del sueo
Generadores perifricos
Sensibilizacin central Tratamiento de
condiciones asociadas:
Ejercicio
TDF, jaqueca
Hipotensin ortosttica

Tratamiento de la Fibromialgia (FM)


No farmacolgico

Farmacolgico

Educacin del paciente


Ejercicio aerbico
Fortalecimiento muscular
Acupuntura
Biofeedback
Balneoterapia- aqua gymm
Terapia cognitiva
conductual
Hipnoterapia

Analgsicos
Antidepresivos
Anticonvulsivantes

Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388-2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685-701;
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336-1344.

Fase de Tratamiento
Alteracin de
Sueo / Fatiga

Dolor

En Crisis

Tramadol / Paracetamol

Crnico

Alfa 2 delta ligando

SSNIs

Asociacin de frmacos a bajas dosis

Fase Post Crisis


Prescripcin de ejercicio

Terapia Cognitivo
Conductual

Activacin de redes
de apoyo

Educacin
Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no de la cabeza . No es un diagnstico
puramente psicolgico
Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
Explicar que hay anomalas en la percepcin del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueo y del nimo
Debe tomar un rol activo en su tratamiento

Ejercicio: til? cal? cunto?


Aerbico (caminar, bicicleta, danza, acutico)
Mejora el estado fsico especialmente cardiovascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA,
Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)
No mejora la funcin muscular
Aumenta el umbral de los puntos dolorosos
No disminuye el dolor referido por el paciente
pero no lo aumenta
Aumenta la percepcin del paciente de auto
eficiencia

Recomendaciones para la
prescripcin de ejercicio en FM
Indicacin personalizada
Ej inicialmente de baja intensidad y despus de
intensidad moderada
Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
Evaluacin inicial
Ejercicio se prescribe despus del inicio del
resto de los tratamientos

Tratamiento del sueo


Higiene del sueo
Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar
ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado
Medicamentos: antidepresivos tricclicos
(Amitriptilina), Ciclobenzaprina
Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)
No afect el dolor, pero til para el sueo y energa
diurna
Sndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa,
clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)

Tratamiento farmacolgico de la FM
1.- Descartar enfermedades con sntomas similares. Esforzarse
en hacer el diagnstico clnico de Fibromialgia, adems de los
criterios del ACR.
2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM tienen
algn tipo de intolerancia a medicamentos. Usar dosis
crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacolgico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con xito las medidas no
farmacolgicas.

Tratamiento farmacolgico
Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:

Pregabalina

Duloxetina

Milnacipran

Pregabalina
Antagonista de canal de calcio 2. Inhibe la
liberacin neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueo.
Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.

Duloxetina vs placebo en pacientes con


FM con o sin Depresin mayor
Doble ciego, aleatorio, controlado,
multicntrico
207 pacientes con FM Criterios ACR 1990,
39% con depresin mayor concurrente
Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas
Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al,
Arthritis Rheum 2004

Cambios en FIQ total score

Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d

Antidepresivos
Tricclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina

Inhiben recaptacin NE
Inhiben recaptacin 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catinicos?

Inhibidores selectivos de la recaptacin


de serotonina SSRI
Fluoxetina
Sertraline
Citalopran

Perfil de efectos
adversos mejor que
tricclicos (ATCs)
Efecto analgsico
inferior a ATCs
Efecto selectivo para 5TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz

Combinacin amitriptilina(AM)/
fluoxetina(FL) en FM
46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejora de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueo. Combo fue mejor an.
Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996

La Receta
Siempre asociar al menos 3 Pilares: Ejercicios,
Psicoterapia, Frmacos
Analgesia de mantencin horaria y de rescate
Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
Asociar frmacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
Identificar y evitar los gatillantes y agravantes

Criterios diagnsticos de Fibromialgia (2010)


Un enfermo satisface estos criterios si se cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) 7 y escala de severidad de sntomas (SS) 5 o WPI
3-6 y escala SS 9.
2) Los sntomas tienen que estar presentes en un mismo nivel, por lo menos durante tres
meses.
3)El enfermo no tiene una enfermedad que explique el dolor.
(Wolfe et al

A Care & Res. Mayo 2010)

Indice de dolor generalizado (WPI)


Anote la cantidad de reas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 19)
Cintura escapular derecha e izquierda
Brazo proximal derecho e izquierdo
Brazo distal derecho e izquierdo
Cadera (nalga, trocnter) derecho e izquierdo
Muslo proximal derecho e izquierdo
Muslo distal derecho e izquierdo
Mandbula derecha e izquierda
Trax
Abdomen
Dorso alto y bajo
Cuello