PENDATAAN PERIL

:
:
:
:
:

TANGGAL PENDATAAN
NAMA DASA WISMA
RT/RW
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
IDENTITAS
No.Urut Kepala
Keluarga

BAYI

No.Urut Rumah
Tangga

NEONATAL
NAMA KEPALA KELUARGA

10

11

DINDIN

10

11

20

21

22

39

40

41

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x

v
x
x
x
x
x

14

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

JUMLAH

Diisi dengan angka

6 JAM S.D
HARI

3 HARI S.D
HARI

8 HARI S.D
HARI

28

29 HARI S.D 5
BULAN

ERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( PHBS ) TERPADU

(LEMBAR 1)

GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA

BAYI

BALITA

6 BULAN S.D 11
BULAN

12 BULAN S.D 23
BULAN

ANAK

24 BULAN S.D 59
BULAN

REMAJA

5 TAHUN S.D 9
TAHUN

10 TAHUN S.D 14
TAHUN

DEWASA

15 TAHUN S.D 19
TAHUN

20 thn s.d 44 tahun

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

19

14

10

51

48

27

52

25

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1
x
x
x
x
25

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
17
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
19
x
x
19
x
x
x
x
x
x

x
x
50
x
x
x
x
x
49
53
x
x
x
48
61
x

10

TANGGAL PENDATAAN
NAMA DASA WISMA
RT/RW
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN

LANJUT USIA

PRA
45
s.d 44 tahun
S.D 59 THN

LANJUT USIA 60
S.D 69 THN

USIA RISTI

70

THN

25

26

27

28

29

30

31

60

60

27

39

34

73

66

25

51

20

36

22

36

22

52

20

28

24

x
x
46
x

x
x
x
x

x
x
x
62

x
x
x
x

x
67
x
x

24
x
x
x

24
x
x
x

x
53
x
x
47
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
70
x
x
x
x

x
x
x
58
x
x

x
59
60
x
x
x

x
x
73
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
71
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
20
x
23
x
x
x
23
30

35
58
x
x
24
23
22
x
x
36
x
24

14

30

30

No.Urut Kepala
Keluarga

EWASA

No.Urut Rumah
Tangga

IDENTITAS

NAMA KEPALA KELUARGA

32

33

34

JUMLAH

Diisi dengan angka, Khusus

PHBS dengan Ya () atau
Tidak (X)

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( P

(LEMBAR 2)
:
:
:
:
:

6 JAM S.D
3 HARI

4 HARI S.D
28
HARI

29 HARI
S.D
42
HARI

BAYI USIA 0
S.D 28
HARI

BAYI USIA
29 HARI
S.D 11
BULAN

BALITA 12 59 BULAN

IBU HAMIL,
BERSALIN
DAN NIFAS

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

v
-

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
-

x
x
x
x
x
x
v
x
x
v
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
v
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
v
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
-

2
0

0
0

0
0

1
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

4
0

0
0

0
0

KEK

35

NOR
MAL

MENYUSUI

Persalinan
oleh tenaga
kesehatan

KASUS KEMATIAN

NIFAS

BERSALIN

HAMIL

KEADAAN IBU DI KELUARGA

( PHBS ) TERPADU

ASI Eksklusif

Menimbang
Bayi/Balita

Menggunakan
air bersih

Cuci tangan
dengan air
dan sabun

Jamban sehat

Berantas
Jentik
Nyamuk

Makan sayur
& Buah

Aktivitas fisik

Tidak
merokok
didalam
rumah

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v

x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v

x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
-

v
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
v
x
x
v
x
x

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

1
0

6
0

52
0

52
0

0
21

52
0

52
0

52
0

0
52

0
52

52
0

Status Rumah PHBS

Ya

Tidak

KET

58