PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal Resume
Ruangan

: Lidatu Nara Shiela, S.Kep

: 122311101048
: 01 November 2016
: Poli Orthopedi dan Traumatologi

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Ay
Umur
: 41 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Polri
Alamat
: Bondowoso
No. RM
: 1420xx
Ruangan
: Poli Orthopedi dan Traumatologi
Diagnosa Medis
: TB tulang ankle
S (Subjektif):
Pasien mengatakan, nyeri pada ankle kanan
Pasien mengatakan, masih belum mampu berjalan normal dan harus
menggunakan alat bantu seperti kursiroda atau kruk atau dengan dibantu oleh
keluarga
Pasien mengatakan, sering terbangun di malam hari karena merasa tidak nyaman
dan nyeri kaki kanan
O (Objektif):
TD 120/80 mmHg
Nadi 92 x/menit
RR 22 x/menit
Pasien tampak menahan sakit
Pasien tampak merintih menahan nyeri
Skala nyeri 6 dengan numerik

Kekuatan Otot
555 555
555

333

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

1. Nyeri Akut
DS:
Pasien mengatakan, nyeri pada ankle kanan
Pasien mengatakan, masih belum mampu berjalan normal dan harus
menggunakan alat bantu seperti kursiroda atau kruk atau dengan dibantu
oleh keluarga
Pasien mengatakan, sering terbangun di malam hari karena merasa tidak
nyaman dan nyeri kaki kanan
DO:
TD 120/80 mmHg
Nadi 92 x/menit
RR 22 x/menit
Suhu 36,3 oC
Pasien tampak menahan sakit
Pasien tampak merintih menahan nyeri
Skala nyeri 6 dengan numerik
2. Hambatan Mobilitas Fisik
DS:
Pasien mengatakan, nyeri pada ankle kanan
Pasien mengatakan, masih belum mampu berjalan normal dan harus
menggunakan alat bantu seperti kursiroda atau kruk atau dengan dibantu
oleh keluarga
Pasien mengatakan, sering terbangun di malam hari karena merasa tidak
nyaman dan nyeri kaki kanan
DO:
Pasien tampak merintih menahan nyeri
Kekuatan Otot
555 555
555 333

P (Perencanaan):
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x30
menit, nyeri bekurang atau
hilang dengan kriteria
hasil:
Menggunakan metode
non-analgetik untuk
mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik
sesuai kebutuhan
Melaporkan nyeri sudah
terkontrol
1.
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(Tekanan
darah
120/80 mmHg, Nadi
80-100xmenit, RR 1620x/menit, suhu 36,537,5 OC
Hambatan
Setelah dilakukan asuhan
mobilitas fisik keperawatan selama 1x30
jam terjadi peningkatan
mobilitas fisik dengan
kriteria hasil:
Rentang gerakan sendi
berdasarkan inisiatif
sendiri
Terjadi peningkatan
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dan
manfaat dari latihan
mobilisasi

1.

2.
3.
4.

Intervensi
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
Observasi reaksi non-verbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Ajarkan teknik nonfarmakologi dan distraksi
untuk mengatasi nyeri

1. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi
2. Jelaskan tujuan dan manfaat
latihan ROM
3. Ajarkan latihan ROM pasif
dan aktif sesuai kemampuan
4. Latih mobilisasi di tempat
tidur
5. Latih mobilisasi dengan
kursi roda

I (Implementasi)
1.
Lakukan perawatan
luka dan mengganti balutan luka
2.
Ajarkan teknik ankle
pump exercise
3.
Berikan
edukasi
terkait manfaat melakukan latihan rentang gerak
4.
Berikan
edukasi
terkait pengobatan rutin TB dan ketaatan dalam pengobatan

5.

Ajarkan teknik nafas

dalam dan distraksi dengan pendekatan spiritual untuk mengatasi nyeri
apabila dirasakan

Evaluasi
S:
Pasien mengatakan, merasa sadar dan termotivasi untuk dapat berhasil
menjalani pengobatan TB yang dijalani sekarang
Pasien mengatakan, ingin sembuh dari TB tulang yang dialaminya
O:
Pasien memahami pengobatan TB yang diajalani
Pasien meminum obat setiap hari pada jam yang sama
Pasien tampak antusias untuk meningkatkan status kesehatannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan pada jadwal pemeriksaan selanjutnya