Diagnosa Keperawatan

1.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukus

2.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.

3.

Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada parenkim paru dan aktivitas batuk

4.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia

5.

Peningkatan suhu tubuh (Hyperthemia) berhubungan dengan proses inflamasi

6.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan melalui

keringat, demam, napas mulut/ hiperventilasi)

7.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan akumulasi mukus pada jalan napas.

8.

Intoleransi aktivitas berhungan dengan kelemahan umum.

9.

Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan ketidak adekuatan

pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan)

10.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan kurang terpajan informasi dan

kesalahan interpretasi

*
1)

Intervensi Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi mukus

Intervensi:
1.

Kaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada

R: Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi karena
ketidaknyamanan gerakan dinding dada atau cairan paru.
2.

Auskultasi area paru, catat area penurunan/ tak ada aliran udara dan bunyi napas

adventisius,mis krekels, mengi.

R: Penuruan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi napas bronkial dapat
juga terjadi pada area konsolidasi. Krekels, ronki dan mengi terdengar pada inspirasi atau
ekspirasi pada respon terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan
napas/obstruksi.
3.

Bantu pasien melakukan latihan napas sesering mungkin. Tunjukan/ bantu pasien

mempelajari melakukan batuk, mis: menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk
tinggi
R: Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih kecil. Batuk
adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami, membantu silia untuk mempertahankan jalan
napas paten. Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan
upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.
4.

Penghisapan mukus sesuai indikasi

R: Merangsang batuk atau pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak mampu
melakukan karna batuk tidak efektif.
5.

Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/ hari. Tawarkan air hangat.

R: Cairan ( khususnya yang hangat ) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

6.

Kolaborasi dengan dokter dalam program pengobatan.

Berikan sesuai indikasi,

mis:bronkodilator.
R: Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret
2)

Gangguan pertukaran gas b/d gangguan suplai oksigen

1.

Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas

R: Manifestasi distres pernapasan tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status
kesehatan umum.
2.

Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis.

R: Sianosis kuku menunjukan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/ menggigil.

3.

Kaji status mental

R: Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan hipoksemia (penurunan oksigen

serebral).
4.

Awasi frekuensi jantung/ irama

R: Takikardi biasanya ada sebagai akibat demam/ dehidrasi tetapi dapat sebagai respon terhadap
hipoksemia.
5.

Awasi suhu tubuh. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil.

R: Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan kebutuhan oksigen dan
mengganggu oksigenasi seluler.
6.

Pertahankan istrahat tidur

R: Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/ konsumsi oksigen untuk memudahkan
perbaikan infeksi.
7.

Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan batuk efektif.

R: Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan pengeluaran sekret untuk

memperbaiki ventilasi.
8.

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen.

R: Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan Pa O2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan

dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam toleransi pasien.
3)

Nyeri b/d proses inflamasi pada parenkim paru dan aktivitas batuk

1.

Tentukan karateristik nyeri.

R: Nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat pada abses paru.
2.

Pantau TTV

R: Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri,

khususnya bila alasan lain u/ perubahan TTV telah terlihat.
3.

Berikan tindakan nyaman

R: Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan

ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.
4.

Tawarkan pembersihan mulut dengan sering

R: Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa,
potensial ketidaknyamanan umum.
5.

Anjurkan dan bantu pasien dalam tekhnik menekan dada selama episode batuk

R: Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya

batuk.
6.

Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat, mis: dalam pemberian obat analgesik

dan antitutif sesuai indikasi.

R: Obat ini dapat digunakan u/ menekan batuk no produktif/ paroksismal atau menurunkan
mukosa berlebihan, meningkatkan kenyamanan/ istrahat umum.
4)

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia

1.

Identifikasi faktor yang menimbulkan mual, muntah misal: sputum banyak dan nyeri.

R: Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah.

2.

Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin. Berikan bantu

kebersihan mulut setelah muntah, setelah tindakan aerosol, dan draenase postural, dan sebelum
makan.
R: Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
3.

Jadwalkan pengobatan pernapasan sedikitnya 1 jam sebelum makan

R: Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini.

4.

Auskultasi bunyi usus. Observasi/ palpasi distensi abdomen.

R: Bunyi usus mungkin menurun/ tidak ada bila proses infeksi berat. Distensi abdomen terjadi
sebagai akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin bakteri pada saluran GI.
5.

Berikan makanan porsi kecil dan sering.

R: Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu menurun.

6.

Evaluasi status nutrisi umum, ukur BB dasar

R: Adanya kondisi kronik atau keterbatasan keuangan dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya
tahanan terhadap infeksi, dan lambatnya respon terhadap nyeri.
5)

Peningkatan suhu tubuh (hypertermia) b/d proses inflamasi

1.

Monitor tanda vital: suhu badan

R: Sebagai indicator untuk mengetahui status hypertermi

2.

Anjurkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat

R: Dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu timbulnya dehidrasi
3.

Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur

R: Menghambat pusat simpatis dihipotalamus sehingga terjadi vasodilatasi kulit dengan

merangsang kelenjar keringat untuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan
4.

Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

R: Kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya pertumbuhan jamur, juga akan
mengurangi kenyamanan klien, mencegah timbulnya ruam kulit.
6)

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan melalui

keringat, demam, napas mulut/ hiperventilasi)

1.

Kaji perubahan TTV

R: Peningkatan suhu/ memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan kehilangan

cairan melalui evaporasi. TD ortostatik berubah dan peningkatan takikardia menunjukkan
kekurangan cairan sistemik.
2.

Kaji turgor kulit, kelembaban, membran mukosa (bibir, lidah)

R: Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun membran mukosa mulut mungkin
kering karena napas mulut dan O2 tambahan.
3.

Catat laporan mual/ muntah

R: Adanya gejala ini menurunkan masukan oral.

4.

Pantau masukkan dan haluaran, catat warna, karakter urin. Hitung keseimbangan cairan.

Waspadai kehilangan yang tidak tampak.

R: Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan pengganti.
5.

Tekankan cairan sedikitnya 2500ml/ hari atau sesuai kondisi individual.

R: Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan resiko dehidrasi.

6.

Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis: anti piretik, anti emetik.

R: Berguna menurunkan kehilangan cairan.

7.

Kolaborasi dalam pemberian cairan tambahan intravena sesuai keperluan

R: Pada adanya penurunan masukan/ banyak kehilangan, penggunaan parenteral dapat

memperbaiki/ mencegah kekurangan.
7)
1.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk yang bersputum.
Jika ada pengobatan untuk paru paru aturlah pemberian obat tersebut agar diberikan

sebelum waktu tidur. Berikan obat antitusif yang diprogramkan.

R: Selama tidur, napas dalam periodik, yang mengembangkan alveoli, tidak terjadi sebagaimana
saat bangun dan bergerak. Akibatnya sekresi terakumulasi diparu paru. Pengobatan khusus
paru dapat membantu mengeluarkan sekresi. Antitusif menekan pusat kontrol batu diotak.

2.

Pastikan ventilasi ruangan baik. Atur pengadaan humidifier udara jika diperlukan. Anjurkan

penggunaan O2 selama tidur juka diperlukan.

R: Udara segar yang selalu bergerak membantu mengontrol debu dan bakteri. Kelembaban antara
30% dan 60% mencegah kekeringan mukosa. Oksigen tambahan memberikan tambahan suplai
oksigen ke jaringan tubuh.
3.

Pertahankan ruangan bebas dari bahan iritan seperti asap, serbuk bunga, dan pengharum

ruangan.
R: Iritan ini dapat mencetuskan batuk.
4.

Pertahankan suhu ruangan yang nyaman.

R: Suhu ruangan yang terlalu panas dan terlalu dingin dapat mencetuskan batuk.
5.

Berikan analgetik yang diresepkan sebelum tidur.

R: Untuk mengontrol nyeri dan meningkatkan tidur.

6.

Pada waktu tidur, ijinkan pasien mandi dengan pancuran air hangat atau mandi biasa,

kemudian berikan backrub. Untuk meningkatkan relaksasi.

R: Dapat meningkatkan ekspansi paru.
7.

Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman (posisi semifowler).

R: Dapat meningkatkan ekspansi paru.

8.

Kolaborasi dengan dokter jika tindakan diatas tidak efektif dalam menurukan insomnia.

R: Sedatif atau tranquilizer mungkin diperlukan, namun obat obatan tersebut harus digunakan
dengan kewaspadaan, karena dapat menekan kontrol pernapasan dan menambah hipoksemia.
8)
1.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea,peningkatan kelemahan/

kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.

R: Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

2.

Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Dorong

penggunaan manajemen stres dan pengalihan yang tepat.

R: Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istrahat.
3.

Jelaskan pentingnya istrahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan

aktivitas dan istrahat.

R: Tirah baring dipertahankan selama fase akut u/ menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat
energi u/ penyembuhan, pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien
terhadap aktivitas dan perbaiki kegagalan pernapasan.
4.

Bantu pasien memilih posisi nyaman u/ istrahat.

R: Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi, atau menunduk ke depan meja
atau bantal.
5.

Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

R: Meminimalkan kelelahan dan membantu keeimbangan suplai dan kebutuhan O2

9)

Resiko tinggi infeksi saluran pernapasan berhubungan dengan ketidak adekuatan

pertahanan utama (penurunan kerja silia, perlengketan sekret pernapasan)

1.

Pantau TTV, khususnya selama awal terapi.

R: Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/ shock) dapat terjadi.
2.

Anjurkan pasien memperhatikan pengeluaran sekret dan melaporkan perubahan warna,

jumlah, dan bau sekret.

R: Meskipun pasien dapat menemukan pengeluaran dan upaya membatasi atau menghindarinya,
penting bahwa sputum harus dikeluarkan dengan aman.
3.

Tunjukan/ dorong tekhnik mencuci tangan yang baik.

R: Efektif berarti menurunkan penyebaran/ tambahan infeksi.

4.

Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik.

R: Meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.

5.

Batasi pengunjung sesuai indikasi

R: Menurunkan pemajanan terhadap patogen infeksi lain.

6.

Lakukan isolasi pencegahan sesuai idividual.

R: Tergantung pada tipe infeksi, respon terhadap antibiotik, kesehatan umum pasien, dan
terjadinya komplikasi, tekhnik isolasi mungkin diperlukan u/ mencegah penyebaran/ melindungi
pasien dari proses infeksi lain.
7.

Dorong keseimbangan istrahat adekuat dengan aktivitas sedang. Tingkatkan masukan

nutrisi adekuat.
R: Memudahkan proses penyembuhan dan meningkatkan tahanan alamiah.
8.

Kolaborasi dalam pemberian obat anti mikrobial sesuai indikasi.

R:Obat ini digunakan u/ membunuh kebanyakan mikrobial abses paru.

9.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kesalahan kurang terpajan informasi dan

kesalahan interpretasi.
1.

Kaji fungsi normal paru, patologi kondisi.

R: Meningkatkan pemahaman situasi yang ada dan penting menhubungkannya dengan program
pengobatan.
2.

Diskusikan aspek ketidakmampuan dan penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan

kesembuhan. Identifikasi perawatan diri dan kebutuhan/ sumber pemeliharaan rumah.

R: Informasi dapat meningkatkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan masalah
berlebihan. Gejala pernapasan mungkin lambat untuk membaik, dan kelemahan dan kelelahan
dapat menetap selama periode yang panjang. Faktor ini dapat berhubungan dengan depresi dan
kebutuhan untuk berbagai bentuk dukungan den bantuan.

3.

Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.

R: Kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mengasimilasi informasi/

mengikuti program medik.
4.

Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif/ latihan pernapasan

R: Dapat menjaga keefektifan kebersihan jalan napas

5.

Tekankan perlunya menjalankan terapi antibiotik selama periode yang di anjurkan.

R: Penghentian dini antibiotik dapat mengakibatkan iritasi mukosa bronkus, dan menghambat
makrofag alveolar, mempengaruhi perlawanan alami tubuh melawan infeksi.
6.

Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan.

R: Meningkatkan pertahanan alamiah/ imunitas, membatasi terpajan pada patogen.

7.

Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan,

mis: peningkatan dyspnea, nyeri dada, kelemahan memanjang, kehilangan BB, demam/
menggigil, dll
R: Upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan komplikasi.