PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BANTARAN

Jln. Raya Bantaran no. 43 Telp. (0335) 682862 BANTARAN

email : puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id
67261

PROBOLINGGO
LAPORAN SERAH TERIMA BULANAN

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun

Tanggal Pengambilan :
Bagian

Enjiniring

SDM & UMUM

Enjiniring

[ ]

Pengembangan SDM

Perencanaan & Frekuensi kinerja

perusahaan pembangkit

[ ]

ADM SDM

Pengendalian pengadaan

[ ]

Hukum & Hubungan

Masyarakat

IT

[ ]

JENIS LIMBAH B3
Pelumas Bekas
Majun Terkontaminasi
Baterai Bekas
Masker Terkontaminasi
Sarung tangan Terkontaminasi
Bola lampu bekas
JENIS LIMBAH B3 Lainnya

Sudahkan Melakukan Minimalisasi Limbah?

JUMLAH

JUMLAH

ADM umum & Fasilitas

SATUAN
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
SATUAN

Sudah

[ ]

Refill
Reuse
Recycle
lainnya.....

[ ]
[ ]
[ ]

Sudah

[ ]

(diisi oleh user)

Pemasangan Label Simbol LB3

(diisi oleh petugas gudang)

Beracun

[ ]

Korosif

[ ]

Mudah meledak

[ ]

Reaktif

[ ]

Mudah menyala

[ ]

Infeksius

[ ]

MENGETAHUI

DIPERIKSA OLEH

(Nama Staff)

(Nama Petugas)

Staff K2LH

Petugas Gudang LB3

EN PROBOLINGGO

EHATAN

BANTARAN

0335) 682862 BANTARAN

@probolinggokab.go.id

NGGO

ERIMA BULANAN

Berbahaya dan Beracun

MUM

Keuangan
[ ] Anggaran &
Keuangan
[ ]
Akuntansi
[ ]

Produksi
[ ] Operasi Pembangkit

[ ]
[ ]

[ ] Pemeliharaan Pembangkit
[ ]
Logistik & Energi Primer

[ ]
JENIS LIMBAH B3
Accu Bekas
Kaleng, botol bekas
Limbah Resin
limbah cair
Filter Bekas
caertridge printer
LIMBAH B3 Lainnya

K2LH
JUMLAH

JUMLAH

Belum

[ ]

Belum

[ ]

[ ]
[ ]

SATUAN
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
pcs/kg/ltr/...
SATUAN

KSA OLEH

a Petugas)

Gudang LB3

DILAKUKAN OLEH

(Nama User)

User