Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN HASIL KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI PUSKESMAS TAHUN.
PUSKESMAS
BULAN

:
:

NO

KEGIATAN

KUNJUNGAN PUSKESMAS

Hari Buka BP. Gigi

Jumlah Penduduk di wilayah kerja

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Bumil

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Bumil

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Apras

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Apras

Jml. Kunj. Baru Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

10

Jml. Kunj. Lama Rawat Jalan Gigi Anak Sekolah

II

JENIS PENYAKIT DAN KELAINAN GIGI


Persistensi gigi sulung (K00.6)

1
2

Karies Gigi (K02)

Penyakit jaringan keras gigi lainnya (K03)

5%
50%
50%

Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)

Gingivitis dan Penyakit Periodontal (K05)

Anomali Dentofasial (K07)

Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya (K08)

Stomatitis dan lesi-lesi berhubungan (K12)

10

Angular Cheilitis (K13.0)

11

Eritema Multiformis (L51)

12

Nyeri orofasial (R51)

13

Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)

III

TINDAKAN PERAWATAN

Tumpatan Sementara :
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap

Tumpatan Tetap
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap

Perawatan Saluran Akar

Pencabutan
a. Gigi Sulung
b. Gigi Tetap

HASIL
P

Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)

TARGET

1:1

NO

KEGIATAN

Pembersihan Karang Gigi

Odontectomy

Prothesa

TARGET

HASIL
P
L

a. Sebagian
b. Penuh
c. Reparasi
8

Premedikasi/Pengobatan

Tindakan Lainnya

IV

RUJUKAN

Rujukan Keatas (Rumah Sakit)


a. Dikirim
b. Diterima Kembali

Rujukan dari bawah


a. Diterima dari UKGS
b. Diterima dari UKGM
c. Diterima dari KIA

Mengetahui

, 20

Kepala Puskesmas..

Penanggungjawab Program UKGS

..

NIP.

NIP.

GI DAN MULUT

KUMULATIF

KUMULATIF

, 20..
Program UKGS

..

LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI SEKOLAH (UKGS)


TAHUN
PUSKESMAS
BULAN

:
:

NO

KEGIATAN

DATA DASAR

Jml. SD/MI diwilayah Kerja Puskesmas

Jml. Murid Kelas I -VI SD/MI

Jml. Dokter Kecil

Jml. SD/MI UKGS

TARGET HASIL
P

a. Tahap I
b. Tahap II
c. Tahap III
5

Jml. Murid SD/MI yang diBina UKGS

Jml. Guru SD/MI Pembina UKGS

Jml. Dokter Kecil UKGS

II

KEGIATAN

Jml. Murid SD/MI yang telah menerima DHE

Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Bersama

Jml. Murid SD/MI yang membutuhkan Perawatan

Jml. Murid SD/MI yang mendapatkan Perawatan

Jml. Pencabutan Gigi Sulung

90%

Jml. Murid SD/MI kls. I yang telah menjalani Skrining Kesehatan Gigi

90%

50%

90%

Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Surface Protection M1


Jml. Murid Kls. I SD/MI yang mendapatkan Fissure Sealent M1

Jml. Murid SD/MI yang telah mendapatkan Scalling

10

Jml. Murid Kelas I - VI yang dirujuk

III

DATA TAMBAHAN

Nilai DMF-T rata - rata

Nilai OHI-S rata - rata

Mengetahui

Kepala Puskesmas..

Penanggungjawab Program UKGS

..

NIP.

NIP.

H (UKGS)

KUMUL
ATIF

ab Program UKGS

LAPORAN HASIL KEGIATAN USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT DESA (UKGMD)


TAHUN.
PUSKESMAS
BULAN

:
:

NO

KEGIATAN

DATA DASAR

Jml. Penduduk diwilayah kerja Puskesmas

Jml. Kelurahan/Desa diwilayah kerja Puskesmas

Jml. KK diwilayah kerja Puskesmas

TARGET HASIL
7.454

KUMUL
ATIF
7.454

1.815

1.815

Jml. Posyandu

11

11

Jml. Kader Posyandu Keseluruhan

55

55

Jml. Kader Posyandu UKGM

11

11

Jml. Bumil diwilayah kerja Puskesmas

137

137

Jml. Balita diwilayah kerja Puskesmas

1.483

1.483

Jml. UKBM diwilayah kerja Puskesmas

10

Jml. USILA diwilayah kerja Puskesmas

II

KEGIATAN

Jml. Kel./desa Binaan UKGM

Jml. Kunj. Petugas ke Kel./Desa Binaan UKGM

Jml. Posyandu Binaan UKGM

6
7

9
100%

9
3

60%

11

Jml. Penduduk yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

50

50

Jml. Bumil yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

40

40

Jml. Usila yang diberikan DHE oleh Kader UKGM

20

20

Jml. Penduduk yang diperiksa

10

Jml. Penduduk yang perlu Pengobatan

11

Jml. Penduduk yang telah selesai pengobatan

12

Jml. Balita dengan Karies Gigi

13

Jml. Rujukan
a. Dewasa
b. Anak-anak

Mengetahui

20

Kepala Puskesmas

Penanggung Jawab Program UKGM

..

NIP.

NIP.

SA (UKGMD)

gram UKGM

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN GIG DAN MULUT


(LB 1 SP2TP)
PUSKESMAS
BULAN

:
:

NO

JENIS PENYAKIT

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

2
Persistensi gigi sulung (K00.6)
Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1)
Karies Gigi (K02)
Penyakit jaringan karies gigi lainnya (K03)
Penyakit pulpa dan jaringan periapikal (K04)
Ginggivitis dan penyakit periodontal (K05)
Anomali Dentofasia (K07)
Gangguan gigi dan jaringan penyangga lainnya
Stomatitis dan lesi-lesi berhubungannya (K12)
Angular Cheilitis (K13.0)
Eritema Multiformis (L51)
Nyeri Orofasial (R51)
Fraktur Mahkota yang tidak merusak pulpa (S02.5)
Jumlah

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)


0-4
5-6- 7-1112
13-14 15-18 19-34 35-44 45-64 >65
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13

14

Mengetahui

Kepala Puskesmas

Penanggung

..

NIP.

NIP.

JUMLAH KASUS LAMA


JUMLAH
15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH

16

17

18

....
20

nanggung Jawab Program UKGM

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

LAPORAN BULANAN DATA PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI


(LB 4 SP2TP)
PUSKESMAS
NO

JUMLAH

PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI


BARU

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

penambahan gigi tetap


penambahan gigi sulung
pencabutan gigi tetap
pencabutan gigi sulung
pembersihan karang gigi
premedikasi/pengobatan
pelayanan rujukan gigi
SD/MI dilakasanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
desa/kelurahan dengan UKGM
pemasangan gigi tiruan
ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
SD/MI yang melaksanakan pemeriksaan berkala
TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
SD/MI yang melakukan topikal aplikasi fluor
TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala

....
Mengetahui

Penanggung Jawab Program UKG

Kepala Puskesmas

..
NIP.

NIP.

JUMLAH
ULANG/LANJUTAN

....,

ung Jawab Program UKGM

20

REGISTER HARIAN PASIEN POLI GIGI


PUSKESMAS
HARI/TANGGAL

NO

NAMA PASIEN

:
:

ALAMAT

Jenis
Kelamin
L

STATUS
B

KATEGORI PASIEN
umum apras bumil

anak
sekolah

DIAGNOSA PENYAKIT
lainlain

K02

K04 K04.8 K05 K06 K03 K03.6 K00 K01 K08 K09 K07 K12 K10

Mengetahui
Kepala Puskesmas..........................

NIP.................................

GI

PENCABUTAN
K11 K13 K14 B20 Q36 S03.2 C00 S02 G50

GS

GT

PENAMBALAN
S

TINDAKAN
LAIN

RUJUKAN

RESEP

KET

....................,.....................20...
Petugas

NIP................................

Anda mungkin juga menyukai