Anda di halaman 1dari 123

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN SINTANG
DESA SUNGAI ANA

PROFIL DESA
SUNGAI ANA
TAHUN 2016
BERDASARKAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR

12 TAHUN 2007

TANGGAL

12 MARET 2007

TENTANG
PENYUNSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN
DATA PROFIL DESA DAN KELURAHAN

DESA SUNGAI ANA


KECAMATAN SINTANG
KABUPATEN SINTANG
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2016

MENTERI DALAM

NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
LAMPIRAN V
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR 12 TAHUN 2007

TENTANG
PEDOMAN
PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN
DATA PROFIL DESA DAN KELURAHAN
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DIGANDAKAN OLEH
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA
KABUPATEN SINTANG
TAHUN 2016

FORMAT LAPORAN
2

PROFIL DESA
SUNGAI ANA
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan

: SUNGAI ANA

Kecamatan

: SINTANG

Kabupaten/Kota

: SINTANG

DEPARTEMEN DALAM NEGERI


DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
TAHUN
2016
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
3

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN


Desa/Kelurahan

Sungai Ana

Kecamatan

Sintang

Kabupaten/Kota

Sintang

Provinsi

Kalimantan Barat

Bulan

Desember

Tahun

2016

SUMBER UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

1. BUKU PROFIL DESA TAHUN 2014 MONOGRAFI TAHUN 2014 , LAPORAN


PERKEMBANGAN PENDUDUK TAHUN 2014
2. LKPJ TAHUN 2014 LKPD TAHUN 2014 , RPJM TAHUN 2014, RKPD TAHUN 2014
3. KETERANGAN KEPALA DUSUN KETUA RW , DAN KETUA RT DAN TANYA
JAWAB LANSUNG KEPADA MASYARAKAT
4. INFORMASI DARI LEMBAGA KEMASYARAKATAN DI DESA
Kepala Desa Sungai Ana
Kecamtan Sintang

SUPARMAN.S.Sos

I.POTENSI SUMBER DAYA ALAM


4

A. POTENSI UMUM
1.
a. Batas Wilayah
Batas
Sebelah utara
Sebelah selatan
Sebelah timur
Sebelah barat

Desa/Kelurahan
Kelurahan Tj Puri/Akcaya
Desa Lalang Baru
Desa Baning Kota
Desa Tertung

Kecamatan
Sintang
Sintang
Sintang
Sintang

b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah


Penetapan Batas
Sudah ada/belum ada
Perda No ..................

Dasar Hukum
Perdes No .................

Peta Wilayah
Ada/tidak

2. Luas wilayah menurut penggunaan


Luas pemukiman
Luas persawahan
Luas perkebunan
Luas kuburan
Luas pekarangan
Luas taman
Perkantoran
Luas prasarana umum lainnya
Total luas

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Sawah irigasi teknis


Sawah irigasi teknis
Sawah tadah hujan
Sawah pasang surut
..........................
Total luas

TANAH SAWAH
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

Tegal/ladang

TANAH KERING
35

ha/m2

Pemukiman
Pekarangan
............................
Total luas
Tanah rawa
Pasang surut
Lahan gambut
Situ/waduk/danau
..............
Total luas

250
.....................
.....................
285

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH BASAH
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................

ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2
ha/m2

TANAH PERKEBUNAN
Tanah perkebunan rakyat
99
ha/m2
Tanah perkebunan negara
..................... ha/m2
Tanah perkebunan swasta
..................... ha/m2
Tanah perkebunan perorangan
..................... ha/m2
..............................
..................... ha/m2
...................... ha/m2
Total luas
TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan:
20
ha/m2
a. Tanah bengkok
..................... ha/m2
b. Tanah titi sara
..................... ha/m2
c. Kebun desa
..................... ha/m2
d. Sawah desa
..................... ha/m2
Lapangan olahraga
3
ha/m2
Perkantoran pemerintah
2
ha/m2
Ruang publik/taman kota
..................... ha/m2
Tempat pemakaman desa/umum
..................... ha/m2
Tempat pembuangan sampah
..................... ha/m2
Bangunan sekolah/perguruan tinggi
..................... ha/m2
Pertokoan
..................... ha/m2
Fasilitas pasar
..................... ha/m2
Terminal
..................... ha/m2
Jalan
..................... ha/m2
Daerah tangkapan air
..................... ha/m2
Usaha perikanan
..................... ha/m2
Sutet/aliran listrik tegangan tinggi
..................... ha/m2
6

Lainnya
Total luas
TANAH HUTAN
Hutan lindung
Hutan produksi
a. Hutan produksi tetap
b. Hutan terbatas
Hutan konservasi
Hutan adat
Hutan asli
Hutan sekunder
Hutan buatan
Hutan mangrove
Hutan suaka
a. Suaka alam
b. Suaka margasatwa
Hutan rakyat
......................
Total luas

167,5
192,5

ha/m2
ha/m2

..................... ha/m2
270
ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
..................... ha/m2
27
ha/m2

3. Iklim
Curah hujan
Jumlah bulan hujan
Kelembapan
Suhu rata-rata harian
Tinggi tempat dari permukaan laut
Bentang Wilayah
Datar

1,4
Mm
....................... bulan
..............................
2,3
0C
398
mdl

4. Jenis dan kesuburan tanah


Warna tanah (sebagian besar)
Tekstur tanah
Tingkat kemiringan tanah
Lahan kritis
Lahan terlantar
......................
Tingkat erosi tanah

Merah/kuning/hitam/abu-abu
Lampungan/pasiran/debuan
........................................derajat
........................................ha/m2
........................................ha/m2
........................................ha/m2

Luas
Luas
Luas
Luas

tanah
tanah
tanah
tanah

erosi ringan
erosi sedang
erosi berat
yang tidak ada erosi

........................................ha/m2
........................................ha/m2
........................................ha/m2
.......................................ha/m2

5. Topografi
Bentangan wilayah
Desa/kelurahan dataran rendah
Desa/kelurahan berbukit-bukit
Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan
Desa/kelurahan lereng gunung
Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir
Desa/kelurahan kawasan rawa
Desa/kelurahan kawasan gambut
Desa/kelurahan aliran sungai
Desa/kelurahan bantaran sungai
...................................................
Letak
Desa/kelurahan kawasan perkantoran
Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis
Desa/kelurahan kawasan campuran
Desa/kelurahan kawasan industri
Desa/Kelurahan kepulauan
Desa/Kelurahan pantai/pesisir
Desa/Kelurahan kawasan hutan
Desa/Kelurahan taman suaka
Desa/Kelurahan kawasan wisata
Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain
Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten
lain
Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan
lain
Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai
Desa/kelurahan rawan banjir
Desa/kelurahan bebas banjir
Desa/kelurahan potensial tsunami
8

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2

Ya/tidak

.......ha/m2

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2
.......ha/m2

Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi


Ya/tidak
.......ha/m2
Orbitasi
Jarak ke ibu kota kecamatan
2 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
5 Menit
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan
30 Menit ( Jalan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kaki )
Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
unit Ada/tidak
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota
4 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
30 Menit
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan
1 : 30 Menit ( jl Kaki )
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota
1 unit
Ada/tidak
Jarak ke ibu kota provinsi
441 Km
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
.........................Jam
kendaraan bermotor
Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan
........................ Jam
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
3unit Ada/tidak

1
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN PANGAN
1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan
Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian
Tidak memiliki
Memiliki kurang 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki lebih dari 100 ha
Jumlah total keluarga petani

450
keluarga
1488
keluarga
342
keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga

2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini

Jagung
Kacang kedelai
Kacang tanah
Kacang panjang
Kacang mede
Kacang merah
Padi sawah
Padi ladang
Ubi kayu
Ubi jalar
Cabe
Bawah merah
Bawang putih
Tomat
Sawi
Kentang
Kubis
Mentimun
Buncis
Brocoli
Terong
Bayam
Kangkung
Kacang turis
Umbi-umbian lain
Selada
Talas
Wortel
Tumpang Sari
Karet
..............
...............
..............
...............

..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
90
..
..
..
..

Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha

Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha

.Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha

... Ton/ha
... Ton/ha
5
Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha
... Ton/ha

3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan


A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan
10

Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan


Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 10 ha
Memiliki 10 50 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan

.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan


Jeruk
.. Ha
..
Alpokat
.. Ha
..
Mangga
.. Ha
..
Rambutan
.. Ha
..
Manggis
.. Ha
..
Salak
.. Ha
..
Apel
.. Ha
..
Pepaya
.. Ha
..
Belimbing
.. Ha
..
Durian
.. Ha
..
Sawo
.. Ha
..
Duku
.. Ha
..
Kokosan
.. Ha
..
Pisang
.. Ha
..
Markisa
.. Ha
..
Lengkeng
.. Ha
..
Semangka
.. Ha
..
Limau
.. Ha
..
Jeruk nipis
.. Ha
..
Melon
.. Ha
..
Jambu air
.. Ha
..
Nangka
.. Ha
..
Sirsak
.. Ha
..
Kedondong
.. Ha
..
Anggur
.. Ha
..
Melinjo
.. Ha
..
Nenas
.. Ha
..
Jambu klutuk
.. Ha
..
11

Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha

Murbei
.
.
.

..
..
..
..

Ha
Ha
Ha
Ha

.
.
.

.. Ha
.. Ha
.. Ha

..
..
..
..

Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha
Ton/ha

.. Ton/ha
.. Ton/ha
.. Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar
Dijual melalui KUD
Dijual melalui tengkulak
Dijual melalui pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA


Jenis Tanaman
Jahe
Kunyit
Lengkuas
Mengkudu
Daun Dewa
Kumis kucing
Buah Merah
Sambiloto
Temulawak
Temu Hitam
Temu Putih
Temu Putri
Temu Kunci

Luas
(ha)
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
...................... ha
12

Hasil panen
(Ton/ha)
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha
............. ton/ha

Daun Sirih
Kayu manis
Daun sereh
Mahkota dewa
Akar wangi
Kencur
Jamur
Dewi-Dewi
.............................

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha
ha

.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............

ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha
ton/ha

C. PERKEBUNAN
1. Pemilikan Lahan Perkebunan
Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan
Tidak memiliki
Memiliki kurang dari 0, 5 ha
Memiliki 05,1,0 ha
Memiliki 50 100 ha
Memiliki 100 500 ha
Memiliki 500 1000 ha
Memiliki lebih dari 1000 ha
Jumlah total keluarga perkebunan

450
keluarga
1488
keluarga
562
keluarga
342
keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga
.............keluarga

Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara

....................

Total Luas Perkebunan

2842

2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas


Jenis

Swasta / Negara
Luas ( Ha ) Hasil ( Kw / Ha )

Kelapa
Kelapa sawit
Kopi
Cengkeh
Coklat
13

Rakyat
Luas ( Ha )
Hasil ( Kw / Ha )

Pinang
Lada
Karet
Jambu Mete
Tembakau
Pala
Vanili
Jarak pagar
Jarak kepyar
Tebu
Kapuk
Kemiri
Teh
...............
...............

90

3. Pemasaran Hasil Perkebunan


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

D. KEHUTANAN
1. Luas Lahan Menurut Pemilikan
Milik Negara
Milik Adat/Ulayat
Perhutani/Instansi Sektoral
Milik masyarakat perorangan
Total

330,5
443
.......................
.......................
763
14

ha
ha
ha
ha
ha

2. Hasil Hutan
Kayu

....................... M3/th

Madu lebah

....................... liter/th

Rotan

....................... Ton/th

Damar

....................... Ton/th

Bambu

....................... M3/th

Jati

....................... M3/th

Nilam

....................... Ton/th

Lontar

....................... Ton/th

Sagu

....................... Ton/th

Enau

....................... Ton/th

Mahoni

....................... M3/th

Cemara

....................... M3/th

Kayu cendana

....................... Ton/th

Kayu gaharu

....................... Ton/th

Sarang burung

....................... Ton/th

Meranti

....................... M3/th

Kayu besi

....................... M3/th

Kayu ulin

....................... M3/th

Kemenyan

....................... Ton/th

Gambir

....................... Ton/th

Minyak kayu putih

....................... Ton/th

Gula enau

............................Ton/th

Gula lontar

............................Ton/th

Arang

............................

.........................................

............................

........................................

............................

1 3. Kondisi Hutan
Kondisi Hutan

Baik

Rusak

Total

Hutan Bakau/mangrove

........... ha

............. ha

......... ha

15

Hutan Produksi

100

ha

Hutan Lindung

.......... ha

............. ha

......... ha

Hutan Suaka Margasatwa

........... ha

............. ha

......... ha

Hutan Suaka Alam

............. ha

.........................

................

...............

..............

ha

ha

270

ha

ha

....................................
1 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan
Pencemaran Udara

Ada/Tidak

Pencemaran Air

Ada/Tidak

Longsor/Erosi

Ada/Tidak

Bising

Ada/Tidak

Kerusakan biota/plasma nuftah hutan

Ada/Tidak

Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka

Ada/Tidak

Hilangnya sumber mata air

Ada/Tidak

Kebakaran hutan

Ada/Tidak

Terjadinya kekeringan/sulit air

Ada/Tidak

Berubahnya fungsi hutan

Ada/Tidak

Terjadinya lahan kritis

Ada/Tidak

Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area)

Ada/Tidak

Musnahnya Habitat Binatang Hutan

Ada/Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan


Dijual langsung ke konsumen

Ya/Tidak

Dijual ke pasar

Ya/Tidak

Dijual melalui KUD

Ya/Tidak

Dijual melalui Tengkulak

Ya/Tidak

Dijual melalui Pengecer

Ya/Tidak

Dijual ke lumbung desa/kel

Ya/Tidak

Tidak dijual
E. PETERNAKAN
16

1 1. Jenis populasi ternak


Jenis Ternak
Sapi

Jumlah Pemilik

Perkiraan Jumlah Populasi

orang

ekor

Kerbau

................ orang

....................... ekor

Babi

................ orang

Ayam kampung

................ orang

ekor

Jenis ayam broiler

................ orang

....................... ekor

Bebek

................ orang

Kuda

................ orang

....................... ekor

Kambing

................ orang

ekor

Domba

................ orang

....................... ekor

Angsa

................ orang

....................... ekor

Burung puyuh

................ orang

....................... ekor

Kelinci

................ orang

....................... ekor

Burung walet

................ orang

....................... ekor

Anjing

................ orang

....................... ekor

Kucing

................ orang

....................... ekor

Ular cobra

................ orang

....................... ekor

Burung onta

................ orang

....................... ekor

Ular pithon

................ orang

....................... ekor

Burung cendrawasih

................ orang

....................... ekor

Burung kakatua

................ orang

....................... ekor

Burung beo

................ orang

....................... ekor

Burung merak

................ orang

....................... ekor

Burung langka lainnya

................ orang

....................... ekor

Buaya

................ orang

....................... ekor

ekor

ekor

2. Produksi Peternakan
Susu

....................... kg/th

Kulit

....................... M/th

Telur

4000

Daging

....................... kg/th

Madu

....................... Lt/th

17

. btr/th

Bulu

....................... kg/th

Air liur burung walet

....................... kg/th

Minyak

....................... lt/th

Hiasan/lukisan

....................... unit/th

Cinderamata

....................... unit/th

...................

.........................

...................

.........................

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak


Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll)

..................... ha

Produksi hijauan makanan ternak

.............. Ton/ha

Luas lahan gembalaan

..................... ha

Dipasok dari luar desa/kelurahan

..........................

Disubsidi dinas

.................... Ton

...........................................................................

.................... Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak


Dendeng
............................orang
Abon

............................orang

Penyamakan Kulit

............................orang

Madu Lebah

............................orang

Biogas

............................orang

Telur Asin

............................orang

Krupuk Kulit

............................orang

Penyemakan kulit

............................orang

Kerajinan tangan (handy craft)

............................orang

.................................................

............................orang

......................
......................

5. Pemasaran Hasil Ternak


Dijual langsung ke konsumen

Ya/Tidak

Dijual ke pasar hewan

Ya/Tidak
18

Dijual melalui KUD

Ya/Tidak

Dijual melalui tengkulak

Ya/Tidak

Dijual melalui pengecer

Ya/Tidak

Dijual ke lumbung desa/kel

Ya/Tidak

Tidak dijual

Ya/Tidak

6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan


Milik masyarakat umum
....................... ha
Milik perusahaan peternakan (ranch)

....................... ha

Milik perorangan

....................... ha

Sewa pakai

....................... ha

Milik pemerintah

....................... ha

Milik masyarakat adat

....................... ha

........................
........................

F. PERIKANAN
1 1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau
Karamba
...................... unit
...................... ton/th
Tambak

...................... ha

...................... ton/th

Jermal

...................... unit

...................... ton/th

Pancing

...................... unit

...................... ton/th

Pukat

...................... unit

...................... ton/th

Jala

...................... unit

...................... ton/th

........................

...................... ha

...................... ton/th

1 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar


Karamba
......... unit
... .............. ton/th
Empang/kolam

...................... ha/m2

...................... ton/th

Danau

...................... ha/m2

...................... ton/th

Rawa

...................... ha/m2

...................... ton/th

Sungai

...................... ha/m2

...................... ton/th

Sawah

...................... ha/m2

...................... ton/th

Jala

...................... unit

...................... ton/th

19

Pancingan

...................... unit

...................... ton/th

1 3. Jenis ikan dan produksi


Tuna

...................... ton/th

Salmon

...................... ton/th

Tongkol/cakalang

...................... ton/th

Hiu

...................... ton/th

Kakap

...................... ton/th

Tenggiri

...................... ton/th

Jambal

...................... ton/th

Pari

...................... ton/th

Kuwe

...................... ton/th

Belanak

...................... ton/th

Cumi

...................... ton/th

Gurita

...................... ton/th

Sarden

...................... ton/th

Bawal

...................... ton/th

Baronang

...................... ton/th

Kembung

...................... ton/th

Ikan ekor kuning

...................... ton/th

Kerapu/Sunuk

...................... ton/th

Teripang

...................... ton/th

Barabara

...................... ton/th

Cucut

...................... ton/th

Layur

...................... ton/th

Ayam-ayam

...................... ton/th

Udang/lobster

...................... ton/th

Tembang

...................... ton/th

Bandeng

...................... ton/th

Nener

...................... ton/th

Kerang

...................... ton/th

Kepiting

...................... ton/th
20

Mas

...................... ton/th

Rajungan

...................... ton/th

Mujair

...................... ton/th

Lele

.....2,5............ ton/th

Gabus

...................... ton/th

Patin

...................... ton/th

Nila

........1............. ton/th

Sepat

...................... ton/th

Gurame

...................... ton/th

Belut

...................... ton/th

Penyu

...................... ton/th

Rumput laut

...................... ton/th

Kodok

...................... ton/th

Katak

...................... ton/th

....................................

...................... ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan


Dijual langsung ke konsumen

Ya/Tidak

Dijual ke pasar hewan

Ya/Tidak

Dijual melalui KUD

Ya/Tidak

Dijual melalui Tengkulak

Ya/Tidak

Dijual melalui Pengecer

Ya/Tidak

Dijual ke lumbung desa/kel

Ya/Tidak

Tidak dijual
G. BAHAN GALIAN
1 1. Jenis dan deposit bahan galian
Batu kali

Ada/Tidak

Batu gunung

Ada/Tidak

Batu kapur

Ada/Tidak

Pasir

Ada/Tidak

Emas

Ada/Tidak

Nikel

Ada/Tidak
21

Belerang

Ada/Tidak

Batu marmer

Ada/Tidak

Batu cadas

Ada/Tidak

Batu apung

Ada/Tidak

Pasir kwarsa

Ada/Tidak

Batubara

Ada/Tidak

Batu Granit

Ada/Tidak

Batu Gamping

Ada/Tidak

Mangan

Ada/Tidak

Batu Trass

Ada/Tidak

Batu Putih

Ada/Tidak

Pasir Batu

Ada/Tidak

Pasir Besi

Ada/Tidak

Batu Gips

Ada/Tidak

Minyak Bumi

Ada/Tidak

Gas Alam

Ada/Tidak

Kulit kerang

Ada/Tidak

Timah

Ada/Tidak

Tanah Garam

Ada/Tidak

Biji Besi

Ada/Tidak

Uranium

Ada/Tidak

Bouxit

Ada/Tidak

Tanah liat

Ada/Tidak

.........................

..................

1 2. Produksi bahan galian


Batu kapur
Besar/Sedang/Kecil
Pasir
Besar/Sedang/Kecil
Emas
Besar/Sedang/Kecil
Kuningan
Besar/Sedang/Kecil
Aluminium
Besar/Sedang/Kecil
Perunggu
Besar/Sedang/Kecil
Belerang
Besar/Sedang/Kecil
Batu marmer
Besar/Sedang/Kecil
Batu cadas
Besar/Sedang/Kecil
22

Batu apung
Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangaan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Perak
Timah
Garam
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Nikel
.................

Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil
Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian


Jenis & produksi bahan galian
Batu kali
Batu kapur
Pasir
Emas
Kuningan
Aluminium
Perunggu
Belerang
Batu marmer
Batu cadas
Batu apung

Pengelola/pemilik
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
23

Pasir kwarsa
Batubara
Batu Granit
Batu Gamping
Mangaan
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir Besi
Gips
Minyak Bumi
Gas Alam
Perak
Timah
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit
Garam
...................

Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll

4. Pemasaran Hasil Galian


Dijual langsung ke konsumen
Dijual ke pasar hewan
Dijual melalui KUD
Dijual melalui Tengkulak
Dijual melalui Pengecer
Dijual ke perusahaan
Dijual ke lumbung desa/kel
Tidak dijual

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

H. SUMBER DAYA AIR


1. Potensi Air dan Sumber Daya Air
Sungai
Danau

Debit: kecil/sedang/besar
Volume: kecil/sedang/besar
24

Mata Air
Bendungan/waduk/situ
Embung-embung
Jebakan air
..............................

Debit: kecil/sedang/besar
Volume: kecil/sedang/besar
Volume: kecil/sedang/besar
Volume: kecil/sedang/besar

1 2. Sumber Air Bersih


Jenis
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Embung
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang
Sumber lain
3. Kualitas Air Minum
Mata air
Sumur gali
Sumur pompa
Hidran umum
PAM
Pipa
Sungai
Bak penampung air hujan
Beli dari tangki swasta
Depot isi ulang

Jumlah
(Unit)
..................
18
..................
..................
831
.................
.................
.................
..................
..................
..................

Pemanfaat
(KK)
..................
18 KK
..................
..................
831 KK
..................
49 KK
..................
..................
..................
.................
.................

Kondisi
Baik/Rusak
....................
Baik
...................
....................
Baik
....................
Baik
....................
....................
....................
...................
...................

Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Tercemar/pendangkalan/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik
Berbau/berwarna/berasa/baik

4. Sungai
Jumlah sungai

1 buah
25

Kondisi
Tercemar
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi
Keruh
Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air
Berkurangnya biota sungai
Kering

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

5. Rawa
Luas rawa
Pemanfaatan
Perikanan darat maupun laut
Air baku untuk pengolahan air minum
Cuci dan mandi
Irigasi
Buang air besar
Perikanan
Sayuran
Pembudidayaan hutan manggrove
..............................
..............................

............... ha
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak
...............
...............

1
2
3
4
5
6
7
8
9
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ
Luas
Pemanfaatan
Perikanan
Air Minum/Air Baku

............... ha
Ya/ tidak
Ya/ tidak
26

Cuci dan mandi


Irigasi
Buang air besar
Pembangkit listrik
Prasarana transportasi
Lainnya.....................................................
Kondisi
Tercemar
Pendangkalan
Keruh
Berlumpur

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

tidak
tidak
tidak
tidak

1 7. Air Panas

Sumber

Jumlah
Lokasi

Pemanfaatan
(wisata, Pengobatan
Energi, dll)

Gunung
Berapi
Geiser
.................
.................

Kepemilikan/Pengelolaan
Pemda

Swasta

perseorangan

I. KUALITAS UDARA
Sumbe
r

Jumlah Lokasi
Sumber Pencemar

Pemda

Polutan
Pencema
r

Efek terhadap
Kesehatan
(ganguan penglihatan/
kabut, ISPA, dll

Swasta

Perorangan

Pabrik (kapur, marmer, dll)


Kendaraan bermotor
Pembakaran Hutan/Lahan Gambut
................

J. KEBISINGAN

27

Kepemilikan

Tingkat
Kebisingan

Ekses dampak
kebisingan

Kebisingan Tinggi
Kebisingan sedang
Kebisingan Ringan
Tidak Bising

Sumber Kebisingan (kendaraan


bermotor, Kereta Api,
Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)

Ya/
Ya/
Ya/
Ya/

Efek
Terhadap
Penduduk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

K. RUANG PUBLIK/TAMAN
Ruang Publik/ Taman

Keberadaan

Luas

Taman Kota

ada/ tidak ada

Taman Bermain
Hutan Kota
Taman Desa/Kel.
Tanah Kas Desa
Tanah Adat
...................
...................
Jumlah Total

ada/ tidak ada


...........M
Aktif/Pasif
ada/ tidak ada
...........M
Aktif/Pasif
ada/ tidak ada
...........M
Aktif/Pasif
ada/ tidak ada
...........M
Aktif/Pasif
ada/ tidak ada
...........M
Aktif/Pasif

...............
.................

...............
.................
...........M
.................

L. POTENSI WISATA
Lokasi/ Tempat/ Area
Wisata

Keberadaan

...........M

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Aktif/Pasif

Laut (Wisata Pulau, Taman


Laut, Situs Sejarah Bahari,
Pantai dll)

Ada/Tidak
ada

...........ha

Tingkat
Pemanfaatan
(Aktif/Pasif)
Aktif/Pasif

Danau (Wisata Air, Hutan


Wisata, Situs Purbakala, dll)

Ada/tidak

............. ha

Aktif/Pasif

Gunung (wisata Hutan,


Taman Nasional, Bumi
Perkemahan, dll)

Ada/Tidak
ada

...........ha

Aktif/Pasif

28

Luas

Agrowisata
Hutan Khusus

............. ha
...........ha

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

............. ha
...........ha

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

............. ha
...........ha

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

Air Terjun
Padang Savana (wisata
Padang Savana)

Ada/tidak
Ada/Tidak
ada
Ada/tidak
Ada/Tidak
ada
Ada/tidak
Ada/Tidak
ada
Ada/tidak
Ada/Tidak
Ada

............. ha
............. ha

Aktif/Pasif
Aktif/Pasif

.....................

.....................

.................... .....................
.
..................... ....................
.
..................... ....................
.
..................... ....................
.
..................... ....................
.
..................... ....................
.

Goa
Cagar Budaya
Arung Jeram
Situs Sejarah, dan museum

...................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

.....................

1 II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA


1 A. JUMLAH
Jumlah laki-laki
Jumlah perempuan
Jumlah total
Jumlah kepala keluarga
Kepadatan Penduduk

1987
2023
4010

orang
orang
orang
872
KK
...................... per km

1 B. USIA
Usia

Laki-laki

Perempuan

Usia
29

Laki-laki

Perempuan

0-12 bulan
1 tahun
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

21

19

16
14

17
18

10
17

21
34

18
18

34
27

19
21

17
34

32
82

34
21

19

21

12

19

13
11

12
21

10
23

16
24

45
21

16
11

12
34

29
15

43
34

17
23

21
21

71
34

65
12

46
21

72
16

19
18

24
16

17
67

44
29

29
15

15
17

17
94

94
71

71
34

34

29

39 tahun
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Lebih dari 75

30

21

17

11
18

18
18

17
10

19
21

19
21

32
29

14
38

19
12

43
34

13
11

21

10

34

23

36
13

17
18

27
17

18
19

28
42

43
34

21
19

21
34

21
12

36
13

11
21

27
17

22
27

43
34

16
13

21
34

13
16

17
13

21
24

27
17

19
41

43
34

23
21

21
34

20

49

38

46

15

Total

1987orang

2023orang

1
C. PENDIDIKAN
Laki-laki
Perempuan
Tingkatan Pendidikan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group
65
105
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah
270
410
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah
Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak
tamat
Tamat SD/sederajat
182
108
Jumlah usia 12 56 tahun tidak tamat
SLTP
Jumlah usia 18 56 tahun tidak tamat
SLTA
Tamat SMP/sederajat
287
123
Tamat SMA/sederajat
127
143
Tamat D-1/sederajat
137
98
Tamat D-2/sederajat
8
3
Tamat D-3/sederajat
12
12
Tamat S-1/sederajat
105
95
Tamat S-2/sederajat
12
8
Tamat S-3/sederajat
Tamat SLB A
Tamat SLB B
Tamat SLB C
.................................................................
Jumlah
1.205 Orang 1.105 orang
Jumlah Total
2.310
orang

1 D. MATA PENCAHARIAN POKOK


Jenis Pekerjaan
Petani
Buruh tani
Buruh migran perempuan

Laki-laki

Perempuan

220. orang
............. orang
............. orang

210 orang
................. orang
................. orang

31

Buruh migran laki-laki


Pegawai Negeri Sipil
Pengrajin industri rumah tangga
Pedagang keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Pembantu rumah tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha kecil dan menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Pengusaha besar
Arsitektur
Seniman/Artis
Karyawan perusahaan swasta

............. orang
317 Orang
............. orang
3 Orang
............. orang
............. orang
............. orang
2 orang
1 orang
............. orang
............. orang
34 orang
51 orang
7 orang
............. orang
............. orang
............. orang
............. orang
............. orang
1 orang

................. orang
313 Orang
................. orang
2 Orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
................. orang
- orang
5 orang
3 orang
................. orang
................ orang
................. orang
................. orang
................ orang
1 orang

............. orang
............. orang
............. orang

................. orang
................. orang
................. orang

Karyawan perusahaan pemerintah


............. orang
Jumlah Total Penduduk ............................. orang
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN
Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Khonghucu
Kepercayaan Kepada Tuhan YME
Aliran Kepercayaan lainnya

................. orang

Laki-laki

Perempuan

1.697 orang
143 orang
142orang
3 orang
............... orang
2 orang
............... orang
............... orang

1.288 orang
277 orang
449 orang
5
orang
............... orang
4 orang
............... orang
............... orang

32

Jumlah

1987 orang

F. KEWARGANEGARAAN
Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Dwi Kewarganegaraan
Jumlah

2023

Laki-laki

Perempuan

1987
orang
................. orang
................. orang
1987
Orang

2023
orang
........... orang
.............. orang
2023
.orang

G. ETNIS
Etnis
Aceh
Batak
Nias
Mentawai
Melayu
Minang
Kubu
Anak Dalam
Badui
Betawi
Sunda
Jawa
Madura
Bali
Banjar
Dayak
Bugis
Makasar
Mandar
Sasak
Ambon
Minahasa
Flores
Papua
Timor

Laki-laki

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

Perempuan

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...................... orang
...................... orang
...................... orang
33

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

...................... orang
...................... orang
...................... orang

Sabu
Rote
Sumba
Ternate
Tolaki
Buton
Muna
Mikongga
Wanci
Alor
Benoa
Tunjung
Mbojo
Samawa
Asia
Afrika
Australia
China
Amerika
Eropa

...........................
...........................
Jumlah

...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
..................... orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK


Laki-laki
Cacat Fisik
Tuna rungu
......................
Tuna wicara
......................
Tuna netra
......................
Lumpuh
......................
Sumbing
......................
Cacat kulit
......................
Cacat fisik/tuna daksa
......................
lainnya
...................................
......................
...................................
......................
34

...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang

Perempuan

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang

...................... orang
...................... orang

Jumlah
Cacat Mental
Idiot
Gila
Stress
Autis
.....................................
Jumlah

.....................
orang

......................
orang

...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
.....................
orang

...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
......................
orang

I. TENAGA KERJA
Tenaga Kerja
Penduduk usia 18-56 tahun
Penduduk usia 18 56 tahun yang
bekerja
Penduduk usia 18 56 tahun yang
belum atau tidak bekerja
Penduduk usia 0 6 tahun
Penduduk masih sekolah 7-18 th
Penduduk usia 56 tahun ke atas
Angkatan kerja
Jumlah

Laki-laki

Perempuan

............ orang
........... orang

............ orang
........... orang

........... orang

........... orang

........... orang
........... orang
........... orang
........... orang
............ orang ............ orang
............ orang ............ orang
............
............ orang
orang
.....................................
orang

Jumlah total

2 J. KUALITAS ANGKATAN KERJA


Angkatan Kerja
Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan
huruf/angka latin
Penduduk usia 18 56 tahun yang tidak tamat SD
Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SD

35

Laki-laki

Perempuan

...........orang

...........
orang
...........
orang
...........
orang

...........
orang
...........
orang

Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SLTP


Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat SLTA
Penduduk usia 18 56 tahun yang tamat
Perguruan Tinggi
......................................
......................................
......................................
Jumlah

36

............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
...........
orang

............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
............
orang
...........
orang

1 III. POTENSI KELEMBAGAAN


1 A. LEMBAGA PEMERINTAHAN
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Dasar hukum pembentukan Ada/Tida
Pemerintah Desa /
k
Kelurahan
Dasar hukum pembentukan Ada/Tida
BPD
k
Jumlah aparat pemerintahan
Desa/Kelurahan
Jumlah perangkat
desa/kelurahan
Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan

Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Belum Ada Dasar
Hukum
Perda/Keputusan
Bupati/Camat/Belum Ada Dasar
Hukum
5
orang
4

unit kerja

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak

Rakyat
Kepala Urusan Umum
Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................
Kepala Urusan................................
Jumlah Staf
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di
Kelurahan atau sebutan lain
Kepala Dusun BANING HULU
Kepala Dusun SUNGAI SAWAK
Kepala Dusun GRIYA WISATA PERMAI
Kepala Dusun/Lingkungan ......
Kepala Dusun/Lingkungan .....
Tingkat Pendidikan Aparat
Desa/Kelurahan
37

Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
...........................................
orang
3
.dusun/lingkungan
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
Aktif/tidak
SD, SMP, SMA, Diploma, S1,
Pascasarjana

Kepala Desa/Lurah
Sekretaris Desa/Kelurahan
Kepala Urusan Pemerintahan
Kepala Urusan Pembangunan
Kepala Urusan Pemberdayaan
Masyarakat
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat

S-I
SMA
SMA
SMA

Kepala Urusan Umum


Kepala Urusan Keuangan
Kepala Urusan...............................
Kepala Urusan...............................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD
Jumlah Anggota BPD
Pendidikan Anggota BPD

SMA
SMA

Ketua SYAHRIAL
Wakil Ketua SY MAHMUD
Sekretaris EKO WARDOYO
Anggota, Nama : ZAINUDDIN
Anggota, Nama : ENDANG KARYATI
Anggota, Nama : MUNIARSIH
Anggota, Nama : ALOYSIUS SUTIHARJO S.Pd
Anggota, Nama : ZULKARNAEN
Anggota, Nama : LUKMAN

Ada/tidak - aktif/tidak
9
orang
SD, SMP, SMA, Diploma, S1,
Pascasarjana
SMA
SMP
SI
SMA
SMP
PAKET C
SI
SMA
SMA

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Ada/tidak - Aktif/tidak
Keberadaan LKD/LKK
Dasar hukum pembentukan
Bila Belum ada organisasi LKD/LKK
Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota
Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota

38

Berdasarkan Keputusan Camat


Tidak/belum ada dasar hukum
Jumlah pengurus
...........................................orang
Alamat kantor
...........................................................................
........................................................................
Ruang lingkup kegiatan
LKMD/LKMK
Dasar hukum
pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


.....................................................
............................................orang
...........................................................................
........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


.........Jenis , Yakni ......
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar hukum
....................................................
pembentukan
Jumlah pengurus
...........................................orang
Alamat kantor
...........................................................................
........................................................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......
PKK
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
..........................................................................
.........................................................................
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......
RUKUN WARGA
JUMLAH RW........................unit organisasi
Dasar hukum pembentukan ....................................................
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
..........................................................................
..........................................................................
...........
Ruang lingkup kegiatan
.........Jenis , Yakni ......
RUKUN TETANGGA
........................unit organisasi
JUMLAH RT
Dasar hukum pembentukan
....................................................
39

Jumlah pengurus
Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan


KARANG TARUNA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Ruang lingkup kegiatan


KELOMPOK
TANI/NELAYAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

12
orang
.........................................................................
.........................................................................
.
.........Jenis , Yakni ......

....................................................
............................................orang
..........................................................................
..........................................................................
..........
.........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi
....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


LEMBAGA ADAT
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi
....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


BADAN USAHA MILIK
DESA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan


ORGANISASI KEAGAMAAN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi
....................................................
............................................orang

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

40

Alamat kantor

..........................................................................
.........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


ORGANISASI PEREMPUAN
LAIN
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........jenis , yakni ......


............ unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan


ORGANISASI PEMUDA
LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi

Ruang lingkup kegiatan


ORGANISASI PROFESI
LAINNYA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi

-26Ruang lingkup kegiatan


ORGANISASI BAPAK
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

Lampiran II

Ruang lingkup kegiatan


KELOMPOK GOTONG
ROYONG
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi
....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................
.........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi
....................................................
............................................orang

41

Alamat kantor

..........................................................................
.........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


PWI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan


IDI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan


PARFI
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan


PECINTA ALAM
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......


........................ unit organisasi
....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

Ruang lingkup kegiatan


WREDATAMA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

.........Jenis , Yakni ......

Ruang lingkup kegiatan


KELOMPOK PEMIRSA
Dasar hukum pembentukan
Jumlah pengurus

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi
....................................................
............................................orang

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

....................................................
............................................orang
..........................................................................
.........................................................................

42

Alamat kantor

..........................................................................
................................

.........................................
Ruang lingkup
.........Jenis , Yakni ......
kegiatan
PANTI.................. ............ unit organisasi
........................
Dasar hukum
pembentukan
Jumlah pengurus
Alamat kantor

Ruang lingkup
kegiatan
YAYASAN.............
.......................
Dasar hukum
pembentukan
Pemilik
Jumlah pengurus
Alamat kantor

....................................................
............................................orang
......................................................................................
.............................................................
.........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi
....................................................
....................................................
............................................orang
......................................................................................
........................................................................

Ruang lingkup
.........Jenis , Yakni ......
kegiatan
LEMBAGA..................................
Dasar hukum
.............................................
pembentukan
.......
Jumlah pengurus
............................................orang
Alamat kantor
......................................................................................
.............................................................
Ruang lingkup
.........Jenis , Yakni ......
kegiatan
LEMBAGA.....................................
Dasar hukum
....................................................
pembentukan
Jumlah pengurus
............................................orang
43

Alamat kantor

......................................................................................
.............................................................

Ruang lingkup
kegiatan

.........Jenis , Yakni ......

1 C. LEMBAGA POLITIK
PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus
Jumlah Partai
Politik Lokal
JumlahPartai
Politik Nasional
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih
pada Pemilu
Terakhir
Alamat
Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum
Pembentukan
Ruang Lingkup
Kegiatan
Organisasi
Underbow

......................................orang
..........................
...........................
......................................orang
.......................................orang

........................................................................................
........
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
........................................................................................
........................................................................................
....................................

PDIP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

........................................orang
........................................orang
........................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............

44

Organisasi Underbow

PPP
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

PAN
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan

..........................................................................
..........................................................................
................................................................

......................................orang
......................................orang
......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
............................................
.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
................................................................

.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
45

Organisasi Underbow

PKS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

..........................................................................
..........................................................................
................................................................

.......................................orang
........................................orang
........................................orang
................................................

................................................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan
....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow
..........................................................................
..........................................................................
................................................................
PBB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
................................

Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


Organisasi Underbow

....... Jenis, Yakni ..............


..........................................................................
..........................................................................
................................................................

PKB
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
46

......................
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

PBR
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

PDS
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
................................................................

......................................orang
......................................orang
......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
................................................................

.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
............................................

PUI
Jumlah Pengurus
........................................orang
Jumlah Anggota
........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu ........................................orang
Terakhir
47

Alamat Sekretariat/Kantor

..........................................................................
................................

Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


Organisasi Underbow

....... Jenis, Yakni ..............


..........................................................................
..........................................................................
................................................................
................................................

PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
.......................................orang
Jumlah Anggota
.......................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu .......................................orang
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
..........................................................................
......................
Dasar Hukum Pembentukan ................................................
Ruang Lingkup Kegiatan
....... Jenis, Yakni ..............
Organisasi Underbow
..........................................................................
..........................................................................
................................................................
................................................
PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
........................................orang
Jumlah Anggota
........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu ........................................orang
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
..........................................................................
................................
Dasar Hukum Pembentukan
Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
................................................................

PARTAI............................................
48

Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Jumlah Pemilih pada Pemilu
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor

.......................................orang
.......................................orang
.......................................orang

Dasar Hukum Pembentukan


Ruang Lingkup Kegiatan
Organisasi Underbow

................................................
....... Jenis, Yakni ..............
..........................................................................
..........................................................................
................................................................

..........................................................................
................................

PARTAI...........................................
Jumlah Pengurus
........................................orang
Jumlah Anggota
........................................orang
Jumlah Pemilih pada Pemilu ........................................orang
Terakhir
Alamat Sekretariat/Kantor
..........................................................................
................................
Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


Organisasi Underbow

....... Jenis, Yakni ..............


..........................................................................
..........................................................................
................................................................

ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

............ unit organisasi

Dasar Hukum Pembentukan


Ruang Lingkup Kegiatan

................................................
.........Jenis , Yakni ......

......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
................................

49

ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

............ unit organisasi

Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

.........Jenis , Yakni .............


............ unit organisasi

Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan


ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

.........Jenis , Yakni ......


............ unit organisasi

Dasar Hukum Pembentukan


Ruang Lingkup Kegiatan

................................................
.........Jenis , Yakni ......

ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus
Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

............ unit organisasi

Dasar Hukum Pembentukan


Ruang Lingkup Kegiatan
ORGANISASI UNDERBOW
PARTAI ...
Jumlah Pengurus

......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
................................

......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
................................

......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
................................

......................................orang
.......................................orang
..........................................................................
......................
................................................
.........Jenis , Yakni ......
............ unit organisasi
......................................orang
50

Jumlah Anggota
Alamat Sekretariat/Kantor

.......................................orang
..........................................................................
................................

Dasar Hukum Pembentukan

.....................................................

Ruang Lingkup Kegiatan

.........Jenis , Yakni ......

51

D. LEMBAGA EKONOMI
1. Lembaga Ekonomi, dan
Unit Usaha Desa/ Kelurahan

Jumlah/unit

Jumlah
Kegiatan

Koperasi Unit Desa


Koperasi Simpan Pinjam
Kelompok Simpan Pinjam
Bumdes
..........................................
..........................................
Jumlah
2. Jasa Lembaga Keuangan

..................
..................
1 Unit
..................
.................
..................
..................

...............
...............
...............
...............
...............
...............

Jumlah
pengurus dan
Anggota
...............
...............
269 Orang
...............
...............
...............
...............

Jumlah/unit

Jumlah
kegiatan
...............
...............
...............
...............
...............
...............

Jumlah
Pengurus
..................
..................
..................
..................
..................
..................

....................
3
....................

...............
...............

..................
12
..................

....................
....................

...............
...............

..................
..................

Jasa Asuransi
..................
Lembaga Keuangan Non Bank
..................
Bank Perkreditan Rakyat
..................
Pegadaian
..................
Bank Pemerintah
..................
..................
Jumlah
3. Industri Kecil dan Menengah
Industri makanan
Industri Alat rumah tangga
Industri Material Bahan
Bangunan
Industri Alat Pertanian
Industri Kerajinan
Rumah makan dan restoran
Jumlah
4. Usaha Jasa Pengangkutan
Jumlah pemilik Angkutan
Desa/Perkotaan

3
Jumlah
Pemilik
orang

Angkutan Antar Kota/Provinsi


Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau
52

12
Kapasitas
orang

Tenaga Kerja
orang

..............unit
.............oran

....

......

sejenisnya

orang

orang

Jumlah pemilik Jet boat

.............oran
g
.............oran
g
.............oran
g

....
orang
....
orang
....
orang

.......
orang
.......
orang
......
orang

Jumlah angkutan jetboat


Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang
Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang

Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10


kursi
Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 100

..............unit

Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 500


....................................
...................................
Angkutan Laut
Jumlah pemilik Jet boat
Jumlah Pemilik Perahu Jenis
Ferry/Kapal penumpang
Jet Foil
..
Angkutan Udara
Jumlah pemilik pesawat jenis
ringan /helikopter
Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usaha Jasa
Ekspedisi/Pengiriman Barang
5. Usaha Jasa dan
Perdagangan

Pasar Hasil Bumi/


Tradisonal/ Harian
Pasar Mingguan
Pasar Bulanan

Jumlah

.......
unit
.......
unit
.......

.............oran
g
.............oran
g
.............oran
g

....
orang
....
orang
....
orang

.......
orang
......
orang
.......
orang

.............oran
g

....
orang

.......
orang

.............oran
g

....
orang

.......
orang

Jenis produk yg
diperdagangkan (umum,
sayuran, barang & jasa,
tambang, dll

.....................jenis
.....................jenis
.....................jenis
53

Jumlah
Tenaga Kerja
yang terserap

.............
orang
.............
orang
.............

Pasar Kaget/Pasar
Khusus (mis. Psr
Ternak, dll)
Jumlah Usaha
Toko/Kios
Swalayan
Warung Serba Ada
Toko Kelontong
Usaha Peternakan
Usaha Perikanan
Usaha Perkebunan
Usaha Minuman
(kemasan, dll)

unit
.......
unit

.....................jenis

4 Unit
.......
unit
.......
unit
15 unit
.......
unit
10 unit
.......
unit
.......
unit

orang
.............
orang

jenis

orang

.....................jenis

.............
orang
.............
orang
48 Orang
.............
orang
100 orang
.............
orang
.............
orang

.....................jenis
.....................jenis
.....................jenis
jenis
.....................jenis
.....................jenis

Industri Farmasi

....... unit

.....................jenis

Industri Caroseri/cat mobil

....... unit

.....................jenis

Industri Penyamakan Kulit

....... unit

.....................jenis

Penitipan Kendaraan Bermotor

....... unit

.....................jenis

Industri Perakitan Elektronik

1 orang

Pengolahan Kayu

.......oran
g

............ orang

............
orang

...............................
...............................
..............................
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop

....... unit

.....................jenis

Film Keliling

....... unit

.....................jenis

.............
orang
.............
orang

54

orang

.............
orang
.............
orang
.............
orang
.............
orang
2 orang

Sandiwara/Drama

....... unit

.....................jenis

Group Lawak

....... unit

.....................jenis

Sirkus Keliling/Topeng
monyet/Ondel-ondel, dll
Wayang Orang/Wayang Golek

....... unit

.....................jenis

....... unit

.....................jenis

Group Musik/Band

....... unit

.....................jenis

Group Vokal/Paduan Suara

....... unit

.....................jenis

.............
orang
.............
orang
.............
orang
.............
orang
.............
orang
.............
orang

..................................
7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik

....... unit

.....................jenis

SPBU

....... unit

.....................jenis

Pangkalan Minyak Tanah

....... unit

.....................jenis

Pengecer Gas dan Bahan Bakar


Minyak
Usaha air minum kemasan/isi
ulang

.....................jenis

8. Usaha Jasa
Keterampilan

Jumlah

Jumlah Jenis produk


yang diperdagangkan

Tukang Kayu

.....
orang
.....
orang
.....
orang
1 orang
1 orang

...........jenis

Jumlah Tenaga
Kerja yang
terserap
...... orang

...........jenis

...... orang

...........jenis

...... orang

...........jenis
...........jenis

1 orang
2 orang

.....

...........jenis

...... orang

Tukang Batu
Tukang Jahit/Bordir
Tukang Cukur
Tukang Service
Elektronik
Tukang Besi

unit

....... unit

55

.....................jenis

.............
orang
.............
orang
.............
orang
8 orang
.............
orang

Tukang Gali Sumur

orang
.....
orang
.....
orang

...........jenis

...... orang

Tukang Pijat/
...........jenis
...... orang
Urut/Pengobatan
............................
...........................
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi
Notaris
.......
.............jenis
......... orang
unit
Pengacara/Advokat
.......
.............jenis
........ orang
unit
Konsultan Manajemen
....... unit
.............jenis
........ orang
Konsultan Teknis
....... unit
.............jenis
....... orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah
....... unit
.............jenis
....... orang
.................. .............
................................

....... unit

56

..............jenis

....... orang

10. Usaha Jasa Penginapan


Losmen
.......
Wisma
.......
Asrama
.......
Persewaan Kamar
.......
Kontrakan Rumah
.......
Mess
.......
Hotel
.......
Home Stay
.......
Villa
.......
Town House
.......
...............................
.......
.................................

unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit
unit

..............jenis
.............jenis
...............jenis
...............jenis
...............jenis
...............jenis
...............jenis
..............jenis
..............jenis
..............jenis
...............jenis

........ orang
........ orang
....... orang
....... orang
....... orang
....... orang
....... orang
........ orang
....... orang
........ orang
....... orang

1 E. LEMBAGA PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal

Nama

Play Group
TK
SD/sederajat
SMP/sederaj
at
SMA/sederaj
at
PTN
PTS
SLB
....................
..
....................
..
....................
..

Jumlah

1
2

Status
( Terdaftar
Terakredisi
)

Kepemilikan
Pemeri
ntah

swasta

1
2

57

Desa/
kel

Jumlah
tenaga
pengaja
r

Jumlah
siswa /
Mahasi
swa

2. Pendidikan Formal Keagamaan


Nama

Jumla
h

Status
(Terdaftar,
terakredita
si)

Kepemilikan

Sekolah Islam
Raudhatul
Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan
Tinggi
.........
.........
Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Budha
..............
..............
..............
Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
58

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
siswa/
Mahasis
wa

..............
Sekolah Hindu
............
...........
Sekolah Konghucu
............
............

3. Pendidikan Non Formal/Kursus


Nam
a

Jumla
h

Status (Terdaftar,
terakreditasi)

Kepemilikan
(pemerintah,
yayasan,dll)

Jumlah
Tenaga
Pengajar

Jumlah
siswa/
Mahasiswa

Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
.................
..................
F. LEMBAGA ADAT
1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat
Kepengurusan Adat
2. Simbol Adat
Rumah Adat
Barang Pusaka
Naskah-naskah

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
..................
59

3. Jenis Kegiatan Adat


Musyawarah adat
Sanksi Adat
Upacara Adat Perkawinan
Upacara Adat Kematian
Upacara Adat Kelahiran
Upacara Adat dalam bercocok tanam
Upacara Adat bidang perikanan/laut
Upacara Adat bidang kehutanan
Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam

Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak
Ada/Tidak

Upacara adat dalam Pembangunan rumah


Upacara adat dalam penyelesaian masalah/konflik

Ada/Tidak
Ada/tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN
1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas
Jumlah anggota Hansip
Jumlah anggota Satgas Linmas
Pelaksanaan SISKAMLING
Jumlah Pos Kamling
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan SATPAM SWAKARSA
Jumlah anggota
Nama organisasi induk
Pemilik organisasi

Ada/tidak
.......10 ......orang
..................orang
Ada/tidak
....4..............buah
Ada/Tidak
..................orang
..........................
Pemerintah/Swasta/ Perorangan

Keberadaan organisasi keamanan


Ada/tidak
lainnya
3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI POLRI dalam Bidang
TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI
Ada/tidak
Jumlah anggota
1 orang
Jumlah kegiatan
........ jenis kegiatan
..........................
...............................
60

Babinkamtibmas / POLRI
Jumlah anggota
Jumlah kegiatan
.........................
Lampiran II -38-

Ada/tidak
.......1......Orang
........ jenis kegiatan
................................

1 IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA


2 A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI
1 1. Prasarana Transportasi Darat
Jenis Sarana dan Prasarana

Baik
(km atau unit)

1.1. Jalan Desa/Kelurahan


Panjang jalan aspal
10
Panjang jalan makadam

Panjang jalan tanah

Panjang jalan sirtu

Panjang jalan konblok/semen/beton

1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan


Panjang jalan aspal
2,4
Panjang jalan makadam

Panjang jalan tanah

Panjang jalan sirtu

Panjang jalan konblok/semen/beton

1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan


Panjang jalan aspal

Panjang jalan makadam

Panjang jalan tanah

Panjang jalan sirtu

Panjang jalan konblok/semen/beton

1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan


Panjang jalan aspal

Panjang jalan makadam

Panjang jalan tanah

Panjang jalan Sirtu

Panjang jalan konblok/semen/beton

1.5. Panjang Jalan Negara


Panjang jalan aspal

61

Rusak
(km atau unit)
4,5

Panjang jalan makadam


Panjang jalan tanah
Panjang jalan Sirtu
Panjang jalan konblok/semen/beton
1.5. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah jembatan beton
Jumlah jembatan besi
Jumlah jembatan kayu
1.6. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah pangkalan ojek
Jumlah stasiun KA
Terminal bis/angkutan
pedesaan/perkotaan
Jumlah ........................
Jumlah Total

8 unit

2. Sarana Transportasi Darat


Bus umum
Truck umum
Angkutan Per-Desa/Kelurahanan
Ojek

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Delman/bendi/cidomo
Becak
Kereta api
............................................................

.............unit
.............unit
.............unit
.............unit

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

.............unit
.............unit
.............unit
.............unit

3. Prasarana Transportasi Laut/Sungai


Jumlah tambatan perahu
Jumlah pelabuhan kapal penumpang
Jumlah pelabuhan kapal barang
.......................................................

................................
................................
................................
................................

4. Sarana Transportasi Sungai/Laut

62

unit
unit
unit
unit

Perahu motor
Kapal antar pulau
Perahu tanpa motor
Jet Boat
Kapal Pesiar
..............................................

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

..............unit
..............unit
..............unit
..............unit
..............unit
..............unit

5. Prasarana Transportasi Udara


Lapangan
Lapangan
Lapangan
Helipad
Lapangan

terbang nasional/internasional
terbang perintis
terbang domestik

Ada/tidak-..........unit
Ada/tidak-..........unit
Ada/tidak-..........unit
Ada/tidak-..........unit
Ada/tidak-..........unit

terbang komersial

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI


1. Telepon
Telepon umum
Wartel
Warnet
Jumlah Pelanggan Telkom
Jumlah Pelanggan GSM
Jumlah Pelanggan CDMA
Sinyal Telepon Seluler/Handphone
2. Kantor Pos
Kantor pos
Kantor pos pembantu
Tukang pos
3. Radio/TV
TV umum
Jumlah radio
Jumlah TV
Jumlah parabola

Ada/tidak ada-.............unit
Ada/tidak ada-.............unit
Ada/tidak ada-.............unit
..............................orang
..............................orang
..............................orang
Ada/tidak

Ada/tidak ada-.............unit
Ada/tidak ada-.............unit
.............1...................orang

Ada/tidak
Ada/tidak 185 unit
586
unit
489
unit

4. Koran/majalah/buletin
63

Koran/surat kabar
Majalah
Papan iklan/reklame
Papan pengumuman
1
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

1. Prasarana air bersih


Jumlah sumur pompa
Jumlah sumur gali
Jumlah hidran umum
Jumlah PAH
Jumlah tangki air bersih
Jumlah embung
Jumlah mata air
Jumlah bangunan pengolahan air bersih/air minum
2. Sanitasi
Saluran drainase/saluran
pembuangan air limbah
Sumur resapan air rumah
tangga
Jumlah MCK Umum
Pemilik jumlah jamban keluarga
Kondisi saluran
drainase/saluran pembuangan
air limbah

15 unit
35 unit
..........................
..........................
..........................
..........................
1 unit

Ada/tidak
. rumah
799 Unit
49
KK
Baik .... Unit /rusak .... unit
Unit/mampet.....Unit/ kurang
memadai..... Unit

1 D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI


1. Prasarana Irigasi
Panjang saluran primer
Panjang saluran sekunder
Panjang saluran tersier
Jumlah pintu sadap
Jumlah pintu pembagi air

............................ m
............................ m
........................... m
......................... unit
......................... unit

64

unit
unit
unit
unit

2. Kondisi
Panjang saluran primer rusak
Panjang saluran sekunder rusak
Panjang saluran tersier rusak
Jumlah pintu sadap rusak
Jumlah pintu pembagi air rusak

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

m
m
m
unit
unit

1
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan
Gedung Kantor
Kondisi
Jumlah ruang kerja
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan
....................................
....................................
Inventaris dan alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Lampiran II -41Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan dinas
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Buku administrasi kependudukan

65

Ada/tidak
Baik/Rusak
3 Ruang
Baik/Rusak
Baik/Rusak
Baik/Rusak
Baik/Rusak
Baik/Rusak
Baik/Rusak

................ buah
7 buah
62 buah
4 buah
3 unit
..................unit
.................unit
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak

Buku data inventaris


Buku data aparat
Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik
kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Buku data tanah
Buku laporan pengaduan masyarakat
Buku agenda ekspedisi
Buku profil desa/kelurahan
Buku data induk penduduk
Buku buku data mutasi penduduk
Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Buku data penduduk sementara
Buku anggaran penerimaan
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan
pembangunan
Buku kas umum
Buku kas pembantu penerimaan
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
.
66

Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
Terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak
Ada/tidak,
terisi/tidak

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD


Gedung Kantor
Ruangan Kerja
Balai BPD
Kondisi
Listrik
Air bersih
Telepon
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax

..
Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD

Baik / Rusak
.............. ruang
Ada/Tidak
Baik,/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak-baik/rusak
Ada/tidak
................ buah
......2 ....... buah
.........1....... buah
...........1..... buah
...........unit
.............unit

Ada/tidak

-42Buku administrasi kegiatan BPD


Lampiran II

Buku kegiatan BPD


Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan
Kepala Desa
.......................................
.......................................

.................Jeni
s
Ada/tidak
Ada/tidak

3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain


Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Ada/tidak
Alat tulis kantor
Barang inventaris
Buku administrasi
Terisi/tidak
Jenis kegiatan

Ada/tidak
Ada/tidak
.......... jenis
.................. jenis
67

Jumlah pengurus
.............................
............................

......3............orang

1 F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN


DESA/KELURAHAN
Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan
Kelurahan/LKD/LK
Peralatan Kantor: komputer, fax
Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
...............................................
...............................................
..............................................
LKMD/LPM atau sebutan lain
Memiliki kantor sendiri
Peralatan Kantor : komputer, fax
Mesin tik
Kardek
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
Jumlah meja dan kursi
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................
PKK
Gedung/kantor
Peralatan kantor/ATK/inventaris
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi PKK
Jika ada, ..........jenis
Kegiatan
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.................jenis
.................. unit

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.....................jeni
s
.....................unit
...................Jenis
...................Jenis
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
........jenis

68

Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
..........................
RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
.........................
Lembaga adat
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan
BUMDES
Memiliki kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku Administrasi
Jumlah Kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
...................Jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
...................Jenis
....................Jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
...................Jenis
...................Jenis

Ada / tidak
Aktif/tidak
...................Jenis
...................Jenis
Ada/tidak
Aktif/tidak
...................Jenis
...................Jenis

Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat

Ada/tidak

Kantor/gedung/menumpang
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan

Ada/tidak
Aktif/tidak
..................Jeni
s
..................Jeni
s

..........................
..........................
Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan
lainnya
..............................................
..............................................
69

Ada/tidak
Ada/tidak
Aktif/tidak

Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada


.............................................
............................................
............................................
.............................................
............................................

Ada/tidak
Aktif/tidak

G. PRASARANA PERIBADATAN
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

Masjid
Langgar/Surau/Mushola
Gereja Kristen Protestan
Gereja Katholik
Wihara
Pura
Klenteng

2. buah
4 buah
2 buah
................
................
................
................

buah
buah
buah
buah

H. PRASARANA OLAH RAGA


Lapangan sepak bola
Lapangan bulu tangkis
Meja pingpong
Lapangan tenis
Lapangan voli
Lapangan golf
Pacuan kuda
Arum jeram
Lapangan basket
Pusat kebugaran
Gelanggang Remaja
............................

1 buah
3 buah
................ buah
................ buah
6 buah
................ buah
................ buah
Ada/tidak
................ buah
................ buah
Ada/tidak
...........................

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN


1. Prasarana Kesehatan
Rumah sakit umum
Puskesmas
Puskesmas pembantu
Poliklinik/balai pengobatan

.1. unit
................ unit
................ unit
1 unit
70

Apotik
Posyandu
Toko obat
Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta

................ unit
1
unit
................ unit
................ unit

Gudang menyimpan obat


Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter
Rumah Bersalin
Balai Kesehatan Ibu dan Anak
Rumah Sakit Mata
................................
................................
................................

................ unit
................ unit
................ unit
................ unit
................ unit
........................

2. Sarana Kesehatan
Jumlah dokter umum
Jumlah dokter gigi
Jumlah dokter spesialis lainnya
Jumlah paramedis
Jumlah dukun bersalin terlatih
Bidan
Perawat
Dukun pengobatan alternatif
Lampiran II -45Jumlah dokter praktek
Laboratorium kesehatan
.................................
.................................

................
................
................
3 orang
................
2 orang
................
................

orang
orang
orang
orang
orang
orang

................ orang
.....................
.....................
.....................

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN


Gedung
Gedung
Gedung
Gedung
Gedung
Gedung
Gedung

kampus PTN
Kampus PTS
SMA/sederajat
SMP/sederajat
SD/sederajat
TK
Tempat Bermain Anak

Sewa........ buah
Sewa 1 buah
Sewa........ buah
Sewa 2 buah
Sewa. 1 buah
Sewa........ buah
Sewa........ buah
71

milik
milik
milik
milik
milik
milik
milik

sendiri...
sendiri...
sendiri...
sendiri...
sendiri...
sendiri...
sendiri...

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

Jumlah Lembaga Pendidikan Agama

Sewa........ buah

milik sendiri... buah

Jumlah perpustakaan keliling


Perpustakaan desa/kelurahan

Sewa........ buah
Sewa........ buah

milik sendiri... buah


milik sendiri... buah

Taman bacaan

Sewa........ buah

milik sendiri... buah

1 K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN


Listrik PLN
Diesel umum
Genset pribadi
Lampu minyak tanah/jarak/kelapa
Kayu bakar
Batu bara
Tanpa penerangan

................unit
................unit
.................unit
......... Keluarga
......... Keluarga
......... Keluarga
......... Keluarga

1 L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA


Jumlah Tempat Wisata
Hotel bintang 5
Hotel bintang 4
Hotel bintang 3
Hotel bintang 2
Hotel bintang 1
Hotel melati
Diskotik
Bilyar
Karaoke
Museum
Restoran
Bioskop
..

...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah
...................buah

72

1.
2.
3.
4.
5.

Potensi
Potensi
Potensi
Potensi
Potensi

Umum
Sumber Daya Alam
Sumber Daya Manusia
Kelembagaan
Prasarana dan Sarana

:
:
:
:
:

TINGGI/SEDANG/RENDAH
TINGGI/SEDANG/RENDAH
TINGGI/SEDANG/RENDAH
TINGGI/SEDANG/RENDAH
TINGGI/SEDANG/RENDAH

PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN


Tempat Pembuangan Sementara (TPS)
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)
Alat penghancur sampah//incinerator
Jumlah gerobak sampah
Jumlah tong sampah
Jumlah truck pengangkut sampah
Jumlah Satgas Kebersihan
Jumlah anggota Satgas Kebersihan
Jumlah pemulung
Tempat pengelolaan sampah
Pengelolaan sampah lingkungan/RT
Pengelola sampah lainnya

B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN


B. TINGKATAN POTENSI

B. 2 POTENSI PENGEMBANGAN

. Lokasi
... Lokasi
Ada/tidak
... Unit
... Unit
.Unit
..Kelompok
. Orang
. Orang
Ada/tidak
Pemerintah/Swasta/Swadaya
Ada/tidak

M.

: Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial

9) Potensi industri
1)
Potensi tanaman pangan
Kendala
:
Kendala
10) Potensi Wisata
...................................................
...................................................
Kendala
...................................................
...................................................
11)Potensi
Potensitanaman
persawahan
2)
apotik hidup
Kendala

12)Potensi
Potensiperkebunan
Komoditi Buah2an
3)
Kendala
Kendala

B.3. TIPOLOGI DESA/KELURAHAN


4) Potensi kehutanan
Desa/Kelurahan Persawahan
Kendala

5)
Potensi peternakan
Desa/Kelurahan
Perladangan
Kendala

Desa/Kelurahan Perkebunan

6)
Potensi perikanan

:
Kendala
Desa/Kelurahan Peternakan

:
7)
Potensi pertambangan

Desa/Kelurahan Nelayan
Kendala

:
Desa/Kelurahan Pertambangan
8) Potensi jasa dan perdagangan
Kendala

:: Sangat
potensial/Potensial

Cukup/Kurang
Potensial
...
: ...................................................
...................................................
: Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
:

...
...................................................
: Sangat
potensial/Potensial
: Cukup/Kurang
Sangat potensial/Potensial
Potensial
Cukup/Kurang Potensial

: ...................................................

...................................................
...
...................................................
...................................................
: Sangat
potensial/Potensial
: Cukup/Kurang
Sangat potensial/Potensial
Potensial
Cukup/Kurang Potensial
:

...
...................................................
: Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial
: Indikator Unggulan:
:

...
...................................................
: Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang
Potensial
: Indikator
Unggulan:
:

...
: Indikator
Unggulan:
...................................................
: Sangat potensial/Potensial
Cukup/Kurang Potensial

: :Indikator
Unggulan:

...
...................................................
: Sangat potensial/Potensial

Cukup/Kurang Potensial
: Indikator Unggulan:
:

...
...................................................

: Sangat potensial/Potensial
: Indikator Unggulan:
...................................................
...................................................
:

Desa/Kelurahan Kerajinan Industri


: Indikator Unggulan:
Kecil

Desa/Kelurahan Industri Sedang dan : Indikator Unggulan:


Besar

Desa/Kelurahan Jasa dan


: Indikator Unggulan:
Perdagangan

Desa/Kelurahan Pariwisata
: Indikator Unggulan:

I.

PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN
A. Jumlah Penduduk
Jumlah

Jumlah penduduk
tahun ini
Jumlah penduduk
tahun lalu
Persentase
perkembangan

Jenis Kelamin
Laki-Laki
1.987 orang

Perempuan
2.023 Orang

1.879 orang

1.886 Orang

10

50 %

B. Jumlah Kepala Keluarga


Jumlah
Jumlah Kepala

Kk laki-laki

KK Perempuan

Jumlah Total
KK

Keluarga tahun ini


Jumlah Kepala

KK

Keluarga Tahun Lalu


Persantase

perkembangan

II. EKONOMI MASYARAKAT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

A. Pengangguran
Jumlah angkatan kerja
Jumlah penduduk usia
Jumlah penduduk usia
Jumlah penduduk usia
Jumlah penduduk usia
Jumlah penduduk usia
Jumlah penduduk usia

(penduduk usia 18-56 tahun)


18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja
18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga
18-56 tahun yang bekerja penuh
18-56 tahun yang bekerja tidak tentu
18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja
18-56 tahun yang cacat dan bekerja

B. Kesejahteraan Keluarga
1. Jumlah keluarga prasejahtera
2. Jumlah keluarga sejahtera 1
3. Jumlah keluarga sejahtera 2
4. Jumlah keluarga sejahtera 3
5. Jumlah keluarga sejahtera 3 plus
6. Total jumlah kepala keluarga

7
21
2.456
789
17
3.272

III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO


A. SUBSEKTOR PERTANIAN

A.1.Tanaman Padi dan Palawija


1. Luas tanaman padi tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga
keluarga

...... orang
1.140 orang
orang
2.595 orang
...... orang
...... orang
...... orang

6. Biaya lainnya

Rp. .....................

A.2. Tanaman Jagung


1. Biaya
Luas tanaman
tahun ini
5.
obat
2. Biaya
Nilai produksi
6.
lainnya tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya
bibit Kedelai
A.3.
Tanaman

.......................
ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................

1.
2.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.

Luas tanaman tahun ini


Nilai produksi tahun ini
Biaya pemupukan
Biaya
Biaya bibit
bibit
Biaya
obat
Biaya obat
Biaya
Biaya lainnya
lainnya

Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.

A.4.
Putih
A.10.Tanaman
TanamanBawang
....................
1.
1. Luas
Luas tanaman
tanaman tahun
tahun ini
ini
2.
Nilai
produksi
tahun
ini
2. Nilai produksi tahun ini
3.
3. Biaya
Biaya pemupukan
pemupukan
4.
Biaya
bibit
4. Biaya bibit
5.
5. Biaya
Biaya obat
obat
6.
Biaya
lainnya
6. Biaya lainnya

....................... ha
ha
.......................
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.
Rp. .....................
.....................
Rp.

A.5. Tanaman Bawang Merah


1.
tanamanPERKEBUNAN
tahun ini
B. Luas
SUBSEKTOR
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
B.1. Kelapa Sawit
4. Biaya bibit
1. Luas tanaman tahun ini
5. Biaya obat
2. Nilai produksi tahun ini
6. Biaya lainnya
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
A.6. Tanaman Ubi-ubian
5. Biaya obat
1.
6. Luas
Biayatanaman
lainnya tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
B.2. Kelapa
4. Biaya bibit
1. Luas tanaman tahun ini
5. Biaya obat
2. Nilai produksi tahun ini
6. Biaya lainnya
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
A.7. Tanaman Buah-buahan
5. Biaya obat
1.
6. Luas
Biayatanaman
lainnya tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
B.3. Kopi
4. Biaya bibit
1. Luas tanaman tahun ini
5. Biaya obat
2. Nilai produksi tahun ini
6. Biaya lainnya
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
A.8. Tanaman Sayur-sayuran
5. Biaya obat
1.
6. Luas
Biayatanaman
lainnya tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
B.4. Coklat
4. Biaya bibit
1. Luas tanaman tahun ini
5. Biaya obat
2. Nilai produksi tahun ini
6. Biaya lainnya
3. Biaya pemupukan

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................
ha
Rp.
.....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................
ha
Rp.
.....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................
ha
Rp.
.....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

A.9. Tanaman ....................


1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................

4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

B.5. Cengkeh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

B.6. Tembakau
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.7. Teh
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
..........................................................
B.8. Kemiri
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.9. Jambu Mete
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.10. Kapas
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.11. Karet
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
......................................................
B.12. Vanila
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

90
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

ha
4.600 / Kg
.....................
.....................
.....................
.....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

6. Biaya lainnya
B.13. Pala
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.14. Jarak Pagar
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.........................................................
B.15. Jarak Kepyar
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.16. ..........................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
.......................................................
B.17. ..............................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
B.18. .......................................
1. Luas tanaman tahun ini
2. Nilai produksi tahun ini
3. Biaya pemupukan
4. Biaya bibit
5. Biaya obat
6. Biaya lainnya
........................................................
C. SUBSEKTOR PETERNAKAN
Total nilai produksi tahun ini
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang
digunakan
Jumlah total ternak tahun ini

Rp. .....................
....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

....................... ha
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
................ekor

D. SUBSEKTOR PERIKANAN
Total nilai produksi
Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang
Rp. .....................
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Rp. .....................
Total jumlah jenis usaha perikanan
.......................jenis
E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN
Total nilai produksi tahun ini
Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang
Rp. .....................
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Rp. .....................
Jumlah total jenis bahan tambang dan
.......................jenis
galian yang ada
F. SUBSEKTOR KERAJINAN
Total nilai produksi
Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang
Rp. .....................
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Rp. .....................
Total jenis kerajinan rumah tangga
.......................jenis
G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN
G.1. Subsektor Industri Pakaian
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri yang ada
G.2. Subsektor Industri Pangan
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri pangan
G.3. Industri Pengolahan Migas
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri minyak &
gas
G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan
Total nilai bahan penolong yang
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Total jumlah jenis industri non migas
G.6. INDUSTRI .........................
Total nilai produksi
Total nilai bahan baku yang digunakan

Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................jenis

Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
.......................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................

Total nilai bahan penolong yang


digunakan

Rp. .....................

Total biaya antara yang dihabiskan


Rp. .....................
Total jumlah jenis industri
.......................jenis
H. SUBSEKTOR KEHUTANAN
Total nilai produksi
Rp. .....................
Total nilai bahan baku yang digunakan Rp. .....................
Total nilai bahan penolong yang
Rp. .....................
digunakan
Total biaya antara yang dihabiskan
Rp. .....................
............................................................ Rp. .....................
I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN
I.1. Subsektor Perdagangan Besar
Total nilai transaksi
Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan yang ada
Rp. .....................
Total jumlah jenis perdagangan besar
Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan
Rp. .....................
Total biaya antara lainnya
Rp. .....................
I.2. Subsektor Perdagangan Eceran
Jumlah total jenis perdagangan eceran
.......................jenis
Total nilai transaksi
Rp. .....................
Total nilai biaya yang dikeluarkan
Rp. .....................
Total nilai aset perdagangan eceran
Rp. .....................
I.3. Subsektor Hotel
Jumlah total penginapan dan
.......................jenis
penyediaan akomodasi yang ada
Jumlah total pendapatan
Rp. .....................
Jumlah total biaya pemeliharaan
Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang dikeluarkan
Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang
Rp. .....................
diperoleh
I.4. Subsektor Restoran
Jumlah tempat penyediaan konsumsi
..........................unit
Biaya konsumsi yang dikeluarkan
Rp. .....................
Biaya antara lainnya
Rp. .....................
Jumlah total pendapatan yang
Rp. .....................
diperoleh
J. Sektor Bangunan/Konstruksi
Jumlah bangunan yang ada tahun ini
..........................unit
Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan
Rp. .....................
Total nilai bangunan yang ada
Rp. .....................
Biaya antara lainnya
Rp. .....................
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan
K.1. Subsektor Bank
Jumlah transaksi perbankan
Rp. .....................
Jumlah nilai transaksi perbankan
Rp. .....................
Jumlah biaya yang dikeluarkan
Rp. .....................
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank
Jumlah lembaga keuangan bukan bank ..........................unit
Jumlah kegiatan jasa penunjang
.......................jenis
lembaga keuangan bukan bank
Nilai transaksi lembaga keuangan
Rp. .....................
bukan bank

Biaya yang dikeluarkan


K.3. Subsektor Sewa Bangunan
Jumlah usaha persewaan
bangunan dan tanah
Total nilai persewaan yang
dicapai
Biaya yang dikeluarkan
Biaya lainnya
K.4. Subsektor Jasa Perusahaan
Jumlah perusahaan jasa
Nilai transaksi perusahaan jasa
Biaya yang dikeluarkan
Biaya lainnya
L. SEKTOR JASA-JASA

Rp. .....................
..........................unit
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................
....................jenis
Rp. .....................
Rp. .....................
Rp. .....................

L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum


Jumlah jenis jasa pelayanan
..........................unit
pemerintahan kepada
masyarakat
Nilai transaksi pelayanan
Rp. .....................
pemerintahan kepada
masyarakat
Biaya yang dikeluarkan dalam
Rp. .....................
pelayanan
L.2. Subsektor jasa swasta
Jumlah usaha jasa pelayanan
.......................jenis
sosial yang disediakan
masyarakat
Nilai aset produksi jasa
Rp. .....................
pelayanan sosial
Biaya yang dikeluarkan
Rp. .....................
L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi
Jumlah jenis jasa hiburan dan
.......................jenis
rekreasi
Nilai transaksi usaha jasa
Rp. .....................
hiburan dan rekreasi
Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. .....................
L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga
Jumlah jenis kegiatan jasa
.......................jenis
pelayanan perorangan dan
rumah tangga
Nilai aset jasa pelayanan
Rp. .....................
perorangan dan rumah tangga
Nilai transaksi jasa pelayanan
Rp. .....................
perorangan dan rumah tangga
Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. .....................
M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI
M.1. Subsektor Angkutan
Jumlah jenis kegiatan
pengangkutan orang dan barang
dengan alat angkut kendaraan
jalan raya, laut, rel, udara, dan
sungai/danau/penyeberangan
Jumlah total kendaraan
angkutan
Nilai total transaksi

.......................jenis

..........................unit
Rp. .....................

pengangkutan
Nilai total biaya yang
dikeluarkan

Rp. .....................

M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan


Jumlah jenis kegiatan jasa
.......................jenis
pelabuhan, terminal, tambatan,
agensi, ekspedisi, tol, bongkar
muat dan parkir
Jumlah total nilai transaksi jasa Rp. ......................
penunjang angkutan
Nilai biaya antara yang
Rp. .
dikeluarkan
Rp. .
M.3. Subsektor Komunikasi
Jumlah jenis kegiatan informasi
.......................jenis
dan telekomunikasi serta jasa
penunjang lainnya
Jumlah nilai aset telekomunikasi Rp. .....................
dan informasi yang ada
Nilai transaksi informasi dan
Rp. .....................
telekomunikasi yang dicapai
Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. .....................
N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM
N.1. Subsektor Listrik
Jumlah jenis kegiatan
.......................jenis
pembangkitan dan penyaluran
tenaga listrik
Jumlah nilai produksi listrik
Rp. .....................
Jumlah total nilai transaksi
Rp. .....................
Jumlah biaya antara yang
Rp. .....................
dikeluarkan
N.2. Subsektor Gas
Jumlah kegiatan penyediaan gas .......................jenis
Nilai aset produksi gas
Rp. .....................
Nilai transaksi
Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
Rp. .....................
N.3. Subsektor Air Minum
Jumlah jenis kegiatan
.......................jenis
penyediaan dan penyaluran air
minum
Nilai aset penyediaan air minum Rp. .....................
Nilai produksi air minum
Rp. .....................
Nilai transaksi air minum
Rp. .....................
Biaya antara yang dikeluarkan
NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI
SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya
yang dikeluarkan dari semua sektor)

IV. PENDAPATAN PERKAPITA


A. Pendapatan perkapita menurut
1. Jumlah rumah tangga petani
2. Jumlah total anggota rumah
tangga petani
3. Jumlah rumah tangga buruh
tani
4. Jumlah anggota rumah tangga

sektor usaha A.1. PERTANIAN


.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang

buruh petani
5. Jumlah pendapatan perkapita
dari sektor pertanian untuk setiap
rumah tangga pertanian

Rp. ........................

A.2. PERKEBUNAN
1. Jumlah rumah tangga
perkebunan
2. Jumlah total anggota rumah
tangga perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh
perkebunan
4. Jumlah anggota rumah tangga
buruh perkebunan
5. Jumlah pendapatan perkapita
dari sektor perkebunan untuk
setiap rumah tangga perkebunan
A.3. PETERNAKAN
1. Jumlah rumah tangga
peternakan
2. Jumlah total anggota rumah
tangga peternakan
3. Jumlah rumah tangga buruh
peternakan
4. Jumlah anggota rumah tangga
buruh peternakan
5. Jumlah pendapatan perkapita
dari sektor peternakan untuk
setiap rumah tangga peternakan
A.4. PERIKANAN
1. Jumlah rumah tangga
perikanan
2. Jumlah total anggota rumah
tangga perikanan
3. Jumlah rumah tangga buruh
perikanan
4. Jumlah anggota rumah tangga
buruh perikanan
5. Jumlah pendapatan perkapita
dari sektor perikanan untuk setiap
rumah tangga perikanan
A.5. KERAJINAN
1. Jumlah rumah tangga pengrajin
2. Jumlah total anggota rumah
tangga pengrajin
3. Jumlah rumah tangga buruh
pengrajin
4. Jumlah anggota rumah tangga
buruh pengrajin
5. Jumlah pendapatan perkapita
dari sektor pengrajin untuk setiap
rumah tangga pengrajin
A.6. PERTAMBANGAN
1. jumlah rumah tangga
pertambangan
2. Jumlah total anggota rumah
tangga pertambangan
3. Jumlah rumah tangga buruh
pertambangan
4. Jumlah anggota rumah tangga
buruh pertambangan

.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang
Rp. ........................

.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang
Rp. ........................

.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang
Rp. ........................

.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang
Rp. ........................

.............. Keluarga
................... orang
.............. Keluarga
................... orang

5. Jumlah pendapatan perkapita


dari sektor pertambangan untuk
setiap rumah tangga
pertambangan
A.7. KEHUTANAN
1. Jumlah rumah tangga
kehutanan
2. Jumlah total anggota rumah
tangga kehutanan

Rp. ........................

.............. Keluarga
................... orang

3. Jumlah rumah tangga buruh


.............. Keluarga
kehutanan
4. Jumlah anggota rumah tangga
................... orang
buruh kehutanan
5. Jumlah pendapatan perkapita
Rp. ........................
dari sektor kehutanan untuk
setiap rumah tangga kehutanan
A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR
1. Jumlah rumah tangga
.............. Keluarga
perkebunan
2. Jumlah total anggota rumah
................... orang
tangga
perkebunan
3. Jumlah rumah tangga buruh
.............. Keluarga
industri
4. Jumlah total anggota rumah
................... orang
tangga buruh
industri
5. Jumlah pendapatan percapita
Rp. ........................
dari sektor industri untuk setiap
rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN
1. Jumlah rumah tangga sektor
.............. Keluarga
jasa dan
perdagangan
2. Jumlah total anggota rumah
................... orang
tangga jasa perdagangan
3. Jumlah rumah tangga buruh
.............. Keluarga
jasa dan perdagangan
4. Jumlah anggota rumah tangga
................... orang
buruh jasa dan perdagangan
5. Jumlah pendapatan percapita
Rp. .......................
dari sektor jasa dan perdagangan
untuk setiap rumah tangga jasa
dan perdagangan
Jumlah Kepala Keluarga
........................KK
Jumlah Anggota Keluarga
....................orang
Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga
Rp........................
Jumlah pendapatan dari anggota keluarga Rp........................
yang bekerja
Rp........................
Jumlah Total Pendapatan Keluarga
Rata-rata Pendapatan Peranggota
keluarga
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA

Rp........................

V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR


1. Sektor Pertanian
Petani
Buruh tani
Pemilik usaha pertanian
.................
2. Sektor Perkebunan
Buruh perkebunan
Karyawan Perusahaan
Perkebunan
Pemilik usaha Perkebunan
3. Sektor Peternakan
Buruh usaha peternakan
Pemilik usaha peternakan

................ orang
................ orang
................ orang

................ orang
................ orang
................ orang
................ orang

4. Sektor Perikanan
Nelayan
................ orang
Pemilik usaha perikanan
................ orang
Buruh usaha perikanan
................ orang
.................
................ orang
5. Sektor Kehutanan
Pemilik usaha pengolahan hasil
................ orang
hutan
Buruh usaha pengolahan hasil
................ orang
hutan
Pengumpul hasil hutan
................ orang
............................
................ orang
................................
................ orang
.................................
................ orang
..................................
................ orang
6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C
Penambang galian C
3
orang
kerakyatan/perorangan
Pemilik usaha pertambangan skala ................ orang
kecil dan besar
Buruh usaha pertambangan
................ orang
.....................
................ orang
..........................
................ orang
.........................
................ orang
7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga
Montir
................ orang
Tukang batu
................ orang
Tukang kayu
................ orang
Tukang sumur
................ orang
Pemulung
5
orang
Tukang jahit
................ orang
Tukang kue
................ orang
Tukang anyaman
................ orang
Tukang rias
................ orang
Pengrajin industri rumah tangga
................ orang
lainnya
Bertukang
210
orang
................................
................ orang
..................................
................ orang
................................
................ orang
8. Sektor Industri Menengah dan Besar
Karyawan perusahaan swasta
450
orang
Karyawan perusahaan pemerintah 101
orang
Pemilik perusahaan
................ orang
......................
................ orang
..........................
................ orang
..........................
................ orang
................ orang
9. Sektor Perdagangan
Pengusaha perdagangan hasil
710
orang
bumi
Buruh jasa perdagangan hasil
20
. orang
bumi
......
................ orang
...........................
................ orang

...........................
...........................
...........................
Sektor Jasa
Pemilik usaha jasa transportasi
dan perhubungan
Buruh usaha jasa transportasi
dan perhubungan
Pemilik usaha informasi dan
komunikasi
Buruh usaha jasa informasi dan
komunikasi
Kontraktor
Pemilik usaha jasa hiburan dan
pariwisata
Buruh usaha jasa hiburan dan
pariwisata
Pemilik usaha hotel dan
penginapan lainnya
Buruh usaha hotel dan
penginapan lainnya
Pemilik usaha warung, rumah
makan dan restoran
Pegawai Negeri Sipil
TNI
POLRI
Dokter swasta
Bidan swasta
Perawat swasta
Dukun/paranormal/supranatural
Jasa pengobatan alternatif
Dosen swasta
Guru swasta
Pensiunan TNI/POLRI
Pensiunan PNS
Pensiunan swasta
Pengacara
Notaris
Jasa Konsultansi Manajemen dan
Teknis
Seniman/artis
Pembantu rumah tangga
Sopir
Buruh migran perempuan
Buruh migran laki-laki
Usaha jasa pengerah tenaga kerja
Wiraswasta lainnya
Tidak mempunyai
matapencaharian tetap
Jasa penyewaan peralatan pesta
..................................

................ orang
................ orang
................ orang

. orang

orang

................ orang
................ orang
................ orang
................ orang
................ orang
................ orang
................ orang
710 orang
620 orang
34 orang
56 orang
2 orang
1 orang
................ orang
................ orang
4 orang
2 orang
12 orang
6 orang
44 orang
7 orang
3 orang
- orang
- orang
- orang
- orang
8 orang
................ orang
................ orang
................ orang
534 orang
79 orang
................ orang
................ orang

VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT


A. ASET TANAH

Tidak memiliki tanah


1488 orang
Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha
121 orang
Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha 106 orang
Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha 121 orang
Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha 108 orang
Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha 39 orang
Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha ................... orang
Memiliki tanah antara 1,0 5,0 ha ................... orang
memiliki tanah antara 5,0 10 ha
................... orang
Memiliki tanah lebih dari 10 ha
................... orang
Jumlah total penduduk
1983
orang
B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM
Memiliki ojek
... orang-....unit
Memiliki becak
... orang-....unit
Meimliki cidemo/andong/dokar
... orang-....unit
Memiliki kapal motor
20 orang-20 unit
Memiliki bus
... orang-....unit
Memiliki mini bus
... orang-....unit
Memiliki helikopter dan atau pesawat ... orang-....unit
.....................
... orang-....unit
C. ASET SARANA PRODUKSI
Memiliki penggilingan padi
Memiliki traktor
Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian
Memiliki kapal penangkap ikan
Memiliki alat pengolahan hasil perikanan
Memiliki alat pengolahan hasil peternakan
Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan
Memiliki alat pengolahan hasil hutan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa
perdagangan
Memiliki alat produksi dan pengolah hasil
Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah
Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri
migas

1 orang
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

............... orang
............... orang

D. ASET PERUMAHAN
RUMAH MENURUT DINDING
Tembok
Kayu
Bambu
Tanah liat
Pelepah kelapa/lontar/gebang
Dedaunan
..................
RUMAH MENURUT LANTAI
Keramik
Semen

2.986
Rumah
48
. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
1.692
418

Rumah
Rumah

Kayu
Tanah
........................
RUMAH MENURUT ATAP
Genteng
Seng
Asbes
Beton
Bambu
Kayu
Daun lontar/gebang/enau
Daun ilalang
............................

356
Rumah
Rumah
............. Rumah
12
Rumah
3.030
Rumah
............. Rumah
19
Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah
............. Rumah

VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA


Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya
Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya
Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya
Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor
Jumlah keluarga memiliki kapal barang
Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang
Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar
Jumlah keluarga memiliki helikopter
Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang
Jumlah keluarga memiliki ternak besar
Jumlah keluarga memiliki ternak kecil
Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian
Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank
Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah
Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar
Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah
Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil
Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan
Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan
Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan
Jumlah keluarga memiliki
usaha di pasar tradisional
Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa
Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan
Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi
Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan
...................................
Jumlah Keluarga seluruhnya

2.671 Keluarga
3.760 Keluarga
120 Keluarga
6
Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
23
Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
Keluarga
6
Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
........ Keluarga
....... Keluarga

VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT


A. Tingkat Pendidikan Penduduk
Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin
Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan
Kelompok Bermain Anak
Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental
Jumlah penduduk sedang SD/sederajat
Jumlah penduduk tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat
Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat
Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat
Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat
Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat
Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat
Jumlah penduduk sedang D-1
Jumlah penduduk tamat D-1
Jumlah penduduk sedang D-2

.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang

Jumlah penduduk tamat D-2


Jumlah penduduk sedang D-3
Jumlah penduduk tamat D-3
Jumlah penduduk sedang S-1
Jumlah penduduk tamat S-1
Jumlah penduduk sedang S-2
Jumlah penduduk tamat S-2
Jumlah penduduk tamat S-3
Jumlah penduduk sedang SLB A
Jumlah penduduk tamat SLB A
Jumlah penduduk sedang SLB B
Jumlah penduduk tamat SLB B
Jumlah penduduk sedang SLB C
Jumlah penduduk tamat SLB C
Jumlah penduduk cacat fisik dan mental
% Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100%
% Penduduk tamat SLTP/sederajat
[(3):jumlah penduduk] x 100%

.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
.......... orang
..............%
............. %

B. Wajib belajar 9 tahun


1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun
2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah
3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah

orang
orang
.......... orang

C. Rasio Guru dan Murid


........... orang
1. Jumlah guru TK dan kelompok
bermain anak
2. Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak
3. Jumlah guru SD dan sederajat
4. Jumlah siswa SD dan sederajat
5. Jumlah guru SLTP dan sederajat
6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat
7. Jumlah guru SLTA/sederajat
8. Jumlah siswa SLTA/sederajat
9. Jumlah siswa SLB
10. Jumlah guru SLB

........... orang
21 orang
........... orang
32 orang
679 orang
........... orang
........... orang
........... orang
........... orang

IX. KESEHATAN MASYARAKAT


A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil
Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu
Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas
Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit
Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek
Jumlah
ibu hamil periksa
di Bidan
Praktek
A. Kelembagaan
Pendidikan
Masyarakat
Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih
Jumlah kematian ibu hamil
Jumlah perpustakaan
ibu hamil melahirkan
Jumlah
desa/kelurahan
Jumlah
ibu
nifas
Jumlah taman bacaan desa/kelurahan
Jumlah perpustakaan
kematian ibu nifas
Jumlah
keliling
Jumlah
ibu
nifas
hidup
Jumlah sanggar belajar

...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
...................... orang
......................
orang
..................unit
......................
orang
..................unit
......................
orang
..................unit
......................
orang
..................unit

Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah


...........kegiatan
Jumlah kelompok belajar Paket A
...................... orang ..........kelompok
B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran
Jumlah peserta ujian Paket A
................orang
kandungan
Jumlah kelompok belajar Paket B
..........kelompok
Jumlah bayi lahir
...................... orang
Jumlah Peserta ujian Paket B
................orang
Jumlah bayi lahir mati
...................... orang
B. Kualitas
Persalinan
Tempat
Jumlah
kelompok
belajar Paket
C Persalinan
..........kelompok
Jumlah bayi lahir hidup
...................... orang
Jumlah peserta ujian Paket C
...............orang
Jumlah bayi mati usia 0 1 bulan
...................... orang
Tempat
Rumah
Sakit Umum
...........................unit
Jumlah persalinan
lembaga kursus
keterampilan
...................unit
Jumlah bayi mati usia 1 12 bulan
...................... orang
Tempat
Rumah
Bersalin
...........................unit
Jumlah persalinan
peserta kursus
keterampilan
................orang
Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg
...................... orang
Tempat persalinan Puskesmas
...........................unit
Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita kelainan
...................... orang
Tempat
persalinan
Polindes
...........................unit
organ tubuh,
fisik dan
mental
Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak
...........................unit
Tempat persalinan rumah praktek bidan
...........................unit
Tempat praktek dokter
...........................unit
Rumah dukun
...........................unit
Rumah sendiri
...........................unit
Pertolongan Persalinan
Jumlah Persalinan ditolong Dokter
...................tindakan
Jumlah persalinan ditolong bidan
...................tindakan
Jumlah persalinan ditolong perawat
...................tindakan
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin
...................tindakan
Jumlah persalinan ditolong keluarga
...................tindakan
CUKUP IMUNIASASI

C.

Jumlah Bayi usia 2 bulan


................orang
Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1
................orang
Jumlah bayi usia 3 bulan
................orang
E.
Perkembangan
Pasangan
Usia Subur
dan
KBPolio-2
Pasangan ................orang
Usia Subur
Jumlah
bayi 3 bulan
yang imunisasi
DPT-2
dan
Jumlah bayi
remaja
putri
usia 12 17 tahun
................orang
Jumlah
usia
4 bulan
................orang
Jumlah bayi
perempuan
15 49
tahun
................orang
Jumlah
4 bulanusia
yangsubur
imunisasi
DPT-3
dan Polio-3
................orang
Jumlah bayi
wanita
kawin muda usia kurang dari 16 tahun
................orang
Jumlah
9 bulan
................orang
Jumlah bayi
pasangan
usia
subur
..........pasangan
Jumlah
9 bulan
yang
imunisasi campak
................orang
Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar

................orang

Keluarga Berencana
Jumlah akseptor KB
Jumlah
pengguna
kontrasepsi suntik
F. Wabah
Penyakitalat
MUNTABER
Jumlah
metode
kontrasepsi
spiral
Jumlah pengguna
kejadian dalam
1 tahun
ini
Jumlah
alat kontrasepsi kondom
Jumlah pengguna
yang meninggal
Jumlah
metode kontrasepsi pil
DEMAM pengguna
BERDARAH
Jumlah
metode
vasektomi
Jumlah pengguna
kejadian dalam
1 tahun
ini
Jumlah yang
pengguna
metode kontrasepsi tubektomi
Jumlah
meninggal
Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah
KOLERA
Jumlah kejadian
penggunadalam
metode
KB obat
Jumlah
1 tahun
initradisional
Jumlah yang
pengguna
alat kontrasepsi metode ..................
Jumlah
meninggal
Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
POLIO

................orang
................orang
................orang
......................
kejadian
................orang
...................... kejadian
................orang
................orang
......................
kejadian
................orang
......................
kejadian
................orang
................orang
......................
kejadian
................orang
......................
kejadian
................orang

Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini


...................... kejadian
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
CIKUNGUNYA
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
...................... kejadian
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
FLU BURUNG
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
...................... kejadian
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
BUSUNG LAPAR
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini
...................... kejadian
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
KELAPARAN
K.
Jumlah
Penderita
Di
rawat di
Jumlah
kejadian
dalamSakit
1 tahun iniJumlah penderita
......................
kejadian
Jumlahini
yang
meninggal
...................... kejadian
tahun
Jumlah
penyakit
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini......................orang Rumah/RS/Puskesmas
...................... kejadian
Jantung
I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar
Jumlah yang meninggal
...................... kejadian
Lever
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat
........keluarga
Paru-paru
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi
........keluarga
Kanker
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
standar kesehatan
Stroke
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Jumlah keluarga biasa buang air besar di
........keluarga
Diabetes Melitus
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
sungai/parit/kebun/hutan
Ginjal
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum
........keluarga
Malaria
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Pola makan
Lepra/Kusta
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kebiasaan penduduk makan dlm sehari 1 kali
Ada/tidak
HIV/AIDS
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kebiasaan
penduduk
makan
sehari 2 kali
Ada/tidak
H.
Cakupan
pemenuhan
kebutuhan
Gila/stress
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kebiasaan
penduduk makan sehari 3 kali ......... keluarga
Ada/tidak
air
TBCbersih
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kebiasaan
penduduk
makan sehari lebih dari 3 kali
Ada/tidak
1.
Jumlah keluarga
menggunakan
ISPA
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Penduduk
yang belum tentu sehari makan 1 kali
Ada/tidak
sumur
Asma gali
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Kebiasaan
berobat bila
sakit PAM
2.
Jumlah keluarga
pelanggan
......... keluarga
..
......................orang Rumah/RS/Puskesmas
Dukun
Terlatih
Tak
3. Jumlah
keluarga menggunakan Penampung Air Hujan ............unit
......... keluarga
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan
ada/sedikit/banyak
4.
keluarga
menggunakan
sumur ......................orang
pompa
......... keluarga
J. Jumlah
Status Gizi
Balita
Jumlah Balita
Masyarakat Jumlah MCK Umum
Dokter/puskesmas/mantri
Tak
5.
Jumlah
keluarga
menggunakan
perpipaan air kran
.........
keluarga
Jumlah
Balita
bergizi
buruk
......................orang
Jumlah Posyandu
........... unit
kesehatan/perawat/bidan/posyandu
ada/sedikit/banyak
6.
Jumlah
keluarga
menggunakan
hidran umum
.........
keluarga
C. Angka
Harapan
Hidup
Jumlah
Balita
bergizi
baik
......................orang
Jumlah kader Posyandu aktif
......... orang
Obat
tradisional
darimenggunakan
dukun
alternatif
Tak
7.
Jumlah
keluarga
air sungai
.........
keluarga
Jumlah
Balita
bergizi
kurangpengobatan
......................orang
Jumlah pembina Posyandu
......... orang
ada/sedikit/banyak
Tahun
8.
Jumlah
keluarga
menggunakan
embung
.........
keluarga
Jumlah
Balita
bergizi
lebih
......................orang
Angka
hidup
penduduk Desa/Kelurahan
Jumlahharapan
Dasawisma
.................. Dasawisma
Paranormal
Tak
9.
Jumlah keluarga
yang
menggunakan
mata air
.........
keluarga
Angka
hidup
penduduk
Kabupaten/Kota
Tahun
Jumlahharapan
pengurus
Dasa
Wisma aktif
.........
orang
ada/sedikit/banyak
10.
Jumlah
keluarga
yang
tidak mendapatkan akses air
.........
keluarga
Angka
Harapan
Hidup
Provinsi
Tahun
Jumlah
kader
bina
keluarga
balita
aktif
.........
orang
Obat
tradisional
dari keluarga
sendiri
Tak Tahun
minum
dari air laut
Angka
Nasional
Jumlahharapan
petugasHidup
lapangan
keluarga berencana aktif
.........
orang
ada/sedikit/banyak
11.
Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air
......... keluarga
..........................
Buku
rencana kegiatan Posyandu
Diisi/tidak
Tidak
Tak
minumdiobati
dari sumber di atas
Buku data pengunjung Posyandu
Diisi/tidak
ada/sedikit/banyak
Total jumlah keluarga
......... keluarga
Buku kegiatan pelayanan Posyandu
Diisi/tidak
Buku administrasi Posyandu lainnya
..jenis
Jumlah kegiatan Posyandu
..jenis
Jumlah kader kesehatan lainnya
......... orang
Jumlah kegiatan pengobatan gratis
..jenis
Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN ..jenis
Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan
..jenis
..................................................................
..jenis

X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN


A. Konflik SARA
Kasus konflik pada tahun ini
Kasus konflik SARA pada tahun ini
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar
tetangga
Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar
RT/RW
Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan
penduduk asli
Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam
desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari
desa/kelurahan lain
Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat
dan pemerintah
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan
pemerintah
Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan
Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan
perusahaan
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat
dan pemerintah
Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga
politik
Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat
dengan lembaga politik
Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara
masyarakat dengan lembaga politik
Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat
konflik Sara
Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik
Sara
Jumlah korban luka akibat konflik Sara
Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara
Jumlah janda akibat konflik Sara
Jumlah anak yatim akibat konflik Sara
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara
hukum
B. Perkelahian
Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini
Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa
Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah
Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material
Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara
hukum
C. Pencurian
Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini
Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus
...............kasus

...............kasus
Rp....................
................ orang
................ orang
................ orang
................ orang
................kasus
................ orang
Rp....................
.................buah
...............rumah
................orang
................orang
................orang
................orang
................orang

....................kasus
....................kasus
....................kasus
....................kasus
.....................orang

.............. kasus
.............. kasus
.............. kasus
.............. kasus
.............. orang

D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah


Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban dan pelakunya penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan
penduduk setempat
Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang
korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya
penduduk setempat
Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum

E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan


Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi
Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini
Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan
Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang
piutang

F. Pemakaian Miras dan Narkoba


Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras
Jumlah kasus mabuk akibat Miras
Jumlah pengedar Narkoba
Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba
Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba
Jumlah kasus kematian akibat Narkoba
Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara
hukum
Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara
hukum
G. Prostitusi
Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat
Lokalisasi prostitusi
Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat
secara terselubung (warung remang-remang, panti pijat,
hotel, dll)
Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi
Jumlah pembinaan pelaku prostitusi
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi

H. Pembunuhan
Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini
Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk
setempat
Jumlah kasus bunuh diri
Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum

...............kasus
...............kasus

...............kasus

...............orang

...........
...........
...........
...........

orang
orang
orang
orang

............. buah
............ orang
............ kasus
............ orang
............ orang
............ kasus
............ kasus
............ orang
............ orang

................ orang
Ada/tidak
................. buah

.................kasus
...........kali/........
...........kali/........

................ orang
................ kasus
................ kasus
.................kasus
.................kasus

I.
Penculikan
Jumlah kasus penculikan
Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk
Desa/Kelurahan setempat
Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat
Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum

............... kasus
............... kasus
............... kasus
............... kasus

J. Kejahatan seksual
K. Masalah
Kesejahteraan
Sosial
................ kasus
Jumlah
kasus
perkosaan pada
tahun
............orang
Jumlah gelandangan
ini
Jumlah kasus
pengemis
jalanananak pada tahun ini
............orang
Jumlah
perkosaan
................
kasus
Jumlah
anak
jalanan
dan
terlantar
............orang
Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum
................ kasus
Jumlah
manusia
lanjut
usia
terlantar
............orang
negara
Jumlah kasus
orang gila/stress/cacat
............orang
kehamilan di luarmental
nikah menurut hukum adat ...........
kasus
Jumlah tempat
orang cacat
fisik
............orang
penampungan/persewaan kamar bagi
............unit
Jumlah
orang
kelainan
kulit
............orang
pekerja seks
Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan
............orang
Jumlah rumah dan kawasan kumuh
..............unit
Jumlah panti jompo
..............unit
Jumlah panti asuhan anak
..............unit
Jumlah rumah singgah anak jalanan
..............unit
Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota
............orang
Jumlah penghuni bantaran sungai
............orang
Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api
............orang
Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya
............orang
Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing,
............orang
terisolir, terlantar dan primitif
Jumlah anak yatim usia 018 tahun
............orang
Jumlah anak piatu 018 tahun
............orang
Jumlah anak yatim piatu 018 tahun
............orang
Jumlah janda
............orang
Jumlah duda
............orang
Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran
............orang
Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di
............orang
SD/sederajat
Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di
............orang
SLTP/sederajat
Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di
............orang
SLTA/sederajat
Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan
............orang
uang
Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga
............orang
Jumlah penduduk eks NAPI
............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir
............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung
............orang
berapi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami
............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi ............orang
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran
............orang
rumah
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
............orang
kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah
............orang
longsor
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran
............orang
hutan

Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan


Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan
kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan
penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman
L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri
Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami
Jumlah kasus kekerasan orang tua terhadap anak
Jumlah kasus kekerasan anak terhadap orang tua
Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota
keluarga lainnya
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung
berapi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran
rumah
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana
kekekeringan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah
longsor
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran
hutan
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan
Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih
Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus
Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan
kumuh
Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan
penduduk
Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman
N. Pelembagaan Sistem Keamanan
Lingkungan Semesta

............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang

......kasus
......kasus
......kasus
......kasus
......kasus

............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang
............orang

Ada/tidak

Organisasi Siskamling
Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat
Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos
Ronda
Jumlah anggota Hansip dan Linmas
Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda
Buku anggota Hansip dan Linmas
Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta
Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah
Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan

Ada/tidak
............... RT
.......... orang
Ada/tidak
jenis
.unit
kegiatan
....Pos

XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT


A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara
Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai
Dasar Negara
Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika
Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika
Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya
Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya
Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta suaka/lari ke
luar negeri
Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga
secara resmi
Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara
tidak resmi
Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok
pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat
dari desa/kelurahan
Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat
oleh kelompok pengacau di desa/kelurahan perbatasan negara
tetangga
Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI
dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini
Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban
materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan
Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara
yang terjadi tahun ini
Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan
dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan
perbatasan antar negara
Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi
desa/kelurahan ini
Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar
desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan,
antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi.
Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang
dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya
Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi
bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan
Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh
Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan
desa/kelurahan
Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/
pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan
daratan wilayah negara lain

......... jenis

....kegiatan
......... jenis
....kegiatan
......... jenis
.... kegiatan
........kasus
........orang
........orang
........kasus

........kasus

........kasus
........orang
........kasus
........kasus

........kasus
........kasus

.........kasus
.........kasus

........kasus
.........kasus

...........orang
1. Jumlah Partai Politik dan
Pemilihan umum
Jumlah penduduk yang memiliki hak
pilih
Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu
B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi
legislatif yang lalu
Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau
Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang
tugas desa/kelurahan
aktif di partai politik
Jumlah Wajib Pajak
Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di
Target PBB
Desa/Kelurahan ini
Realisasi PBB
Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah
Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB
desa/kelurahan ini
Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan
Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari
desa/kelurahan
desa/kelurahan
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan
Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang
desa/kelurahan
lalu
Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan
Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan
desa/kelurahan
presiden/wakil
Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan
desa/kelurahan
Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan
Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan
Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan
Jumlah kasus pungutan liar
Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar
.................

...........orang
...........orang
.............. jenis
orang
...........partai
Rp. ................
........%
...........partai
.........tindakan
.............. jenis
...........orang
orang
...........orang
Rp...................
.........pemilih
........%
.............. jenis
Rp..................
........%
kasus
kasus

2. Pemilihan Kepala Daerah


1. Penentuan
Desa/Lurah
dan
Perangkat Desa/Kelurahan
.........orang
Jumlah
pendudukKepala
yang mempunyai
hak
pilih
Penentuan
Jabatan
Desa
Jumlah
pemilih
yangKepala
menggunakan
hak pilih dalam pemilu
pemilih
1.
Dipilih
masyarakat
secara
langsung
Bupati/Walikota lalu
2. Dipilihpemilih
oleh perwakilan
masyarakat
Jumlah
yang menggunakan
hak pilih dalam pemilu
pemilih
3. Ditunjuk
Pemerintah
Tingkat Atas
Gubenur
yang
lalu
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat
Penentuan Sekretaris Desa
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota
3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh
Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat
2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke
Camat
3. Pemilihan
BPD dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
3. Ditunjuk,
diangkat
..............................................orang
Jumlah
anggota
BPD Desa
Masa jabatan
Kepala
.............................................
Penentuan anggota BPD
......tahun
1.
Dipilih
masyarakat
secara
langsung
Penentuan Jabatan Lurah dan Perangkat Kelurahan termasuk Kepala
2.
Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat
Lingkungan
3.
Ditunjukdan
olehdiangkat
Kepala Desa/Camat
dan unsur
lanilla
1.Ditunjuk
oleh Camat sesuai
Delegasi
Kewenangan dari
4.
Disahkan
melalui
keputusan
Bupati/Walikota
Bupati/Walikota
Pimpinan
2.DitunjukBPD
dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat
3. Ditunjuk Camat
4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD
Pemilikan kantor/ruang kerja BPD
Ada/tidak
Anggaran untuk BPD
Ada/tidak

Produk keputusan BPD tahun ini


1. Peraturan Desa
2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa ... kali
3. Rancangan Peraturan Desa. ... buah
4. Menyalurkan aspirasi masyarakat .....kali
5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.... kali
6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa ... kali
7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa.... kali
2. Pemilihan dan Fungsi
Lembaga Kemasyarakatan
Ada/tidak
Keberadaan organisasi lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan
Dasar hukum keberadaan Lembaga
1. Perdes
Kemasyarakatan Desa/LKD
2. Keputusan Kepala Desa
3. Keputusan Camat
4. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang
Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan
lembaga lainnya sesuai ketentuan
Dasar hukum pembentukan Lembaga
Kemasyarakatan Kelurahan/LKK
2. Keputusan Camat
3. Belum diatur
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
kelurahan
Pemilihan pengurus LKD/LKK

........................unit
organisasi

1. Keputusan Lurah

.......................unit
organisasi
1.Dipilih oleh rakyat
secara langsung

2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah


3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK
termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT,
RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan
organisasi anggota LKD/LKK lainnya
2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK
3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/ Lurah
4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK
Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan
yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang
dijalankan organisasi anggota LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk LKD/LKK
Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK
termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW,
kelompok tani dan organisasi lainnya
Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK
Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk
Sekretariat LKD/LKK dari APB-Desa dan Anggaran

1.Dipilih oleh rakyat


secara langsung

Aktif/tidak
........................
kegiatan
Aktif /tidak
........................
kegiatan
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
Memadai/kura
ng memadai

Kelurahan/APBD
Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK
Keberadaan Alat kelengkapan organisasi anggota
LKD/LKK termasuk Dasawisma dan Pokja, Bidang,
Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi
anggota LKD/LKK
2. Tidak ada atau belum terisi semuanya
Kegiatan administrasi dan Ketatausahaan LKD/LKK

.........................
.........%
1. Ada dan
terisi

Berfungsi/tidak

C. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN


1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/
kelurahan
Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat
..........kali
Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di
tingkat dusun dan lingkungan
Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali musyawarah
............%
tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan
Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di desa/kelurahan
............%
Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa dan
............%
kelurahan
Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan
............%
pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan
Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data dasar
Ya/tidak
yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum
Musrenbang Partisipatif
Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan
Ya/tidak
pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan
Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan
Ya/tidak
kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan ............%
Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi
............%
Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat dalam RAPB-Desa
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah
............%
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang
dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh
masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan
Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam
....
Musrenbangdes/kel
kegiatan
Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan Ada/tidak
(RKPD/K)
Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Ada/tidak
Desa/Kelurahan (RPJMD/K)
Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan Ada/tidak
yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari
APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya
dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum
...............k
Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa,
egiatan
APB-Daerah Kabupaten/Kota dan Provinsi
Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum
...............k
Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan
egiatan
hasil Musrenbang

2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian


Hasil Pembangunan
Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan
fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang
Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat
karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah
desa/kelurahan atau kabupaten/kota
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga
kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan
dalam APB-Desa
Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa
melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah
Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah
direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang
Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan
Kelurahan
Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi
Rencana Kerja Desa/Kelurahan
Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah
kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang
dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh
masyarakat
Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima,
memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada
Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau
menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana
sebelumnya.
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan
yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan
desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang
diselesaikan di tingkat desa/kelurahan
Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan
desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum
Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan
yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan
Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya
masyarakat di kelurahan
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB
Daerah Kabupaten/Kota
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD
Provinsi
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN

3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok


arisan
Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh
Ada tidaknya dana sehat
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pembangunan rumah

.%
..........%

...k
egiatan
......k
egiatan
.%
.%
.%
.%

Ada/tidak
Ada/tidak

...kasus

...kasus
...kasus
Jenis

kegiatan
.
..kegiat
an
.
.kegiatan
..ke
giatan
............bua
h
...........oran
g
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya


dalam pengolahan tanah
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana
dan sarana
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pemberian modal usaha
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pengerjaan sawah dan kebun
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam peristiwa kematian
Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan
Desa/Kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun
jalan/jembatan/saluran air/irigasi
Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya
dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan
lainnya
Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan
Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di
setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri
Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu
dan fakir miskin di desa dan kelurahan
Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa
Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana
Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti
gotong royong

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

4.
Adat
Istiadat
Adat
istiadat
dalam menjauhkan bala penyakit dan
Aktif/tidak/pernah ada
bencana alam
Aktif/tidak/pernah
ada
Adat
Adat istiadat
istiadat dalam
dalam perkawinan
memulihkan hubungan
antara
Aktif/tidak/pernah
ada
Adat
kelahiran
Aktif/tidak/pernah ada
alam istiadat
semestadalam
dengan
manusiaanak
dan lingkungannya
Adat istiadat dalam upacara
kematiankemiskinanbagi
Aktif/tidak/pernah ada
penanggulangan
Adat
istiadat
dalam
pengelolaan
hutan
Aktif/tidak/pernah ada
keluarga
tidak
mampu/fakir
miskin/terlantar
Adat
istiadat
tanah
pertanian
Aktif/tidak/pernah
ada
..............jenis
5. Sikap
Dandalam
Mental
Masyarakat
Jumlah jenis pungutan
liar
Adat
istiadat
dalam pengelolaan
Aktif/tidak/pernah ada
dari anak
gelandangan
di sudut laut/pantai
jalanan
Adat
istiadat
memecahkan
konflikpelabuhan
warga
Aktif/tidak/pernah
ada
Jumlah
jenis dalam
pungutan
liar di terminal,
dan pasar
..............jenis
Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah

Ada/tidak

Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah

Ada/tidak

Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang


secara gampang walau tidak halal
Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga
Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga
Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga
Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan
kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan
dan sejenisnya.

Ya/tidak
..............jenis
..............jenis
..............jenis
............kasus

Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan


sejenisnya
Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar,
pemerasan dan sejenisnya
Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya

............kasus

Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang


ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam
proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan

Ya/tidak

Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari


aparat desa/kelurahan
Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas
pelayanan kepada masyarakat
Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang
diinisiatifi masyarakat sendiri
Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok
masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan
lain
Etos Kerja Penduduk
Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas
Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani
berdasi
Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak
dimanfaatkan
Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan

Ya/tidak

Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan


tidak mencari pekerjaan lain
Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan
keterampilan/keahlian lainnya untuk
mencari pekerjaan lain
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar
desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota
Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya

Tinggi/rendah

Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan


undangan yang banyak
Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut
penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat
kelaparan dan kekeringan
Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan
makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan
pangan/kelaparan/gagal panen
Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta
adat dan perayaan upacara tertentu
Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap
kebijakan pemerintah
Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isu-isu yang
menyesatkan
Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan
berbagai persoalan sosial kemasyarakatan
Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika
ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya
Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat
RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi
kesulitan yang dihadapi masyarakat

............kasus
............kasus

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Tinggi/rendah

Ya/tidak
Ya/tidak
Tinggi/sedang
Tinggi/sedang/
rendah
Tinggi/sedang/
rendah
Tinggi/sedang/
rendah
Tinggi/sedang/
rendah
Sering/jarang
Tinggi/sedang/
rendah
Ya/tidak
Tinggi/sedang/
rendah

XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN


DESA/KELURAHAN
Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa
Ada/tidak
dan Kelurahan/LKD/LK
Kepengurusan
Aktif/tidak
Jumlah kegiatan
........................Jenis
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan
.....jenis- Terisi/tidak
Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan
...............Organisasi
desa/kelurahan
B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN
Ada/Tidak
1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
2. PKK
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Kelengkapan organisasi Dasawisma
Kelengkapan organisasi Pokja
3. Karang Taruna
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
4. RT
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
5. RW
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
6. Lembaga adat
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
7. BUMDES
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah Kegiatan
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Kepengurusan

Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Lengkap/tidak
Lengkap/tidak
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak

Buku administrasi
Jumlah kegiatan
9. Posyandu
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
10. Kelompok Tani/Nelayan
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
11. Organisasi Perempuan
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
12. Organisasi Pemuda
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
13. Organisasi profesi
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
14. Organisasi Bapak
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
15. Kelompok Gotong Royong
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
16. Posyantekdes
17. Organisasi Keagamaan
Jumlah kegiatan
18. .................................................
Kepengurusan
Buku administrasi
Jumlah kegiatan
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan
Desa
Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan
kelurahan
Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga
kemasyarakatan desa dan kelurahan

........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
.......................Jenis
.......................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Ada/tidak Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
....................Jenis
Ada/Tidak
Aktif/tidak
........................Jenis
........................Jenis
Peraturan Desa/tidak
Peraturan
Daerah/tidak
Peraturan Desa/
Peraturan Daerah

XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN


A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan
Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan
tahun ini
Sumber Anggaran
APBD Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota
Bantuan Pemerintah Provinsi
Bantuan Pemerintah Pusat
Pendapatan Asli Desa
Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan
Alokasi Dana Desa
Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di
desa/kelurahan
Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat
Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan
Jumlah Belanja Aparatur/pegawai

B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah


Penyampaian laporan keterangan pertanggungan jawab Kepala
Desa kepada BPD
Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah
tentang laporan penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan
kewajiban kepala desa dan lurah kepada masyarakat
Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa
Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban
dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota
Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah
kepada masyarakat
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang
disampaikan kepada kepala desa/lurah
Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah
pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang
diselesaikan kepala desa/lurah
C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
Gedung Kantor
Jumlah ruang kerja
Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya
Listrik
Air bersih
Telepon
1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
Jumlah meja
Jumlah kursi
Jumlah almari arsip
Komputer
Mesin fax
Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa
Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan

Rp..................

Rp.... ..............
Rp. .................
Rp...................
Rp.... ..............
Rp ..................
Rp...................
Rp...................
Rp...................
Rp...................
Rp.... ..............
Rp.... ..............

Ada/tidak
...............
jenis
Diterima/ditola
k
Diterima/direvi
si
..................
jenis
................
kasus
.................kas
us

Desa/Kelurahan 1.
Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
..............Ruang
Ada/tidak- Kondisi baik/rusak
Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.................................buah
................................. buah
................................. buah
................................. buah
....................................unit
....................................unit
....................................unit
Ada/tidak- Terisi/tidak

Perangkat Desa/Kelurahan
Lengkap/tidak
Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan
Ada/tidak
Struktur organisasi
Ada/tidak
Kartu uraian tugas
Ada/tidak
1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan
Buku profil desa/kelurahan
Ada/tidak-Diolah/tidak
Buku data Peraturan Desa/Peraturan Daerah
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku administrasi kependudukan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data inventaris
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data aparat
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah milik desa/tanah kas
Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/milik kelurahan
Buku administrasi pajak dan retribusi
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data tanah
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku laporan pengaduan masyarakat
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku agenda ekspedisi
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku profil desa/kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data induk penduduk
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku buku data mutasi penduduk
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku rekapitulasi jumlah penduduk
Ada/tidak- Terisi/tidak
akhir bulan
Buku registrasi pelayanan penduduk
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data penduduk sementara
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran penerimaan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku anggaran pengeluaran pegawai dan
Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
Buku kas umum
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu penerimaan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan
Ada/tidak- Terisi/tidak
pembangunan
Buku data lembaga kemasyarakatan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku data pengurus dan anggota lembaga
Ada/tidak- Terisi/tidak
kemasyarakatan
Buku data program dan kegiatan masuk
Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana kerja pembangunan
Ada/tidak- Terisi/tidak
desa/kelurahan
Buku rencana pembangunan jangka menengah
Ada/tidak- Terisi/tidak
desa
Buku kader pemberdayaan masyarakat
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku kegiatan pembangunan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku inventaris proyek
Ada/tidak- Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat
Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan
Ada/tidak
Laporan akhir jabatan/memori jabatan
Ada/tidak
lurah/desa

................................................
2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD
Gedung Kantor
Ada/tidak
Ruangan Kerja
Ada/tidak-Kondisi
baik/rusak
Listrik
Ada/tidak

Air bersih
Ada/tidak
Telepon
Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor
Jumlah mesin tik
.................................. buah
Jumlah meja
.................................. buah
Jumlah kursi
.................................. buah
Jumlah almari arsip
.................................. buah
Komputer
.................................. buah
Mesin fax
.................................. buah
2.B. Administrasi BPD
Buku-buku administrasi keanggotaan BPD
Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku agenda BPD
..........jenis-Terisi/tidak
Buku data kegiatan BPD
Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Sekretariat BPD
Ada/tidak-Terisi/tidak
Buku Data Keputusan BPD
Ada/tidak-Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN
Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
Alat tulis kantor
Aktif/tidak
Barang inventaris
..............................Jenis
Buku administrasi
..............................Jenis
Jenis kegiatan
.............................. jenis
Jumlah pengurus
.............................orang
Jumlah ruang kerja
............................Ruang
Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya
Ada/Tidak-Kondisi baik/rusak
Listrik
Ada/tidak
Air bersih
Ada/tidak
Telepon
Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah mesin tik
.................................. buah
Jumlah meja
.................................. buah
Jumlah kursi
.................................. buah
Jumlah almari arsip
.................................. buah
Komputer
.................................. buah
Mesin fax
.................................. buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan kelurahan
Pedoman dan standar pelaksanaan urusan pemerintahan desa,
kelurahan, lembaga kemasyarakatan
Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari pemerintah,
pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan
kelurahan
Pedoman umum administrasi, tata naskah dan pelaporan bagi
kepala desa dan lurah
Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi
Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD
Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan desa,
kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing
Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi pelaksanaan
pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga
kemasyarakatan
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan
pemerintahan desa dan kelurahan
Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan pemerintahan desa dan

Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak
.......
kegiatan
.......
kegiatan
........kegia

kelurahan
Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya percepatan atau
akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi
keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan,
percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan
sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan
teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di
desa dan kelurahan yang dibiayai APBN
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

tan
.............
jenis

Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa,


lurah dan perangkat masing-masing

...............
kali

...............
kali

2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan


Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari provinsi ke
desa/kelurahan
Pedoman bantuan keuangan dari provinsi
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat,
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan
kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan
pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang
penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala
provinsi
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD
Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD Provinsi untuk
desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD
Provinsi di desa dan kelurahan
Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa dan kelurahan
yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan pengembangan
teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan
kelurahan
Kegiatan pengembangan sosial budaya masyarakat
Pedoman pendataan dan pendayagunaan data profil desa dan
kelurahan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala
desa, lurah dan perangkat masing-masing
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dilaksanakan
pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan
pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan

Ada/tidak
Ada/tidak
Ada/tidak

Ada/tidak
...........
kegiatan
.................
jenis
.................
jenis
.................
jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
......jenis
Ada/tidak-........
.jenis
Ada/tidak-........
.kasus
Ada/tidak-........
.jenis

3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan


Kelurahan
Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Lurah dan Kepala Desa
Ada/tidak-....j
enis
Penetapan pengaturan kewenangan kabupaten/kota yang
Ada/tidak-.....

diserahkan pengaturannya kepada desa


Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari kabupaten/kota
kepada desa
Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, peraturan kepala desa,
keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan
lurah.
Pedoman teknis penyusunan perencanaan pembangunan partisipatif
serta pengembangan
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat,
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya
dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Penetapan pembiayaan alokasi dana perimbangan untuk desa
Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, tata naskah dan
pelaporan bagi kepala desa dan lurah
Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang penyelenggaraan
pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota
Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang dibiayai APBD
kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan
Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai APBD kabupaten/kota
untuk desa dan kelurahan
Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang dibiayai APBD
kabupaten/kota di desa dan kelurahan
Fasilitasi penetapan pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian
dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat
Desa/Kelurahan dan BPD
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat,
nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya
dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan
Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan
Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan
berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan
Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan
desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan
pemberdayaan lembaga kemasyarakatan
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa,
lurah dan perangkat masing-masing
Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan
dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik
desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah
.............................

....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....jenis
Ada/tidak-.....
....kasus
Ada/tidak-.....
....kali
.................

4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada


Desa/Kelurahan
Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan peraturan desa dan
peraturan kepala desa
Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi tata pemerintahan desa
dan kelurahan
Fasilitasi pengelolaan keuangan desa dan pendayagunaan aset
desa serta anggaran kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan urusan otonomi daerah
kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa
Fasilitasi penerapan dan penegakan peraturan perundang-

Ada/tidak-.......kali
Ada/tidak-.......kali
Ada/tidak-.......kali
Ada/tidak-.......kali
Ada/tidak-.......kali

undangan
Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa
Ada/tidak-.......kali
dan kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang,
Ada/tidakfungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan
.......kali
lembaga kemasyarakatan
Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman Ada/tidak-.......kali
dan ketertiban umum
Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan
Ada/tidak-.......kali
tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan
kelurahan
Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam
Ada/tidak-.......kali
perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan
serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan.
Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama
Ada/tidak-.......kali
desa/kelurahan dengan pihak ketiga
Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan
Ada/tidak-.......kali
pemberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan
Ada/tidak-.......kali
kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan
Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga
Ada/tidak-.......kali
kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan
organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan
pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat
Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan
Ada/tidak-.......kali
kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya
Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja pemerintahan dalam
Ada/tidak-.......kali
pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan.
1. Laju Perkembangan Tabungan
: Cepat /Berkembang/Lamban/Berkurang
2. Masalah yang di hadapi
:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
:
3. Indikasi program tahun depan
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
4. Tingkat Perkembangan 5 tahunan
: Swadaya/Swakarya/Swasembada
5. Kategori Perkembangan 5 tahunan

: Swadaya Mula/Madya/Lanjut
Swakarya Mula/Madya/Lanjut
Swakarya Mula/Madya/Lanjut

KEPALA DESA SUNGAI ANA


KECAMATAN SINTANG

SUPARMAN.S.Sos

Anda mungkin juga menyukai