Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KB

INSTRUMEN

PUSKESMAS
JANGKAR

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai
Berlaku
Halaman

:
:
:
: 4

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Laki laki

Perempuan

Pendidikan
Terakhir

:
:
:
:

1
2
3
4

SD Ke bawah
SLTP
SLTA
D1-D3-D4

5
6
7

S1
S 2 Ke atas
Tidak sekolah

Pekerjaan

1
2
3

PNS / TNI / Polri


Pegawai Swasta
Wiraswasta

4
5
6

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Tahun

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KB ingin mengetahui harapan anda tentang
program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu
daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan
kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Program Pelayanan KB yang menitikberatkan pada pemberian pelayanan KB.
Kegiatan Pelayanan KB adalah pelayanan KB
1. Pelayanan dan konseling KB
2. Pelayanan KB kafetaria (IUD, implant, suntik, pil, kondom)
3. Pelayanan efek samping dan komplikasi
4. Penyuluhan
5. Pelayanan dan konseling pada calon pengantin wanita, masa pra hamil dan masa antara dua
kehamilan
6. Pelayanan PPIA
7. Pelayanan IVA dan Pap Smear

Rujukan
B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini
1.
1. Apakah anda mengetahui tentang kanker serviks dan payudara?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut anda perlukah diadakan pemeriksaan papsmear dan IVA serta
pemeriksaan payudara untuk wus?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Apakah anda mengetahui tentang metode kontrasepsi jangka panjang?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda perlukah diadakan penyuluhan tentang metode kontrasepsi jangka
panjang?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Menurut anda perlukah diberikan buku pintar catin?
a. Perlu
b. Tidak perlu
Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.