Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN BERHENTI KULIAH

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama
NIM
Progam Studi / Jurusan
Fakultas
Alamat
No. Telp
No, Telp Orang Tua / Wali

:
:
:
:
:
:
:

Dengan surat ini, saya menyatakan untuk berhenti kuliah dengan alasan
....................................................................... Sehubungan dengan maksud diatas, kiranya
dapat dibuatkan Surat Keterangan dan Transkrip Nilai sebagai bukti bahwa saya pernah
menempuh studi di Universitas Gajah Mada Yogyakarta. Demikian surat permohonan ini
saya ajukan dan atas perhatian Bapak/Ibusaya ucapkan terimakasih.

Yogyakarta, 25 Oktober 2016


Mengetahui,
Orang Tua / Wali

Pemohon

Nama Jelas

Nama Jelas

CONTOH 1 :
Yogyakarta, 25 Agustus 2016
Perihal : Permohonan Berhenti Kuliah
Lampiran : Enam Lembar
Yth Bapak Rektor
c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universitas Gajah Mada

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Anisa Keyla Putri
NIM
: 201167321011
Semester
:3
Program Studi
: FARMASI
Fakultas
: FARMASI
Jumlah Sks yg ditempuh : 128 sks
IPK
: 2,98
No Telp/HP
: 087734561289
Nama Orang Tua (Ayah) : Aditya Triwiratno
Nama Orang Tua (Ibu) : Meikha Anatasya Keyla
Alamat Orang Tua
: Jl. Janturan No. 99 RT 02/05, 34521. Yogyakarta
Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa di Universitas
Gajah Mada, dengan alasan pindah domisili kewarganegaraan Malaysia dikarenakan
mengikuti pekerjaan ayah sehingga seluruh keluarga harus ikut pindah.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
2. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
3. Surat Keterangan lunas administrasi keuangan yang lalu
4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan
5. Surat Keterangan Domisili Orang Tua
6. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa ini saya ajukan untuk
ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Mengetahui
Penasihat Akademik
Mahasiswa

Yang Mengajukan
Pemohon

Candra Pratowo, M.Si. M. Kom


NIP :70.98472.779111.12
Dekan

Anisa keyla putri


NIM : 201167321011
Kaprodi

Bambang Yahmadi, M. Farm


NIP :56.6743.84211.11